Dott. Francesco Crea- MMG Soresina-Cremona LA BPCO UNA MALATTIA (MIS) CONOSCIUTA. DALL’ATTESA ALL’INIZIATIVA. LE CRITICITA’ : IL PUNTO DI VISTA DEL MMG Glam Hotel Soncino ( CR ) 27 Febbraio 2016 Dott. Francesco Crea- MMG Soresina-Cremona

COSA SAPPIAMO DELLA BPCO ? E’ la quarta causa di morte a livello mondiale e si stima che sia destinata a divenire la terza causa di mortalità nel 2030 ; E’ essenzialmente dovuta al fumo; E’ in continua espansione sia nei paesi industrializzati che nei paesi in via di sviluppo, con una prevalenza di circa il 5% sulla popolazione generale; Nell’adulto ed anziano, prevalentemente di sesso maschile, può raggiungere, al di sopra dei 60 anni, tassi del 20% di prevalenza (1 su 5); Le malattie dell’apparato respiratorio rappresentano la terza causa di decesso in Italia e le Broncopneumopatie Croniche Ostruttive (BPCO) sono responsabili di circa il 50% dei decessi da patologia respiratoria.

Perché è importante ricercare la BPCO ? La BPCO porta ad una sostanziale invalidità, alla perdita di produttività e ad una peggiore qualità della vita Le riacutizzazioni e l'insufficienza respiratoria possono rendere necessario sia il ricovero in ospedale che terapie complesse e costose con un impatto socio-economico molto importante. Un’ impostazione razionale della terapia, porterebbe ad intervenire precocemente sul progressivo scadimento funzionale e sugli effetti negativi della BPCO sulle altre comorbiltà . Consentendo la programmazione piani assistenziali . G. Bettoncelli – Firenze 2013

COME INDIVIDUARE IL PAZIENTE CON BPCO Considerando alcuni fattori : l’età ( > a 40 anni ), se fumatore o ex fumatore, se presenta tosse cronica con o senza espettorato o se presenta dispnea. A questi dati si aggiungono i c.d. fattori di rischio ambientali per la BPCO, che comprendono, oltre il fumo, alcune esposizioni lavorative , l’inquinamento atmosferico , le condizioni economiche , l’uso di alcool; il fumo passivo in età infantile, le infezioni virali in età infantile, la dieta povera di antiossidanti ( Vit. C, A, E ). Con la somministrazione di questionari ( per es. il Copd Assessment Test ) Con la Spirometria

Ruolo del MMG Case finding

Questionario per individuare paziente

Criticità di gestione BPCO Diagnosi e inquadramento del paziente Monitoraggio Gestione delle riacutizzazioni, comorbilità Terapia

La BPCO: criticità nella vita reale Diagnosi e inquadramento del paziente Patologia cronica, ad andamento evolutivo, ad elevata prevalenza, specie nell’età avanzata ed in continua crescita Costi elevati maggiormente negli stadi avanzati ed in continuo aumento Sottodiagnosticata Diagnosi spesso clinica e non basata sull’esame spirometrico come indicato dalle linee guida Sottotrattata spesso negli stadi iniziali Sovratrattata spesso negli stadi più avanzati Gravata frequentemente da comorbilità e disabilità. Elevato impatto sociale e sulla qualità di vita dei pazienti spesso non percepito Spesso affrontata come patologia acuta, in occasione delle Riacutizzazioni Insufficiente dialogo MMG – Specialista pneumologo Insufficiente aderenza terapeutica, criticità utilizzo dei device

Possibili cause di sottodiagnosi della BPCO in medicina generale ASPETTI CRITICI DA PARTE DEL PAZIENTE Scarsa attenzione ai primi sintomi di BPCO e al loro impatto sulla vita quotidiana Giunge all’attenzione del MMG solo quando i sintomi sono di una certa gravità Evoluzione lenta della malattia Adattamento ai sintomi Bassa considerazione per il dato spirometrico Indisponibilità alla cessazione del fumo

ASPETTI CRITICI DA PARTE DEL MMG L’attuale organizzazione ambulatoriale assorbe molto tempo per le tante incombenze burocratiche ( note aifa, piani terapeutici, certificazioni inps, inail e di ogni tipo, domande per riconoscimento invalidità civile, credit, voucher, richiesta di ausili , adp, tao, bollino verde, aft, uccp, “ decreto appropriatezza “ , ecc. ) Medicina di “attesa” piuttosto che di “iniziativa” Basso sospetto di BPCO nei pazienti con sintomi respiratori lievi Assenza ,o scarsa presenza , di ambulatori dedicati e attrezzati sul territorio presso gli studi dei MMG dove poter eseguire correttamente l’esame spirometrico, previa formazione ed integrazione con lo specialista pneumologo Approccio piuttosto clinico che funzionale Sovrapposizione da parte di altre comorbilità I MG riescono meglio a curare la dipendenza da tabacco in presenza di patologie fumo- correlate, nei forti fumatori piuttosto che intervenire in quelli leggeri. Anche il semplice consiglio breve a smettere di fumare (minimal advice) ha dimostrato un rapporto costo/efficacia favorevole idem

Diagnosi clinica e diagnosi funzionale In Medicina Generale la diagnosi di BPCO è ancora in buona parte clinica In MG la diagnosi di BPCO è clinica in prima istanza e si basa su sintomi e fattori di rischio Spesso non si procede alla successiva conferma spirometrica Quindi non si valuta la gravità funzionale respiratoria Non si misura l’impatto funzionale e sulla QdV Non si può monitorare l’andamento nel tempo della malattia % di pazienti con diagnosi di BPCO e almeno una prescrizione di spirometria G. Bettoncelli 2013 (Health Search 31-12-2011)

Come far emergere la “quota sommersa”? Formazione Audit Clinico Cartella clinica informatizzata Software integrati per la condivisione dei dati Riorganizzazione gestionale degli studi dei MMG CReG, POT, AFT, UCCP più medici, più infermieri per un lavoro di squadra Diagnostica adatta al MMG Strumenti diagnostici di base nelle forme associative Accessibilità mediante canali di comunicazione preferenziali Integrazione MMG Specialista PNL Sensibilizzazione dei pazienti Campagne di informazione e di educazione

Criticità di gestione BPCO Diagnosi e inquadramento del paziente Monitoraggio Gestione delle riacutizzazioni, comorbilità Terapia

BPCO : malattia cronica ad andamento evolutivo ….. Monitoraggio indispensabile per valutare la rapidità della progressione della patologia

MONITORAGGIO DA PARTE DEL MMG Controllo clinico e ‘’ strumentale ‘’ degli effetti del trattamento periodicamente . Non praticabile con la medicina di ‘’ attesa ‘’ Valutazione di eventuali riacutizzazioni, variazioni ponderali e biomarcatori di flogosi sistemica Coinvolgimento dei pazienti con autosomministrazione di questionari per valutare l’impatto della BPCO ( CAT ) ; oppure la misurazione dell’attività fisica giornaliera mediante contapassi Valutazione del corretto uso dei device

Criticità di gestione BPCO Diagnosi e inquadramento del paziente Monitoraggio Gestione delle riacutizzazioni, comorbilità Terapia

Definizione di riacutizzazione di BPCO Peggioramento improvviso da un giorno all’ altro dei sintomi sufficiente a giustificare un cambiamento terapeutico (tosse, maggiore espettorazione più o meno purulenta, dispnea) … per la diagnosi si fa riferimento al quadro clinico, non esistendo alcun parametro biologico, funzionale o morfologico che possa assumere il carattere di “gold standard” Celli B.R.,MacNee W. And Committee Members (ATS-ERS) : Eur.Respir. J. 2004; 23-:932-946 25 25 25

CRITICITA’ GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI Molti pazienti con riacutizzazione di BPCO non vengono diagnosticati perché non è nota la malattia di base. È possibile che si prescrivano solo farmaci sintomatici o come se si trattasse solo di una patologia infettiva In questo modo non si coglie il significato dell’episodio nel contesto generale della BPCO

COMORBILITA’

Criticità di gestione BPCO Diagnosi e inquadramento del paziente Monitoraggio Gestione delle riacutizzazioni, comorbilità Terapia

Un paziente su due non assume alcun farmaco per La BPCO ! HS - Italia

Nei paesi occidentali l’aderenza al trattamento nei pazienti con malattie croniche arriva appena al 50% Non aderenza al trattamento Omessa assunzione Ritardo assunzione Risultati clinici Sub-ottimali Rischi da repentina interruzione Aumento dei costi malattia Haynes RB, McDonald H, Garg AX, Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications Cochrane Database Syst Rev. 2002 - Sackett DL, Haynes RB, Gibson ES, Taylor DW, Roberts RS, Johnson AL. Patient compliance with antihypertensive regimenPatient Couns Health Educ. 1978 1st Quart;1(1):18-21s. - Mazzaglia G, Ambrosioni E, Alacqua M, Filippi A et al. Adherence to antihypertensive medications and cardiovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive patients. Circulation. 2009 Oct 20;120(16):1598-605

COME E DOVE VA SEGUITO IL PAZIENTE CON BPCO ? 1. A DOMICILIO Se in buone condizioni di compenso clinico ed in assenza di fragilità sociale, sempre attraverso un attento monitoraggio che può essere realizzato solo mediante la medicina di iniziativa e proattiva, come previsto, per esempio dalle attuali sperimentazioni regionali dei POT e dei CReG . POT e CReG prevedono una presa in carico globale del paziente cronico e fragile, mediante l’adesione preliminare e volontaria del paziente e la successiva compilazione di un PAI.

(Quando ? Speriamo al piu’ presto !!! ) 2. PRESSO IL POT (Quando ? Speriamo al piu’ presto !!! ) Il POT prevede, oltre all’assistenza domiciliare ed a quella ambulatoriale che sono comuni al CReG, altre prestazioni , come per esempio : l’ OSSERVAZIONE DIURNA, il FAST TRACK e il SOGGIORNO IN COMUNITA’ . Target paziente BPCO che si ‘’ ricovera ‘’ presso il POT riacutizzazione in fase iniziale; Inadeguata o mancata risposta al trattamento instaurato a domicilio; Mancanza o inaffidabilità dell’assistenza familiare; Fragilità sociale; Incertezza nella diagnosi; Età avanzata del paziente.

Anamnesi di frequenti riacutizzazioni ; Indicazioni al ricovero ospedaliero del paziente con riacutizzazione di BPCO Presenza di comorbidità a elevato rischio (polmonite, aritmia cardiaca, insufficienza cardiaca congestizia, diabete mellito scompensato, insufficienza epatica o renale); Anamnesi di frequenti riacutizzazioni ; Aumento notevole della dispnea e/o insorgenza di nuovi segni (cianosi, edemi periferici, aritmie cardiache); Aggravamento della ipossiemia Aggravamento della ipercapnia Alterazioni dello stato mentale Linee guida nazionali di riferimento per la prevenzione e la terapia della BPCO

CONCLUSIONI Il NOSTRO obiettivo è la presa in carico del paziente con BPCO, mediante Prevenzione primaria MMG/ PNL Intervento sul fumo e altri fattori di rischio Case finding soggetti a rischio e con sintomi ( anamnesi, questionari e spirometria ) Diagnosi precoce MMG/PNL Definizione e condivisione di un piano di cura PNL/MMG Impostazione terapia. Percorso riabilitativo. Piano di monitoraggio. Gestione delle Esacerbazioni. Gestione delle comorbilità. Sostegno comportamentale. Educazione sanitaria garantendo l’aderenza del paziente alla terapia. Follow up del paziente MMG/PNL

ASST CREMA U.O. DI PNEUMOLOGIA – GRUPPO DI MMG LA NOSTRA ESPERIENZA ASST CREMA U.O. DI PNEUMOLOGIA – GRUPPO DI MMG Nella nostra realtà l’ integrazione Ospedale-Territorio si sta concretizzando e l’evento di oggi altro non è che la prima tappa di un percorso di collaborazione, già avviato da mesi . L’idea di una gestione integrata della BPCO, tra l’ Ospedale ( U.O. PNL dell’ASST di Crema ) ed il territorio ( MMG di una cooperativa di medicina generale ), è nata da una spontanea e reciproca esigenza di passare dalla medicina di attesa alla nuova medicina di iniziativa. In questa integrazione i due mondi, quello Ospedaliero e quello Territoriale non sono a confronto ma uniti e, alla pari, mettono a disposizione le proprie competenze , per far fronte a tutte le criticità che una patologia cronica e complessa come la BPCO comporta.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE