Tumori Testicolo e Criptorchidismo

Presentazione sul tema: "Tumori Testicolo e Criptorchidismo"— Transcript della presentazione:

1 Tumori Testicolo e Criptorchidismo

2 Tumori del testicolo Epidemiologia
Costituisce la più frequente neoplasia nel maschio tra i 15 e i 35 anni. La sua incidenza è cresciuta di 3-4 volte negli ultimi 50 anni. La completa guarigione è possibile nel 90% dei pazienti.

3 Epidemiologia I gruppi più a rischio sono compresi tra i 20 e i 50 anni. Il picco di incidenza è tra la III e IV decade di vita. Negli asiatici e nei neri d'America l'incidenza è 6-8 volte inferiore rispetto alla razza bianca.

4 FATTORI DI RISCHIO Fattori razziali: frequenza maggiore nei soggetti caucasici rispetto agli afro-americani Fattori genetici: delezione braccio corto cromosoma 12 Criptorchidismo: il 7-10% dei pz affetti da k testicolare ha un’anamnesi positiva per criptorchidismo; questi soggetti presentano un rischio 3-14 volte maggiore della popolazione generale Traumi testicolari ?? Nel 15% dei criptorchidi con tumore a cellule germinali, il testicolo interessato è quello normalmente disceso nello scroto

5 CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA DEI TUMORI DEL TESTICOLO
Tumori a cellule germinali (90-95%) - Seminomi - Non seminomi Tumori a cellule stromali (5-10%) Tumori misti

6 CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA DEI TUMORI DEL TESTICOLO
Tumori a cellule germinali A) Seminoma (40%) nelle sue varietà: - TIPICO - SPERMATOCITICO - ANAPLASTICO B) Tumori non seminomatosi: - Carcinoma embrionario (20-25%) - Tumori del sacco vitellino - Teratoma (25-30%) - Corioncarcinoma (puro solo nell’1%)

7 CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA DEI TUMORI DEL TESTICOLO
Tumori non germinali: rappresentano il 6% delle neoplasie testicolari, derivano da cellule stromali e sono suddivisi in: Tumori a cellule Leydig spesso produce ormoni steroidei della sfera sessuale (pseudopubertà precoce e ginecomastia) 10% Mtx difficile predire l’andamento Tumori a cellule del Sertoli,della granulosa e della teca variamente combinati. Produzione di ormoni steroidei (femminilizzazione con atrofia dei genitali) 10% Mts Gonadoblastoma associazione tumori dello stroma con tumori germinali,generalmente seminoma. Si evidenzia in Sindrome Klinefelter. Possibili Mts

8 TUMORI A CELLULE GERMINALI
La frequenza di questa patologia oscilla tra i 2-6 casi ogni abitanti di sesso maschile Rappresenta l'1-2% di tutte le neoplasie maschili, ed il 4-10% di tutti i cancri dell'apparato genitale maschile Dopo leucemie e linfomi è la neoplasia più frequente nei maschi tra i anni

9 FATTORI EZIOPATOGENETICI
Criptorchidismo (incidenza aumenta del 50%) Fattori genetici (familiarità...) Sterilità Influenze ormonali (FSH- LH aumentati, testosterone diminuito) Traumi Parotite ed infezioni genito urinarie (correlazione dubbia)

10 ESAME OBIETTIVO GENITALE INGUINE ADDOME COLLO
Diagnosi differenziale con torsione testicolare, epididimite ed orchite

11 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Ecocolordoppler scrotale Tac addome con mezzo di contrasto Tac cranio e torace Linfografia La Tac dell'addome con contrasto valuta l'eventuale interessamento neoplastico dei linfonodi retroperitoneali

12 DIAGNOSI Il sintomo di presentazione più comune (70% dei casi) è la comparsa di un ingrossamento non dolente del testicolo o di un senso di peso dell'organo Solo nel 15-20% dei casi la tumefazione è dolente, nel 4-6% è presente dolore in assenza di tumefazione palpabile Sintomi riferibili a metastasi nell'11-13% (linfoadenomegalia sopraclaveare, dispnea e sintomi respiratori da MTS polmonari)

13 DIAGNOSI Meno frequenti:
- dispepsia, nausea, vomito, ittero da impegno retroduodenale e da MTS epatiche - lombosciaitalgie da impegno linfonodale retroperitoneale; disturbi neurologici da MTS cerebrospinali È necessario valutare il testicolo sospetto confrontandolo con il controlaterale, esaminandone la forma, il volume, il peso e la consistenza È importante ricordare che ogni nodulo, ogni aumento del volume testicolare dev’essere considerato una neoplasia fino a prova contraria

14 MARKERS DEL TUMORE TESTICOLARE
La maggior parte dei tumori germinali non seminomatosi del testicolo e parte delle neoplasie stromali secernono sostanze ad attività ormonale e non a-FETOPROTEINE: prodotte dalle cellule del sacco vitellino e presente nel 50-70% dei non seminomi. In caso seminoma con valori elevati di aFP ci si trova davanti forme miste seminomatose e non seminomatose; tali forme vanno trattate di conseguenza come non seminomi. E’ utile anche nel follow-up dopo terapia adiuvante. hCG: prodotto dal sincizio trofoblasto, è elevato nel 60-70% dei non seminomi e nel 20% dei seminomi LDH: indice di lisi cellulare, è elevato in caso di malattia voluminosa

15 STADIAZIONE TNM T1: NEOPLASIA LIMITATA AL DIDIMO
T2: MALATTIA INTERSSANTE LA TUNICA ALBUGINEA T3: INFILTRAZIONE DELLE RETE TESTIS E DELL'EPIDIDIMO T4: TUMORE CHE INFILTRA IL CORDONE SPERMATICO E LA PARETE SCROTALE

16 STADIAZIONE Linfonodi regionali: periaortici e pericavali
Nx: LINFONODI REGIONALI NON VALUTABILI N0: NON MTS AI LINFONODI REGIONALI N1: INTERESSAMENTO DI UN UNICO LINFONODO O DI DIVERSI LINFONODI, CON DIMENSIONI MASSIME DI 2 CM N2: MTS DI UNO O DIVERSI LINFONODI, CON DIMENSIONI MASSIME TRA 2 CM E 5 CM N3: MTS IN UN UNICO LINFONODO CON DIMENSIONI MASSIME > 5 CM N4: INTERESSAMENTO DEI LINFONODI IUXTAREGIONALI Linfonodi regionali: periaortici e pericavali Linfonodi iuxtaregionali: intrapelvici, mediastinici e sopraclaveari

17 STADIAZIONE STADIO I: Nessuna evidenza di tumore metastatico
I A : Tumore confinato al testicolo e alle sue appendici (T1-T2-T3). I B: Tumore che infiltra il cordone spermatico (T4a) o tumore che insorge in un testicolo non disceso (criptoorchidismo) I C : Il tumore infiltra lo scroto o insorge dopo la chirurgia inguinale STADIO II: Metastasi ai linfonodi sottodiaframmatici (N1- N2-N3) II A: Metastasi inferiori a 2 cm. II B: Linfonodi fra 2 e 5 cm II C: Linfonodi metastatici superiori a 5 cm.

18 STADIAZIONE STADIO III : interessamento mediastinico e sopraclavare. Metastasi a distanza III A : interessamento mediastinico o sopraclaveare senza metastasi a distanza III B : metastasi a distanza solo polmonari. Meno di 5 nodi in ciascun campo polmonare non superiori a 2 cm. III C : metastasi in sede diversa dai polmoni. Gli stadi I – II A – IIB sono considerati stadi iniziali

19 Seminoma tipico Il seminoma puro colpisce maggiormente la 4° e la 5° decade 40% di tutte le neoplasie germinali Marcato linfotropismo Mtx tardive per via ematica ubiquitarie Molto radiosensibile Notevolmente chemioresponsivo

20 Seminoma tipico-vie di diffusione
Linfonodi lomboaortici omolaterali Mediastinici Sovraclaveari A sin sbocco del dotto toracico nella vena succlavia Testicoli criptorchidi ai lfnd iliaci omolaterali e ai lfnd inguinali se pregressi interventi inguinoscrotali

21 Seminoma non tipico Spermatocitico insorge nell’anziano, raro, buona
prognosi • Anaplastico aggressivo, alto indice mitotico.Stadi più avanzati ma ha le caratteristiche biologiche del seminoma puro • Trofoblastico aspetti emorragici , presenza cellule del sincizio trofoblasto.HCG secernente.A parità di stadio e terapia ha prognosi peggiore

22 Non seminomi • Carcinoma embrionale
forma pura 20% di tutte le neoplasie testicolari teratocarcinoma è la combinazione più frequente Mtx linfatiche ed ematiche (lfnd paraaortici, polmoni )

23 Non seminomi Tumore del sacco vitellino (Yolk)
carcinoma embrionale dell’età infantile mtx per via ematica nell’ adulto anche mtx lfnd alti livelli di a feto proteina (AFP)

24 Non seminomi Teratoma maturo decorso benigno solo nei bambini
nell’adulto può dare mtx e andare incontro a trasformazione sarcomatosa

25 Non seminomi Coriocarcinoma forma più maligna
puro è molto raro (< 1%) forme malignità attenuata mtx ematiche, il tumore primitivo può regredire alti livelli di gonadotropine corioniche (hCG- ß) spesso ginecomastia

26 Non seminomi Teratoma immaturo tutti i gradi intermedi di
maturazione tra il carcinoma embrionale e il teratoma maturo grado di malignità intermedio in malattia avanzata rischio elevato di recidiva, poco responsivo a chemio

27 TERAPIA DEI TUMORI GERMINALI NON SEMINOMI STADIO I
Orchifunicolectomia Se la TC, l’E.O. e i marcatori tumorali sono normali, si può eseguire una RPLND (Retroperitoneal Limph Node Dissection) in via precauzionale oppure sottoporli a follow- up La RPLND può avere complicanze soprattutto nervose, con conseguente eiaculazione retrograda o mancata eiaculazione (FERTLITA’) Costituendo i tumori in stadio II solo il 20-30% dei T1 ed essendo sovrapponibile la sopravvivenza nei pazienti sottposti e non ad RPLND, si può optare per una sorveglianza accurata evitando la linfoadenectomia retroperitoneale.

28 TERAPIA DEI TUMORI GERMINALI NON SEMINOMI STADIO I
Per tumori classificati come T2-T4, si preferisce eseguire la RPLND, infatti il 50% di questi pazienti presenta una malattia allo stadio II La linfoadenectomia s’impone data l’elevata percentuale di recidive

29 TERAPIA DEI TUMORI GERMINALI NON SEMINOMI STADIO II
Orchifunicolectomia + RPLND Chemioterapia: per livelli aumentati di a-fetoproteina e b-HCG, che indicano MTS oltre il retroperitoneo

30 TERAPIA DEI TUMORI GERMINALI SEMINOMI STADIO I - II
Orchifunicolectomia Radioterapia retroperitoneale Chemioterapia: solo per le recidive

31 TERAPIA DEI TUMORI GERMINALI
CHEMIOTERAPIA Indipendentemente dal tipo istologico, si usa in tutti i pazienti con tumori in stadio II C o III I farmaci utilizzati sono il cisplatino e l’etoposide, la cui tossicità non è indifferente. Il trattamento chemioterapico dà una risposta completa nel 60% dei casi. In caso di scarsa risposta, il paziente può essere sottoposto a radicalizzazione chirurgica.

32 TUMORE E INFERTILITA' Danno diretto sul parenchima testicolare
Alterato equilibrio endocrino Autoimmunità CIS (Carcinoma in situ) Oligospermia Conseguenza delle terapie L'orchiectomia non deprime la spermatogenesi Può verificarsi però una iniziale diminuizione della spermatogenesi. È stato dimostrato un milglioramento dei parametri del liquido spermatico ad 1-2 anni di distanza dall'orchiectomia.

33 PREVENZIONE DELL'INFERTILITA'
Crioconservazione degli spermatozoi se il paziente dovrà sottoporsi a radiochemioterapia o a linfoadenectomia retroperitoneale

34 CRIPTORCHIDISMO Il bambino che a 6-12 mesi di vita non ha ancora 1 o entrambi i testicoli nella borsa scrotale si definisce criptorchide. È la più frequenta anomalia dell'apparato uro- genitale. Tale patologia è presente nel 9-30% dei nati prematuri, e nel 3-7% dei nati a termine. Nell'80% dei bambini prematuri il criptorchidismo è bilaterale mentre nei bambini nati a termine la bilateralità si riferisce al 45%.

35 EZIOPATOGENESI Difetto della fisiologica discesa del testicolo nello scroto Al secondo mese di vita intrauterina i testicoli, originati a livello della regione lombare posteriore, iniziano a scendere. Al terzo mese assistiamo ad una migrazione transaddominale dei testicoli arrivando alla regione inguinale All'ottavo mese, detta fase di migrazione trans-inguinale, il testicolo passa dalla regione inguinale fino allo scroto. Successivamente il dotto peritoneo vaginale si oblitera nella sua parte craniale mentre caudalmente forma la tunica vaginale del testicolo.

36 EZIOPATOGENESI Il controllo della discesa del testicolo nello scroto non è ancora noto. Un ruolo determinante è dato dal sistema endocrino. L'ormone anti-mulleriano (AMH), prodotto dalle cellule del Sertoli, controlla la migrazione transaddominale, mentre il diidrotestosterone (DHT), prodotto dalle cellule del Leydig controlla la migrazione trans-inguinale.

37 ANOMALIE ASSOCIATE A CRIPTORCHIDISMO
Alterazioni istologiche al testicolo controlaterale (diametro tubulare o indice spermatogonico ridotto del 90%), fibrosi interstiziale, assenza completa degli spermatogoni del 10% Alterazioni della connessione didimo- epididimo o alterazioni del deferente.

38 ANOMALIE RARE Organi genitali: ipospadia
Pareti addominali: Prune- Belly S.; estrofia vescicale; onfalocele; sacroschisi; ernia ombelicale; ernia inguinale Uro-genitali: agenesia renale monolaterale; duplicazioni ureterali; ectopie renali/ R. Ferro cavallo ; reflusso vescico-ureterale.

39 CLASSIFICAZIONE CLINICA
A. TESTICOLI PALPABILI 85% B. TESTICOLI NON PALPABILI 15% A. TESTICOLI PALPABILI ritenuti nell'85% dei casi: il testicolo è situato lungo la normale via di migrazione (canale inguinale): 1. Posizione inguinale alta (III Sup.Can.Ing.) rientrante in addome “Peeping Testis”: il testicolo è situato a livello dell'anello inguinale interno, alla palpazione sfugge perchè rientra in addome 2. Posizione inguinale intermedia (III medio): può essere spinto con la palpazione fino all'anello inguinale esterno 3. Posizione inguinale bassa (III inferiore) o “emergente”: non può essere portato nello scroto; può essere portato manualmente nello scroto ma risale al termine della manovra “testicolo retrattile

40 CLASSIFICAZIONE CLINICA
TESTICOLO ECTOPICO: anomalia di posizione in cui il testicolo è fuori della normale via di migrazione 1. ECTOPIA INGUINALE SOPRAFASCIALE (frequente): il testicolo è situato in regione inguinale bassa, fuori e sopra l'anello inguinale esterno, in una tasca anatomica compresa tra muscolo obliquo esterno e fascia sottocutanea o di scarpa 2. ECTOPIA PERINEALE: il testicolo scende in basso fuori dal canale inguinale verso il perineo lateralmente al rafe mediano

41 CLASSIFICAZIONE CLINICA
ECTOPIA PUBO- PENIENA: il testicolo scende fino alla base del pene all'altezza della sinfisi pubica ECTOPIA CRURALE: il testicolo migra attraverso il canale crurale e viene apprezzato in corrispondenza del triangolo di Scarpa ECTOPIA TESTICOLARE CROCIATA: il testicolo migra attraverso l'anello inguinale interno controlaterale

42 CLASSIFICAZIONE CLINICA
B. TESTICOLI NON PALPABILI: SI DEFINISCE ANCHE CRIPTORCHIDISMO VERO Possiamo avere 2 possibilità: nel 52% assenza di gonade, nel 48% presenza di gonade ma non palpabile. Sia nella ritenzione che nell'ectopia coesistono spesso anomalie del deferente e dell'epididimo ed alterazioni congenite del parenchima testicolare. In genere, quanto più alta è la ritenzione, tanto più gravi sono le lesioni istologiche. Queste lesioni sono, in genere, responsabili delle oligo-azoospermie che si possono trovare in questi pazienti anche se trattati precocemente.

43 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
La diagnosi del criptorchidismo rimane clinica fondata sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. DIAGNOSI DEL TESTICOLO PALPABILE: ECOGRAFIA: sede; morfologia e dimensione; eventuali anomalie; neoplasie testicolari (microlitiasi...); valutazione del dotto peritoneo vaginale; perfusione testicolare DIAGNOSI DEL TESTICOLO NON PALPABILE: ECOGRAFIA: efficace nella localizzazione del testicolo inguinale ma poco efficace nel testicolo intraddominale. RMN: esame di scelta nella ricerca di gonadi non palpabili. Una risposta negativa non esclude il ricorso all'esplorazione chirurgica o laparoscopica

44 VIDEOLAPAROSCOPIA Risulta l'esame fondamentale in tutti i casi di testicolo non palpabile. Consente di valutare con certezza la presenza del testicolo in sede inguinale o addominale o la sua assenza. Agenesia mono - bilaterale Atrofia Valutazione dei residui mulleriani Valutazione di anomalie associate con didimo nell'addome e deferente atrofico Ectopia crociata con testicolo intraddominale.

45 TERAPIA MEDICA Si basa sull'impiego di ormoni.
Viene usata generalmente la gonadotropina corionica (HCG) La terapia medica ha il suo razionale nei testicoli palpabili ed entro i primi 24 mesi di vita.

46 TERAPIA CHIRURGICA È indicata nel testicolo palpabile e non e consiste in una orchidopessi. L'orchidopessi permette la liberazione del funicolo e l'abbassamento dello stesso nella borsa scrotale. La videolaparoscopia trova indicazione in caso di testicolo non palpabile difficilmente dimostrabile con la RMN.

47 ASPETTI ISTOPATOLOGICI DEL TESTICOLO CRIPTORCHIDE
Ipoplasia delle cellule germinali: a. 90% criptorchide endoaddominale b. 40% criptorchide intracanalicolare c. 20% testicoli scrotali alti Tubuli seminiferi atrofici Membrana basale ispessita Tessuto connetivale interstiziale aumentato Iperplasia delle cellule del Leydig Iperplasia delle cellule del Sertoli.

48 ASPETTI ISTOPATOLOGICI DEL TESTICOLO CRIPTORCHIDE
Il danno testicolare nella gonade ritenuta inizia a rendersi evidente dopo il primo anno di vita e con il persistere della ritenzione si assiste ad un progressivo deterioramento istologico Un precoce intervento chirurgico entro 2 anni dalla nascita e prima della degenerazione dei tubuli seminiferi può avere un effetto benefico sulla potenziale fertilità. L'unico fattore predittivo del potenziale di fertilità è la biopsia testicolare al momento della orchidopessi, la presenza di spermatogoni è un fattore prognostico favorevole.

49 ASPETTI ISTOPATOLOGICI DEL TESTICOLO CRIPTORCHIDE
Il rischio di sviluppare un tumore del testicolo criptorchide è superiore di 3-4 volte rispetto alla popolazione generale L'orchidopessi, anche se si effettua in età precoce, non sembra ridurre il rischio di neoplasia testicolare Il posizionamento del testicolo in posizione scrotale permetterebbe solamente una migliore osservazione clinica L'aumento del rischio di tumore non è limitato solo al testicolo criptorchide ma anche al controlaterale. Testicoli intraddominali hanno un rischio più elevato di sviluppare una neoplasia

50 VARICOCELE È un'affezione caratterizzata da dilatazione, allungamento e tortuosità delle vene del plesso pampiniforme. Presente soprattutto negli individui al di sopra dei 15 anni. Predilige il lato sinistro (90%). È raro il varicocele bilaterale (8%) Il 2% interessa il testicolo di destra. Distinguiamo un varicocele idiopatico ed uno sintomatico.

51 VARICOCELE IDIOPATICO
Le vene che costituiscono il plesso pampiniforme sono particolarmente esposte all'insufficienza venosa in quanto circondate solo da un connettivo lasso e le loro pareti non trovano sostegno di strutture anatomiche vicine. Se a queste aggiungiamo la scarsa formazione di valvole venose si capisce facilmente come queste vene possono andare incontro ad ectasia. L'arteria mesenterica superiore può esercitare compressione sulla vena renale di sinistra per cui anche la vena spermatica può andare incontro ad incontinenza.

52 VARICOCELE SINTOMATICO
Solo in minima parte i varicoceli sono sintomatici, in rapporto a compressione della vena spermatica da parte di svariate affezioni quali un tumore renale, una idronefrosi gigante, una epatomegalia....

53 SINTOMATOLOGIA VARICOCELE IDIOPATICO
Nella maggior parte dei casi non dà manifestazioni soggettive. Talvolta il paziente può lamentare un senso di peso o di stiramento o di dolore al testicolo che si irradia in regione inguinale. Lo scroto contenente il varicocele presenta numerose pieghe da stiramento. La palpazione del testicolo spesso rivela una riduzione del volume espressione di un danno della spermatogenesi.

54 DIAGNOSI ECOCOLORDOPPLER: permette di evidenziare l'ectasia del plesso pampiniforme e di individuarne la gravità. Una oligoastenospermia inspiegabile può spingere a ricercare un varicocele non evidente all'esame obiettivo. L'esame dello sperma deve essere sempre richiesto nel soggetto adulto: l'oligoastenospermia è una indicazione tassativa all'intervento.

55 TERAPIA Il trattamento va effettuato in base ai disturbi del paziente o in base alle alterazioni dell'esame dello sperma. Tra le metodiche più impiegate ricordiamo la legatura e sezione della vena spermatica, generalmente eseguita a livello retroperitoneale attraverso una piccola incisione medialmente e superiormente alla spina iliaca anteriore superiore (interventi di Palomo), possibilmente risparmiando l'arteria spermatica.

56 TERAPIA Un'alternativa è rappresentata dalla scleroterapia in corso di flebografia gonadica eseguita per via transfemorale con la tecnica di Seldinger Recentemente è stata impiegata anche la legatura della vena spermatica per via laparoscopica (varicocele bilaterale).