PATOLOGIA VESTIBOLARE ED EXTRAVESTIBOLARE POST-TRAUMATICA A cura di Gianfranco Coppo S.O.C. di ORL ASL 21- Ospedale Santo Spirito Casale Monferrato Mauro Magnano Fausto Taranto Ospedale Mauriziano- Torino X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA VERTIGINE E TRAUMA Sintomi di tipo vertiginoso-posturale sono di FREQUENTE riscontro a seguito di traumi cranici Alto impatto economico e sociale sulla popolazione Il danno vestibolare nei traumi cranio-cefalici. Vicini C., Campanini A. 1992 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA VERTIGINE E TRAUMA I traumi cranio-cervicali presentano lesioni complesse con coinvolgimento di diversi organi e apparati 25% di questi soggetti lamentano vertigine ed altri disturbi dell’equilibrio Manfrin et al. 2003 sintomi numerosi e diversamente combinati (necessità di ricorrere ad ampia batteria di test diagnostici) immediati o tardivi X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

Struttura psichica soggetto Strutture extra-vestibolari Strutture vestibolari TRAUMA Strutture extra-vestibolari (cerebrali-posturali) X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA MECCANISMO DEL DANNO Traumatismo diretto Contraccolpo Strappamento Distacco per inerzia Traumatismo indiretto Contusione Lacerazione Emorragia Edema Erniazione Distacco otoliti Idrope endolinfatica Lesione X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA Orecchio interno S.N.C. SEDE DEL DANNO Orecchio medio Strutture cervicali X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA Traumi orecchio medio Fratture della rocca petrosa longitudinali trasversali od oblique Disbarismo dell’orecchio medio con conseguente otite media barotraumatica X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA Traumi orecchio medio 2 Fratture della rocca petrosa longitudinali con interessamento della membrana timpanica e della catena ossiculare . X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA Traumi orecchio medio 3 Fratture della rocca petrosa -trasversali od oblique, oltre al coinvolgimento dell'orecchio interno, vi può essere una frattura a carico della regione delle finestre X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA Traumi orecchio medio Sintomi vertigini spesso atipiche per modalità di insorgenza, fattori scatenanti, durata crisi che si possono associare a ipoacusia trasmissiva o mista otalgia otorragia acufeni paralisi del nervo facciale otoliquorrea X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

Traumi orecchio medio 4 Fistola perilinfatica ( da frattura fenestrale) fortemente sospettabile in caso di: vertigini posizionali non parossistiche persistenti per tutto il tempo in cui si mantiene la posizione vertigini parossistiche causate da brusche variazioni pressorie o da rumori intensi anamnesi patologica remota, in caso di trauma datato, positiva per infezioni meningee ricorrenti X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

Semeiotica fisica di una fistola perilinfatica Ricerca di ny provocando variazione pressione endotimpanica mediante: manovra di Valsalva compressione del trago sul CUE timpanometria invio di tono puro per via aerea 120 dB HL a 750 Hz (fenomeno di Tullio) X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

Diagnosi differenziale fistola perilinfatica Ny dopo manovra di Valsalva in caso di malformazione di Chiari (stimolazione pav. IV ventricolo da parte delle tonsille cerebellari erniate attraverso il forame magno) Sindrome da deiscenza spontanea del canale semicircolare superiore (Minor et al. 2000) o posteriore ( vertigine e ny verticale in risposta ad aumentata pressione nell’orecchio o a forti suoni fen. Tullio) X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

TRAUMA ORECCHIO INTERNO 1 CONCUSSIONE O SOCCUSSIONE LABIRINTICA Disfunzione transitoria vestibolo-cocleare senza substrato anatomo-patologico (instabilità e acufeni) Reperti strumentali aspecifici Durata 2-3 mesi Possibile evoluzione in una VPP X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA DANNO LABIRINTICO (1) V.P.P. POST-TRAUMATICA Distacco post-trauma degli otoliti 15-23 % delle V.P.P. Gordon CR. et al. 2002 Ghilardi et al. 1989 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

VPP POST-TRAUMATICA vs IDIOPATICA Idiopatiche 1490 casi Post-traumatiche 154 casi CSP vs CSL 99:1 77:1 VPP bilaterale 6,3% 14,3% Età media 56+-13 52+-17 Prevalenza M vs F 1 : 2.23 1:1 V.P.P. idiopatica Vs. post-trauma (1644 pz.) Katsarkas A. ; Acta otorinolaryng. 1999 Pazienti più anziani in VPPB idiopatica Rapporto femmine vs maschi 1:1 nella VPP post-traumatica CSP più colpito per entrambe Coinvolgimento bilaterale in VPPB post-trauma X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

VPP POST-TRAUMATICA vs IDIOPATICA 2 Meccanismo fisiopatologico diverso? V.P.P. post-trauma recidiva maggiormente? Non dati significativi in letteratura Naturale evoluzione favorevole simile in entrambe le casistiche Disturbi soggettivi più prolungati nelle forme post-traumatiche ( interferenze pschiche, sindrome da indennizzo) Ghilardi e Casani 1989 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

VERTIGINE OTOLITICA TRAUMATICA DANNO LABIRINTICO (2) VERTIGINE OTOLITICA TRAUMATICA Diseguale distribuzione biaurale di otoliti dopo trauma Brandt - 1991 Squilibrio funzione vestibolare X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

TRAUMA ORECCHIO INTERNO 2 CONTUSIONE O COMMOZIONE LABIRINTICA Dovuta a emorragie peri o endolabirintiche, lacerazioni m. di Reissner e organo di Corti X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA DANNO LABIRINTICO (3) PERDITA ACUTA DELLA FUNZIONE COCLEO-VESTIBOLARE Sintomatologia: Ipoacusia neurosensoriale sulle frequenze acute (talora pantonale sino all’anacusia) grande crisi di vertigine rotatoria dopo trauma, durata 48-72 ore con ny spontaneo-posizionale diretto verso il lato sano Risoluzione progressiva nelle settimane successive per l’instaurarsi di compenso centrale Compenso (lento nei politraumatizzati e nel post-coma) X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA Brandt T - 1991

IDROPE ENDOLINFATICA POST-TRAUMATICA DANNO LABIRINTICO (5) M. di Ménière ( attacchi ricorrenti di vertigine,ipoacusia, acufeni e fullness) Delayed endolynphatic hydrop (DEH) Large Vestibular Aqueduct syndrome Meniere post-traumatica Trauma determina ostruzione vie del circolo endolinfatico Non esiste correlazione epidemiologica tra pregresso trauma e malattia di Meniere Segal S. 2003 Berettini - 2000 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 1 DANNO NERVO VESTIBOLARE Gli effetti maggiori ed immediati di un trauma cranico che interessi anche le strutture assiali (contusioni, emorragie) sono segni di sofferenza generalizzata e focale neurologica, in cui i disturbi vertiginoso-posturali perdono di rilevanza. Non sembra avvenire in pz. che non riferiscono perdita di coscienza Alexander - 1998 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 2 Importanti da un punto di vista otoneurologico sono: sequele tardive di tali traumi o effetti di traumi minori (commozione cerebrale), Un trauma commotivo o una brusca soccussione dell'encefalo, coinvolgono i lobi frontali, il tronco dell'encefalo e il cervelletto, sedi coinvolte nell'elaborazione delle afferenze vestibolari, visive e pro-priocettive. X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 3 Circa il 60% dei soggetti che hanno subito un trauma cranico lamenta una sindrome post-commotiva forma minore forma maggiore X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 4 Sindrome post-commotiva minore Durata massima 2 mesi Sensazioni di disequilibrio con impressione di caduta dopo movimenti bruschi del capo Nausea Acufeni Cefalea spesso a casco con predominanza posteriore Astenia psicofisica Turbe concentrazione e sonno X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 5 Sindrome post-commotiva maggiore Oltre ai sintomi precedenti Deficit motori o sensitivi Possibilità di comparsa di crisi epilettiche (possibili vertigini epilettiche da traumi lobo temporale) X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 6 La semeiotica fisica e strumentale otoneurologica mostra i pattern tipici di una sofferenza centrale: _ • Ny spontaneo-posizionali biposizionali bidirezionali persistenti stazionari; Ny verticali che si rinforzano in posizione di Rose; Ny multidirezionali; Ny evocati da manovre oculari (gaze Ny e Ny di rimbalzo); più raramente Ny dissociati o periodico-alternanti. X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 7 Nei grandi traumatizzali cranici, in stato comatoso, l'uso della stimolazione termica dei labirinti può fornire informazioni sullo stato di sofferenza delle strutture del tronco encefalico. tre tipi di risposta a) se compare Ny si ha una sofferenza relativamente lieve; b) se compare solo la deviazione tonica lenta dei bulbi oculari, senza il saccadico, la sofferenza è di grado intermedio; c) se non compaiono la deviazione lenta né tantomeno i movimenti rapidi lo stato di sofferenza del tronco è elevato. X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

WHIPLASH INJURY COLPO DI FRUSTA (1) – Harold Cowe 1928 Incidente automobilistico con tamponamento veicolo Evento dinamico e inerziale che provoca iperestensione collo seguita da flessione risultando in uno stiramento dei muscoli e legamenti cervicali posteriori. Carette S. - 1994 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA TAMPONAMENTO X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA URTO FRONTALE X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA COLPO DI FRUSTA (4) FISIOPATOLOGIA Ghilardi et Al. 1995 Alterazione tra sistema vestibolare (RVO) e sistema propiocettivo (RCO) Alterazione vascolare (arteria vertebrale) Distacco otoliti dopo trauma cervicale Danno alle strutture cervicali (nucleo vestibolare del bulbo) Si è ancora lontani dal dimostrare la diretta responsabilità dei propriocettori artro-muscolo-tendinei cervicali nel generare vertigine e Ny, con conseguente mancanza di una semeiotica che mostri un'adeguata sensibilità e specificità. Manfrin et al. 2002 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

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COLPO DI FRUSTA SINTOMI dolore cervicale sintomo più comune presente nel 88- 100% delle varie casistiche, disturbi visivi 8 - 21 %, i sintomi uditivi nel 4-18%; I disturbi vertiginoso posturali dal 17 al 25% X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

COLPO DI FRUSTA (2) Sintomatologia immediata (entro 2-3gg) Dolore cervicale, limitazione movimenti collo, cefalea Disturbi cognitivi, insonnia, disturbi otoneurologici, depressione Sintomatologia tardiva (oltre 6 mesi) Dolore cervicale persistente, cefalea, rigidità nucale, depressione, alterazioni vertiginoso-posturali Severità trauma, età pz., artrosi cervicale, fattori socio-culturali, problema indennizzo Pearce JMS. 1993 - Radanov 1991 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA COLPO DI FRUSTA (3) Aspetto otoneurologico non preminente (circa 17-25% nelle varie casistiche) Carette 1994 Vertigini di durata variabile, come “sensazione di testa vuota”, di “galleggiamento”, di disequilibrio (pochi con vertigini rotatorie) Baloh RW. 1990 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

e che hanno una minore aspettativa di rimborso Circa l’80% di colpi di frusta è seguito da vertigine (che insorge entro 24 ore nel 68% ed entro una settimana nel 15%, con durata di sec o min in estensione e rotazione del capo, soprattutto femmine, con una scala di intensità da 1-10 pari a 4.8, ma basta il riposo per avere benessere nel 90% ). Phillips J of Reab Med 2003 e che hanno una minore aspettativa di rimborso I pazienti che guariscono prima sono quelli che restano meno a riposo, che tengono meno il collare e che sono meglio predisposti (Medical Science Monitor, 2003) (Waddel, 2003 – Medical Post) X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

VERTIGINE PSICOGENA POST-TRAUMATIC-STRESS DISORDER Patogenesi psico-dinamica innescata da evento traumatico (fisico-psichico) Ansia e depressione possono seguire trauma e causare una reazione psicologica che si automantiene Alexander - 1998 Factitious vertigo : sorta di vertigine che insorge dopo trauma, causata da problemi psicologici ( depressione, ansia o esasperata anche per ottenere un rimborso) Alta COMORBIDITA’ tra post-traumatic stress e vertigine Grisby J., Kaye K. 1993 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

POST TRAUMATIC STRESS DISORDER VERTIGINE PSICOGENA POST TRAUMATIC STRESS DISORDER Reazione psicologica grave a seguito di eventi traumatici Esistono 3 tipi di sintomi: intrusivi: ricordo vivido dell’evento traumatico in presenza di elementi che possono riallacciarsi al trauma da “svuotamento”: il paziente si ritira rispetto all’ambiente che riguardano lo stato di veglia(arousal symptoms) con costante stato di guardia X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA

IPOTENSIONE ORTOSTATICA E VERTIGINE Lesioni centri pressori Ipotensione Trauma Allettamento Vertigine Misurare PA in orto e clinostatismo Anamnesi Holter pressorio Si esaurisce in pochi giorni o settimane Vicini , Campanini - 1992 X WORKSHOP DEL GRUPPO OTOLOGICO PIEMONTESE 27 SETTEMBRE 2003- NOVARA