ROCCO SILBA DIPARTIMENTO UNIVERSITARIO DI SALUTE MENTALE TO3

Presentazione sul tema: "ROCCO SILBA DIPARTIMENTO UNIVERSITARIO DI SALUTE MENTALE TO3"— Transcript della presentazione:

1 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E NUOVI PERCORSI DI CURA NEL TRATTAMENTO DELLA SCHIZOFRENIA
ROCCO SILBA DIPARTIMENTO UNIVERSITARIO DI SALUTE MENTALE TO3 DIRETTORE PROF. P. M. FURLAN S.P.D.C. A.U.O. “S. LUIGI GONZAGA” ORBASSANO (TO)

2 L’Appropriatezza Prescrittiva si può considerare
raggiunta in modo adeguato quando: Il farmaco somministrato risulta significati-vamente efficace per la maggior parte della sintomatologia presentata dal paziente; I suoi effetti collaterali e le modalità di somministrazione vengono sufficientemente tollerati o non interferiscono in modo significativo con la qualità di vita del paziente; Il paziente mantiene nel tempo una valida aderenza e persistenza al trattamento farmacologico e un adeguato compenso psicopatologico.

3 Una proporzione significativa di pazienti che sono non aderenti alla terapia soffriranno di ricadute entro il primo anno. 70% dei pazienti che interrompono il trattamento antipsicotico soffriranno di ricadute entro il primo anno. 56 pazienti maschi al primo episodio di schizofrenia, disturbo schizofreniforme o disturbo schizoaffettivo furono seguiti per 1 anno dopo la dimissione 30 pazienti interruppero il trattamento (54%); di essi, 21 soffrirono di ricadute (70%) Ricadute n=21 Aderenti n=26 Non ricadute n=9 Non aderenti n=30 Novak-Grubic, Tavcar. Eur Psychiatry. 2002;17:

4 Predittori e conseguenze cliniche della non aderenza alle terapie anti-psicotiche nel trattamento ambulatoriale della schizofrenia RISULTATI DEL SOHO STUDY Dei 6731 pazienti analizzati, il 71.2% erano aderenti e il 28% erano non aderenti oltre i 3 anni. Il più efficace predittore dell’aderenza fu l’aderenza nel mese precedente la valutazione iniziale. I predittori iniziali di non aderenza furono la dipendenza alcolica e l’abuso di sostanze nel mese precedente, l’ospedalizzazione nei 6 mesi precedenti, il vivere da soli in un appartamento e la presenza di ostilità. La non aderenza era significativamente associata con un incremento del rischio di ricadute, di ospedalizzazione e di tentativi di suicidio.

5 L’aderenza al trattamento e gli esiti funzionali a lungo termine nel trattamento della schizofrenia nei trattamenti abituali La non aderenza era associata con esiti funzionali più poveri, incluso un maggiore rischio di ospedalizzazione, di uso dei servizi psichiatrici di emergenza, di arresto, di violenza, di peggiore qualità della vita, di maggiore abuso di sostanze e di maggiori problemi alcol-correlati. (p<.001). La non aderenza nel primo anno era un predittore di esiti significativamente più poveri nei successivi due anni. Ascher-Svanum H et al, J Clin Psychiatry 2006; 67:

6 Fattori che contribuiscono alla non aderenza
La malattia Perdita di efficacia Effetti collaterali Relazione medico-paziente Stigma Vie di somministrazione Perdita di insight Deliri Grandiosità Impoverimento cognitivo False attribuzioni Il trattamento Personalità Valori Pregiudizi Intelligenza Rete sociale Cultura La persona 7

7 La non aderenza è un problema degli Antipsicotici di Prima Generazione (FGA) o di Seconda Generazione (SGA)? Studio prospettico a 2 anni; N=254 L’aderenza è migliore con gli SGA: Dolder et al. 2002 Garcia-Cabeza et al. 2001 Glick et al. 2002 Opolka et al. 2002 olanzapina Nessuna differnza tra FGA e SGA: Diaz et al. 2004 Menzin et al. 2003 Valenstein et al. 2004 Is non-adherence a problem of FGAs? This study suggests this, and threr other studies to that point in this direction. Nevertheless some sstudies show no or onlxy a very small difference n adherence between FGA and SGA Among SGA there seem to be no huge difference. aloperidolo Perkins et al., Schizophr Res (2006)

8 Aderenza e persistenza erano altamente correlate (r = 0.957, p 0.001).
Aderenza e persistenza ad antipsicotici tipici ed atipici nel trattamento dei pazienti affetti da schizofrenia RISULTATI La maggioranza dei pazienti, il 58%, erano ritenuti aderenti al trattamento (MPR 80%). I tassi di aderenza erano maggiori con gli atipici (59.4%) piuttosto che con gli antipsicotici tipici (34.5%, p=0.001); e con la clozapina più che con ogni altro comparatore (77%) esclusa l’olanzapina (p = 0.01). Aderenza e persistenza erano altamente correlate (r = 0.957, p ).

9 Predittori del rischio di non aderenza al trattamento in pazienti schizofrenici: l’alleanza terapeutica Alleanza terapeutica (n=62) BUONA Alleanza terapeutica (n=65) CATTIVA Weiss KA et al (2002). Schizophr Bull 28:

10 Sono stati identificati i seguenti fattori che incidono significativamente sull’aderenza:
Efficacia terapeutica Alleanza terapeutica Insight Effetti collaterali Attitudine verso i trattamenti

11 La Expert Consensus Guideline Series: problemi di aderenza in pazienti con disturbo mentale grave e persistente Consensus sui fattori di rischio più importanti per problemi di aderenza * Nella schizofrenia Nel disturbo bipolare Scarso insight sulla malattia e sulla necessità di ricevere una terapia Stress associato ad effetti collaterali persistenti (in particolare: aumento di peso, sedazione, acatisia e disfuzioni della sfera sessuale) Sintomi positivi e negativi persistenti Abuso di sostanze Deficit cognitivi Mancanza di supporto sociale Problemi nell’alleanza terapeutica Problemi pratici (finanziari, ambientali) Stress associato ad effetti collaterali persistenti (in particolare: aumento di peso, sedazione, acatisia, disfuzioni della sfera sessuale e problemi cognitivi) Grandiosità e sintomi maniacali persistenti * Si noti che quanto riportato in tabella riflette la valutazione degli esperti su questi fattori in popolazioni di pazienti con schizofrenia e disturbo bipolare. I clinici dovrebbero tenere in considerazione che alcuni fattori ritenuti solo moderatamente importanti in popolazioni di pazienti (vedi p. 19), come lo stigma associato alla malattia mentale e alle terapie, potrebbero invece essere molto importanti per uno specifico paziente Velligan D. et al, J. Clin. Psychiatry 2009, 70 (suppl 4)

12 La Expert Consensus Guideline Series: problemi di aderenza in pazienti con disturbo mentale grave e persistente Tabella 3-1. Dalla letteratura: Fattori di rischio che potrebbero influire sulla volontà di assumere i farmaci Tabella 3-2. Dalla letteratura: Fattori di rischio che potrebbero influire sulla capacità di assumere i farmaci Atteggiamento negativo verso i farmaci o convinzione che i farmaci non siano necessari Mancanza di insight Mancanza di consapevolezza di malattia Inefficacia della terapia assunta (sintomi non controllati) Scarsa alleanza terapeutica Mancanza di supporto familiare/sociale Paura degli effetti collaterali o di sviluppare dipendenza Effetti collaterali ingestibili o inaccettabili Deficit e disfunzioni cognitive Abuso di sostanze Ambiente disorganizzato Problemi psicosociali Problemi finanziari (es, mancanza di assicurazione medica) Non avere una casa, vivere da homeless Mancanza di supporto sociale Problemi logistici e di risorse Condizioni di comorbidità psichiatrica Condizioni di comorbidità medica Velligan D. et al, J. Clin. Psychiatry 2009, 70 (suppl 4)

13 J. Clin. Psychiatry 2006;67 [suppl 5]:9-14

14 Modalità di somministrazione dei trattamenti che possono migliorare la non aderenza in pazienti schizofrenici J. Clin. Psychiatry 2006;67 [suppl 5]:9-14

15 Esiti a lungo termine in pazienti schizofrenici trattati con Risperidone depot o per via orale in Spagna: risultati dal electronic Schizophrenia Treatment Adherence Registry (e-STAR)* Olivares J.M. et al, European Psychiatry 24 (2009)

16 Esiti a lungo termine in pazienti schizofrenici trattati con Risperidone depot o per via orale in Spagna: risultati dal electronic Schizophrenia Treatment Adherence Registry (e-STAR)* RISULTATI A 24 mesi, la permanenza in trattamento (81.8% per Risperidone depot, 63.4% per il trattamento orale, p<.0001) e la riduzione del punteggio del CGI-S (1.14 per Risperidone depot, 0.94 per il trattamento orale, p<.0165) era significativamente più alta con Risperidone depot. Comparata col periodo precedente allo studio, i pazienti trattati con Risperidone depot ebbero una maggiore riduzione nel numero (riduzione di 0.37 episodi per paziente rispetto a 0.2, p <.05) e nei giorni (18.74 rispetto a 13.02, p <.01) di ospedalizzazione rispetto ai pazienti in trattamento orale, a 24 mesi. Olivares J.M. et al, European Psychiatry 24 (2009)

17 Aderenza al trattamento e strategie terapeutiche in pazienti schizofrenici: lo Studio ADHERE
José Ramòn Gutiérrez-Casares, MD, Fernando Cañas, MD, Alexander Rodrìguez-Morales, MD, Rebeca Hidalgo-Borrajo, MD, and David Alonso-Escolano, MD

18 Aderenza al trattamento e strategie terapeutiche in pazienti schizofrenici: lo Studio ADHERE

19 Switching da Olanzapina orale a Olanzapina long-acting
First 2 Months of Treatment After 2 Months of Treatment Target Oral Olanzapine Dose Recommended Starting Olz LAI Dosing Maintenance Olz LAI Dosing 10 mg/day 210 mg/2 weeks or 405 mg/4 weeks 150 mg/2 weeks 300 mg/4 weeks 15 mg/day 300 mg/2 weeks 210 mg/2 weeks or 405 mg/4 weeks 20 mg/day 300 mg/2 weeks Gulliver, Detke et al.  Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11(suppl 1):152-3.

20 Dosi Corrispondenti allo Steady State
Oral Olanzapine Dose Corresponding Olz LAI Maintenance Dose 10 mg/day 150 mg/2-weeks or 300 mg/4-weeks 15 mg/day 210 mg/2-weeks 405 mg/4 weeks 20 mg/day 300 mg/2-weeks Occorrono approssimativamente 3 mesi per raggiungere lo steady state. ZypAdhera European Summary of Product Characteristics

21 Differnti profili di concentrazione plasmatica tra Olanzapina e Risperidone long-acting
Concentrazioni plasmatiche dopo somministrazione di una singola dose di farmaco Risperidone long-acting Study LOBS (N=129) Time (days) 7 14 21 28 Olanzapine (ng/mL) 10 20 30 40 50 405 mg Zypadhera Injection Olnzapina long-acting N=14 Time (days) 10 20 50 80 90 30 60 70 40 Active moiety (ng/ml) 14 8 6 4 2 12 25 mg Risperidone LAI Gefvert et al. Int. J. of Neuropsychopharmacology. 2005;8:27-36 Ferdekens et al. Schizophrenia Research. 2004;70:91-100 21 21

22 Che cos’è la sindrome successiva all’iniezione?
Associata ad elevate concentrazioni plasmatiche di olanzapina Si caratterizza con molti sintomi compatibili con sovradosaggio di olanzapina orale Nella maggior parte dei pazienti sono insorti i seguenti sintomi: Sedazione, con una gravità variabile dalla leggera fino al coma (12 ore di durata) e/o Delirium, con confusione mentale, disorientamento, agitazione, ansia ed altri sintomi di compromissione della sfera cognitiva Si sono osservati anche sintomi extrapiramidali, disartria, atassia, comportamento aggressivo, capogiro, debolezza, ipertensione e convulsioni. Tipicamente inizia con sintomi più lievi, che progrediscono per gravità e/o numero Può manifestarsi in modo simile ad una intossicazione da alcol Tali reazioni si sono verificate in una percentuale <0,1% delle iniezioni e in circa il 2% dei pazienti. Ma che cosa è la sindrome successiva all’iniezione? È associata ad elevate concentrazioni di olanzapina nel plasma e si presenta clinicamente con molti dei sintomi osservati nel sovradosaggio di olanzapina orale. Negli studi clinici pre-marketing, nella maggior parte dei pazienti la sindrome si manifestava con sintomatologia associata a sedazione e/o delirio. La sedazione variava da leggera a grave e in un caso ha provocato coma per 12 ore. Fra i sintomi associati al delirio vi sono confusione mentale, disorientamento, agitazione, ansia ed altri sintomi di compromissione della sfera cognitiva. In alcuni casi, si sono osservati anche sintomi extrapiramidali, disartria, atassia, comportamento aggressivo, capogiro, debolezza, ipertensione o convulsioni. La sindrome inizia tipicamente con sintomi più lievi, che progrediscono successivamente per gravità e/o numero. Clinicamente può manifestarsi in modo analogo all’intossicazione da alcol. Negli studi clinici pre-marketing i sintomi iniziavano generalmente nell’arco di 60 minuti dall’iniezione, anche se in alcuni casi sono stati notati entro ore dall’iniezione. In un caso la sintomatologia è insorta dopo oltre 3 ore dall’iniezione. Insorgenza dei sintomi Pazienti <60 minuti ~80% 1 - 3 ore ~ 20% >3 ore <5% (un caso) McDonnell, et al. 2008 22 Materiale educazionale depositato all’AIFA in data 5 Marzo 2010 – ITZYA00061 22

23 PrecauzioniPrecauzioni
Prima dell’iniezione: Assicurarsi che il paziente non si rechi da solo alla propria destinazione, dopo la somministrazione. Dopo l’iniezione: I pazienti devono essere tenuti in osservazione nella struttura sanitaria da parte di personale qualificato per almeno 3 ore. Il paziente deve restare in un posto in cui può essere visto e/o sentito dal personale. Si raccomandano controlli almeno ogni ora per verificare l’eventuale comparsa di segni della sindrome successiva all’iniezione. Prima di lasciare la struttura sanitaria: Assicurarsi che il paziente sia vigile, orientato e privo di qualsiasi segno o sintomo di sindrome successiva all’iniezione. I pazienti devono essere avvisati di stare attenti per tutto il giorno alla possibile insorgenza dei sintomi della sindrome Dopo aver lasciato la struttura sanitaria: I pazienti non devono guidare o usare macchinari per tutto il giorno. Considerando il rischio da sovradosaggio associato ad ogni iniezione, è necessario seguire le seguenti precauzioni ad ogni somministrazione di ZYPADHERA. Prima della somministrazione, assicurarsi che il paziente non si recherà da solo alla propria destinazione (ad esempio a lavoro o a casa), una volta lasciata la struttura sanitaria. Immediatamente dopo l'iniezione, i pazienti devono essere tenuti in osservazione nella struttura sanitaria da parte di personale qualificato per almeno tre ore, facendoli restare per questo periodo in una zona in cui possono essere visti e/o sentiti dal personale. Si consiglia di verificare almeno ogni ora la possibile comparsa di segni o sintomi di una sindrome da sovradosaggio. Terminato il periodo di osservazione, prima di lasciare la struttura sanitaria, è necessario assicurarsi che il paziente sia vigile, orientato e privo di qualsiasi segno o sintomo di sovradosaggio. I pazienti devono essere avvisati di stare attenti alla possibile insorgenza dei sintomi per tutto il giorno e di essere in grado di ottenere assistenza, se necessario. Inoltre, una volta lasciata la struttura sanitaria, non devono guidare o usare macchinari per tutto il giorno. Ai pazienti in trattamento con ZYPADHERA verranno distribuite delle apposite schede, da utilizzare per la registrazione della data e dell’ora dell’iniezione, di eventuali altri farmaci somministrati contemporaneamente ed altre informazioni sui contatti in caso di emergenza. Le schede identificative del paziente possono essere richieste agli informatori Lilly. Materiale educazionale depositato all’AIFA in data 5 Marzo 2010 – ITZYA00061 23 23

24 Ragioni per adottare antipsicotici long-acting
Scarsa aderenza del paziente nei confronti del trattamento farmacologico Insoddisfacente risposta clinica Sicurezza che il paziente assuma una terapia farmacologica sotto controllo e sia periodicamente rivalutato Tutela medico-legale

25 Tipologia di paziente candidato alla terapia long-acting
Paziente scarsamente aderente alle terapie Paziente con ricadute frequenti e/o rapide Paziente privo di supporti familiari/sociali Paziente con insight particolarmente deficitario Paziente con rischio auto- o eteroaggressivo Paziente con concomitante uso di sostanze (?)

26 Paziente con disturbi cognitivi gravi Paziente politrattato
Tipologia di paziente per cui non è consigliata una terapia long-acting Paziente affetto da gravi patologie internistiche (es. insufficienza renale, epatica, ecc) o neurologiche (es. epilessia) Paziente con disturbi cognitivi gravi Paziente politrattato Paziente che abbia mostrato effetti collaterali gravi in corso di trattamento antipsicotico orale

27 Review sui trattamenti che possono migliorare la non aderenza in pazienti con schizofrenia
Tabella 2. Interventi psicosociali per migliorare l’aderenza alle terapie in pazienti con schizofrenia Intervento Descrizione Psicoeducazione familiare e individuale Consiste nello spiegare al paziente e alla sua famiglia la natura della malattia e i motivi per cui il paziente necessita di farmaci Intervento territoriale Utilizza strategie come l’”assertive community treatment” o il case management intensivo Intervista motivazionale Utilizza i desideri, le speranze e gli obiettivi del paziente per motivarlo ad assumere i farmaci Terapia cognitivo comportamentale Aiuta i pazienti a cambiare il proprio modo di pensare e ad adottare nuovi comportamenti Intervento in modalità mista Include una serie delle succitate strategie

28 Efficacia della Psicoeducazione (PE) sulle ricadute, sui sintomi, sulla comprensione, sull’aderenza e sul funzionamento nei disturbi psicotici: una meta-analisi RISULTATI Indipendentemente dalle modalità di trattamento, la PE produceva un effetto medio nel post-trattamento per le ricadute e un minore effetto sulla comprensione dei sintomi. La PE da sola non aveva un effetto significativo sui sintomi, sul funzionamento e sulla aderenza al trattamento. Gli effetti sulle ricadute e sulla re-ospedalizzazione rimanevano significativi per 12 mesi dopo il trattamento, ma crollavano significativamente in follow-up di periodi maggiori. Gli interventi che coinvolgevano le famiglie erano più efficaci nel ridurre i sintomi e nel migliorare l’aderenza dopo la fine del trattamento e nel prevenire le ricadute nel follow-up a 7 e 12 mesi. Schizophrenia Research 96 (2007)

29 La Expert Consensus Guideline Series: problemi di aderenza in pazienti con disturbo mentale grave e persistente Consensus sulla frequenza e la durata della valutazione dell’aderenza Situazione clinica Frequenza raccomandata Durata raccomandata Frequenza clinica effettiva* Paziente ben conosciuto e ritenuto regolarmente aderente alla terapia Cambiamento rilevante nei sintomi Mensilmente Ogni 3 mesi 5 minuti 7.4 ± 5.5 settimane Paziente relativamente nuovo ma, alla valutazione iniziale, ritenuto regolarmente aderente alla terapia 5-10 minuti 3.0 ± 2.1 settimane Paziente noto la cui aderenza è problematica Settimanalmente Eventualmente ogni giorno (es. PACT) 10-30 minuti 2.1 ± 1.2 settimane Paziente che non risponde al trattamento Ogni giorno 1.3 ± 0.7 settimane * Agli esperti è stato chiesto di indicare la frequenza effettiva con cui i diversi tipi di pazienti vengono abitualmente valutati nella pratica clinica Velligan D. et al, J. Clin. Psychiatry 2009, 70 (suppl 4)

30 14A. Fattori correlati al paziente
La Expert Consensus Guideline Series: problemi di aderenza in pazienti con disturbo mentale grave e persistente Linea guida 14: Le raccomandazioni per affrontare specifici problemi di aderenza 14A. Fattori correlati al paziente Problema Intervento psicosociale/programmatico Intervento farmacologico Mancanza di insight Monitoraggio del trattamento/supporti esterni Visite più lunghe/frequenti, se possibile Terapia cognitivo comportamentale Terapia familiare Switch a un antipsicotico long-acting Preoccupazioni inerenti allo stigma Psicoeducazione del paziente Nessun cambiamento nel trattamento; intensificazione degli interventi psicosociali Velligan D. et al, J. Clin. Psychiatry 2009, 70 (suppl 4)

31 14A. Fattori correlati al paziente
La Expert Consensus Guideline Series: problemi di aderenza in pazienti con disturbo mentale grave e persistente Linea guida 14: Le raccomandazioni per affrontare specifici problemi di aderenza 14A. Fattori correlati al paziente Problema Intervento psicosociale/programmatico Intervento farmacologico Abuso di sostanze Psicoeducazione del paziente Appuntamenti ambulatoriali obbligatori Monitoraggio del trattamento/supporti esterni Trattamento integrato per doppia diagnosi Switch a un antipsicotico long-acting Nessun cambiamento nel trattamento; intensificazione degli interventi psicosociali Sintomi persistenti Monitoraggio dei sintomi e degli effetti collaterali Visite più frequenti e/o più lunghe, se possibile Terapia cognitivo comportamentale Aumento nel dosaggio dell’antipsicotico assunto Switch a un antipsicotico long-acting o a un altro antipsicotico orale Velligan D. et al, J. Clin. Psychiatry 2009, 70 (suppl 4)

32 La Expert Consensus Guideline Series: problemi di aderenza in pazienti con disturbo mentale grave e persistente Linea guida 14: Le raccomandazioni per affrontare specifici problemi di aderenza 14B. Fattori relazionali Problema Intervento psicosociale/programmatico Intervento farmacologico Scarsa alleanza terapeutica Visite più frequenti e/o più lunghe, se possibile Psicoeducazione del paziente Compliance therapy Monitoraggio del trattamento/supporti esterni Nessun cambiamento nel trattamento; intensificazione degli interventi psicosociali Mancanza di supporto familiare e sociale Terapia familiare Assistenza sociale su problemi pratici e logistici Switch a un antipsicotico long-acting Semplificazione del regime terapeutico Velligan D. et al, J. Clin. Psychiatry 2009, 70 (suppl 4)