→ ANGINA DA SFORZO → ANGINA INSTABILE → INFARTO MIOCARDICO FUMO OBESITA’ f. antidiabetici –––––––– DIABETE f. antiipertensivi ––––––– IPERTENSIONE f. ipolipemizzanti ––––– IPERLIPEMIA FATTORI DI RISCHIO OCCLUSIONE DEL LUME f. trombolitici ––––––––– (angioplastica) FORMAZIONE DI TROMBI INSTABILI f. antiaggreganti ––––– f. anticoagulanti ––––– FORMAZIONE DELLA PLACCA f. antianginosi ––––––– → ANGINA DA SFORZO → ANGINA INSTABILE → INFARTO MIOCARDICO

Fisiopatologia dell’angina pectoris

FARMACI ANTIANGINOSI MECCANISMO D’AZIONE NITRODERIVATI ↓ pre-carico (dilatazione vene a capacitanza) ↑ perfusione (dilatazione vasi epicardici) BETA-BLOCCANTI ↓ consumo O2 miocardico (↓ frequenza e contrattilità) Ca++ ANTAGONISTI ↓ post-carico (dilatazione arterie) RANOLAZINA (2° linea) ↓ overload di Ca++ (blocco corrente lenta del Na+) IVABRADINA (2° linea) ↓ frequenza cardiaca (blocco corrente pacemaker If ) TRIMETAZIDINA (2° linea) ↓ consumo 02 (↓ossidazione ac. grassi, ↑ossidazione glucosio) ANTIAGGREGANTI prevenzione trombo piastrinico (inib. COX1, recettori ADP, etc.) PIATRINICI ANTICOAGULANTI prevenzione trombo di fibrina (inib. fattori della coagulazione)

STRUTTURA DEI NITRODERIVATI trinitroglicerina isosorbide dinitrato

SELETTIVITÀ VASCOLARE DEI NITRODERIVATI VENE DI CAPACITANZA ARTERIE DI MEDIO CALIBRO ARTERIOLE DOSE dilatazione massima

(*) (*) Variante “lenta” Glu504Lys: Asiatici: 30-50% Caucasici: ~ 10%

farmacocinetica NITRODERIVATI dinitrato mononitrato nitroglicerina isosorbide isosorbide dinitrato mononitrato Emivita 2.3 ± 0.6 min 0.8 ± 0.4 ore 4.4 ± 0.5 ore Biodisponibilità Orale 0% 22 ± 14% 93 ± 13 Sublinguale 38 ± 26% 59 ± 29% - Transdermica - 33 ± 17% - Cinetica saturabile sì sì no Metaboliti attivi sì sì no Influenza di: cirrosi epatica sì sì no insuff. renale no no no

CONTROLLO NITRATI DIPIRIDAMOLO vaso collaterale costretto area normale arteriole parzialmente costrette area ischemica arteriole completamente dilatate vaso collaterale costretto dilatato non dilatato arteriole flusso aumentato ridotto

INTERAZIONE CON SILDENAFIL (inibitore PDE 5)

ACUTO CRONICO TOLLERANZA E DURATA DEL TRATTAMENTO ISDN 15 mg 30 mg placebo

TOLLERANZA E FREQUENZA DI SOMMINISTRAZIONE ISDN 30 mg x 2 / die 30 mg x 3 / die 30 mg x 4 / die placebo TOLLERANZA E FREQUENZA DI SOMMINISTRAZIONE

TOLLERANZA e somministrazione transdermica

Effetti dei nitrati sulla mortalità in pazienti con infarto acuto

↓ frequenza cardiaca (diltiazem,verapamil) → ↓MVO2 Ca- ANTAGONISTI AZIONI FAVOREVOLI CONSEGUENZE CLINICHE ↓ frequenza cardiaca (diltiazem,verapamil) → ↓MVO2 ↓ contrattilità (verapamil) —————→ ↓MVO2 ↓ pressione sistemica —————→ ↓MVO2 dilatazione vasi epicardici ————→ ↓spasmo coronarico AZIONI SFAVOREVOLI ↑ frequenza cardiaca (diidropiridine) ——→ ↓MVO2 ↓ pressione diastolica ——————→ ↓ perfusione coronarica

Effetti dei calcio-antagonisti nell’infarto e nell’angina instabile

PRESENTAZIONE MECCANISMO/I FARMACI FARMACI NON- Criteri di scelta del farmaco antianginoso PRESENTAZIONE MECCANISMO/I FARMACI FARMACI NON- CLINICA PROBABILE/I INDICATI o CONTRO-INDICATI ANGINA DA SFORZO stabile ↑ MVO2 NT, BB, CA ASA (alte dosi) RAN, IVA, TRI (2a linea) 2) a soglia variabile ↑MVO2 + NT, CA BB spasmo cor. ANGINA A RIPOSO da decubito ↑ MVO2 NT BB, CA instabile trombosi NT, BB nifedipina variante spasmo cor. NT, CA BB, ASA NT= nitroderivati; BB = betabloccanti; CA = Ca-antagonisti; ASA = aspirina; RAN = ranolazina; IVA = ivabradina: TRI = trimetazidina