INFERMIERISTICA AREA CHIRURGICA (Specialistica) OCULISTICA Maria Grazia Davanzo

CATARATTA DEFINIZIONE: La cataratta è una progressiva e costante opacizzazione del cristallino che interferisce o blocca del tutto il passaggio della luce necessaria ad una visione nitida

CATARATTA TIPI PIU’ COMUNI: Cataratta senile Cataratta congenita Cataratta traumatica Cataratta da farmaci Cataratta da patologie generali (diabete, glaucoma)

FATTORI PREDISPONENTI G E N T I C M E T A B O l I C DIABETE IPOVITAMINOSI, ecc. INCIDENZA FAMILIARE Come avviene l’intervento?    Si tratta di un intervento di “microchirurgia oculare”, durante il quale viene utilizzato un “microscopio operatorio” per ingrandire notevolmente i dettagli dell’occhio. L’operazione prevede l’asportazione del cristallino opaco e l’introduzione, al suo posto, di una lente intraoculare. Dopo aver disinfettato il campo operatorio, si pratica una anestesia locale, generalmente molto efficace e ben tollerata. Viene poi effettuata una piccola incisione nell’occhio, attraverso la quale si introduce una minuscola sonda che frammenta ed aspira il cristallino opaco. La parte posteriore della capsula del cristallino, “capsula posteriore”, viene lasciata nella sua sede naturale. Una lente intraoculare di materiale plastico viene poi impiantata all’interno dell’occhio ad appoggiata sulla capsula, per sostituire la lente naturale opaca che è appena stata rimossa. L’incisione, a seconda della preferenza del chirurgo e delle tecnica usata, viene quindi “suturata” cioè chiusa con un filo di nylon più sottile di un capello. Questi punti sono inerti nel tempo e raramente necessitano di essre rimossi. Qualora diventi necessario rimuoverli verranno sfilati durante una normale visita di controllo.  

FATTORI PREDISPONENTI TRAUMATICI FATTORI INFIAMMATORI Come avviene l’intervento?    Si tratta di un intervento di “microchirurgia oculare”, durante il quale viene utilizzato un “microscopio operatorio” per ingrandire notevolmente i dettagli dell’occhio. L’operazione prevede l’asportazione del cristallino opaco e l’introduzione, al suo posto, di una lente intraoculare. Dopo aver disinfettato il campo operatorio, si pratica una anestesia locale, generalmente molto efficace e ben tollerata. Viene poi effettuata una piccola incisione nell’occhio, attraverso la quale si introduce una minuscola sonda che frammenta ed aspira il cristallino opaco. La parte posteriore della capsula del cristallino, “capsula posteriore”, viene lasciata nella sua sede naturale. Una lente intraoculare di materiale plastico viene poi impiantata all’interno dell’occhio ad appoggiata sulla capsula, per sostituire la lente naturale opaca che è appena stata rimossa. L’incisione, a seconda della preferenza del chirurgo e delle tecnica usata, viene quindi “suturata” cioè chiusa con un filo di nylon più sottile di un capello. Questi punti sono inerti nel tempo e raramente necessitano di essre rimossi. Qualora diventi necessario rimuoverli verranno sfilati durante una normale visita di controllo.   UVEITI FERITE PERFORANTI O INTERVENTI CHIRURGICI

Fattori di rischio predisponenti E ANCHE le radiazioni ad alto dosaggio, l’uso di farmaci quali corticosteroidi e chemioterapici.

MANIFESTAZIONI CLINICHE In presenza di una cataratta i raggi luminosi che entrano nell’occhio non riescono ad attraversare il cristallino opaco ma vengono deviati in più direzioni. In questo modo, le immagini non possono andare a fuoco sulla retina, generando così una sensazione di annebbiamento e quindi VISIONE OFFUSCATA O DISTORTA DIFFICOLTA’ ALLA VISIONE NOTTURNA PER L’ABBAGLIAMENTO DELLE LUCI INUTILITA’ DELLA CORREZIONE CON OCCHIALI PERDITA GRADUALE DELLA VISTA GUIDARE, DISTINGUERE I NUMERI DELL’AUTOBUS, RICONOSCERE COSE E PERSONE AD UNA CERTA DISTANZA

Quando operare la cataratta? Quando il deficit visivo indotto ostacola il soggetto nella sua vita quotidiana. Il criterio di operabilità è quindi legato da un lato al deficit visivo, dall’altro allo stile di vita del soggetto ed alle sue necessità.

PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Il paziente, dietro richiesta dello specialista oculista viene inserito nella lista d’attesa. Viene dunque richiamato, seguendo l’ordine di prenotazione, presso il reparto per la compilazione della cartella clinica. Durante tale visita viene verificato lo stato di salute generale ed il buon compenso di eventuali patologie, cardiocircolatorie e respiratorie in particolare.

Visita oculistica completa, comprendente: verifica dello stato refrattivo e biometria per il calcolo della IOL biomicroscopia dello endotelio corneale presenza di eventuali patologie oculari concomitanti valutazione della midriasi e durezza della cataratta

PROGRAMMZIONE Verificata l’idoneità all’intervento, viene fissata la data e fornite le indicazioni pratiche per l’intervento di facoemulsificazione in day-surgery.

INTERVENTO L’intervento viene eseguito in anestesia locale o topica. Locale: 1 iniezione parabulbare di 3cc. di lidocaina, 3cc. di bupivacaina, 1cc. dijaluronidasidasi associate nella stessa siringa Topica: instillazione preoperatoria di lidocaina 4% collirio monodose e novesina collirio monodose

PREPARAZIONE Il paziente esegue una profilassi preoperatoria topica con antibiotico e FANS in collirio, e viene somministrata una benzodiazepina per os.

MONITORAGGIO L’intervento viene eseguito col paziente in posizione supina, viene predisposto un accesso venoso periferico, monitoraggio della funzione cardica, della pressione arteriosa, della frequenza respiratoria e della saturazione di O2.

L’INTERVENTO Si può riassumere in queste fasi: Tunnel sclerale Capsuloressi Idrodissezione Facoemulsificazione Aspirazione della corticale Impianto della IOL Chiusura del tunnel con sutura o edemizzazione

LA RESSI DELLA CAPSULA ANTERIORE Intervento di facoemulsificazione   La facoemulsificazione consente di frammentare la parte centrale del cristallino mediante una sonda ad ultrasuoni. In questo modo l’incisione richiesta è molto piccola e viene usata anche per i successivi passaggi dell’intervento, come l’aspirazione della “corteccia” del cristallino e l’impianto della lente intraoculare, che sarà di dimensioni particolarmente ridotte. Con questa tecnica si asporta solo una piccola porzione anteriore di capsula del cristallino, che rimane quasi intera nella sua sede originale come un sacco che accoglie in modo molto favorevole la lente artificiale, rispettando le condizioni anatomiche naturali dell’occhio.

FACOEMULSIFICAZIONE Come avviene l’intervento?    Si tratta di un intervento di “microchirurgia oculare”, durante il quale viene utilizzato un “microscopio operatorio” per ingrandire notevolmente i dettagli dell’occhio. L’operazione prevede l’asportazione del cristallino opaco e l’introduzione, al suo posto, di una lente intraoculare. Dopo aver disinfettato il campo operatorio, si pratica una anestesia locale, generalmente molto efficace e ben tollerata. Viene poi effettuata una piccola incisione nell’occhio, attraverso la quale si introduce una minuscola sonda che frammenta ed aspira il cristallino opaco. La parte posteriore della capsula del cristallino, “capsula posteriore”, viene lasciata nella sua sede naturale. Una lente intraoculare di materiale plastico viene poi impiantata all’interno dell’occhio ad appoggiata sulla capsula, per sostituire la lente naturale opaca che è appena stata rimossa. L’incisione, a seconda della preferenza del chirurgo e delle tecnica usata, viene quindi “suturata” cioè chiusa con un filo di nylon più sottile di un capello. Questi punti sono inerti nel tempo e raramente necessitano di essre rimossi. Qualora diventi necessario rimuoverli verranno sfilati durante una normale visita di controllo.  

FRAMMENTAZIONE DEL NUCLEO Intervento di facoemulsificazione   La facoemulsificazione consente di frammentare la parte centrale del cristallino mediante una sonda ad ultrasuoni. In questo modo l’incisione richiesta è molto piccola e viene usata anche per i successivi passaggi dell’intervento, come l’aspirazione della “corteccia” del cristallino e l’impianto della lente intraoculare, che sarà di dimensioni particolarmente ridotte. Con questa tecnica si asporta solo una piccola porzione anteriore di capsula del cristallino, che rimane quasi intera nella sua sede originale come un sacco che accoglie in modo molto favorevole la lente artificiale, rispettando le condizioni anatomiche naturali dell’occhio.

IL CRISTALLINO ARTIFICIALE Come avviene l’intervento?    Si tratta di un intervento di “microchirurgia oculare”, durante il quale viene utilizzato un “microscopio operatorio” per ingrandire notevolmente i dettagli dell’occhio. L’operazione prevede l’asportazione del cristallino opaco e l’introduzione, al suo posto, di una lente intraoculare. Dopo aver disinfettato il campo operatorio, si pratica una anestesia locale, generalmente molto efficace e ben tollerata. Viene poi effettuata una piccola incisione nell’occhio, attraverso la quale si introduce una minuscola sonda che frammenta ed aspira il cristallino opaco. La parte posteriore della capsula del cristallino, “capsula posteriore”, viene lasciata nella sua sede naturale. Una lente intraoculare di materiale plastico viene poi impiantata all’interno dell’occhio ad appoggiata sulla capsula, per sostituire la lente naturale opaca che è appena stata rimossa. L’incisione, a seconda della preferenza del chirurgo e delle tecnica usata, viene quindi “suturata” cioè chiusa con un filo di nylon più sottile di un capello. Questi punti sono inerti nel tempo e raramente necessitano di essre rimossi. Qualora diventi necessario rimuoverli verranno sfilati durante una normale visita di controllo.  

L’IMPIANTO DELLA IOL Il vantaggio della lente intraoculare   Il cristallino naturale è una lente molto potente nel nostro sistema ottico, la sua perdita comporta una correzione con lente di uguale potere che, se inserita in un occhiale, risulterebbe molto spessa e pesante.Una lente a contatto invece può essere difficile da tollerare e da gestire, specie in un paziente anziano.Per questi motivi si preferisce, oggi, introdurre la correzione all’interno dell’occhio mediante una “ lente intraoculare”, di cui esistono molte varietà per forma e dimensione. Non provocano né allergia né rigetto e il materiale è di durata illimitata. La lente intraoculare non richiede cure o manutenzione, consente un aspetto estetico normale e non interferisce con la visione naturale. Le lenti intraoculari pieghevoli La continua evoluzione delle tecniche operatorie ha portato alla produzione di lenti che si possono introdurre ripiegate su se stesse e che richiedono quindi una incisione particolarmente piccola. Almeno in teoria questo può essere vantaggioso. In realtà non in tutti i casi i “virtuosismi” chirurgici cambiano il risultato finale. Certamente però, il chirurgo cui vi sarete affidati vi spiegherà e vi consiglierà quale lente è più adatta a voi.

TRIAGE nella lista d’attesa Pazienti con particolari situazioni funzionali, sociali o lavorative seguono un percorso preferenziale grave deficit bilaterale pazienti monocoli (funzionali) pazienti con patenti di guida in scadenza o comunque che presentino difficoltà nella guida dell’auto.

L’intervento di facoemulsificazione di cataratta è quindi un intervento con un indice di successo tra i più elevati in assoluto, eseguibili in anestesia locale e di durata contenuta.

Rimane però un intervento di chirurgia oculare maggiore, che prevede l’apertura del bulbo oculare e l’introduzione di un cristallino artificiale, da eseguirsi con assistenza anestesiologica diretta in sala operatoria. (linee guida SOI 2008)

ALTRE PROCEDURE CHIRURGICHE Estrazione intracapsulare : il cristallino è estratto attraverso un’incisione assieme alla capsula con la tecnica della crioestrazione: una sottile con punta metallica viene raffreddata a - 35°C con apparecchiatura detta criostato, viene appoggiata al cristallino che si attacca alla punta per congelamento, il cristallino viene poi asportato per trazione attraverso la linea di taglio. Estrazione extracapsulare : la capsula del cristallino è incisa e sono estratti nucleo, corticale, e capsula anteriore Viene lasciata in situ la capsula posteriore e di solito è la base sulla quale è appoggiato il cristallino artificiale

COMPLICANZE CHIRURGICHE SI POSSONO SUDDIVIDERE IN PRE, INTRA E POST OPERATORIE PREOPERATORIE: da anestesia emorragia retrobulbare INTRAOPERATORIE rottura capsula posteriore ed emorragia sovracoroidale espulsiva Malposizionamento della IOL Mancata aderenza del tunnel o sutura lassa POSTOPERATORIE endoftalmite acuta batterica endoftalmite cronica opacizzazione della capsula posteriore

CONTROLLI POSTOPERATORI IL PRIMO CONTROLLO VIENE EFFETTUATO UN’ORA DOPO L’INTERVENTO UN SECONDO CONTROLLO LA MATTINA SUCCESSIVA UN TERZO CONTROLLO A UN MESE DALL’INTERVENTO

PECULIARITA’ INFERMIERISTICHE 1° CONTROLLO VALUTARE IL GRADO E LA QUALITA’DEL DOLORE CONTROLLARE LA PRESSIONE ARTERIOSA E VALUTARE EVENTUALI STATI DI NAUSEA O VOMITO CONSIGLIARE DI RIPOSARE PER IL PERIODO DI UN’ORA VIETARE DI ABBASSARSI A TESTA IN GIU’, MA DI FARSI AIUTARE PER CALZINI E SCARPE ASSICURARSI CHE ABBIA COMPRESO COME METTERE I COLLIRI E COME BENDARE L’OCCHIO FINO AL GIORNO SUCCESSIVO VIETARE DI DORMIRE APPOGGIATI SULL’OCCHIO OPERATO CONSIGLIARE DI DORMIRE CON LA TESTA LEGGERMENTE SOLLEVATA

PECULIARITA’ INFERMIERISTICHE 2° CONTROLLO VALUTARE IL GRADO DI PULIZIA DELL’OCCHIO E PULIRLO SECONDO IL PROTOCOLLO DI PULIZIA PER GLI OCCHI OPERATI VALUTARE EVENTUALI ARROSSAMENTI O SECREZIONI ANOMALE ASSICURARLO ALLA LAMPADA A FESSURA AVENDO CURA CHE NON SBATTA DAL LATO OPERATO ASSICURARSI CHE ABBIA MESSO I COLLIRI COME RACCOMANDATO RACCOMANDARE DI TOGLIERE LA BENDA DI GIORNO MA METTERE GLI OCCHIALI DI PROTEZIONE RACCOMANDARE DI METTERE LA BENDA DI NOTTE E CONTINUARE A DORMIRE DALL’ALTRO LATO RACCOMANDARE DI FARE LO SHAMPOO SOLO SE AIUTATI MENTRE LA DOCCIA CON ATTENZIONE

PECULIARITA’ INFERMIERISTICHE 3° CONTROLLO VALUTARE IL GRADO DI PULIZIA DELL’OCCHIO E SE NECESSARIO PULIRLO SECONDO IL PROTOCOLLO DI PULIZIA PER GLI OCCHI OPERATI VALUTARE EVENTUALI ARROSSAMENTI O SECREZIONI ANOMALE ASSICURARLO ALLA LAMPADA A FESSURA AVENDO CURA CHE NON SBATTA DAL LATO OPERATO VALUTARE IL GRADO VISIVO VALUTARE LO STATO DI AUTOSUFFICIENZA ASSICURARSI CHE ABBIA MESSO I COLLIRI COME RACCOMANDATO

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE Lavarsi le mani prima di toccare o pulire l’occhio dopo l’operazione Invitare il paziente a riprendere gradualmente le proprie attività salvo diversa indicazione del chirurgo Evitare attività faticose (sollevare oggetti pesanti, sforzarsi nella defecazione) fino a sei settimane dopo l’intervento, secondo le indicazioni

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE Istruire paziente e familiari su come instillare i colliri Istruire il paziente a provare periodicamente a chiudere un occhio alla volta e valutare la vista Ad ogni controllo portare con sé tutti i farmaci Contattare il medico se compaiono: cambiamenti della vista, continui flash luminosi che appaiono nell’occhio operato, aumento del rossore, gonfiore, dolore, secrezioni