OBIETTIVI Breve / lungo termine   Breve / lungo termine ¨     Normale modello di eliminazione intestinale: assenza di stipsi, diarrea, incontinenza fecale, distensione addominale ¨     Assenza di complicanze prevenibili Partecipazione della persona al programma per mantenere/ promuovere un modello di eliminazione adeguato

ATTUAZIONE DI INTERVENTI Educazione alla persona e alla comunità: - dieta (anche con dietista) - liquidi e fibre - attività fisica abitudini (es. riflesso duodenocolico, liquidi caldi…..) Interventi educativi per la autogestione di terapie /trattamenti

ASSISTENZA DI COMUNITA’    ¨     adattare attrezzature in ambiente domestico   ¨     educazione e supporto ai familiari     contatti con associazioni di pazienti collaborazione con esperti (es. assistente sociale, enterostomista)

ATTUAZIONE DI INTERVENTI   ¨    Uso di farmaci, clisteri, supposte Applicazione sonda rettale ¨     Rimozione fecalomi Intubazione nasogastrica ¨     Gestione stomie intestinali Controllo delle evacuazioni e conteggio del bilancio idrico Applicazione isolamento se malattie trasmissibili Pulizia e protezione della cute perianale/ peristomale Rieducazione neuromuscolare (es. ginnastica intestinale, massaggio addominale, biofeedback……) VEDI LABORATORIO

In: G.K. McFarland – E.A. McFarlane, “Procedure diagnostiche per infermieri e protocolli”, Mc Graw Hill 1995

In: FARMACOVIGILANZA (http://www.farmacovigilanza.org) Classificazione dei lassativi. LASSATIVI IN GRADO DI AUMENTARE IL VOLUME DELLE FECI Aumentano il volume del residuo solido non assorbibile Metilcellulosa; sterculia; agar; crusca; isphagula; psyllium LASSATIVI OSMOTICI Aumentano il contenuto di acqua nell'intestino Purganti salini (fosfato di sodio, solfato di magnesio, idrossido di magnesio); Carboidrati non assorbibili (Lattulosio, glicerina, sorbitolo, mannitolo) LASSATIVI EMOLLIENTI DELLE FECI Modificano la consistenza delle feci Docusato di sodio;Olio di ricino LASSATIVI STIMOLANTI Aumentano la motilità e la secrezione intestinale Derivati del difenilmetano(Fenolftalina, Bisacodile); Derivati dell'Antrachinone(Senna, Cascara) In: FARMACOVIGILANZA (http://www.farmacovigilanza.org)

Sequenza tecnica nel testo pag. 1188- 1189 CLISTERI A PICCOLO VOLUME Sequenza tecnica nel testo pag. 1188- 1189

CLISTERE A GRANDE VOLUME Sequenza tecnica nel testo pag. 1187- 1188, da emendare

POSIZIONE: LATERALE SINISTRA ( o di SIMS )

CLISTERI : I RISCHI TRAUMI MECCANICI: TRAUMI CHIMICI: TRAUMI TERMICI: * lesioni nella introduzione della sonda * lesioni per pressione del liquido sulle pareti intestinali TRAUMI CHIMICI: * lesioni per azione del liquido utilizzato sulla mucosa TRAUMI TERMICI: * lesioni per temperatura eccessiva del liquido INFEZIONI: * del paziente, per inoculazione di Clostridium Difficile * degli operatori o altri pazienti, per diffusione di feci contaminate

TRATTAMENTI PER LA STIPSI

STIPSI, DIARREA………..O FECALOMA? Il ristagno di feci dure nel retto può portare, con un ulteriore assorbimento di acqua, ad una formazione “a stampo”che non può più essere espulsa: il fecaloma Le abbondanti feci che si depositano a monte, liquide per fenomeni putrefattivi, “colano” lungo le pareti del retto e fuoriescono anche senza controllo: è la diarrea paradossa Per estrarre il fecaloma sarà necessario ammorbidirlo e/o frantumarlo con le dita (digitoclasia) prima di effettuare la rimozione manuale SAREBBE INSENSATO USARE UN LASSATIVO !

STIPSI…..…O OCCLUSIONE? SAREBBE INSENSATO USARE UN LASSATIVO ! La mancata emissione delle feci per un lungo periodo potrebbe essere segno di OCCLUSIONE INTESTINALE Si parla in questo caso di ILEO MECCANICO (ostruzione da strozzamento, compressione o da masse, es. tumori) o di ILEO PARALITICO (dove manca la peristalsi per lesioni vascolari o neuromuscolari, es. infarto intestinale, peritonite) SAREBBE INSENSATO USARE UN LASSATIVO !

In: G.K. McFarland – E.A. McFarlane, “Procedure diagnostiche per infermieri e protocolli”, Mc Graw Hill 1995

TRATTARE LA DIARREA Identificare e rimuovere le cause Ripristinare l’ equilibrio idroelettrolitico (reidratazione per os o endovenosa) Adattare l’ alimentazione Garantire il fabbisogno calorico Trattare la sintomatologia: - ridurre le emissioni fecali ed alleviare il dolore (farmaci antidiarroici) - proteggere la cute Se malattie trasmissibili applicare precauzioni standard o“da contatto” secondo i casi (CDC 1996)

FARMACI ANTIDIARROICI INIBITORI DEL TRANSITO:morfina, codeina, clonidina…….. ANTISECRETORI: loperamide, fenotiazine, somatostatina, octreotide, corticosteroidi……… AGENTI INTRA-LUMINALI: adsorbenti, colestiramina, bismuto, psillio, metilcellulosa…………… AGENTI PRO-ASSORBENTI Antibiotici In caso di infezioni intestinali Fermenti e batteri Utili come coadiuvanti per ripristinare la flora intestinale

In: G.K. McFarland – E.A. McFarlane, “Procedure diagnostiche per infermieri e protocolli”, Mc Graw Hill 1995

LE ENTEROSTOMIE VEDI LABORATORIO In quanto abboccamenti di un tratto di intestino alla cute, senza interposizione di uno sfintere, le enterostomie sono di norma INCONTINENTI A seconda del tratto abboccato alla cute, si distinguono: ileostomie ciecostomie colostomie ( ascendente, trasversa, sigmoidea…) VEDI LABORATORIO

…STOMIE PERCHE’ Una stomia può avere uno scopo DECOMPRESSIVO, come in caso di occlusioni intestinali; il paziente potrà così essere stabilizzato, e se possibile preparato per l’intervento radicale Può anche nascere a PROTEZIONE di una anastomosi che si presenti ad alto rischio di deiscenza, o per motivi tecnici come la anastomosi coloanale ultrabassa, o per insufficiente pulizia dell’intestino, o per altri fattori di rischio come ischemie ecc.

ALCUNI PROBLEMI IPOTIZZABILI DEFICIT NUTRIZIONALE correlato a ridotto assorbimento RISCHIO DI LESIONE CUTANEA della zona peristomale ( contatto con gli effluenti ) RISCHIO DI INFEZIONE (soluzione di continuo dei tessuti, malnutrizione, immunodepressione) MANCANZA DI CONOSCENZE sullo sviluppo della malattia e sulla gestione della stomia, correlato a nuova condizione DISTURBO DEL CONCETTO DI SE’ , correlato ad alterazione dell’immagine corporea, timore di perdita del ruolo sociale

LE ENTEROSTOMIE TIPI DI SACCHE Più il tratto abboccato è distante dal retto, più le emissioni fecali saranno liquide (fino a 1000 – 2000 ml/die nelle ileostomie) con mancato assorbimento di nutrienti Su questo dato si basano: la scelta della sacca di raccolta il tipo di alimentazione idonea la possibilità di ripristinare una certa continenza tramite l’irrigazione trans-stomale TIPI DI SACCHE

Qualunque sacca si utilizzi, l’importante è che la barriera adesiva sia dell’esatta misura dello stoma, per evitare infiltrazioni, dermatiti da contatto con gli effluenti, e distacco precoce della sacca In caso di stoma irregolare, è sempre consigliabile creare una sagoma in cartone con le dimensioni esatte, per facilitare il ritaglio della barriera

Prevenire le lesioni cutanee La stragrande maggioranza delle lesioni cutanee nello stomizzato ha origine dal contatto con le feci Maggiormente a rischio l’ileostomizzato dove il materiale enterico è ricco di enzimi digestivi ed è anche molto fluido Raramente vi sono sovrainfezioni, talvolta si riscontrano impianti fungini dovuti all’ambiente umido Le lesioni da contatto guariscono spontaneamente in pochi giorni una volta rimossa la causa QUINDI: mantenere la cute asciutta e protetta dalle feci QUINDI: non usare farmaci in assenza di una precisa diagnosi

COSA GUARDARE? LO STOMA Il colore (normalmente rosso) I due diametri (es. 36 x 27) La protrusione sul livello cutaneo, e se rimane la stessa in diverse posizioni Se sono presenti zone con colore o forma particolari Quanti fori sono visibili E naturalmente, che tipo di materiale esce…… 2) LA GIUNZIONE MUCOCUTANEA: se sono presenti separazioni, che caratteristiche hanno i tessuti 3) LA CUTE: se è integra o se presenta lesioni Nel secondo caso: dimensioni, colore, forma, essudato…. 4) L’ADDOME: se è simmetrico o se intorno allo stoma vi sono asimmetrie

CONTINENZA ? Nelle COLOSTOMIE è possibile rieducare l’intestino con l’ IRRIGAZIONE, se vi è un tratto di colon sufficiente ad avere feci semi-solide Deve essere esclusa la presenza di controindicazioni, quali ad es. diverticoli, e conviene essere liberi da radio e chemioterapia………….. Nelle ILEOSTOMIE l’irrigazione a scopo di continenza non è mai possibile

In relazione agli obiettivi e criteri di risultato stabiliti: VALUTAZIONE In relazione agli obiettivi e criteri di risultato stabiliti: nuova raccolta dati “mirata” per stabilire ulteriori obiettivi o proseguire con obiettivi di mantenimento