Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

Il prurito può essere definito come una sensazione cutanea spiacevole che induce al grattamento

- può associarsi a condizioni fisiologiche gravidanza menopausa senescenza

può essere dovuto a diverse patologie dermatologiche presentarsi in assenza di alterazioni cutanee accompagnare o precedere patologie sistemiche

Molteplice natura di questo sintomo 2 - approccio olistico di trattamento 1 - Interdisciplinarietà degli studi

MEDIATORI PERIFERICI DEL PRURITO I recenti studi hanno dimostrato che istamina non è il più importante mediatore nella elicitazione del prurito Questo spiega in parte la scarsa efficacia degli antistaminici Mast cell mediators other than histamine induce pruritus in atopic dermatitis patients: a dermal microdialysis study. Rukwied R et al. - Br J Dermatol 142: 1114–1120. (2000)

hanno un ruolo nel prurito Mediatori hanno un ruolo nel prurito a parte l'istamina Neuropepetidi Serotonina Acetilcolina Bradichinina Prostaglandine di recente identificati o in precedenza trascurati Proteasi Neurotrofine Citochine Endocannabinoidi Oppioidi The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) |

Endocannabinoidi amine (N–acetiletanolamine) prodotte da neuroni e cheratinociti

detector molecolari di stimoli fisici e chimici Sistemi recettoriali coinvolti nel prurito TRP espressi largamente (TRP = transient receptor potential receptor) detector molecolari di stimoli fisici e chimici recettori di “caldo” e “freddo The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) | Cortright, D. N. & Szallasi, A. Biochemical pharmacology of the vanilloid receptor TRPV1. An update. Eur. J. Biochem. 271, 1814–1819 (2004).

TRPV1 Sistemi recettoriali neuroni afferenti primari coinvolti nel prurito TRPV1 neuroni afferenti primari cheratinociti - cellule dendritiche –mastociti attivazione rilascio di neuropeptidi e citochine The vanilloid receptor: a molecular gateway to the pain pathway. Caterina, M. J. & Julius, D. - Annu. Rev. Neurosci. 24, 487–517 (2001). Activation of epidermal vanilloid receptor-1 induces release of proinflammatory mediator human keratinocytes. Southall, M. D. et al. J. Pharmacol. Exp. Ther. 304, 217–222 (2003)

Oppioidi (endorfine, encefaline e dinorfine) Vanillici di Citochine Sistemi recettoriali coinvolti nel prurito Recettori Oppioidi (endorfine, encefaline e dinorfine) Vanillici di Citochine del peptide CGRP……… arteriole - fibre muscolari endotelio venulare e capillare follicoli piliferi ghiandole sudoripare The neurobiology of itch - Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)

H1eH2 -TRP - oppioidi - cannabinoidi….. recettori H1eH2 -TRP - oppioidi - cannabinoidi….. (pruricettori) terminazioni libere delle fibre nervose C amieliniche afferenti epidermide - basale giunzione dermoepidermica nel derma papillare

possono liberare mediatori Le fibre nervose possono liberare mediatori neuropeptidi peptide intestinale vasoattivo VIP somatostatina peptide correlato al gene della calcitonina CGRP neurotensina bradichinina peptidi derivati dalla proopiomelanocortina - alfa-MSH sostanza P ……. altri neuromediatori acetilcolina - catecolamine The neurobiology of itch - Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)

neuropeptide con ruolo nel prurito Sostanza P neuropeptide con ruolo nel prurito in malattie cutanee infiammatorie Dermatite atopica - Prurigo nodulare – Psoriasi pr. Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch - Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470. Stander S et al. – Yosipovitch, G. , Greaves, M. & Schmelz, M. Itch. Lancet 361, 690–694 (2003).

Dermatite atopica, Eczema nummulare CGRP peptide correlato al gene della calcitonina nella cute lesionale Dermatite atopica, Eczema nummulare Prurigo nodulare CGRP-immunoreactive nerves in prurigo nodularis: an exploration of neurogenic inflammation. Liang Y, et al. J Cutan Pathol. 2000;27:359-366. Mast cells, nerves and neuropeptides in atopic dermatitis and nummular eczema. Jarvikallio A, Arch Dermatol Res. 2003;295:2-7 Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch - Stander S et al.- Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470

attivano specifici recettori su: cheratinociti mastociti Le fibre nervose attivano specifici recettori su: cheratinociti mastociti cellule di Langerhans endotelio microvasale fibroblasti cellule immunitarie…… The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) |

rete nervosa periferica PRURITO E INFIAMMAZIONE: patologie dermatologiche rete nervosa periferica strutture cellulari cutanee risposta immunitaria ed infiammatoria sono sistemi associati usano lo stesso linguaggio delle citochine e dei neurotrasmettitori un nuovo concetto: sistema neuroimmunocutaneo How best to fight that nasty itch - from new insights into the neuroimmunological, neuroendocrine, and neurophysiological bases of pruritus to novel therapeutic approaches Biro T et al.  Experimental Dermatology 14 (3): 225-240 Mar 2005

modulatori neurogeni di reazioni I neuropeptidi intervengono come modulatori neurogeni di reazioni infiammatorie nella patogenesi di affezioni cutanee

possono essere secreti dalle cellule cutanee Neurormoni come la prolattina l'MSH e l'ormone adrenocorticotropo sono anche espressi nella pelle Neuromediatori e Neurormoni possono essere secreti dalle cellule cutanee che esprimono anche i recettori Le funzioni delle cellule epidermiche e dermiche sono modulate da queste sostanze

PRURITO E INFIAMMAZIONE Mediatori Citochine IL-2, IL-4, IL-6 IL-31 Dermatite Atopica Prostaglandine E1 - E2 potenziano gli effetti di altri mediatori es. PGE2 aumenta la sensibilità alla istamina Neurotrofina - 4 (cheratinociti) altamente espressa nella Dermatite Atopica The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)

PRURITO E INFIAMMAZIONE Proteasi Triptasi mastocitaria attiva il recettore PAR2 provocando prurito Dermatite atopica cute lesionale Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470.Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch - Stander S et al.

PRURITO E INFIAMMAZIONE NGF liberato da cheratinociti, mastociti e altri elementi cellulari up regulation di sostanza P e altri neuropeptidi direttamente collegato alla rete neurale periferica e al prurito Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 -July 2006-The neurobiology of itch Ikoma A.et al.

PRURITO E INFIAMMAZIONE NGF Dermatite atopica Psoriasi lesioni pruriginose Prurigo nodulare incremento della densità delle fibre n. NGF e Sostanza P Dermatite Atopica livelli plasmatici Toyoda, M. et al. Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease activity in atopic dermatitis.- Br. J. Dermatol. 147, 71–79(2002).

PRURITO E INFIAMMAZIONE NGF e Sostanza P Dermatite Atopica livelli plasmatici Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease activity in atopic dermatitis Toyoda, M. et al..- Br. J. Dermatol. 147, 71–79(2002).

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO COLESTASI EPATICA NEOPLASIE VISCERALI PATOLOGIE SISTEMICHE DIABETE TIREOTOSSICOSI PRURITO UREMICO IPOPARATIROIDISMO POLICITEMIA RUBRA VERA

Prurito Uremico in tutta l'epidermide terminazioni nervose della cute proliferazione in tutta l'epidermide (normalmente raggiungono soltanto il basale)

Il prurito di lunga durata, continuo Prurito cronico ( xerodermia, dermatite atopica,orticaria,psoriasi, etc.) presenta rilievo clinico, complessità sintomatica e patogenetica diverse dal prurito episodico es. nella reazione da puntura di insetto Prurito acuto

ELABORAZIONE CENTRALE DEL PRURITO Indipendentemente dai fattori determinanti periferici il prurito è modulato e registrato in alcune regioni del SNC con meccanismi mediati da neuropeptidi: oppioidi - serotonina - acetilcolina ……..

PRURITO CRONICO oltre alla sensibilizzazione periferica si instaura una sensibilizzazione centrale

Finora si era affermata la idea del prurito come versione subliminale di dolore (teoria della intensità dello stimolo) eccitazione debole di nocicettori polimodali ?

Via neuronale prurito-specifica Gli ultimi studi hanno fornito la base per una specifica via neuronale del prurito distinta dalle vie del dolore

Vie distinte tra prurito e dolore

Via neuronale prurito-specifica vie distinte tra prurito e dolore…… tuttavia vi è complessa interazione tra i processi del dolore del prurito realizzata dai mediatori periferici e/o recettori orientante gli approcci terapeutici

Via neuronale prurito-specifica 1- mediatori della infiammazione bradichinina, serotonina, prostaglandine …… attivano sia le 'fibre del prurito' (pruricettori) che del dolore 2 - alcuni recettori ( PAR2, TRP ) sono target di mediatori sia di tipo analgesico che pruritico 3 - il fattore di crescita NGF sensibilizza le terminazioni nervose periferiche sia nel prurito cronico che nel dolore Neurophysiology of Pruritus Interaction of Itch and Pain- Ikoma,A. et al.- Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478.

Via neuronale prurito-specifica la inibizione del dolore prurito es. oppioidi ad azione epidurale e spinale prurito come effetto collaterale   Itch-mediators and mechanisms.- Schmelz M.-J Dermatol Sci 2002 Feb;28(2):91-6

Via neuronale prurito-specifica dolore inibizione del prurito spiega il controllo del prurito per grattamento ?

La sensazione del prurito appare basata su una attività elevata della via del prurito e un basso livello di attività della via del dolore Neurophysiology of Pruritus:Interaction of Itch and Pain - Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478.- Ikoma A et al.

La attivazione relativa delle due vie determinerebbe alla fine la modalità della sensazione percepita e spiegherebbe i diversi tipi clinici di prurito e dolore Neurophysiology of Pruritus:Interaction of Itch and Pain - Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478.- Ikoma A et al.

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO PRURITO SENILE larga percentuale di soggetti al di sopra dei 70 anni

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO Prurito senile idiopatico in un terzo dei pazienti anziani affetti da prurito non sono identificabili malattia sistemiche dermatosi effetti secondari di farmaci topici o sistemici

PRURITO SENILE disturbi neuro-cerebrali con concausa nella xerosi cutanea accentuata ?

ragioni del prurito nella età avanzata legato a condizioni socio-psicologiche emarginazione, senso di inutilità e difficoltà diverse,etc. (E.Panconesi )

ragioni del prurito nella età avanzata la stimolazione della cute col grattamento….. canale volto a compensare e contrastare i processi di indebolimento di degenerazione cerebrale ripetendo il vissuto dei primi mesi di vita quando la stimolazione esterna provvedeva ad arricchire la struttura del SNC in maturazione (R. Molinari)

ragioni del prurito nella età avanzata in una ottica Freudiana la pelle riacquisirebbe in toto la sua funzione erogena infantile ….grattamento soddisfarebbe un meccanismo inconscio…. (R. Bassi)

PRURITO SENILE perdita di integrità del corneo perdita di lipidi superficiali disidratazione fino al 50% alterazione della coesione tra cheratinociti e della cheratinizzazione pH

MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO PRURITO SENILE in particolare del film idrolipidico di superficie lo strato corneo presenta riduzione dell’ acqua fino a 50% anomalie della cheratinizzazione aumento della coesione tra cheratinociti

PRURITO SENILE profonda alterazione di alcuni strati della epidermide e pertanto maggiore “vulnerabilità” della area

della soglia di sensibilità cutanea PRURITO SENILE attivazione delle terminazioni libere delle fibre nervose afferenti giunzione dermoepidermica e strato basale alterazione della soglia di sensibilità cutanea

PRURITO AD ORIGINE CENTRALE nella età avanzata il prurito può originare a livello centrale (con percezione a livello cutaneo) per disfunzione delle aree centrali che processano la informazione sensoriale aterosclerosi? Prurito neurogeno

Prurito neuropatico alterazione dei neuroni in neuropatie o alterazioni periferiche (es.prurito post-erpetico, notalgia parestesica, prurito brachioradiale…) o per focolai degenerativi del SNC (es. tumori, sclerosi multipla..) combinazione con sensazione di bruciore e puntoria

PRURITO PSICOGENO ansia, depressione anche nell’anziano possono indurre crisi di prurito episodico lichen simplex nuca due terzi inferiori delle gambe lateralmente o aree genito-perineali

PRURITO PSICOGENO La ricca rete di terminazioni nervose di alcune aree le rende più suscettibili al prurito ano-perineale scrotale vulvare anoperineale scrotale vulvare

PRURITO PSICOGENO disordini ossessivo-compulsivi anche nella età avanzata prurito cronico può essere correlato a situazioni psicotiche (comportamenti autolesionistici) disordini ossessivo-compulsivi Delirio parassitofobico di EKBOM

FATTORI INFLUENZANTI IL PRURITO Il prurito può avere soglia di attivazione variabile molto influenzata da tonici nervini ( caffè,tè,etc.)

PROGRAMMA TERAPEUTICO più promettente appare costituito dalla combinazione di farmaci agenti centralmente sulla sensazione del prurito e di farmaci ad azione topica e di controllo della infiammazione

Orientamenti nella terapia del prurito interazione antagonistica tra prurito e dolore controllo dei pruricettori della rete periferica

La elaborazione centrale del prurito deve essere presa in considerazione nel prurito di lunga durata Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470. - Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch – Stander S et al.

MIRTAZAPINA serotoninergico antidepressivo efficace - senza effetti collaterali importanti Prurito neurogeno Prurito cronico notturno Psoriasi Linfoma a celluleT Itch in systemic disease: therapeutic options - Dermatol Ther. 2005 Jul-Aug;18(4):323-7 -Greaves MW.  Treating itch in psoriasis.- Dermatol Nurs. 2006 Jun;18(3):227-33 Dawn A, Yosipovitch G Mirtazapine for reducing nocturnal itch in patients with chronic pruritus: a pilot study. J Am Acad Dermatol. 2004 Jun;50(6):889-91.  Hundley JL,Yosipovitch G Mirtazapine and gabapentin for reducing pruritus in cutaneous T-cell lymphoma.- J Am Acad Dermatol. 2006 Sep;55(3):543-4.  Demierre MF, Taverna J

Endorfine, encefaline e dinorfine con l'attivazione di Gli oppioidi Endorfine, encefaline e dinorfine con l'attivazione di recettori miu, kappa e delta riducono la eccitabilità neuronale e la sensibilità delle terminazioni nervose periferiche

Antagonisti dei recettori miu-oppioiodi ad effetto centrale prurito sperimentale controllo prurito cronico Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470. - Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch – Stander S et al.

analogo strutturale del GABA es. GABAPENTIN PREGABALIN analogo strutturale del GABA ad azione diversa modulatore di neurotrasmettitori attività analgesica ansiolitica Efficacy of gabapentin in the management of pruritus of unknown origin. Arch. Dermatol. 141, 1507–1509 (2005). Yesudian, P. D. & Wilson, N. J. Mirtazapine and gabapentin for reducing pruritus in cutaneous T-cell lymphoma.Demierre MF,Taverna J- J Am Acad Dermatol. 2006 Sep;55(3):543-4. Pregabalin: in the treatment of generalised anxiety disorder. CNS Drugs. 2006;20(8):685-93; discussion 694-5 Frampton JE, Foster RH

NALTREXONE antagonista miu-oppioide prurito sperimentale controllo centrale e periferico del prurito diverse condizioni e Prurito aquagenico Prurigo nodulare rapidamente efficace con pochi effetti collaterali non rilevanti

Effect of oral naltrexone on pruritus in cholestatic patients. World J Gastroenterol. 2006 Feb 21;12(7):1125-8 – Mansour-Ghanaei F et al. ì Successful treatment of refractory aquagenic pruritus with naltrexone J Cutan Med Surg. 2005 Oct;9(5):215-6 –Ingber S Cohen PD Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: a double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology. 1997 Oct;113(4):1264-9.  Wolfhagen FH et al. Randomised crossover trial of naltrexone in uraemic pruritus Lancet. 1996 Dec 7;348(9041):1552-4 – Peer G et al. Metze D et al. - J Am Acad Dermatol. 1999 Oct;41(4):533-9. - Efficacy and safety of naltrexone, an oral opiate receptor antagonist, in pruritus in internal and dermatological diseases.

attività nel prurito cronico Agonisti K-oppioidi azione centrale es. NALBUPHINE attività nel prurito cronico Pruritus - Interaction of Itch and Pain – Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478 Ikoma A et al.

efficace nel prurito cronico BUTORPHANOL Dawn, A. G. & Yosipovitch, G. Butorphanol for treatment of intractable pruritus. J. Am. Acad. Dermatol. 54, 527–531 (2006).

riduzione del prurito prurito cronico PAROXETINA antidepressivo al di fuori di disordini psichiatrici prurito cronico ( e dolore neuropatico) Gupta, M. A. & Guptat, A. K. The use of antidepressant drugs in dermatology. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 15, 512–518 (2001). Zylicz, Z. et al.Paroxetine in the treatment of severe non-dermatological pruritus: a randomized, controlled trial. J. Pain Symptom Manage. 26, 1105–1112 (2003)

nel prurito colestatico DRONABINOL delta-9-tetrahydrocannabinol (delta-9-THC) nel prurito colestatico ZAFIRLUKAST antagonista recettoriale del leucotriene attività antipruriginosa nella DA Preliminary observation with dronabinol in patients with intractable pruritus secondary to cholestatic liver disease.Am J Gastroenterol. 2002 Aug;97(8):2117-9 Neffgwobrien CB Treatment of AD with zafirlukast - Dermatol Online J. 1999 Nov;5(2):10- Zabawski EJ et al. The leukotriene antagonist zafirlukast as a therapeutic agent for atopic dermatitis. Arch Dermatol. 1998;134:785-786- Carucci JA, et al.

TOPICI PER IL PRURITO sistemi recettoriali della rete di fibre afferenti recettori H1 e H2 TRP oppioidi cannabinoidi……..

PAR2 (recettore attivato da triptasi) obiettivo terapeutico nel trattamento della infiammazione neurogena cutanea e del prurito Proteinase-activated receptor-2 mediates itch: a novel pathway for pruritus in human skin. Neurosci. 2003 Jul 16;23(15):6176-80. Steinhoff M et.al-

PAR2 è aumentato sulle fibre nervose afferenti primarie nella dermatite atopica partecipa ai fenomeni infiammatori J Neurosci. 2003 Jul 16;23(15):6176-80. Steinhoff M et.al - Proteinase-activated receptor-2 mediates itch: a novel pathway for pruritus in human skin.

TRP (TRP = transient receptor potential receptor) detector molecolari di stimoli fisici e chimici attivazione dei “recettori del freddo” neuronali : obiettivo per il controllo del prurito effetto antipruriginoso del freddo Steinhoff, M. et al. Neurophysiological, neuroimmunological and neuroendocrine basis of pruritus. J. Invest. Dermatol. 2006

TRPV3 e TRPV1 può essere attivato dal FREDDO o dal MENTOLO TRPM8 sono attivabili da CANFORA con effetto antipruriginoso Peier, A. M. et al. A TRP channel that senses cold stimuli and menthol. Cell 108, 705–715 (2002). The Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) The neurobiology of itch- Ikoma A et al.

“Agents that specifically affect the cutaneous nerve endings are often beneficial for use in patients affected by dermatitis” “Agents such as pramoxine, phenol, camphor, and menthol” J Drugs Dermatol. 2003 Apr;2(2):143-6 Burkhart CG, Burkhart HR.

in the treatment of itch and pain: Capsaicin and menthol in the treatment of itch and pain: recently cloned receptors provide the key. Anand P. - Cutis. 2004 Feb;73(2):135-9. Menthol: a natural analgesic compound. Galeotti N. et al. Gut.2003.Sep;52(9):1323-6 Ca++ channel blocker- properties mediated through a selective activation of kappa-opioid receptors Local anaesthetic activity of (+)- and (-)-menthol Galeotti N et al. Neurosci Lett 2002 Apr 12;322(3):145-8

Agonisti dei recettori CB1 e CB2 Topici in studio Agonisti dei recettori CB1 e CB2 dei cannabinoidi Endocannabinoidi Distribution of cannabinoid receptor 1 (CB1) and 2 (CB2) on sensory nerve fibers and adnexal structures in human skin. J. Dermatol. Sci. 38, 177–188 (2005). Stander, S. et al. CB2 cannabinoid receptor activation produces antinociception by stimulating peripheral release of endogenous opioids. Proc. Natl Acad. Sci. USA. 102, 3093–3098 (2005). Ibrahim, M. M. et al. Efficacy and tolerance of the cream containing structured physiological lipids with endocannabinoids in the treatment of uremic pruritus: a preliminary study.Acta Dermatovenerol Croat. 2005;13(2):97-103 Szepietowski JC, et al.

An evaluation of the moisturizing and anti-itch effects of Effect of topical pramoxine on experimentally induced pruritus in humans. Cutis. 2004 Feb;73(2):135-9. Grove G, Zerweck C An evaluation of the moisturizing and anti-itch effects of a lactic acid and pramoxine hydrochloride cream.Cutis. 2004 Feb;73(2):135-9 Grove G, Zerweck C

agonisti del recettore TRP1 La applicazione di agonisti del recettore TRP1 è stata proposta per lesioni pruriginose o dolorose es. neuralgia posterpetica Meier, T. et al. Efficacy of lidocaine patch 5% in the treatment of focal peripheral neuropathic pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain 106, 151–158 (2003)

compounds on serotonin-induced scratching behaviour in hairless rats The effect of topically applied salicylic compounds on serotonin-induced scratching behaviour in hairless rats Thomsen JS, et al -Exp Dermatol 2002: 11: 370–375

Topical application of diethylamine salicylate and salicylamide The antipruritic effect related to the slow drug release of the two substances…….. as the reservoirs provided a constant supply of the drug into the skin ………..possess different skin penetration characteristics ……. slowly absorbed through skin in contrast to salicylic acid and butyl salicylate

An evaluation of the moisturizing and anti-itch effects of a lactic acid and pramoxine hydrochloride cream. Grove G, Zerweck C. Cutis. 2004 Feb;73(2):135-9.

CAPSAICINA alta concentrazione effetto neurotossico (da Capsicum sp.) composto del gruppo vanillico Recettori TRPV 1 delle fibre nervose (transient receptor potential - TRP) alta concentrazione effetto neurotossico che distrugge le terminazioni delle fibre C Il risultato è abolizione della sensazione del prurito finché le terminazioni nervose non sono rigenerate Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478. Neurophysiology of Pruritus-Interaction of Itch and Pain Ikoma A etal.

La ripetuta applicazione per parecchi giorni CAPSAICINA La ripetuta applicazione per parecchi giorni induce desensibilizzazione delle fibre nervose inibizione dell’accumulo di neuropeptidi e soppressione della percezione dolorosa e del prurito

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO Il prurito può essere associato a - patologia dermatologica - malattie sistemiche - può essere importante segno rivelatore di altre patologie anche gravi

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO COLESTASI EPATICA sintomo frequente e precoce inizialmente alle estremità (in particolare regioni palmo-plantari) e nelle sedi di pressione - può diffondersi successivamente

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO COLESTASI ruolo patogenetico aumento serico di acidi biliari peptidi oppioidi neuropeptidi serotonina Tuttavia livelli serici elevati di acidi biliari possono non accompagnarsi a prurito

MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO DIABETE spesso localizzato a livello anogenitale più frequente di quello generalizzato

MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO PRURITO GRAVIDICO generalizzato e senza lesioni cutanee è considerato legato a colestasi anitterica possibile concentrazione elevata serica e cutanea di acidi biliari

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO TIREOTOSSICOSI può costituire sintomo d'esordio

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO IPOPARATIROIDISMO il prurito in questa condizione può essere legato alla conseguente secchezza della cute

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO PRURITO UREMICO in pazienti con uremia correlato alla insufficienza renale cronica può essere localizzato o generalizzato

Patogenesi del Prurito Uremico Nella insufficienza renale cronica la cute può mostrare microangiopatia atrofia delle ghiandole sebacee ed eccrine Riduzione lipidi di superficie con perdita di integrità del corneo xerosi

Patogenesi Del Prurito Uremico Inoltre può contribuire accumulo e degranulazione di mastcellule Correlati con la intensità del prurito sarebbero mediatori della infiammazione e in particolare citochine pruritogene

Patogenesi Del Prurito Uremico I pazienti uremici accumulano notevoli quantità di metaboliti inattivi dell'ormone paratiroideo ai quali anche potrebbe essere legato l'effetto patogeno

Patogenesi Del Prurito Uremico La diminuzione della sudorazione può ridurre la normale eliminazione con accumulo in superficie di sostanze probabilmente pruritogene : elettroliti, lattato, urea , aminoacidi , proteine, lipidi e altre

Patogenesi Del Prurito Uremico coinvolte terminazioni nervose della cute proliferazione di fibre in tutta l'epidermide ( normalmente raggiungono soltanto lo strato basale)

Patogenesi Del Prurito Uremico In pazienti in emodialisi cronica il 60% circa può avere prurito che è messo in rapporto con la emodialisi stessa

Patogenesi Del Prurito Uremico il prurito sarebbe dovuto a diversi fattori inclusa la formazione di metaboliti tossici in corso di dialisi o anche a una condizione di iperparatiroidismo secondario presente in alcuni casi

Patogenesi Del Prurito Uremico - probabilmente a causa dell'accumulo di sostanze pruritogene particolarmente con membrane per dialisi permeabili

Patogenesi Del Prurito Uremico Questo sintomo sarebbe minore con la dialisi peritoneale probabilmente per una più efficace eliminazione di sostanze pruritogene

Lichen – Prurigo nodulare eczema, etc Patologie dermatologiche accompagnate da prurito: Lichen – Prurigo nodulare eczema, etc

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO Condizioni peculiari dove l’interessamento della cute può essere molto limitato tanto da non essere rilevato

CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO SCABBIA PARASSITOSI INTESTINALI

ispessimento della cute lichenificazione trauma meccanico ripetitivo da grattamento della cute

ASPETTI CLINICI NEOPLASIE VISCERALI es. neoplasia tiroidea o endocrina multipla prurito monolaterale al dorso

DERMATOSI BOLLOSE AUTOIMMUNI pemfigoide, dermatite erpetiforme etc. In alcune DERMATOSI BOLLOSE AUTOIMMUNI pemfigoide, dermatite erpetiforme etc. il prurito può comparire anche alcuni mesi prima delle manifestazioni cutanee LINFOMA DI HODGKIN anche qualche anno prima

CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO POLICITEMIA RUBRA VERA può precedere anche di molto tempo la comparsa della malattia viene elicitato da contatto con acqua calda

DERMATITI IATROGENE PRURIGINOSE farmaci, preparati erboristici, etc.

MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO PRURITO AQUAGENICO provocato dopo qualche minuto o qualche ora dal contatto con acqua indipendentemente dalla temperatura

MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO PRURITO AQUAGENICO può essere scatenato anche dalla sudorazione da sbalzi di temperatura da stress fisico od emozionale

MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO PRURITO AQUAGENICO riscontrati degranulazione dei mastociti cutanei incremento dell'istamina serica partecipazione della acetilcolina

MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO PRURIGO NODULARE rara caratterizzata da noduli multipli intensamente pruriginosi escoriati alle superfici estensorie degli arti e altre sedi secondari a grattamento

PRURITO PSICOGENO Ansia, depressione e anche situazioni psicotiche possono indurre crisi di prurito a volte accompagnate da escoriazioni provocate da comportamenti autolesionistici

PRURITO PSICOGENO Soggetti con disturbi di ansia di lieve entità spesso presentano lesioni da ripetuto grattamento in alcune sedi nuca, due terzi inferiori delle gambe lateralmente ( lichen simplex, neurodermite circoscritta) e aree genito-perineali

La diagnosi di prurito psicogeno può essere formulata solo dopo esclusione di ogni possibile causa organica

Il prurito può essere correlato ad un disturbo psichiatrico in soggetti emotivamente labili o depressi Delirio parassitofobico di EKBOM

prurito lungo il decorso dei fasci nervosi al capo o al tronco può riferirsi ad una neoplasia o lesione cerebrale

Prurito in sede dorsale o brachioradiale a notalgia parestetica (neuropatia sensoriale che coinvolge i nervi spinali dorsali, con parestesia e iperpigmentazione residua)

Prurito senza lesioni cutanee può indirizzare verso una elmintiasi intestinale spesso associato ad eosinofilia

DIAGNOSTICA Particolare attenzione deve essere posta al prurito non accompagnato da lesioni cutanee

Può essere episodico frequente continuo

DIAGNOSTICA Nella anamnesi vanno esaminati la durata il decorso eventuali variazioni ambientali e stagionali e presenza di altri sintomi generali

DIAGNOSTICA L’ esame obiettivo del paziente deve comprendere valutazione del tipo e distribuzione delle lesioni cutanee eventualmente presenti

temperatura o di umidità ambientale condizionano il prurito Le variazioni di temperatura o di umidità ambientale condizionano il prurito influenzando sudorazione e idratazione cutanea

soglia di attivazione variabile Il prurito può avere soglia di attivazione variabile molto influenzata da tonici nervini ( caffè,tè,etc.)

TERAPIA Le strategie terapeutiche derivano dalla valutazione delle diverse possibilità causali

Il paziente con prurito generalizzato idiopatico DIAGNOSTICA Il paziente con prurito generalizzato idiopatico va tenuto sotto osservazione anche per mesi

Esami di laboratorio di base emocromo con formula azotemia creatinina enzimi epatici,bilirubina T 4 TSH Anticorpi anti-Tireoperossidasi Anticorpi anti -Tireoglobulina ricerca parassiti fecali

TERAPIE consolidate Topici Polidocanolo (Laureth 9) Mentolo Canfora Sistemici Cortisonici - Infiammazione e prurito Idrossizina - Atarax Cinnarizina e Flunarizina -Stugeron- Sibelium Gabapentin – Neurontin Antistaminici …… Orticaria (mediatore istamina)