Ottica fisiopatologica F Menchini Università di Udine Clinica Oculistica Direttore: Prof. F. Bandello

Introduzione La visione è una funzione complessa che dipende da FATTORI AMBIENTALI interazione luce-materia FATTORI ANATOMO-FISIOLOGICI oculari sistema nervoso centrale

L’occhio come sistema diottrico E’ un sistema formato da un insieme di lenti convergenti con indici di rifrazione differenti che hanno lo scopo di portare i raggi luminosi a fuoco sulla retina La refrazione è la proprietà fisica per la quale un raggio luminoso viene deviato quando passa da un mezzo ad un altro di differente densità ottica Velocità della luce nell’aria: 1 Indice di refrazione dei mezzi oculari: > 1 (scorrimento più lento della luce) Il sistema diottrico oculare rifrange i raggi luminosi paralleli provenienti dall’infinito in modo che vadano a fuoco sulla retina

Diottria Unità di misura del potere di una lente Inverso della distanza focale di una lente espresso in metri (es 5 D→fuoco a 0.2 metri) Diottrie positive (+) per le lenti convergenti (convesse) Diottrie negative (-) per le lenti divergenti (concave)

Mezzi diottrici oculari Potere diottrico totale dell’occhio: 60 D Cornea (43 diottrie) Umor acqueo Cristallino (15 diottrie) Vitreo Fattori che determinano il potere diottrico oculare: Lunghezza assiale Cornea

Accomodazione L’occhio umano è un sistema diottrico dinamico in grado di modificare la focalizzazione: il cristallino può infatti modificare il suo potere di vergenza mediante il processo di accomodazione Potere diottrico del cristallino variabile Stato non accomodato (10-12 diottrie) Stato accomodato (18-20 diottrie) Potere accomodativo 6-8 diottrie

Accomodazione Gli oggetti posti a meno di 6 m di distanza dall’occhio inviano raggi luminosi non paralleli che in condizioni normali vanno a fuoco dietro il piano retinico (visione sfocata per vicino) L’accomodazione permette di aumentare il potere rifrattivo dell’occhio aumentando la curvatura del cristallino attraverso la contrazione del muscolo ciliare

Ampiezza accomodativa Riserva di potere convergente (positivo) Varia con: Età Farmaci Sostanze tossiche

Presbiopia Perdita di accomodazione che avviene con l’età Cause 40 anni Dopo i 60: 1 D di accomodazione Dopo i 75: nulla

Accomodazione:punti prossimo e remoto Punto prossimo di accomodazione Punto più vicino visibile senza correzione Punto remoto Punto più lontano visibile senza correzione

Vizi di refrazione Emmetropia Ametropia sistema diottrico oculare, in condizioni di riposo accomodativo, è in grado di produrre una convergenza dei raggi luminosi provenienti dall’infinito (almeno 6 m) in un punto focale situato sulla retina, a circa 23-24 mm dall’apice corneale Ametropia quando questa situazione non si realizza o si realizza utilizzando le capacità accomodative dell’occhio

Vizi di refrazione MIOPIA IPERMETROPIA, PRESBIOPIA ASTIGMATISMO i raggi luminosi provenienti dall’infinito vanno a fuoco davanti al piano retinico IPERMETROPIA, PRESBIOPIA i raggi luminosi provenienti dall’infinito vanno a fuoco dietro al piano retinico ASTIGMATISMO i raggi luminosi provenienti dall’infinito vanno a fuoco parte sulla retina e parte davanti o dietro al piano retinico (astigmatismo semplice) oppure parte davanti e parte dietro alla retina (astigmatismo misto)

Eziopatogenesi dei vizi di refrazione L’occhio è troppo lungo, oltre 26 mm (miopia assiale), o il suo potere rifrattivo è troppo grande (miopia d’indice) L’occhio è troppo corto, sotto i 20 mm (ipermetropia assiale), o il suo potere rifrattivo è troppo basso (ipermetropia d’indice, ipermetropia da afachia, presbiopia) L’occhio non ha lo stesso potere rifrattivo su tutti i meridiani corneali: il meridiano verticale è più curvo (astigmatismo secondo regola, fisiologico se  0.5 D) oppure il meridiano orizzontale è più curvo (astigmatismo contro regola)

Ipermetropia L’ipermetrope accusa difficoltà nella lettura prolungata (disturbi astenopeici) e può predisporre all’esotropia (strabismo convergente) Se di entità modesta nel soggetto giovane viene compensata spontaneamente dall’accomodazione Un’ipermetropia di 2-3 D è normale nell’infanzia e tende a scomparire con lo sviluppo Correzione con lenti sferiche positive (convergenti) o lenti a contatto dopo esame della rifrazione in cicloplegia (entità dell’ipermetropia latente)

Miopia Il miope vede bene per vicino e male per lontano Non correggibile con l’accomodazione; lieve miglioramento mediante la fissurazione delle palpebre Se il difetto supera le 6-8 D si realizzano modificazioni tipiche della miopia degenerativa a carico della sclera (assottigliamento e stafiloma sclerale), della coroide (assottigliamento, atrofia), della retina (atrofia degenerativa del polo posteriore e della periferia) e del corpo vitreo (liquefazione con collasso e distacco posteriore)

Miopia Se elevata ( miopia patologica o degenerativa) predispone al distacco retinico (degenerazioni retiniche periferiche) e alla maculopatia miopica (emorragie, neovasi coroideali) Prevalenza aumentata per glaucoma ad angolo aperto e cataratta, ma diminuita per degenerazione maculare senile e retinopatia diabetica Correzione con lenti sferiche (negative, divergenti), lenti a contatto, chirurgia refrattiva (cheratotomia radiale, cheratectomia con laser a eccimeri)

Correzione delle ametropie con lenti Sempre quando causano disturbi al paziente (astenopia) o riducono l’acuità visiva Correzione precoce delle anisometropie (differente potere di refrazione tra i due occhi) nei bambini perché a rischio di ambliopia nell’occhio più ametrope Nei bambini ipermetropi, soprattutto con familiarità positiva per strabismo convergente, è bene prescrivere la correzione totale del difetto refrattivo

Astigmatismo La curvatura corneale non è perfettamente sferica Nel soggetto normale la maggiore curvatura della cornea sul meridiano verticale (astigmatismo fisiologico) viene in genere compensata da una modifica, analoga sul meridiano ortogonale, della curvatura del cristallino Se la differenza è marcata il sistema diottrico oculare ha 2 fuochi, tanto più distanti tra loro quanto maggiore la differenza di curvatura tra i 2 principali meridiani corneali (corrispondente all’entità dell’astigmatismo)

Astigmatismo Secondo e contro regola Quasi sempre bilaterale, simmetrico e su base ereditaria Di tipo regolare ( i due meridiani principali, di potere maggiore e minore, sono ortogonali tra loro) oppure irregolare (cheratocono, cicatrici e distrofie corneali…) Tipi di astigmatismo regolare: semplice (solo un fuoco cade sulla retina) o composto (entrambi i fuochi cadono davanti o dietro la retina) ipermetropico, miopico, misto

Astigmatismo L’astigmatico vede sfuocato e “compresse” le immagini poste lungo l’asse del suo astigmatismo, cioè del meridiano più curvo Meccanismi di compenso nei casi lievi (accomodazione, fissurazione delle palpebre), nei difetti più elevati vi è astenopia accomodativa, facile esauribilità visiva Correzione con lenti cilindriche (positive o negative), in cui è possibile modificare il fuoco di un solo meridiano, con lenti a contatto o mediante chirurgia refrattiva

Correzione dei vizi refrattivi Occhiali Lenti corneali a contatto Chirurgia refrattiva

Occhiali Montature adatte al viso del soggetto Dimensioni Forma Forma a goccia: lenti progressive Pulizia Diversi tipi di lenti Vetro Infrangibili

Lenti corneali a contatto Cosmetiche Funzionali (aberrazioni, campo visivo) Rigide (PMMA) Rare Buona correzione dell’astigmatismo Gas permeabili (semi-rigide) Permeabili all’ossigeno Morbide (HEMA o gelatina) Più tollerate Annuali, trimestrali, mensili, bisettimanali, giornaliere Attenzione a fluoresceina e colliri con conservanti

Lenti corneali a contatto Lenti terapeutiche o bendaggi corneali Simili a lenti morbide ma con diametro maggiore Indossabili fino a 3 settimane

Complicanze nell’utilizzo di lenti a contatto Intolleranze Occhio secco (sostituti lacrimali) Congiuntivite gigantopapillare (prurito, muco) Ipossia (NV limbare) Cheratiti (acantameba)

Rimozione delle lenti a contatto morbide Instillazione anestetico locale Lavaggio mani (non utilizzare guanti a meno che non siano privi di talco) Assicurarsi che la lente sia in sede (se non si è certi consultare il medico) Procedura di rimozione Depositare la lente in un contenitore con fisiologica NON eseguire la rimozione nel sospetto di cheratite infettiva!

Rimozione delle lenti a contatto rigide Instillazione anestetico locale Lavaggio mani (non utilizzare guanti a meno che non siano privi di talco) Assicurarsi che la lente sia in sede (se non si è certi consultare il medico) Procedura di rimozione Paziente: stiramento palpebrale laterale IP/medico: ventosa, pinza Depositare la lente in un contenitore con fisiologica NON eseguire la rimozione nel sospetto di cheratite infettiva!

Applicazione di bendaggio corneale Instillazione anestetico locale Lavaggio mani (non utilizzare guanti a meno che non siano privi di talco) Prelevare la lente dal contenitore ed appoggiarla sul polpastrello dell’indice Attendere che si asciughi parzialmente Divaricare le palpebre del pz con lo sguardo rivolto verso l’operatore e posizionare la lente (aiutarsi con le palpebre se necessario) Assicurarsi che la lente sia in sede

Chirurgia refrattiva Scopo estetico Scopo funzionale Anisometropie Miopia elevata con intolleranza alle LAC Accurati esami preparatori Topografia corneale Pachimetria corneale

Chirurgia refrattiva: tecniche Chirurgia incisionale (astigmatismi elevati) Chirurgia laser PRK (cheratectomia refrattiva) Lasik (laser in situ cheratomileusi) Indicazioni: miopie fino alle 8 D (astigmatismo ed ipermetropia fino a 6 D)

Chirurgia refrattiva: PRK Calcolo computerizzato della quantità di tessuto corneale da rimuovere Rimozione dell’epitelio corneale Laser ad eccimeri Migliori risultati: miopie fino alle 8 D Dolore postoperatorio Complicanze: haze, regressione della miopia, glare, infezioni

PRK

Chirurgia refrattiva: LASIK Flap corneale (microcheratomo) Ablazione stroma corneale mediante laser ad eccimeri Riposizionamento del lembo corneale Minor incidenza di dolore postoperatorio, haze e regressione della miopia Complicanze: dislocamento, perdita, epitelizzazione ed infezioni del lembo

LASIK