Infezioni delle vie respiratorie

INFEZIONI RESPIRATORIE Polmoniti - comunitarie - ospedaliere BPCO riacutizzata Sinusite Otite media

Infezioni acute delle basse vie respiratorie Infezioni bronchiali - Bronchite acuta in soggetti in precedenza sani - Riacutizzazione di bronchite cronica - Infezione bronchiale acuta in soggetti con asma Polmoniti

POLMONITI

DEFINIZIONE Processo infiammatorio che interessa la porzione più distale dell’albero respiratorio ossia il parenchima polmonare Possono essere classificate secondo criteri anatomo-patologici, eziologici o epidemiologici

Classificazione delle Polmoniti Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Polmoniti nosocomiali Polmoniti nell’ospite immunocompromesso Polmoniti da aspirazione Polmoniti nei soggetti con malattia da HIV Polmoniti ricorrenti Polmoniti tipiche di particolari aree geografiche

Classificazione Istopatologico Eziologico Epidemiologico Alveolare Interstiziale Alveolo-interstiziale Necrotizzante Eziologico Batteriche Virali Micotiche Protozoarie Elmintiche Epidemiologico Comunitarie Nosocomiali Immunocompromesso

VARIAZIONE PERCENTUALE DELLE MORTI PER ETA’ IN U.S.A. 0.5 1.5 1.0 2.0 2.5 3.0 1965 - 1998 -59% -64% -35% +163% -7% Coronaro- patie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause Proporzione della frequenza del 1965

Polmoniti: letalità Forme lievi domiciliari <1% Forme ospedalizzate 15% Oltre 65 anni 15-20% Necessità di UTI 35% M. pneumoniae, C. burnetii e C. psittaci <2% H. influenzae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, Legionella 5-15% S. aureus ed Enterobacteriacaeae 30% P. aeruginosa 60%

Polmonite extraospedaliera o acquisita in comunità (CAP) Polmonite ospedaliera (HAP) Polmonite nel paziente immunocompromesso CLASSIFICAZIONE EPIDEMIOLOGICA

Polmonite extraospedaliera comunitaria (CAP) DEFINIZIONE Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti.

Polmonite nosocomiale (HAP) DEFINIZIONE E’ un’infezione polmonare acquisita in ambito ospedaliero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero.

Polmonite nel paziente immunocompromesso DEFINIZIONE Polmonite in un soggetto che presenta un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata.

Polmonite extraospedaliera EPIDEMIOLOGIA Incidenza ( x 1000/ anno ) Età (anni)

Polmonite acquisita in comunità Negli Stati Uniti circa 3 milioni di casi all’anno circa 45.000 decessi - 6°causa di morte tasso di mortalità di 30/100.000 abitanti- circa 500.000 ricoveri ospedalieri mortalità < 1% nei pazienti non ospedalizzati mortalità media del 14% nei pazienti ospedalizzati

1918-19 1955 1990

Polmonite acquisita in comunità In Inghilterra e Galles nel 1991 circa 30.000 decessi il numero di decessi è circa 10 volte maggiore di tutte le altre malattie infettive mortalità dal 6 al 24% nei pazienti ospedalizzati con percentuali del 10-50% nei casi di polmonite da pneumococco

Polmonite acquisita in comunità Nei Paesi in via di sviluppo è il più comune motivo di ricorso a strutture sanitarie per bambini ed adulti causa circa 5 milioni di decessi all’anno tra bambini di età inferiore a 5 anni

Polmonite acquisita in comunità In Italia 1989-1991: 7.000 casi all’anno tasso di mortalità di 42/100.000 abitanti negli anni ’60 di 12/100.000 ab. negli anni ’90 circa l’80% dei decessi in soggetti con più di 75 anni frequenza di ospedalizzazione (2,8%) minore rispetto ad altri Paesi

Incidenza e mortalità per CAP in relazione all’età negli USA Necessità di ospedalizzazione Età (anni) Incidenza Mortalità 18-64 292.000 15.000 > 64 532.000 72.000 Marston, Arch Intern Med, 1997

Eziologia Riduzione delle difese – Generali/immunitarie Alterazione dei meccanismi di difesa bronchiale Tosse – Coma, paralisi, malattie Danno mucoso – fumo, aspirazione di tossici Edema polmonare– Insufficienza cardiaca, embolia. Ostruzione – corpo estraneo, tumori

PATOGENESI DELLE INFEZIONI POLMONARI Step 1: Entry Aspiration/Inhalation (ie Pneumococcus, Mtb and viral pathogens) Inoculation (contaminated equipment) Colonization Hematogenous spread (patients with sepsis) Direct spread (adjacent abscess)

Efficacia delle vaccinazioni Vaccino antiinfluenzale 40-50% efficace nel prevenire ospedalizzazione 80% efficace nel prevenire il decesso Vaccino anti-pneumococcico > 75% efficace nel prevenire malattia invasiva Un vaccino non somministrato è inefficace nel 100% dei casi

INFEZIONI RESPIRATORIE Patogeni comuni Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila S.aureus B.pertussis Gram-negatives / anaerobi Patogeni atipici

CAP S.pneumoniae H.influenzae Altri Anaerobi L.pneumophilia M.pneumoniae C.pneumoniae

Tipi di Polmonite Tipi Eziologici : Infettive Non Infettive Virali Batteriche Fungine Tuberculosi Non Infettive Tossine Chimiche / Aspirazione Tipi Morfologici : Lobare Broncopolmonite Interstiziale Durata: Acuta Cronica Clinica: Primaria / secondaria. Tipica / Atipica Comunitaria / ospedaliera

Comunitaria – Polmonite - Ospedaliera Soggetti “sani” Gram positivi. Streptococcus pneumoniae (60-75%) Strep. Pyogenes, Staph, H. influenzae e Klebsiella in anziani o affetti da BPCO Soggetti malati . Bacilli Gram-negativi Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter, Proteus, e Klebsiella.

Variazioni nella eziologia delle CAP negli adulti Anni Settanta Anni Novanta ------------------ ------------------------------------------------ Patogeni tipici Patogeni atipici S. pneumoniae S. pneumoniae 15-60% Mycoplasma 1-30% Mycoplasma H. influenzae 3-10% Chlamydia 5-30% M. catarrhalis 1-2% Legionella 2-8% Virus 2-15% S. aureus S. aureus 3-5% Funghi Batteri Gram - 3-10% P. carinii Doern, Am J Med 1995

Eziologia della polmonite virale negli adulti VIRUS RESPIRATORI VIRUS NON RESPIRATORI Influenza A e B Herpes simplex 1 VRS Morbillo Parainfluenza 1,2,3 Hantavirus Adenovirus CMV Coronavirus Rhinovirus

Epidemiologia della C. A. P Epidemiologia della C.A.P. nell’adulto rilevata da 26 studi clinico-epidemiologici in 10 Paesi Europei Dati da Woodhead M.A., 1998

Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedaliere Pseudomonas Aeruginosa: presente quando sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, tracheostomia. Stafilococco Aureo: polmoniti post-influenzali. Ruolo importante soprattutto nell’infanzia e negli stati di immunodepressione Origine polimicrobica: possibile in presenza di fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso) Coxiella burnetii: focolai endemici

INCIDENZA STAGIONALE DEI PATOGENI RESPIRATORI Haemophilus Moraxella Pneumococco Stafilococco FluA FluB Legionella Mycoplasma Enterovirus RSV Parainfluenza 1+2 Febbre Q Parainfluenza 3 Lug Ago Sett Ott Nov Dic Gen Feb Mar Apr Mag Giu

delle CAP in rapporto all’età Frequenza di patogeni delle CAP in rapporto all’età Età Tipiche Atipiche Gram + Gram - Virus Intracellulari < 10 15-20 5a 60 20b 11-30 60 5 5 30b 31-65 60 30 5 5 > 65 35 60 5 5 ---------------------------------------- a: H. influenzae b: Mycoplasma

Incidenza delle CAP nella popolazione generale in rapporto all’età Due picchi: primi anni di vita con 5-8 casi anno/1.000 abitanti con una mortalità del 2,5% soggetti > 65 anni con 25-30 casi/1.000 abitanti con una mortalità del 15%

Polmonite comunitaria (CAP) Epidemiologia La polmonite è una infezione acuta del parenchima polmonare associata con altri sintomi di infezione e con la presenza di un infiltrato all’esame radiografico del torace. Sesta principale causa di morte #1 tra le infezioni Più di 5.6 million casi per anno >10 milioni visite mediche 1.1 milioni ricoveri Mortalità: Non ricoverati - < 1% Ricoverati - 10-14% ICU - 30-40% The overall mortality rate from pneumonia is increasing. Pneumonia is the most common reason for admission of patients older than 85 years of age. Pneumonia and influenza (the CDC reporting category) represents the 6th leading cause of death and the most common cause of death from infectious disease. Approximately 90% of all pneumonia and influenza deaths occur in patients age 65 and older. Reasons for the increasing rate of mortality from pneumonia include the greater proportion of population age 65 or older, and the increase proportion of patients with pneumonia who have co-existing disease. Quoted inpatient mortality rates for pneumonia vary widely but typically fall between 8 and 14%. Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754. Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.

FATTORI CHE SI ASSOCIANO A POLMONITE GRAVE Associati a polmonite grave Dati clinici Età > 60 Malattie pre-esistenti Confusione Comparsa di fibrillazione atriale Frequenza respiratoria >30’ Pressione diastolica </= 60 mmHg Cianosi Dati strumentali WBC <4000 o > 30000 > Azotemia Ipossia (PaO2 < 60 mmHg) Polilobare o focolai multipli Associati ad aumento di mortalità Dati clinici OR/CI (95%) Sesso M 1,3 (1,2-1,4) Ipotermia 5 (2,4-10,4) Ipotensione sistolica 4,8 (2,8-8,3) Tachipnea 2,9 (1,7-4,9) Diabete 1,3 (1,1-1,5) Neoplasia 2,8 (2,4-3,1) Dati strumentali Batteriemia 2,8 (2,3-3,6) Leucopenia 2,5 (1,6-3,7) Polilobare o focolai multipli 3,1 (1,9-5,1)

Fattori che influenzano l’eziologia delle CAP ETA’ GRAVITA’ COMORBIDITA’ Malattie respiratorie Malattie cardiache Malattie neurologiche Diabete mellito Stato immunitario VARIAZIONI GEOGRAFICHE Tubercolosi Febbre Q

ELEMENTI ANAMNESTICI NELLE CAP Anamnesi Alcolismo BPCO Esposizione animali Uccelli Ratti, scoiattoli,conigli Ratti, topi Cavalli Gatti Bestiame, ovini, bovini Terapia steroidea Immunodepressione Viaggi Tailandia. SE Asia Asia, Africa, centro e Sud America Sistemi idrici contaminati Microrganismo K. Pneumoniae, S. pneumoniae, Anaerobi, S aureus S pneumoniae, H influenzae, M catarralis C psittaci (psittacosi) Y pestis, tularemia Leptospira spp Pseudomonas mallei C. burnetii, Pasterella multocida C burnetii (febbre Q) S.aureus, M tubercolosis, P carinii, Legionella spp Mycobacterium spp, P carinii, funghi, CMV Pseudomonas pseudomallei (melioidosi) Paragonimus westermani (paragonimiasi) L. pneumophila

Polmonite nosocomiale EZIOLOGIA Acinetobacter spp Pseudomonas aerug Miceti Virus respiratori Altri Polimicrobiche Klebsiella spp. Enterobacter spp. Escherichia coli Enterococchi Staphyloc.aureus S.coag.neg Adulto Bambino 5 10 15 20 25

Agenti eziologici di polmonite in corso di ventilazione assistita (VAP) in relazione al tempo di insorgenza dopo l’intubazione

Polmonite lobare

Versamento pleurico

Polmonite interstiziale diffusa

MDR pathogens were more common among patients with HCAP than in those with CAP, but less so than in other studies. Compared with patients with CAP, those with HCAP had a higher all-cause 30 day mortality [12% versus 7% P,0.001] and more frequent need for mechanical ventilation [14% versus 10%; P<0.01]. In patients with CAP, mortality was lower when treatment was concordant with guidelines. In HCAP, mortality was similar whether or not empirical treatment was concordant with guidelines. However, 30 day mortality tended to be higher when the empirical treatment was microbiologically ineffective. Conclusions: HCAP is associated with worse outcomes than CAP. MDR pathogens were implicated in only a small fraction of HCAP cases. In our study, unlike CAP, non-respect of current HCAP guidelines had no adverse effect on the ultimate outcome. Strategies for the empirical management of HCAP should be tailored to the local epidemiological context.

Metodi di diagnosi eziologica delle polmoniti 1 Microbiologia generale Batterioscopico espettorato (Gram) Semplice e rapido Bassa sensibilità (10%) Alta specificità se positivo (70-80%) Coltura espettorato Problemi per terapie antibiotiche precedenti o contaminazione con batteri orofaringe Emocoltura Positiva in 20-25% e correlata a prognosi ed eziologia Batteriologico liquido pleurico Importante per escludere empiema Tampone naso-faringeo Utile nei bambini e nelle infezioni da virus

Metodi di diagnosi eziologica delle polmoniti 2 Test sierologici Siero di fase acuta e di convalescenza Diagnosi retrospettiva di infezioni virali, batteri atipici e Legionella Agglutinine a freddo Positive in circa 50% di infezioni da Mycoplasma Ricerca di antigeni Antigeni di pneumococco (espettorato in 80%, urine 36-45%, sangue 9-23%) Legionella spp,Haemophilus (forme capsulate), Mycoplasma spp, Chlamydia spp (specificamente C.pneumoniae Esami invasivi Aspirazione trans-tracheale, BAL, biopsia polmonare Possibile uso in pazienti che non rispondono alla terapia o in immunocompromessi .