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1 Il blocco peridurale nel trattamento del dolore di origine vertebrale Bertinoro, 22-24 marzo 2006 Guido Orlandini Medicina del Dolore Ospedale di Tortona.

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1 1 Il blocco peridurale nel trattamento del dolore di origine vertebrale Bertinoro, marzo 2006 Guido Orlandini Medicina del Dolore Ospedale di Tortona Tortona (Al)

2 2 …distinguiamo il blocco peridurale segmentario e il blocco periduraleselettivo… …due tecniche diverse… …con differenti indicazioni… Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

3 3 Il blocco peridurale… …razionale terapeutico… …nel dolore tessutale …nel dolore radicolare Blocco peridurale segmentario Blocco peridurale selettivo Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

4 4 Considerazioni anatomiche Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

5 5 Anatomia classica Istituzioni di anatomia delluomo …Istituzioni di anatomia delluomo [Chiarugi e Bucciante 1968] su 4745 pagine dedica alla descrizione dello spazio peridurale…meno di 1/2 pagina… …SIC… Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

6 6 Chiarugi e Bucciante 1968 lo spazio peridurale ha la forma di un cilindro di volume definito ( ml) che circonda a manicotto la dura madre la dura madre è impermeabile agli anestetici locali. Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

7 7 Quindi: 1) il blocco peridurale dipende dal passaggio dellanestetico locale attraverso i forami di coniugazione (…blocco paravertebrale multiplo) 2) lestensione e la profondità dellanalgesia dipendono, rispettivamente, dal volume e dalla concentrazione dellanestetico locale somministrato Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

8 8 Recenti acquisizioni 1.La dura madre è permeabile allanestetico locale [Bromage 1978] 2.La plica mediana dorsalis [Luyendijk 1963, 1976] 3.La complessa sepimentazione dello spazio peridurale [Savolaine et al.1988] 4.La compartimentazione dello spazio peridurale [Hogan 1991] 5.Laccumulo del grasso sulla linea mediana posteriore…che simula la plica mediana dorsalis [Hogan 1991] Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

9 9 …la dura madre è permeabile allanestetico locale [Bromage 1978]… 1 Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

10 10 …quindi: ….il blocco peridurale non dipende solo dallazione del farmaco sul nervo spinale nel tratto extradurale ma anche dalla sua azione su: il nervo spinale nel tratto intradurale gli strati superficiali del midollo spinale [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

11 11 …la plica mediana dorsalis [Luyendijk 1963, 1976]… …e levenienza del blocco peridurale unilaterale… 2 Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

12 12 …tecnica della dissezione anatomica sopra la laminectomia… [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] …la complessa sepimentazione dello spazio peridurale [Savolaine et al.1988] 3 Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

13 13 [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] 4 …la compartimentazione dello spazio peridurale [Hogan 1991] …tecnica della criomicrotomia… Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

14 14 …simula la plica mediana dorsalis… [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] 5 …laccumulo del grasso sulla linea mediana posteriore [Hogan 1991] …conseguenze… Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

15 15 Il blocco peridurale segmentario Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

16 16 Il blocco peridurale segmentario… …è il blocco circoscritto ad un certo numero di segmenti spinali contigui [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

17 17 Indicazioni 1.Prevenzione del dolore intra-operatorio 2.Controllo del dolore post-operatorio 3.Prevenzione del dolore da parto 4.Controllo del dolore post-traumatico 5.Controllo del dolore da alcune patologie (colica renale, colica biliare, pancreatite acuta, ecc.) 6.Controllo del dolore incident Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

18 18 note di tecnica Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

19 19 [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] …posizione seduta… Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

20 20 [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] …posizione sul fianco… Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

21 21 …opportunità dellaccesso paramediano… [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

22 22 …errori nellesecuzione dellaccesso paramediano e laterale [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

23 23 Recenti acquisizioni: Bromage [1975]: in pazienti della stessa età (40 anni) liniezione peridurale di 400 mg di lidocaina in concentrazioni dell1% (40 ml), del 2% (20 ml) e del 5% (8 ml) producono risultati quasi sovrapponibili. Renck et al. [1975, 1976]: 2 ml di bupivacaina all1% iniettati in peridurale a livello mediotoracico producono un blocco esteso metamericamente quanto quello ottenuto con un maggiore volume dello stesso farmaco meno concentrato. …dosaggio dei farmaci nello spazio peridurale… Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

24 24 Quindi…...per realizzare il blocco peridurale segmentario con una determinata estensione e profondità il farmaco va dosato in mg e non in ml [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

25 25 Ogni segmento spinale: 1)ha un territorio di innervazione periferica primario (il dermatomero di numero corrispondente) 2)si distribuisce anche ai 2-3 dermatomeri sopra e sottostanti. Quindi: Per avere lanalgesia su un dermatomero primario occorre il blocco del segmento spinale numericamente corrispondente più quello dei 3 segmenti sopra e sottostanti, cioè il blocco di 7 segmenti [Orlandini 1996]. [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

26 26 Ai fini pratici, per controllare il dolore tessutale in un dato territorio occorre: 1) individuare e contare i dermatomeri da rendere analgesici; 2) posizionare lestremità del catetere peridurale a livello della radice che ha il suo campo di innervazione primaria nel dermatomero centrale dellarea da rendere analgesica (vale a dire appena sotto il metamero vertebrale corrispondente); 3) iniettare la dose di anestetico calcolata secondo la formula: x mg = (n°di dermatomeri + 6). mg/segmento Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

27 27 [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

28 28 [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

29 29 Il blocco peridurale per la colica renale va eseguito a T12/L1 [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

30 30 Note su: il blocco peridurale segmentario continuo Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

31 31 Tecnica dintroduzione del catetere [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

32 32 …non inserire il catetere per più di 2-4 cm… [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

33 33 …comè possibile il blocco peridurale segmentario continuo?… [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

34 34 BupivacainaRange ml/h Suggerita ml/h 1%1-32 0,5%2-64 0,25% ,125% Schema per la somministrazione peridurale continua di mg/h di bupivacaina [G.Orlandini: Manuale di chirurgia percutanea del dolore 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

35 35 Il blocco peridurale selettivo Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

36 36 Il blocco peridurale selettivo è la somministrazione di un farmaco in prossimità di una specifica radice nello spazio peridurale. Presuppone: scelta del lato dove eseguire il blocco accurata identificazione dello spazio interlaminare iniezione di un piccolo volume di soluzione (2-4 ml) Consente: di ottenere pain relief senza analgesia, ipotensione arteriosa e deficit motorio Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

37 37 Il blocco peridurale selettivo è indicato nel dolore radicolare che è il dolore neurogeno che origina dalleccitazione dei nervi nervorum (dolore tessutale) o dai neorecettori degli sprouts/neuromi (dolore neuropatico) di una radice danneggiata. Esempi sono: la sciatica, la cervicobrachialgia, lherpes zoster Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

38 38 Tecnica del blocco peridurale selettivo lombare Sul paziente coricato sul fianco dal lato del dolore, si identifica lo spazio interlaminare corrispondente al forame di coniugazione che dà passaggio alla radice sofferente. Si inserisce lago di Tuhoy 1-1,5 cm lateralmente alla linea mediana, dal lato del dolore. Si dirige lago cefalicamente secondo una traiettoria quasi parallela alla linea dei processi spinosi che lo fa entrare nello spazio peridurale 5 mm lateralmente alla linea mediana, con il bisello orientato sul lato del dolore. Raggiunto lo spazio peridurale, si iniettano mg di triamcinolone in preparazione deposito (2 ml) e 2 ml di bupivacaina allo 0,5%. [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino

39 39 Aspettative del blocco peridurale selettivo: Pain relief senza analgesia pochi minuti dopo la somministrazione della miscela anestetico-steroidea Se non si ha pain relief: Se non si ha pain relief: il meccanismo patogenetico non è la flogosi neurale il meccanismo patogenetico non è la flogosi neurale continua liberazione di materiale nucleare attraverso una breccia dellanulus fibrosus continua liberazione di materiale nucleare attraverso una breccia dellanulus fibrosus liniezione è stata eseguita al livello metamerico sbagliato o fuori dallo spazio peridurale liniezione è stata eseguita al livello metamerico sbagliato o fuori dallo spazio peridurale nello spazio peridurale vi sono aderenze periradicolari che impediscono al farmaco di raggiungere la radice infiammata nello spazio peridurale vi sono aderenze periradicolari che impediscono al farmaco di raggiungere la radice infiammata Medicina del dolore, Casa di Cura Cellini Torino


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