IDRODINAMICA OCULARE
Richiamo anatomo-funzionale zona di produzione dell’acqueo (processi ciliari) zona di circolazione e scorrimento (camere posteriore ed anteriore) zona di deflusso (via trabecolare ed uveo-sclerale)
IL GLAUCOMA
DEFINIZIONE Malattia degenerativa della testa del nervo ottico generalmente secondaria ad aumento della pressione intraoculare caratterizzata da escavazione della papilla ottica con atrofia delle fibre nervose e difetti caratteristici del campo visivo
IOP DIFETTI DEL CAMPO VISIVO ALTERAZIONI DELLA PAPILLA
IOP dati epidemiologici IOP media: 15-16 mm/Hg ± 2,5 % 5 10 15 20 25 30
PAPILLA NORMALE
Il termine Glaucoma definisce genericamente molti stati di malattia CLASSIFICAZIONE Il termine Glaucoma definisce genericamente molti stati di malattia Glaucoma Congenito Glaucoma Primario: ad angolo aperto (cronico semplice) ad angolo stretto da chiusura d’angolo Glaucoma Secondario: Pigmentario Pseudo-esfoliativo Da cortisone Neovascolare Post-emorragico Post-uveitico Post-operatorio … …
Glaucoma: che cosa succede? O scarso apporto ematico a questo livello O blocco a questo livello Danno al nervo ottico che appare escavato
PATOGENESI TEORIA VASCOLARE L’aumento della IOP interferisce con l’apporto ematico al livello del nervo ottico ma solo in caso di IOP particolarmente elevata o quando altri fattori interferiscono con l’autoregolazione locale (iper-ipotensione, viscosita’ ematica, fumo)
PATOGENESI TEORIA MECCANICA L’insulto fisico provocato dai valori pressori oculari aumentati e’ responsabile diretto del danneggiamento tissutale indipendentemente da una componente vasogenica
CLINICA Diverse condizioni oculari possono condurre allo specifico quadro patologico anatomo-funzionale tipico del glaucoma L’esame clinico è quindi fondamentale per poter riconoscere i segni caratteristici del danno glaucomatoso e per riconoscere il particolare meccanismo che lo ha generato
CLINICA Fattori di rischio Anamnesi IOP Tonometria Angolo camerulare Gonioscopia Esame segm. Ant. Biomicroscopia Anatomia Nervo ottico Oftalmoscopia Funzione Nervo Ottico Esame del campo visivo Esami elettrofunzionali
IOP COME FATTORE DI RISCHIO E NON COME REQUISITO DIAGNOSTICO TONOMETRIA IOP COME FATTORE DI RISCHIO E NON COME REQUISITO DIAGNOSTICO < 21 mmHg Normale > 21 mmHg Glaucoma
TONOMETRI P = F / A Tonometro di Goldmann Legge di Imbert-Fick Area applanata Pressione Forza
TONOMETRO DI GOLDMANN
FONTI DI ERRORE DEL TONOMETRO DI GOLDMANN Metodo (eccesso di fluoresceina, prolungato contatto) Taratura dello strumento Spessore corneale
Una cornea più spessa o più sottile rispetto alla media può alterare l’attendibilità della misurazione Cornea + spessa Sovrastima della IOP Cornea + sottile Sottostima della IOP Spessore corneale 900m IOP manometrica: 11mmHg IOP Goldmann: 30-40 mmHg
CURVA TONOMETRICA
GONIOSCOPIA Aperto Stretto Chiuso Pigmentato Neovasi Mater. Pseudoesf. Sangue ….
OFTALMOSCOPIA Asimmetria OD-OS Pallore Escavazione (C/D,R/D) Cup verticale Vasi circumlineari Emorragia
CAMPO VISIVO L’esame del CV saggia lo stato funzionale e quindi la presenza o meno di una normale sensibilità retinica Il glaucoma produce delle alterazioni caratteristiche ma non patognomoniche del campo visivo
CV NORMALE
DEFICIT GENERALIZZATO
DEFICIT LOCALIZZATO
FATTORI DI RISCHIO Demografici Genetici Oculari Sistemici Età Sesso Razza Pressione intraoculare Sistemici Papilla Diabete Miopia Ipertensione sistemica Ipermetropia
Prevalenza 4 –10 volte maggiore ETA’ Tutti gli studi di popolazione indicano nell’età un importante fattore di rischio > 40 anni Prevalenza 4 –10 volte maggiore
SESSO Risultati contrastanti emergono dai diversi trials Non sembra essere un importante fattore di rischio per il POAG
RAZZA E’ stato ampiamente dimostrato che la razza nera è maggiormente a rischio (africani, afro-americani, afro-caraibici) Prevalenza diversa a seconda delle popolazioni esaminate. Esiste anche una correlazione positiva tra colore della pelle e valori di IOP.
IOP Gli studi clinici hanno dimostrato che la IOP non è un requisito indispensabile per la diagnosi (definizione) di POAG ma rappresenta il principale fattore di rischio
Genetica Esiste sicuramente un aumentato rischio di POAG in soggetti con familiari affetti dalla malattia Nel genoma umano sono stati identificati 9 loci associati al glaucoma e sono stati clonati 3 geni responsabili di diff. forme di malattia (Sarfarari, Hum Mol Genet, 1997)
Per un’aumentata vulnerabilità della papilla? LA MIOPIA E’ STATA SEMPRE CONSIDERATA UN IMPORTANTE FATTORE DI RISCHIO PER IL POAG Per un’aumentata IOP? Per un’aumentata vulnerabilità della papilla?
PARACHIRURGICA (LASER) TERAPIA MEDICA PARACHIRURGICA (LASER) CHIRURGICA
TERAPIA MEDICA Attualmente i farmaci disponibili per il trattamento del glaucoma agiscono fondamentalmente sulla IOP La produzione di UA Il deflusso di UA
Neuroprotezione Azione vascolare POSSIBILITA’ FUTURE Neuroprotezione Azione vascolare
LASER TRABECULOPLASTICA TERAPIA LASER TRABECULOPLASTICA
CHIRURGICA (TRABECULOTOMIA) TERAPIA CHIRURGICA (TRABECULOTOMIA)
Glaucoma ad angolo chiuso Ostruzione al deflusso dell’acqueo secondaria alla chiusura dell’angolo da parte dell’iride periferica Occhi anatomicamente predisposti Spesso bilaterale Femmine: maschi 4:1
Glaucoma ad angolo chiuso Ereditarietà Fattori anatomici predisponenti: Dimensioni del cristallino Ridotto diametro corneale CA di profondità ridotta
Glaucoma ad angolo chiuso Classificazione Latente Intermittente (subacuto) Acuto
Attacco acuto di glaucoma Emergenza Acuto o graduale Occhio rosso Dolore (nausea, vomito) Visione offuscata Passaggio luce-buio CA di profondità ridotta, media-midriasi Contatto iride-lente Iride spinta in avanti Bulbo di consistenza “lignea”
Attacco acuto di glaucoma Terapia Medica (riduzione della secrezione di acqueo) Acetazolamide 250-500 mg ev Acetazolamide os 250 mg x4/die Timololo 0.5% 1 gtt Steroidi topici (q 15-30 min per 4 dosi) Se IOP non decresce: Mannitolo 1-2 g/kg al 20% ev in 30-40 minuti Chirurgica (facomorfico) Iridotomia laser o iridectomia periferica