Parte prima ONCOLOGIA MEDICA GENERALITÀ Dott. Lorenzo MENEGALDO Dott. Giovanni POLES A.A. 2002/2003 revisione A.A. 2006/2007 1- Oncologia generale

TUMORE: NEOFORMAZIONE DI TESSUTO PER ANOMALA RIPRODUZIONE CELLULARE DEFINIZIONE - 1 ONCOLOGIA: SPECIALITÀ DELLA MEDICINA CHE SI OCCUPA DELLO STUDIO, DELLA PREVENZIONE, DELLA DIAGNOSI E DELLA TERAPIA DEI TUMORI TUMORE: NEOFORMAZIONE DI TESSUTO PER ANOMALA RIPRODUZIONE CELLULARE 1- Oncologia generale

DEFINIZIONE - 2 TUMORI BENIGNI: RIPRODUZIONE CELLULARE ESALTATA, CON CARATTERISTICHE CELLULARI ANALOGHE ALLE CELLULE SANE DEL TESSUTO DI ORIGINE. Il tumore è circondato da una capsula fibrosa. TUMORI MALIGNI: RIPRODUZIONE CELLULARE ESALTATA, CON CARATTERISTICHE CELLULARI DIFFERENTI DALLE CELLULE SANE. Non presenta capsula, si propaga nei tessuti circostanti e a distanza (METASTASI) 1- Oncologia generale

DIFFERENZE TRA TUMORI BENIGNI E MALIGNI CARATTERISTICA TUMORI BENIGNI TUMORI MALIGNI Tipo di crescita incapsulata infiltrativa Ritmo di crescita lento rapido Costanza di crescita stazionario o regredisce progressivo Vascolarizzazione presente periferica Ulcerazioni occasionali frequenti Sintomi occasionali frequenti Metastasi assenti frequenti Recidiva rara frequenti Fattori di crescita molti e complessi pochi e semplici Capacità di coesione buona scadente Inibizione da contatto elevata assente Mobilità cellulare scarsa notevole Possibilità di trapianto scarsa elevata 1- Oncologia generale

EPIDEMIOLOGIA - 1 INCIDENZA O MORBIDITA’ : Numero di nuovi casi di tumore per 100.000 persone per anno PREVALENZA: Numero di persone affette da tumore, sia vecchi che nuovi casi, in un particolare momento rispetto alle persone valutabili in quel momento FREQUENZA RELATIVA: numero di persone affetta da uno specifico tumore, rispetto alle persone affette da tutti i tipi di tumore Tasso di MORTALITA’: numero di persone che muoiono di tumore per 100.000 persone per anno LIVELLO DI RISCHIO RELATIVO: rappresenta la probabilità di sviluppare un tumore in presenza di un elemento particolare rispetto alla probabilità di sviluppare un tumore in assenza di tale elemento. (Es. la probabilità di sviluppare il cancro del polmone di un fumatore rispetto a un non fumatore). Se il rapporto tra le probabilità è superiore ad 1 il rischio è aumentato, se inferiore a 1 è diminuito 1- Oncologia generale

EPIDEMIOLOGIA - 2 1- Oncologia generale

VALORI STIMATI IN ITALIA NEL 1990 INCIDENZA DEI TUMORI VALORI STIMATI IN ITALIA NEL 1990 1- Oncologia generale

VALORI STIMATI IN ITALIA NEL 1990 MORTALITA’ PER TUMORI VALORI STIMATI IN ITALIA NEL 1990 1- Oncologia generale

INCIDENZA DEI TUMORI NEL TEMPO (TASSO PER 100.000 MASCHI AMERICANI) 1- Oncologia generale

INCIDENZA DEI TUMORI NEL TEMPO (TASSO PER 100.000 FEMMINE AMERICANE) 1- Oncologia generale

DECESSI IN C.S.O. NOVEMBRE 1990-DICEMBRE 2006 sede tumore N° maschi N° femmine totale rapporto ms/fm genitali femm 206 mammella 279 polmone 607 213 820 2,85 esofago stomaco 179 131 310 1,37 fegato pancreas vie biliari 217 256 473 0,85 urinari 203 104 307 1,95 colon 207 223 430 0,93 altri 276 266 542 1,04 capo collo 136 47 183 2,89 prostata 188 TOTALE 2013 1725 3738 1- Oncologia generale

DECESSI IN C.S.O. NOVEMBRE 1990-DICEMBRE 2006 1- Oncologia generale

DECESSI IN C.S.O. NOVEMBRE 1990-DICEMBRE 2006 1- Oncologia generale

DECESSI IN C.S.O. NOVEMBRE 1990-DICEMBRE 2006 1- Oncologia generale

TERMINOLOGIA FRAZIONE DI CRESCITA: aliquota di cellule proliferanti della popolazione cellulare PERDITA CELLULARE: frazione di cellule morte o migrate TEMPO DI RADDOPPIAMENTO: tempo per il raddoppio del numero di cellule CRESCITA ESPONENZIALE: proliferazione continua di tutte le cellule CRESCITA GOMPERTZIANA: proliferazione con decremento di crescita nel tempo ONCOGENI CELLULARI: geni necessari per la proliferazione e differenziazione della cellula FATTORI DI CRESCITA: polipeptidi sintetizzati dalle cellule per la loro proliferazione 1- Oncologia generale

La morte cellulare avviene attraverso: la necrosi, che si manifesta con un rapido rigonfiamento e si conclude con la lisi; di norma produce una risposta infiammatoria, perché le sostanze intracellulari vengono riversate all'esterno e ciò rappresenta un evento traumatico. l’apoptosi o morte programmata, processo che avviene sotto stretto controllo genico senza segni di flogosi. La cellula raggiunta una età, prefissata geneticamente, si autodistrugge e i suoi componenti vengono digeriti e riutilizzati da altre cellule. 1- Oncologia generale

ONCOGENESI - 1 1- Oncologia generale

ONCOGENESI - 2 1- Oncologia generale

CANCEROGENESI - 1 Cause di induzione del cancro: prodotti chimici: asbesto, catrame, coloranti, solventi fumo di sigaretta e di combustione in genere (automezzi, riscaldamento, ecc.) agenti fisici: radiazioni elettromagnetiche alta energia (Rx, raggi UV, sostanze radioattive) 1- Oncologia generale

CANCEROGENESI - 2 Fattori di rischio sulla genesi dei tumori: anomalie genetiche familiarità sesso età razza virus lenti e retrovirus 1- Oncologia generale

MODELLO DI CRESCITA TUMORALE 1- Oncologia generale

GENESI DELLE METASTASI 1- Oncologia generale

La disseminazione di un tumore prevede la formazione di nuovi vasi, iniziando con la secrezione di vari fattori di stimolazione dell'angiogenesi da parte delle cellule tumorali e dei tessuti normali 1- Oncologia generale

In risposta a questi fattori, si verifica la formazione di gemmazioni capillari che si prolungano in direzione delle cellule tumorali 1- Oncologia generale

Alla fine, origina una rete vascolare sia nell'interno che attorno alla massa tumorale 1- Oncologia generale

I vasi neoformati, a parete sottile e relativamente permeabili, apportano sostanze nutritive al tumore ed offrono alle cellule tumorali una via di accesso al circolo e di disseminazione metastatica a sedi lontane. 1- Oncologia generale

Le cellule tumorali aderiscono alla membrana basale endoteliale o epiteliale mediante un'interazione fra recettori cellulari superficiali e glicoproteine di ancoraggio (come la laminina), presenti nella matrice extracellulare 1- Oncologia generale

Il processo invasivo è mediato da proteinasi capaci di operare una lisi della matrice e di consentire la penetrazione di un pseudopodo della cellula neoplastica 1- Oncologia generale

Dopo l'invasione della matrice extracellulare e prima di metastatizzare, le cellule tumorali devono proliferare 1- Oncologia generale

Una volta che siano insediate nello stroma, le cellule tumorali possono penetrare nei vasi e dare inizio alla disseminazione 1- Oncologia generale

LOCALIZZAZIONE DELLE METASTASI 1- Oncologia generale

METASTASI POLMONARI 1- Oncologia generale

METASTASI EPATICHE 1- Oncologia generale

METASTASI CEREBRALI 1- Oncologia generale

METASTASI OSSEE 1- Oncologia generale

META-STASI OSSEE 1- Oncologia generale

METASTASI OSSEE CON CROLLI VERTEBRALI 1- Oncologia generale

TUMORE PRIMITIVO OSSEO (CONDROSARCOMA) 1- Oncologia generale

CLASSIFICAZIONE SEC. SISTEMA “T N M” T – estensione del TUMORE PRIMITIVO T0 non vi sono segni di tumore primitivo TX il tumore non può essere definito (manca la certezza) Tis carcinoma in situ T1-4 estensione vera e propria del tumore N – invasione dei LINFONODI LOCOREGIONALI N0 non vi sono linfonodi invasi dalla neoplasia NX non vi sono elementi per valutare linfonodi invasi N1-3 invasione più o meno estesa dei linfonodi regionali M – METASTASI A DISTANZA M0 assenza di metastasi MX non vi sono elementi per valutare presenza di metastasi M1 presenza di metastasi 1- Oncologia generale

GRADO DI DIFFERENZIAZIONE (grading istopatologico - G) GX il grading non è definito G1 tessuto neoplastico ben differenziato (simile al tessuto normale) G2 tessuto neoplastico moderatamente differenziato G3 tessuto neoplastico poco differenziato G4 tessuto neoplastico indifferenziato (molto differente dal tessuto normale) 1- Oncologia generale

1- Oncologia generale

ESEMPIO DI STADIAZIONE DI TUMORE (MAMMELLA) 1- Oncologia generale

TERAPIA DEI TUMORI - 1 CHIRURGIA PREVENTIVA RADIOTERAPIA PREVENTIVA DIAGNOSTICA (biopsia) TERAPEUTICA (curativa) RIDUTTIVA – PALLIATIVA RADIOTERAPIA PREVENTIVA ADIUVANTE PALLIATIVA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE DI MANTENIMENTO 1- Oncologia generale

TERAPIA DEI TUMORI - 2 ORMONOTERAPIA IMMUNOTERAPIA TERAPIA DI SUPPORTO TERAPIA PALLIATIVA 1- Oncologia generale

CICLO CELLULARE 1- Oncologia generale

CICLO CELLULARE DI ALCUNI TUMORI (TEMPO IN ORE) TUMORE G 1 S G 2 CICLO TOTALE MAMMELLA 19 8 - 21 5 – 6 50 - 60 POLMONE (non micro) ------- 196 - 260 POLMONE (micro) 18 - 20 6 108 COLON RETTO 17 72 STOMACO 70 MELANOMA 20 – 37 19 - 21 5 - 8 56 - 70 LINFOMI 12 48 1- Oncologia generale

FARMACI ANTIBLASTICI (esempi) CLASSI MOLECOLA Antagonista acido folico methotrexate Analoghi basi azotate 5-fluorouracile Inibitori sintesi ac. nucleici procarbazina Alchilanti ciclofosfamide Agenti sulla trascrizione adriamicina Radiomimetici bleomicina Veleni del fuso vincristina Azione aspecifica cloroplatino 1- Oncologia generale

MODELLO DI TERAPIA ANTIBLASTICA 1- Oncologia generale

CRITERI DI RISPOSTA ALLA CHEMIOTERAPIA RC RISPOSTA COMPLETA: SCOMPARSA DI TUTTE LE MANIFESTAZIONE DELLA MALATTIA DOPO ALMENO 4 SETTIMANE DALLA TERAPIA RP RISPOSTA PARZIALE: RIDUZIONE DEL 50% O PIÚ DELLE DIMENSIONI NOTE DEL TUMORE DOPO ALMENO 4 SETTIMANE DALLA TERAPIA NC NESSUN CAMBIAMENTO: RIDUZIONE INFERIORE DEL 50% DELLE DIMENSIONI NOTE DEL TUMORE DOPO ALMENO 4 SETTIMANE DALLA TERAPIA, OPPURE UN AUMENTO DELLE DIMENSIONI INFERIORE AL 25% P PROGRESSIONE: AUMENTO DELLE DIMENSIONI SUPERIORE AL 25% DI QUELLE INIZIALI DOPO ALMENO 4 SETTIMANE DALLA TERAPIA 1- Oncologia generale

RISPOSTA ALLA CHEMIOTERAPIA 1 POSSIBILITA DI GUARIGIONE Leucemia linfoblast. ac. Leucemia mieloblast. Ac. Linfoma Hodgkin Linfoma non H. alta malignità Ca. ovarico Ca. polmone a piccole cellule Tumore di Wilms Tumore di Ewing Ca. del testicolo MIGLIORAMENTO CLINICO Ca. vescica Ca. esofago Ca. tiroide Ca. polmone squamoso Ca. capo-collo squamoso Ca. epatocellulare Ca. rinofaringe 1- Oncologia generale

RISPOSTA ALLA CHEMIOTERAPIA 2 AUMENTO SOPRAVVIVENZA Linfoma non H. follicolare Leucemie croniche Mieloma multiplo Ca. mammella Ca. prostata Ca endometrio Osteosarcoma Sarcoma tessuti molli Ca. colon retto RISPOSTA MARGINALE Ca. renale Ca. portio utero Ca. pancreas Adk del polmone Melanoma maligno 1- Oncologia generale

TOSSICITÀ EMATOLOGICA DA CHEMIOTERAPIA 1 2 3 4 Emoglobina g/dl > 11.0 10,9 – 9,5 9,4 – 8,0 7,9 – 6,5 < 6,5 Leucociti N°x1000 > 4,0 3,9 – 3,0 2,9 – 2,0 1,9 – 1,0 < 1,0 Granulociti N°x1000 >2,0 1,9 – 1,5 1,4 – 1,0 0,9 – 0,5 < 0,5 Piastrine N°x100.000 > 100 99 - 75 74 - 50 49 – 25 < 25 1- Oncologia generale

TOSSICITÀ TUBO DIGERENTE DA CHEMIOTERAPIA 1 2 3 4 Nausea - vomito assente nausea vomito transitorio vomito (terapia) vomito incoercibile Cavo orale indenne eritema bruciore ulcere nutrizione possibile ulcere dieta liquida nutrizione impossibile Diarrea transitoria (< a 2 gg) transitoria (> a 2 gg) intollerabile (terapia) emorragica disidratazione Stipsi lieve moderata distensione addominale distensione e vomito 1- Oncologia generale

PERFORMANCE STATUS (P.S.) SECONDO KARNOSKY 100 normale, nessun segno o sintomo di malattia 90 lievi segni o sintomi di malattia, attività normale 80 qualche segno o sintomo di malattia, attività leggera 70 autosufficiente, incapace di attività lavorativa 60 quasi autonomo, necessita di assistenza saltuaria 50 notevole assistenza e frequenti cure mediche 40 inabile, necessita di assistenza e cure specifiche 30 gravi condizioni, indicata l’ospedalizzazione 20 molto grave, da ospedalizzare, cure di supporto 10 moribondo, pretermine decesso 1- Oncologia generale

PERFORMANCE STATUS Secondo ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 1 Piena attività compatibile con l’età 2 Capace di lavoro leggero, paziente ambulatoriale 3 Accudisce a se stesso, incapace di lavorare, allettato per meno del 50% delle ore diurne 4 Parzialmente in grado di accudire a se stesso, allettato per più del 50% delle ore diurne 5 Totalmente inabile, completamente allettato 1- Oncologia generale