Università degli Studi di Roma “Sapienza” Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore Dolore lombare acuto Dott. Arceri Valerio.

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1 Università degli Studi di Roma “Sapienza” Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore Dolore lombare acuto Dott. Arceri Valerio

2 Definizione di dolore lombare acuto
Dolore situato nella regione lombare (parte inferiore della colonna vertebrale), causato da lesioni a carico delle strutture ossee e fibrose della colonna stessa. In forma acuta  si presenta come un risentimento intenso, improvviso e paralizzante, capace di impedire anche il minimo movimento. DURATA < A 6 SETTIMANE il più comune tra tutti i sintomi muscoli-scheletrici la causa più frequente di richiesta per prima visita dal MMG e dallo specialista ortopedico.

3 Definizione di dolore lombare acuto
85-90% dei casi guarigione nell’arco di 6 settimane a prescindere dal tipo di trattamento 40-50% recidiva 10-15% diverrano lombalgie croniche con diverso grado di invalidità Waddel GA. New clinical model for treatment of low-back pain, Spine 1987; 12:632-44

4 Segmento motore 3 articolazioni 2 vertebre 1 disco intervertebrale
Tessuti molli: Capsule articolari, muscoli, legamenti: interspinoso, sovraspinoso, intertrasversario, giallo, longitudinale anteriore e posteriore. La patologia di uno di tali componenti si ripercuote inevitabilmente sulla meccanica del segmento compromettendo progressivamente gli altri e causando DOLORE. Postacchini F. Ortopedia e Traumatologia; Biomeccanica; A. Delfino editore 2006

5 Le cause meccaniche Spondilolisi e spondilolistesi Spondiloartrosi
Ernia discale Fratture vertebrali Traumi (ossa e tessuti molli) Scoliosi

6 Le cause reumatologiche
Spondiliti sieronegative Spondilite anchilosante Artrite psoriasica Sindrome di Reiter Artite reumatoide Polimialgia reumatica

7 Le cause neoplastiche Tumori primitivi Metastasi Osteoma osteoide
Granuloma eosinofilo Angiomi Metastasi (polmone, fegato, prostata, rene, linfoma, melanoma) Dolore lombare sintomo d’esordio nel 90% dei pazienti con metastasi vertebrali In fase precoce TC, la RMN può evidenziare le metastasi non visibili in TC Scintigrafia

8 Altre cause Dolore riflesso Endocrino-metabolico Infezioni
Endometriosi, Prostatiti, Cistiti, Pancreatite, Ulcera duodenale posteriore, Patologie coxofemorali Endocrino-metabolico Osteoporosi primitiva o secondaria, M. di Paget Infezioni Osteomieliti, Spondilodisciti, Ascesso epidurale Cause vascolari ed ematologiche Aneurismi A. addominale, Ematoma epidurale, Ematoma retroperitoneale, Emoglobinopatie con infarti ossei Psicosomatico

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10 La Clinica Anamnesi Considerare sempre la lombalgia acuta
Insorgenza del dolore Localizzazione e Qualità Irradiazione e Parestesie Caratteristiche temporali Severità ed influenza sulla quotidianità Fattori che aggravano e/o riducono i sintomi Caratteristiche del paziente (età, attività, comorbidità..) Considerare sempre la lombalgia acuta come un SINTOMO e non di per se una MALATTIA. Orlandini G. La semeiotica del dolore; L’Anamnesi; A. Delfino editore 2005

11 VALUTAZIONE DEL DOLORE LOMBARE
Verifica della topografia del dolore Verifica della cronologia del dolore Verifica dei caratteri del dolore

12 …verificare la topografia del dolore…
…su una figura del corpo si traccia l’area interessata dal dolore…

13 …verificare la cronologia del dolore…
Durata Modalità di esordio Evoluzione (andamento dell’intensità) Periodicità Senza remissioni Periodico Continuità-intermittenza Continuo (Sempre presente nell’ambito di un episodio) Intermittente (Con fasi sintomatiche e asintomatiche o intervalli liberi) Fattori che aggravano, migliorano o provocano il dolore

14 …verificare i caratteri del dolore…
carattere superficiale o profondo carattere dell’andamento dell’intensità Uniforme Parossistico Uniforme e parossistico carattere qualitativo-temporale Non incident Incident carattere qualitativo-soggettivo Puntorio–Lancinante, Tenebrante, Gravativo–Costrittivo, Folgorante (a scossa elettrica), Pruriginoso, Disestesico, Pulsante, Urente, Aching

15 Dolore lombare acuto Locale Lombalgia Contrattura Muscolare Radicolare
Provocato dalla irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscolo –scheletriche rachidee Locale Contrattura Muscolare Radicolare Riferito

16 Dolore lombare acuto Contrattura Muscolare Lombalgia Locale Radicolare
Difensiva Locale Contrattura Muscolare Radicolare Riferito

17 Dolore lombare acuto Lombalgia Stiramento Compressione Irritazione
Locale Contrattura Muscolare Radicolare Riferito

18 Dolore lombare acuto Lombalgia Locale Contrattura Muscolare
Radicolare Riferito Patologie di Organi Extravertebrali

19 La Clinica Orientamento Bambino < 10 aa Adolescente
(lombalgia rara e di solito transitoria) Spondilolisi o spondilolistesi, Spondilodiscite ematogena, Osteoma osteoide. Adolescente Infezioni, Spondilolistesi, Osteoma osteoide, Osteoblastoma, Osteosarcoma o Sarcoma di Ewing (rare), Patologie degenerative (ernia discale)

20 La Clinica Orientamento Adulto <40 aa 40aa< Adulto <60aa
Patologie degenerative (ernia discale), Spondilite anchilosante o altre patologie reumatiche, Tumori maligni (osteo e/o condrogenetici, intradurali). 40aa< Adulto <60aa Patologie degenerative discali, Spondiloartrosi, Spondilolistesi degenerativa, Mieloma, Metastasi. Adulto >60aa Patologie degenerative, Fratture osteoporotiche Mieloma, Metastasi, Altre patologie internistiche.

21 La Clinica Esame Obiettivo Ispezione e mobilità
Scoliosi lombare antalgica Movimenti attivi (flettere/estendere il rachide a ginocchia estese) Palpazione Digitopressione apofisi spinose a pz prono Valutare apofisi prominenti o ventralizzate (spondilolistesi istmica o degenerativa) Punti di Valleix

22 Considerare sempre la possibilità di altre patologie.
La Clinica Esame Obiettivo Manovre Lasègue Wassermann Knee flexion test Valsalva Dandy ROT Forza muscolare Considerare sempre la possibilità di altre patologie. Colica renale Aneurisma a. addominale Pancreatite Patologie annessiali Ulcera duodenale posteriore Massa retroperitoneale Cistiti Spondiliti

23 MANOVRA SRL Sollecita L5-S1
Manovra di sollevamento dell'arto esteso: questa manovra è in grado di evocare dolore sia nelle gambe che nella schiena. Si esegue sollevando una gamba per volta afferrando il calcagno con una mano e mantenendo esteso il ginocchio con l'altra

24 Manovra di Wassermann O Laségue Inversa Sollecita L2-L3

25 Validità TA

26 Validità EPA

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28 Riflesso Rotuleo

29 Riflesso Achilleo

30 Valutazione del paziente
RED FLAG 1 Escludere casi gravi TUMORE FRATTURA INFEZIONE STENOSI ANEURISMA Storia di K Perdita di peso Età avanzata Dolore notturno ingravescente Trauma maggiore in soggetto a rischio Dolore da carico Sensazione di crack Febbre Infezioni Droghe HIV Terapie Dolore a riposo Claudicatio neurologica Disturbi sfinterici Anestesia a sella Età avanzata Arterio sclerosi Massa pulsante Dolore continuo New Zeland Acute Low Back Pain Guide. Wellington. 1997

31 2 Valutazione del paziente Escludere patologie internistiche
Retroperitoneo Reno-uretrale Utero-annessiale Lombalgia infiammatoria Lombalgia non specifica Età < 45 aa Subdolo Durata > 3 mesi Notturno/mattutino Rigidità Migliora con il movimento Sensibile ai FANS Storia e familiarità Precedenti episodi Sede Insorgenza Rapporto postura/dolore Dolore alla flex/est Distanza dita suolo Dolore alla palpazione art. posteriori e/o apofisi spinose Dolore crampiforme, compressivo Nessuna influenza da parte di postura e movimenti European Guidelines for the Management of Acute non-specific low back pain in primary care

32 Valutazione del paziente
YELLOW FLAG 1 Ricercare le: Fattori psico-sociali che possono determinare persistenza, ricorrenza e cronicizzazione della lombalgia Credere che il dolore sia nocivo Pensare di tornare a lavoro solo dopo la completa regressione del dolore Bassa compliance alla terapia fisica Partners o familiari iperprotettivi che gestiscono il dolore del paziente Frequenti visite ambulatoriali Scarsa compliance all’ esame obiettivo

33 Accertamenti VES, PCR e formula leucocitaria
Radiografie del rachide in toto sotto carico TC, RMN SCINTIGRAFIA OSSEA MOC EMG/ENG Ricerca anticorpale

34 AD ESCLUSIONE DI ALCUNE PRECISE INDICAZIONI

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36

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38 Scala di progressione per il controllo del dolore
Celecoxib

39 assunto regolarmente sino alla dose massima di 3-4 grammi al giorno, di solito assicura una adeguata analgesia per un semplice mal di schiena.

40 IBUPROFENE Se il paracetamolo dovesse risultare insufficiente, si può ricorrere ad un FANS come l'ibuprofene, alla dose di 400 mg 3 volte al giorno o 600 mg 2 volte al giorno. A questo dosaggio, l'ibuprofene presenta il miglior rapporto beneficio-rischio rispetto agli altri FANS

41 Altri FANS come il diclofenac o il naproxene, in virtù della migliore tollerabilità gastrica rispetto ad altri composti analoghi

42 Paracetamolo + codeina (95% =cause biomeccaniche)

43 Gli oppiacei vengono usualmente sconsigliati perché non si dimostrano più efficaci del paracetamolo e dei FANS, rallentano i tempi di reazione e producono una fastidiosa sonnolenza. Nel caso si decida di utilizzarli, vanno impiegati per il periodo più breve possibile (massimo 2 settimane).

44 Se vi è associato uno spasmo muscolare
MIORILASSANTE ma solo per un periodo limitato (meno di una settimana) per il pericolo di abuso. I miorilassanti risultano più efficaci del placebo, ma non vi sono ragioni valide per preferire l'uno o l'altro farmaco.

45 Infiltrazioni epidurali (steroidi, lidocaina, oppioidi)
LOW BACK PAIN - FARMACOTERAPIA LOCALE Infiltrazioni epidurali (steroidi, lidocaina, oppioidi) Infiltrazioni delle faccette articolari Infiltrazioni nei trigger/tender points e nei legamenti

46 FISIOTERAPIA

47 LOW BACK PAIN – FISIOTERAPIA
Crioterapia Ionoforesi TENS (Stimolazione Nervosa Elettrica Transcutanea) Tecarterapia Mesoterapia

48 LOW BACK PAIN – CHINESITERAPIA (low back school)

49 Corsetti Fasce Fasce e corsetti Solette e rialzi Letti e sedie
LOW BACK PAIN – SUPPORTI ORTESICI Corsetti Fasce Fasce e corsetti Solette e rialzi Letti e sedie

50 CONCLUSIONI Raccomandazioni per il DOLORE LOMBARE ACUTO Evitare il riposo a letto prolungato Continuare, per quanto possibile, le normali attività Dare informazioni sulle cause Rassicurarlo sulla natura benigna · Esercizi specifici per la schiena non sono raccomandati nella LOMBALGIA ACUTA Paracetamolo e FANS sono i farmaci di prima scelta Manipolazione: efficace per ridurre il dolore nel singolo episodio; utile se non c'è miglioramento con farmacoterapia entro le prime 6 settimane;può essere efficace nelle riacutizzazioni della lombalgia cronica

51 GRAZIE