IL TRAUMA

Valutazione delle “priorità”: BASIC LIFE SUPPORT (BLS) Sistema ABC Airways = acquisizione di via aerea “sicura” Breathing = ventilazione adeguata Circulation = controllo dei maggiori focolai di emorragia Paziente Paziente STABILE INSTABILE

TRAUMI DEL TORACE

CLASSIFICAZIONE TRAUMI CHIUSI TRAUMI PENETRANTI Da punta Da punta-taglio Da arma da fuoco

Responsabili del 25% delle morti da trauma Fattore “contribuente” in un ulteriore 25% Necessità terapia chirurgica: 10% in traumi chiusi 15-30% in traumi aperti

Princìpi generali TRAUMI COSTALI LESIONI POLMONARI LESIONI TRACHEOBRONCHIALI LESIONI DEL DIAFRAMMA LESIONI CARDIACHE LESIONI DEI GROSSI VASI LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

…RX TORACE TRACHEA E BRONCHI SPAZI PLEURICI PARENCHIMA POLMONARE MEDIASTINO DIAFRAMMA GABBIA TORACICA (CLAVICOLA, COSTE, SCAPOLA, STERNO) TESSUTI MOLLI TUBI E LINEE

…RX TORACE TRACHEA E BRONCHI Aria interstiziale e pleurica Pneumomediastino Pneumotorace Enfisema sottocutaneo ed interstiziale del collo Pneumoperitoneo

…RX TORACE SPAZI PLEURICI LIQUIDO: emotorace/chilotorace ARIA: area apicale iperdiafana senza trama bronchiale o vascolare

…RX TORACE PARENCHIMA POLMONARE Infiltrati nel parenchima (contusione/ematoma) Lacerazione parenchimale Lesione da inalazione (tardiva)

…RX TORACE MEDIASTINO Aria o sangue dislocante il mediastino Segni indiretti di lesioni cardiache o dei grossi vasi

…RX TORACE DIAFRAMMA Innalzamento Rottura Scarsa identificazione Erniazione di visceri addominali

…RX TORACE GABBIA TORACICA: CLAVICOLA COSTE SUPERIORI (I-II) COSTE INTERMEDIE COSTE INFERIORI STERNO

…RX TORACE TESSUTI MOLLI TUBI E LINEE Cercare enfisema sottocutaneo Corretto posizionamento di tubo endotracheale, tubi toracici, linee venose centrali, SNG.

Princìpi generali TRAUMI COSTALI LESIONI POLMONARI LESIONI TRACHEOBRONCHIALI LESIONI DEL DIAFRAMMA LESIONI CARDIACHE LESIONI DEI GROSSI VASI LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

TRAUMI COSTALI SINTOMI: dispnea, dolore ISPEZIONE: parete toracica (ricerca ferite aperte, aree di abnorme motilità, contusioni); collo (distensione giugulari, enfisema sottocutaneo); addome (a barca = lesioni diaframmatiche). PALPAZIONE: trachea, torace,addome, polsi arti sup (= un ematoma mediastinico può comprimere la succlavia). AUSCULTAZIONE: qualità rumori auscultatori (patologie associate)

Fratture costali SEMPLICI Dolenzia localizzata, esacerbata dagli atti respiratori Ricerca di eventuali complicanze (es: PNX) Il dolore può ridurre la ventilazione con possibile atelettasia o polmonite

Fratture costali MULTIPLE lesioni associate da ricercare I-II COSTA: lesione vie aeree, grossi vasi, plesso brachiale COSTE ½: pnx, lembo costale, emotorace, contusione polmonare IX-X-XI COSTA: lesioni epatica, splenica, renale CLAVICOLA: lesione grossi vasi STERNO: contusione cardiaca, lesione grossi vasi

Fratture segmentarie di 3 o più coste adiacenti: VOLET COSTALE o FLAIL CHEST Area di abnorme motilità toracica che può aumentare il lavoro respiratorio Movimenti paradossi verso l’esterno in inspirazione e viceversa Sospettare la co-presenza di contusione polmonare

TRATTAMENTO Analgesia e dimissione se lesione singola Ricovero in osservazione se lesioni multiple Intubazione se volet costale nell’attesa: fermare la parete toracica con sacchi di sabbia etc.

Princìpi generali LESIONI POLMONARI TRAUMI COSTALI LESIONI TRACHEOBRONCHIALI LESIONI DEL DIAFRAMMA LESIONI CARDIACHE LESIONI DEI GROSSI VASI LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

Lesioni polmonari CONTUSIONE POLMONARE EMATOMI POLMONARI POLMONITE AB INGESTIS PNEUMOTORACE PNX APERTO PNX IPERTESO EMOTORACE

Contusione polmonare Nessun sintomo patognomonico Insufficienza respiratoria  entità dell’area contusa e condizione preclinica del pz All’RX area radiopaca, solo dopo 6 ore Può regredire o trasformarsi in focolaio broncopneumonico Adeguato controllo del dolore Ventilazione a pressione positiva (CPAP) Terapia antibiotica

Ematoma polmonare Causato da lacerazione del parenchima polmonare In genere si risolve da solo Rischio di formazione ascessi polmonari

Polmonite ab ingestis L’ “aspirazione” post-trauma è frequente Alterazioni RX compaiono solo dopo 12-24 ore Terapia: AB, broncoscopia con lavaggi dell’albero tracheobronchiale

PNX aperto Diminuzione MV Iperfonesi plessica Chiusura della ferita con garza impermeabile aperta su un lato DRENAGGIO TORACICO !! 5° spazio intercostale su ascellare media, su linea dei capezzoli sento efflusso aria vedo tubo appannato collego a valvola d’acqua Causato da ferita penetrante nel torace che crea comunicazione tra ambiente esterno e spazio pleurico: collasso parenchima e sbandieramento controlaterale del mediastino Diminuzione MV Iperfonesi plessica

Mancato svuotamento di PNX dopo drenaggio toracostomico Difetti di strumentario Cattiva connessione o perdite nel sistema di drenaggio con valvola ad acqua Problemi anatomici Occlusione bronchiale da corpo estraneo o da secrezioni Lesione bronchiale maggiore misconosciuta Lacerazione polmonare estesa Problemi procedurali Posizione scorretta del tubo toracico nel torace

PNX iperteso Causato dal rifornimento continuo di aria nello spazio intrapleurico per la presenza di ferite toraciche aperte che agiscono da VALVOLA UNIDIREZIONALE Rapido decesso per shock cardiogeno dovuto all’ostacolo al ritorno venoso, con crollo della GC

PNX iperteso DRENARE!!!! Dolore toracico Dispnea, tachipnea Tachicardia Ipotensione Turgore giugulare Enfisema sc Assenza MV Iperfonesi plessica Deviazione tracheale Aumento PVC DRENARE!!!! 2° spazio intercostale su linea emiclaveare, agocannula di grosso calibro (14-16 G) Successivo posizionamento di drenaggio toracostomico

Emotorace Shock con assenza MV unilaterale Ottusità alla percussione Posizionamento tubo toracostomico. CHIRURGIA se > 1500 cc ematici immediati o se > 200 cc/ora nelle successive 4 ore.

Princìpi generali LESIONI TRACHEOBRONCHIALI TRAUMI COSTALI LESIONI POLMONARI LESIONI TRACHEOBRONCHIALI LESIONI DEL DIAFRAMMA LESIONI CARDIACHE LESIONI DEI GROSSI VASI LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

Lacerazione della trachea Di solito causata da traumi penetranti; elevata mortalità. Se da traumi chiusi, lesione in prossimità della carena. Tosse Dispnea Emottisi PNX Enfisema sottocutaneo al collo Stridore inspiratorio (ostruz. 70-80%)

Rottura bronchiale Di solito cauata da violente decelerazioni Massivo PNX non responsivo al tubo toracostomico Pneumomediastino Dispnea Emottisi Enfisema sc Broncoscopia 2° tubo toracico

Princìpi generali LESIONI DEL DIAFRAMMA TRAUMI COSTALI LESIONI POLMONARI LESIONI TRACHEOBRONCHIALI LESIONI DEL DIAFRAMMA LESIONI CARDIACHE LESIONI DEI GROSSI VASI LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

Lacerazione diaframmatica Conseguenza di compressione addominale o di trauma penetrante Usualmente posterolaterale sx Innalzamento o velatura emidiaframma Emotorace SNG in torace Anomala ombra aerea che nasconde il profilo del diaframma RX

Princìpi generali LESIONI CARDIACHE TRAUMI COSTALI LESIONI POLMONARI LESIONI TRACHEOBRONCHIALI LESIONI DEL DIAFRAMMA LESIONI CARDIACHE LESIONI DEI GROSSI VASI LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

Trauma cardiaco penetrante Toracotomia d’emergenza. Rottura di cuore Morte immediata nell’80-90% dei casi 10% vivi: rottura AD. Sospetto: shock sproporzionato alle lesioni o shock che perdura.

Tamponamento cardiaco Causato dal rifornimento di sangue nel sacco pericardico TRIADE DI BECK: P ven, P differenziale, toni cardiaci ovattati. Tachicardia Distensione giugulari Ipotensione resistente Polso paradosso Segno di Kussmaul Aumento PVC PEA PERICARDIOCENTESI Con monitor ECG Ago 18 G, 12-15 cm, pungo 1-2 cm sotto la giunzione xifocondrale sx con angolo di 45°, puntando la scapola sx.

Contusione cardiaca Di solito causata da decelerazione brusca (compressione del cuore tra sterno e vertebre, con aumento pressione toracica; compressione visceri addominali) Ipotensione Anomalie ECG (extrasistoli ventricolari, FA, difetti di conduzione con alterazione del tratto ST) Aumento PVC Discinesia all’ecocardiografia B-mode Aumento degli enzimi di necrosi (CPK, LDH)

Princìpi generali LESIONI DEI GROSSI VASI TRAUMI COSTALI LESIONI POLMONARI LESIONI TRACHEOBRONCHIALI LESIONI DEL DIAFRAMMA LESIONI CARDIACHE LESIONI DEI GROSSI VASI LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

Rottura aortica Causata da decelerazione violenta 90% dei pazienti muore sul luogo dell’incidente Nel 10% dei casi (vivi) lesione istmica dell’Aorta, tra la succlavia sx e il leg.arterioso, solo parziale. RX TORACE! Ecografia transesofagea al letto del pz TC torace cmc.

Rottura aortica: RX torace Allargamento del mediastino sup (ematoma mediastinico) Scomparsa profilo aortico Deviazione tracheale a dx a livello di T4 Abbassamento del bronco sx Obliterazione finestra tra Aorta e A.polmonare Deviazione SNG a dx Allargamento dello spazio paratracheale e paravertebrale Cappuccio pleurico apicale Emotorace sx Fratture di I-II costa o scapola

Princìpi generali LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO TRAUMI COSTALI LESIONI POLMONARI LESIONI TRACHEOBRONCHIALI LESIONI DEL DIAFRAMMA LESIONI CARDIACHE LESIONI DEI GROSSI VASI LESIONI ESOFAGEE E DEL DOTTO TORACICO

Lesione esofagea PNX o emotorace sx senza fratture costali Trauma EG con dolore o shock sproporzionati Pneumomediastino Cibo dal tubo toracico SNG in torace TD con Gastrografin = 25% falsi neg. Esofagoscopia = 20% falsi neg.

Lesione del dotto toracico Causa chilotorace nell’emitorace dx.

Miscellanea Mai specillare le ferite penetranti in torace Emorragia di parete toracica= compressione diretta. Mantenere adeguata ventilazione.

TRAUMI ADDOMINALI

In ordine di frequenza al terzo posto, preceduto dalle lesioni traumatiche del capo e del torace Rende conto del 20% dei pazienti traumatizzati sottoposti a trattamento chirurgico Circa il 25% dei pazienti traumatizzati dell’addome sottoposti ad intervento chirurgico presenta all’ingresso un’obiettività clinica ingannevolmente negativa

Classificazione: tipo di lesione Traumi penetranti traumatologia di guerra, ferite da arma da fuoco, da arma bianca, da oggetti appuntiti Traumi chiusi Nel 60% conseguenza di incidenti del traffico; infortuni sul lavoro; pratiche sportive.

Classificazione: meccanismo di lesione Traumi penetranti Più frequentemente coinvolti gli organi cavi Traumi chiusi Contusione diretta del viscere Meccanismo del “contraccolpo” su organi parenchimatosi poco comprimibili e con mezzi di fissità

Traumi addominali chiusi frequenza di lesioni viscerali Milza 45% Fegato 33% Mesentere 10% Rene e vie urinarie 10% Piccolo intestino 8% Altri organi 2-5%

Traumi addominali chiusi frequenza di lesioni associate: Lesione di milza nel 20% delle fratture delle ultime 6 coste sx Lesione del fegato nel 10% delle fratture delle ultime coste dx Lesioni di vescica nel 5% delle fratture complesse del bacino

Anatomia topografica dell’addome ESTERNO Addome anteriore Sup: linea dei capezzoli Inf: legamenti inguinali e sinfisi pubica Lat: linee ascellari anteriori Fianco: tra linee ascellari anteriore e posteriore, dal 6° spazio intercostale alla cresta iliaca Dorso: post all’ascellare post, da apice scapola a cresta iliaca INTERNO Cavità peritoneale Cavità pelvica Spazio retroperitoneale

Valutazione di un trauma addominale Anamnesi Esame obiettivo Esami radiologici senza mezzo di contrasto Ecografia Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale Esami radiologici con mezzo di contrasto Angiografia, TC, esami endoscopici Laparotomia e laparoscopia esplorativa

Valutazione di un trauma addominale Anamnesi Esame obiettivo Esami radiologici senza mezzo di contrasto Ecografia Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale Esami radiologici con mezzo di contrasto Angiografia, TC, esami endoscopici Laparotomia e laparoscopia esplorativa

Anamnesi Tipo del veicolo, tipo di collisione, intrusione di parti di veicolo nell’abitacolo, cinture, airbag, posizione del pz nel veicolo, stato dei passeggeri Ora dell’aggressione, tipo di arma, distanza dall’assalitore, numero di colpi Informazioni dal personale di soccorso: stato di coscienza sul posto, modi e tempi di estrazione dal veicolo, stima delle perdite ematiche

Anamnesi: dinamica del trauma Impatto lat. dx: lesione epatica/renale Impatto lat. sx: lesione della milza Impatto frontale: traumi del cranio, del torace, lesione da contraccolpo dei visceri parenchimatosi addominali Espulsione dall’abitacolo: impatto ad elevata energia cinetica, sospettare di principio l’esistenza di lesioni endoaddominali

Valutazione di un trauma addominale Anamnesi Esame obiettivo Esami radiologici senza mezzo di contrasto Ecografia Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale Esami radiologici con mezzo di contrasto Angiografia, TC, esami endoscopici Laparotomia e laparoscopia esplorativa

Esame obiettivo Ispezione dell’addome E testa-piedi Auscultazione con valutazione del dorso Percussione e degli arti Palpazione Valutazione delle ferite penetranti Esplorazione delle ferite da taglio Stabilità pelvica Esame di pene, perineo, retto Esplorazione vaginale Esame dei glutei

Posizionamento di “tubi” Esame del sangue La modificazione dell’ematocrito è tardiva Una modesta leucocitosi è piuttosto comune Prelevo per: Emocromo, profilo, coagulazione Gruppo e tipizzazione (stabile) o prove crociate (instabile) Test di gravidanza a tutte le donne in età fertile Eventuale alcolemia o screening tossicologici Esame delle urine Posizionamento di “tubi” Sondino gastrico Catetere vescicale

Valutazione di un trauma addominale Anamnesi Esame obiettivo Esami radiologici senza mezzo di contrasto Ecografia Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale Esami radiologici con mezzo di contrasto Angiografia, TC, esami endoscopici Laparotomia e laparoscopia esplorativa

Studi radiografici TRAUMA CHIUSO: TRAUMA PENETRANTE: RX rachide in laterale RX torace anteroposteriore RX bacino * RX addome ortostasi/ decubito laterale TRAUMA PENETRANTE: Nessuna radiografia se pz instabile!!! Utile se pz stabile per ricerca corpi estranei (proiettili) / aria intra e retroperitoneale

Studi radiografici: RX addome Di solito non “diagnostico”, può diventarlo nel caso di pneumoperitoneo da lesione dei visceri cavi (falce d’aria libera sotto-diaframmatica) o in presenza di versamento addominale cospicuo. Documenta lesioni a carico di coste, bacino ed ev. lesioni diaframmatiche: utile per sospettare lesioni associate.

* RX BACINO Simmetria Ampiezza sinfisi pubica Integrità bilaterale della branche ileo-ischio-pubiche Acetabolo e testa del femore Processi trasversi di L5

Valutazione di un trauma addominale Anamnesi Esame obiettivo Esami radiologici senza mezzo di contrasto Ecografia Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale Esami radiologici con mezzo di contrasto Angiografia, TC, esami endoscopici Laparotomia e laparoscopia esplorativa

Ecografia “FAST” (focused assessment for the sonographic examination) 5 scansioni spazio di Morrison (tra fegato e rene) 2) Pericardio e VS 3) Seno costofrenico sx (tra milza e rene) 4) Douglas 5) Aorta; pancreas. 2 1 3 (5) 4

Valutazione di un trauma addominale Anamnesi Esame obiettivo Esami radiologici senza mezzo di contrasto Ecografia Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale Esami radiologici con mezzo di contrasto Angiografia, TC, esami endoscopici Laparotomia e laparoscopia esplorativa

DPL: indicazioni Instabilità emodinamica (non eseguibile TC) Lesioni strutture adiacenti (ultime coste, pelvi, colonna lombare) ad alto rischio di lesioni associate Esame obiettivo dubbio o inaffidabile (es.intossicazione da farmaci/alcool, trauma cranico con alterazioni del sensorio, trauma spinale con alterazione della sensibilità) Previsione di prolungata perdita di contatto col pz (es: intervento chirurgico ortopedico) Prima dell’esecuzione posizionare un CV per svuotare la vescica!

DPL: controindicazioni Unica controindicazione assoluta all’esecuzione del DPL è la formale indicazione all’esecuzione dell’intervento chirurgico laparotomico (es: ferite penetranti da arma da fuoco).

DPL Sito: Sottombelicale o in fossa iliaca sx Sovraombelicale (se gravida o con fratture pelviche) Metodica: Tecnica aperta (con preparazione della fascia in an.locale) Seldinger (accesso percutaneo) Lavaggio con 1000 ml di soluzione di Ringer lattato riscaldato

DPL INDICAZIONE CHIRURGICA (test positivo) se RBC > 100.000/mm3 WBC > 500/mm3 Bile o fibre vegetali Falsi negativi: perforazioni isolate di viscere cavo, lacerazioni del diaframma. Falsi positivi (<2%): laparotomie “in bianco” per emorragie cutanee, ematomi retroperitoneali da frattura complessa ed instabile di bacino, lesioni renali

DPL: svantaggi perforazione intestinale iatrogena Lacerazione vescicale (se non CV) Lacerazione dei grossi vasi retroperitoneali Infezione della ferita (tardiva). mancanza di specificità

Valutazione di un trauma addominale Anamnesi Esame obiettivo Esami radiologici senza mezzo di contrasto Ecografia Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale Esami radiologici con mezzo di contrasto Angiografia, TC, esami endoscopici Laparotomia e laparoscopia esplorativa

Studi contrastografici Uretrografia se sospetto lesione uretra Cistografia se sospetto lesione vescica Urografia endovenosa se sospetto les. nefroureterale Arteriografia possibile diagnosi e terapia concomitante RX pasto opaco con gastrografin se sospetto perforazione gastro-duodenale, ernie diaframmatiche, traumi duodeno-pancreatici RX clisma opaco con gastrografin se sospetto perforazione del grosso intestino, in particolare nelle les.da impalamento.

Valutazione di un trauma addominale Anamnesi Esame obiettivo Esami radiologici senza mezzo di contrasto Ecografia Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale Esami radiologici con mezzo di contrasto Angiografia, TC, esami endoscopici Laparotomia e laparoscopia esplorativa

TC VANTAGGI: SVANTAGGI: Alta definizione di lesioni di organi retroperitoneali (rene, blocco duodeno-pancreatico) SVANTAGGI: Scarsa sensibilità nel riconoscere lesioni di visceri cavi con scarsa componente emorragica o con assenza di versamento endocavitario L’esecuzione richiede tempi tali da controindicarne l’utilizzo in pz emodinamicamente instabili

DPL paziente Ecografia FAST INSTABILE Tomografia paziente computerizzata STABILE

Valutazione di un trauma addominale Anamnesi Esame obiettivo Esami radiologici senza mezzo di contrasto Ecografia Puntura esplorativa e lavaggio peritoneale Esami radiologici con mezzo di contrasto Angiografia, TC, esami endoscopici Laparotomia e laparoscopia esplorativa

Indicazioni alla laparotomia Aria libera; rottura di diaframma Trauma addominale chiuso DPL o ECO positivi ipotensione ricorrente Peritonite precoce o tardiva Trauma addominale penetrante Superamento della fascia addominale emorragia Eviscerazione

EMOPERITONEO DA LESIONI VISCERALI

Classificazione POST-TRAUMATICO (nella > parte dei casi) SPONTANEO (raro)

Emoperitoneo spontaneo Gravidanza extrauterina Patologia annessiale (cisti ovariche, neoplasia) Rottura di aneurismi aorta addominale Rottura di aneurismi di arterie viscerali (aa epatica, aa splenica, III trimestre di gravidanza) Rottura di milza patologica (leucosi, ipertesi portali) Rottura di noduli epatici (rigenerazione in epatopatia cronica, ca cirrosi, metastasi) Rottura di noduli peritoneali (metastasi, da ipertensione portale) Rottura di rene Disturbi della coagulazione (spontanei, iatrogeni)

Organi cavi

La rottura di organi cavi può essere causata da compressione da cintura di sicurezza sospettare se presenza di ecchimosi e abrasioni cutanee caratteristiche in genere associato a segni e sintomi di peritonite

Duodeno Retroperitoneale, per cui dagnosi difficile e spesso tardiva Sospettare se decelerazione importante con impatto frontale (es.manubrio della bicicletta) o trauma da schiacciamento Il sospetto aumenta se si evidenzia materiale ematico nel SNG o aria libera all’RX addome

classificazione di Lucas ’77 (TPD) Lesioni duodenali: Contusione, lacerazione sierosa con ematoma intramurale Transezione/perforazione completa Contusione/perforazione duodenale con piccola cont/perf pancreatica associata Come 3 con lesione pancreatica maggiore

Intestino tenue Di solito da trauma penetrante La decelerazione causa una lacerazione “a manico di secchio” del mesentere o una lesione da scoppio del margine antimesenterico conferma strumentale: DPL; TC.

Colon RX addome con gastrografin: esame di scelta per valutare la presenza di perforazione colica peritonite stercoracea Retto Extraperitoneale: segni subdoli accurata E.R. anche palpando eventuali monconi ossei penetranti in presenza di frattura pelvica

Colecisti e vie biliari Rare presenza di bile al DPL

Organi parenchimatosi

Associati ad elevata morbilità e mortalità emorragia: tachicardia, ipotensione, dolore addominale acuto

Traumi epatici (sec.Calne) Ferita capsulare Ferita parenchimale Ferita parenchimale profonda con lesione aa o vv epatiche: shock emorragico Come 3 con lesione v.cava o v.sovraepatiche

Traumi splenici Percentuale di lesioni associate: Gabbia toracica 30-50% Diaframma 6-15% Fegato 25-35% Pancreas 8-12% Rene (sin) 10-30% Intestino tenue 7-15% Pelvi 18-22% Ossa lunghe 18-22% Trauma cranico 30-40% si associa al segno di Kehr (dolore alla spalla sx)

Traumi duodenopancreatici 1-2% di tutti i traumi addominali 66% traumi aperti 33% traumi chiusi 90% associati ad altre lesioni

Lesioni pancreatiche: classificazione di Lucas ’77 (TPD) Contusione o piccola lacerazione periferica Lacerazione, sezione distale anche con lesione duttale Lacerazione, sezione prossimale Gravi lesioni pancreaticoduodenali ass.

Lesioni renali Gradi: In genere associate ad ematuria I: contusione renale (92%) II: lacerazione renale (5%) III: rottura del rene In genere associate ad ematuria Possible complicanza: trombosi a.renale chirurgia se: emorragia non arrestabile, stravaso urinario, presenza di frammenti devitalizzati di parenchima, lesioni a carico del peduncolo

EMORRAGIE DIGESTIVE

Rappresentano 1-2% dei ricoveri ospedalieri mortalità: 15-20% (1998) Definizione: perdita ematica del tubo digerente, dalla bocca all’ano. Rappresentano 1-2% dei ricoveri ospedalieri mortalità: 15-20% (1998) arresto spontaneo del sanguinamento complessivamente nel 75% dei casi.

Classificazione PER SEDE Emorrage digestive SUPERIORI (a monte del Treitz) Emorragie digestive INFERIORI (a valle del Treitz)

Emorragie digestive superiori Più frequentemente emorragie gravi è meno frequente un arresto spontaneo del sanguinamento

Cause di emorragie digestive superiori Ulcera duodenale 26% ulcera gastrica 17% gastrite acuta emorragica 15% varici esofagee 10% esofagite 5% Mallory-Weiss 4% Ca gastrico 2%

Cause di emorragie digestive inferiori Dverticolite colica 60% angiodisplasia colica 12% neoplasia colorettale 7% emorroidi 5% altro (colite ulcerosa, ischemica, Crohn) 16%

SONDINO NASO-GASTRICO Segni e sintomi EMATEMESI= vomito di materiale ematico o caffeano MELENA (emorragia digestiva superiore) = feci picee maleodoranti (perdita ematica >200 ml; pigmenti ematici trasformati da flora batt. e secreti gastroent.) PROCTORRAGIA (emorragia digestiva inferiore)= canalizzazione a sangue non trasformato o a feci formate frammiste a sangue SANGUE OCCULTO FECALE= sangue non macroscopica-mente apprezzabile ESPLORAZIONE RETTALE SONDINO NASO-GASTRICO

Ematemesi Notevole quantità di sangue raccolto nello stomaco ne provoca la distensione e di conseguenza il riflesso del vomito Da non confondere con emoftoe/emottisi Riscontrabile solo nel 50% delle emorragie digestive superiori posizionamento di SNG Ristagno “caffeano” NB: la visualizzazione di materiale biliare nel SNG esclude la diagnosi di emorragia gastrica

Melena Il riscontro di melena non è patognomonico di emorragia digestiva superiore La melena può infatti essere conseguenza di un sanguinamento di ogni tratto del piccolo intestino e, a volte, anche del colon destro

Proctorragia Il riscontro di proctorragia non è patognomonico di emorragia digestiva inferiore La proctorragia può infatti essere a volte la conseguenza di un’emorragia del tratto superiore, con transito intestinale aumentato dovuto all’effetto catartico del sangue nel lume intestinale, con scarsa-nulla trasformazione dei pigmenti ematici

Clinica Le manifestazioni cliniche di una anemizzazione dipendono dall’entità della perdita, dalla coesistenza di compromissione cardiocircolatoria di base, dall’età, ma soprattutto dalla rapidità con cui l’anemizzazione si è determinata

Emorragia acuta Progressivo* instaurarsi di shock emorragico. L’emocromo immediatamente seguente l’evento acuto NON è una stima precisa della perdita. *Da correlare alle condizioni precliniche del pz (es: atleti e giovani hanno buona capacità di compenso emodinamico per cui i segni obiettivi di shock sono più tardivi)

Sintomatologia dell’emorragia acuta: SHOCK EMORRAGICO Pallore cutaneo da vasocostrizione, sudore tachicardia riduzione P differenziale, ipotensione ortostatica tachipnea oligo-anuria agitazione psicomotoria - confusione - perdita di coscienza calo di emoglobina ed ematocrito acidosi metabolica

Classi di shock PERDITA ml FC FR QU I 750 (15%) <100 14-20 >30 II 750-1500 (15-30%) >100 20-30 15-30 III 1500-2000 (30-40%) >120 30-40 5-15 IV >2000 (>40%) >140 >40 -

“refilling transcapillare” Il valore dell’ematocrito non costituisce nelle prime ore dopo l’evento acuto un parametro affidabile per la stima della perdita Infatti è solo dopo 4-12 ore dall’evento acuto che si assiste ad un decremento dell’Ht dovuto a richiamo di acqua interstiziale nel compartimento intravascolare

Trattamento 2 grosse vie infusionali periferiche infusione Ringer Lattato riscaldato prelievo per gruppo e compatibilità emotrasfusioni a seconda delle perdite catetere vescicale per monitorare diuresi se ematemesi o sospetto di sanguinamento alto: SNG a due vie

Nella maggior parte dei casi il trattamento delle emorragie digestive acute NON E’ CHIRURGICO

Terapia infusionale iniziale Classi I,II: cristalloidi, ev.colloidi Primo bolo rapido di Ringer Lattato nella dose di 1-2 litri nell’adulto e 20 mg/kg nel bambino Valutazione della risposta emodinamica e della diuresi Classi III,IV: cristalloidi, colloidi, sangue Regola del “tre per uno”: rimpiazzare 3 ml di cristalloidi ogni ml di sangue perso Se risposta transitoria al bolo di liquidi iniziale trasfondere sangue

Trattamento della fonte di sanguinamento Varici esofagee: sondino di Blackemore + terapia endoscopica (sclerosi/legatura) ulcera gastrica o duodenale: EGDS + tratttamento con pomfi di adrenalina, clips metalliche o argon-coagulazione Sanguinamento arteriolare: angiografia, scintigrafia con emazie marcate Se approccio endoscopico non praticabile o emostasi inefficace: CHIRURGIA.

Ulteriori provvedimenti Correzione dell’equilibrio acido-base Eventuale utilizzo di amine vasoattive Terapia medica nell’ulcera sanguinante Inibitori della pompa protonica (IPP) omeprazoli pantoprazolo Gastroprotettori sucralfato

Emorragia cronica Più tipicamente da lesioni neoplastiche o da emorragie del tratto digestivo inferiore. Astenia Pallore cutaneo Dispnea per sforzi lievi Angina anemia microcitica, ipocromica, sideropenica

SANGUINAMENTO OSCURO= SANGUINAMENTO OCCULTO=

NO segni di shock Valutare fattor di rischio (età, cardiopatia, terapie con anticoagulanti o FANS) valutare anemizzazione, necessità di ricovero, eventuale necessità trasfusionale Attivare comunque un processo diagnostico adeguato: Emocromo, sideremia, transferrina, ferritina Colonscopia, EGDS Enteroscopia, videocapsula