CARCINOMA DELL’OVAIO, UTERO, MAMMELLA, TESTICOLO

Epidemiologia: Anatomia Patologica: Diffusione: ADENOCARCINOMA DELL’OVAIO Epidemiologia: 200000 nuovi casi nel mondo ogni anno di cui 60000 in Europa Anatomia Patologica: cistoadenocarcinoma sieroso (75%) carcinomi mucinoso, endometrioide a cellule transizionali di Brenner a cellule chiare Diffusione: Diffusione peritoneale Ematica Linfatica

ADENOCARCINOMA DELL’OVAIO

TUMORI DELL’OVAIO stadiazione INDICAZIONE: APPROPRIATA Stadiazione di pazienti con lesione metastatica potenzialmente operabile (negli altri casi  stadiazione inappropriata) Sino ad ora, pochi lavori pubblicati sull’utilizzo della PET nello staging del K ovarico. Crescente interesse verso il potenziale ruolo della 18F-FDG PET/CT Castellucci P et al. Diagnostic accuracy of 18F-FDG PET/CT in characterizing ovarian lesions and staging ovarian cancer: correlation with transvaginal ultrasonography, computed tomography, and histology. Nuclear Medicine Communications, 2007 Studio su 50 pz con lesione ovarica  32 con accertato K ovarico STAGING: Accuratezza diagnostica: TC 53% 18F-FDG PET/CT 69% Maggior contributo della PET/TC nei casi con sospetto interessamento linfatico, peritoneale o extra-addominale  Sono necessari studi prospettici su casistiche più numerose, che valutino attentamente anche il rapporto costo-efficacia per poter meglio definire il potenziale ruolo della 18F-FDG PET/CT nella stadiazione delle pz con K ovarico

TUMORI DELL’OVAIO ristadiazione INDICAZIONE: APPROPRIATA Ristadiazione in pazienti con sospetto laboratoristico di ripresa di malattia (Ca 125 elevato) e/o reperti di imaging morfologico dubbi o negativi Thrall MM et al. Clinical use of combined positron emission tomography and computed tomography (FDG-PET/CT) in recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol, 2006 Mangilli G et al. Integrated PET/CT as a first-line re-staging modality in patients with suspected recurrence of ovarian cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2006 Chung HH et al. Role of 18F-FDG PET/CT in the assessment of suspected recurrent ovarian cancer: correlation with clinical and histological findings. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2006 Gi studi più recenti sono volti a valutare la performance diagnostica dei sistemi ibridi PET/CT nella ristadiazione del K ovarico. I tre studi citati dimostrano l’elevata sensibilità (> 90%) e specificità (> 90%) della metodica nell’identificare l’eventuale ripresa di malattia. Il maggior contributo della 18F-FDG PET/CT si ha nelle pazienti con aumento del marcatore sierico Ca 125 e TC negativa. Impatto sul management terapeutico delle pz in una discreta percentuale di casi. Necessari ulteriori studi di costo-efficacia.

TUMORI DELL’OVAIO caratterizzazione INDICAZIONE: POTENZIALMENTE UTILE INDICAZIONE: Castellucci P et al. Diagnostic accuracy of 18F-FDG PET/CT in characterizing ovarian lesions and Staging ovarian cancer: correlation with transvaginal ultrasonography, computed tomography, and histology. Nuclear Medicine Communications, 2007 Studio prospettico su 50 pz con lesione ovarica, sottoposte a: - ecotomografia transvaginale - 18F-FDG PET/CT due settimane prima dell’intervento chirurgico. Istologico: 32 pz con k ovarico su 50 (64%) 18F-FDG PET/CT ECO transvaginale Sensibilità 87% 90% Specificità 100% 61% NPV 81% 72% PPV 100% 80% Accuratezza diagnostica 92% 80% 18F-FDG PET/CT appare più specifica e più accurata dell’ecotomografia transvaginale nella DD tra lesione ovarica maligna e benigna e, dunque, più utile ai fini del corretto approccio terapeutico. Appare raccomandabile l’uso della 18F-FDG PET/CT in tutti i casi in cui l’ecografia transv. risulti inconclusiva o positiva per K.

TUMORI DELL’OVAIO follow-up INDICAZIONE: INAPPROPRIATA Follow-up nei pazienti asintomatici e con indici laboratoristici nella norma Gadducci A et al. Surveillance procedures for patients treated for epithelial ovarian cancer: a review of the literature. Int J Gynecol Cancer, 2007 Garcia-Velloso MJ et al. Diagnostic accuracy of FDG PET in the follow-up of platinum-sensitive epithelial ovarian carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2007 Non esistono attualmente precise linee-guida sul follow-up delle pz asintomatiche. Rimane incerto il beneficio, in termini di sopravvivenza, della precoce diagnosi di recidiva di malattia. Alla luce di questo, non è giustificato l’uso della 18F-FDG PET/CT come metodica di monitoraggio delle pz asintomatiche. V. Precedenti studi citati  Il maggior contributo della 18F-FDG PET/CT si ha nelle pazienti con aumento del marcatore sierico Ca 125 e TC negativa.

ADENOCARCINOMA DELL’OVAIO Rialzo del marcatore CA125 e diagnostica tradizionale negativa

Epidemiologia: Anatomia Patologica: Diffusione: CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA Epidemiologia: per incidenza il secondo più comune tra le donne, dopo quello mammario Incidenza in Italia 3680 nuovi casi l’anno, per un tasso di 11/100.000 donne, l’incidenza più elevata si ha attorno ai 45 anni di età. Anatomia Patologica: Carcinoma squamocellulare Adenocarcinoma (meno del 10%) Diffusione: Contiguità Linfatica retro-peritoneale precoce, ln a distanza (mediastino e fosse claveari) Ematica polmoni plerura scheletro

CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA

TUMORI DELLA CERVICE UTERINA stadiazione POTENZIALMENTE UTILE INDICAZIONE: Unger JB et al. The prognostic value of pretreatment 18F-FDG positron emission tomography scan in women with Cervical cancer. Int J Gynecol Cancer, 2007 Kidd EA et al. The standardized uptake value for 18-F fluorodeoxyglucose is a sensitive predictive biomarker for Cervical cancer treatment response and survival. Cancer, 2007 La prognosi determinata dalle metodiche di imaging convenzionali durante lo staging della malattia può essere inaccurata  causa principale: non evidenza di linfonodi metastatici (soprattutto ln paraortici)  18F-FDG PET si è dimostrata superiore a TC e RM nel N staging Inoltre: alto valore prognostico della 18F-FDG PET in fase di stadiazione 1° studio: la rilevazione di captazione in sede pelvica e/o paraortica, verosimilmente di natura linfonodale, è significativamente associata al “disease free survival” (non così per lo stadio FIGO) 2° studio: il valore di SUVmax a livello della lesione primitiva alla diagnosi ha un elevato valore prognostico (maggiore del volume del tumore, istologia, coinvolgimento linfonodale) Tale valore rappresenta un significativo biomarker prognostico ed è in grado di predire la risposta alla terapia e la sopravvivenza globale delle pazienti

TUMORI DELLA CERVICE UTERINA ristadiazione POTENZIALMENTE UTILE INDICAZIONE: Ristadiazione per sospetta recidiva pelvica dopo chirurgia e/o radioterapia Chung HH et al. Clinical impact of integrated PET/CT on the management of suspected cervical cancer recurrence. Gynecol Oncology, 2007 18F-FDG PET/CT: sensibilità: 90,3% PPV: 87,5% specificità: 81% NPV: 85% accuratezza: 86,5% Yen T et al. Comparative benefits and limitations of 18F-FDG PET and CT-MRI in documented or suspected recurrent cervical cancer. Eur j Nucl Med Mol Imaging, 2006 CT e RM  da sole o in combinazione, non sono in grado di differenziare tra esiti di RT e residui/recidive tumorali  spesso non individuano linfonodi metastatici molto piccoli Falso “downstage” delle lesioni: CT/MRI  38,4% dei casi 18F-FDG PET/CT 15,2% dei casi 18F-FDG PET/CT si è dimostrata superiore alle tecniche di imaging convenzionali nella ristadiazione in pz con sospetta ripresa di malattia. In particolare, il beneficio maggiore apportato dalla 18F-FDG PET/CT è la sua capacità di Idenificare lesioni mts extrapelviche (FN alla TC/RM)

CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA Linfonodo inter-aorto-cavale Linfonodo mediastinico

CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA Dopo chemioterapia..

CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA Dopo chemioterapia..

CARCINOMA DELLA MAMMELLA

Stadiazione nei tumori localmente avanzati TUMORI DELLA MAMMELLA stadiazione POTENZIALMENTE UTILE INDICAZIONE: Stadiazione nei tumori localmente avanzati N e M staging Diversi studi hanno valutato la capacità della 18F-FDG PET di identificare mts linfonodali o in altri organi in pazienti con K localmente avanzato che alla stadiazione pre-operatoria risultavano negative alle altre indagini (RX torace, SOTB, eco epatica, TC) Van der Hoeven JJM et al. 18F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in staging locally Advanced breast cancer. J Clin Oncology, 2004 Cermik TF et al. Impact of FDG PET on the preoperative staging of newly diagnosed breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2007 Da tali studi risulta che:  18F-FDG PET è in grado di individuare linfonodi metastatici extra-ascellari e mts a distanza con una sensibilità maggiore rispetto alle tecniche di imaging convenzionali I reperti rilevati alla 18F-FDG PET modificano la stadiazione iniziale (8-9% dei casi), con conseguenze sul management terapeutico delle pz: vengono evitati interventi invasivi e costosi

TUMORI DELLA MAMMELLA stadiazione N staging INDICAZIONE: INAPPROPRIATA INDICAZIONE: N staging (T1, T2, T3; non evidenza clinica di mts nei linfonodi ascellari) Studi recenti si sono concentrati sulla capacità della 18F-FDG PET di identificare mts occulte nei linfonodi ascellari Veronesi U et al. A comparative study on the value of FDG-PET and sentinel node biopsy to identify occult axillaty metsatses. Annals of Oncology, 2007 Studio su 236 pazienti (44% con mts nei linfonodi ascellari) 18F-FDG PET: Sensibilità 37% Specificità 96% VPP 88% Conclusioni: se FDG PET negativa  pz comunque sottoposta a biopsia del linfonodo sentinella se FDG PET positiva  pz sottoposta direttamente a dissezione del cavo ascellare

TUMORI DELLA MAMMELLA ristadiazione INDICAZIONE: POTENZIALMENTE UTILE INDICAZIONE: Ristadiazione in pazienti con lesione metastatica unica potenzialmente operabile Ristadiazione in pazienti con sospetto laboratoristico e/o reperti di diagnostica per immagini dubbi o negativi Radan L et al.The role of FDG-PET/CT in suspected recurrence of breast cancer. Cancer, 2006 Santiago JFY et al. A retrospective analysis of the impact of 18F-FDG PET scans on clinical management of 133 breast cancer patients. Q J Nucl Med Mol Imaging, 2006 Conclusioni: - 18F-FDG PET è sensibile e accurata per la diagnosi di ripresa di malattia e per la definizione dell’estensione della stessa Sensibilità > 90% Specificità > 70% Accuratezza diagnostica ~ 80% - 18F-FDG PET si è dimostrata superiore alle tecniche di imaging convenzionali (in particolare rispetto a TC con mdc) - 18F-FDG PET ha un ruolo importante del determinare il successivo management clinico delle pz

TUMORI DELLA MAMMELLA follow-up INDICAZIONE: INAPPROPRIATA Lind P et al. Advantages and limitations of FDG PET in the follow-up of breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Im, 2004 LIMITI della 18F-FDG PET nel follow-up delle pz con K mammario: FALSI NEGATIVI Metastasi ossee osteoblastiche (miglior performance della SOTB o della 18F-PET) FALSI POSITIVI (specificità della FDG/PET non supera 80%) Flogosi / malattie granulomatose Attività muscolare Tessuto adiposo bruno Attività in vescica

CARCINOMA DELLA MAMMELLA Completamento di stadiazione Biopsia su linfonodo fossa claveare sinistra, positiva per metastasi da carcinoma mammario Alla mammografia nodulo mammario destro

CARCINOMA DELLA MAMMELLA Lesione primitiva Linfonodo ascellare

CARCINOMA DELLA MAMMELLA Linfonodi claveari Linfonodo mediastico

CARCINOMA DELLA MAMMELLA Lesione scheletrica

Epidemiologia: Anatomia Patologica: Diffusione: CARCINOMA DEL TESTICOLO Epidemiologia: 1% di tutti i tumori maschili, con massima incidenza tra i 15 ed i 35 anni Anatomia Patologica: Seminomi (tipico, spermatocitico, con sinciziotrofoblasti, anaplastico) Non seminomi Non germinali (rari) Diffusione: Precoce metastatizzazione linfatica (linfonodi retroperitoneali) ed ematica

CARCINOMA DEL TESTICOLO

Risposta a fine trattamento chemioterapico RISPOSTA PARZIALE Istologico: tumore misto delle cellule germinali (50% seminoma classico, 20% tumore del sacco vitelino, 20% carcinoma embrionario, 5% coriocarcinoma, 5% teratoma immaturo) Completamento di stadiazione post-chirurgica Risposta parziale al trattamento chemioterapico

Risposta a fine trattamento chemioterapico: RISPOSTA COMPLETA Istologico: seminoma classico pT2, N2 (ln inguinale destro) Completamento di stadiazione post-chirurgica Ristadiazione a fine trattamento chemioterapico

nei tumori germinali del testicolo FDG-PET/TC nei tumori germinali del testicolo Letteratura più recente Basu S., Rubello D. “PET imaging in management of tumors of testis and ovary: current thinking and future directions”. Minerva endocrinologica, Settembre 2008 PET/TC nella stadiazione post-chirurgica Sensibilità 70-80% Specificità 94-100%

CONFERMA PET DI LN DUBBIO ALLA TC Completamento di stadiazione CONFERMA PET DI LN DUBBIO ALLA TC Istologico: seminoma classico, pT2 PET/TC: ln inter-aorto-cavale Risposta completa

nei tumori germinali del testicolo FDG-PET/TC nei tumori germinali del testicolo Hain SF et al. “Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation of germ cell tumors at relapse” British Journal of Cancer, 2000

Istologico: carcinoma embrionario con aree di seminoma pT1, N2 Ristadiazione in corso di FOLLOW-UP, per rialzo dei valori sierici dell’alfa-fetoproteina e TC negativa Istologico: carcinoma embrionario con aree di seminoma pT1, N2 PET: positiva linfonodo retro-crurale destro Risposta completa

Concludendo… Solo alcune delle potenziali applicazioni della PET/TC con FDG sono attualmente considerate utilizzabili nella routine clinica, impattando sul management e dunque sulla prognosi dei pazienti Sono necessari clinical trials per poter confermare le ulteriori applicazioni..