Trauma cranico Lesione del capo prodotta da una forza lesiva applicata in un periodo di tempo estremamente breve (circa 200 msec)

Forza lesiva Può applicarsi in forma diretta - impatto In forma indiretta - impulso

Classificazione Anatomo-Patologica Rischio di complicanze - complicanze immediate - complicanze precoci - complicanze tardive Rischio di complicanze - trauma cranico minore - trauma cranico moderato - trauma cranico grave

Lesioni cranio-encefaliche post traumatiche acute: Classificazione Anatomo-Patologica Complicanze immediate Complicanze precoci Complicanze tardive

Complicanze immediate Lesione degli involucri - ferita e contusione cutanea - fratture lineari e depresse - lesioni durali Lesioni cerebrali - contusione cerebrale - danno assonale diffuso - danni primari del tronco cerebrale - emorragia subaracnoidea

Complicanze precoci Ematoma - extradurale - sottodurale - intracerebrale Lecerazione cerebrale Rigonfiamento cerebrale diffuso

Rigonfiamento cerebrale Abnorme risposta del compartimento vascolare con aumento del volume ematico cerebrale (CBV). Non è sinonimo di edema cerebrale. Dipende da alterazione dell’autoregolazione

Ipertensione endocranica Ischemia Infezioni Complicanze tardive Lesioni cerebrali conseguenti a Ipertensione endocranica Ischemia Infezioni

Ipertensione endocranica La pressione endocranica è legata a: Volume ematico cerebrale (CBV) Parenchima cerebrale Liquor

Volume ematico cerebrale (CBV) Dipende dall’autoregolazione cerebrale Aumenta per: Ritenzione di CO2 ematica e liquorale Ipossia Acidosi Alterazioni dell’autoregolazione (vasoparalisi) Diminuisce per: Iperventilazione Barbiturici ad alte dosi

Se una forza lesiva determina una alterazione dell’autoregolazione con vasoparalisi, si avrà una dilatazione massimale del compartimento vascolare encefalico, un aumento del CBV che determinerà un “rigonfiamento cerebrale o brain swelling”. Questo può provocare la fuoriuscita di liquidi dai vasi, aumento volumetrico del parenchima cerebrale e quindi edema cerebrale (vasogenico).

Parenchima cerebrale L’aumento volumetrico del parenchima cerebrale provocato da aumento del contenuto idrico costituisce l’edema cerebrale. Il contenuto idrico si raccoglie all’interno di: Cellule gliali (astrociti) Cellule neuronali Spazio extracellulare

Edema cerebrale Vasogenico: lesione delle cellule endoteliali fuoriuscita di liquido iperproteico dai capillari. Citotossico: lesione delle membrane cellulari, fuoriuscita di K, entrata di Na, ulteriore richiamo di liquidi dallo spazio extracellulare, rigonfiamento cellulare.

Liquor Idrocefalo Ostacoli alla circolazione Ostacoli al riassorbimento

Ischemia cerebrale L’ipertensione endocranica determina eventualmente associata a ipossiemia, ipercapnia, anemia, ipotensione arteriosa Ischemia cerebrale Necrosi tissutale

Ischemia cerebrale Un aumento della ICP determina una diminuzione della pressione di perfusione cerebrale (CPP) e del flusso ematico cerebrale (CBF)

Ischemia cerebrale CPP = mSAP – ICP La CPP è la pressione utile per perfondere il cervello e assicurare un CBF sufficiente a soddisfare le necessità metaboliche dell’encefalo. CPP = mSAP – ICP Valori normali: CPP superiore a 60-70 mm/Hg CBF = 50 ml/100g/min ICP = 10-12 mm/Hg

Necrosi tissutale Necrosi Metabolismo anaerobio - acidosi - < produzione ATP alterazioni della pompa ionica uscita di K dalle cellule entrata di Ca e Na rilascio di glutammati e aspartati edema, disgregazione citoscheletro (neuromodulatori eccitatori di membrana) attivazione fosfolipasi C, liberazione potente effetto citotossico di ac. arachidonico e prostaglandine Perossidazione lipidi di membrana produzione di radicali liberi Perossidazione lipidi di membrana Necrosi

Trauma cranico moderato Trauma cranico grave Classificazione in base al rischio di complicanze e alla necessità di accertamenti o ricovero Trauma cranico minore Trauma cranico moderato Trauma cranico grave

Trauma cranico minore Età adulta Linee guida Età pediatrica Suggerimenti

Trauma cranico minore Età Adulta Un paziente presenta un trauma cranico minore quando, al momento della valutazione, è sveglio, collaborante, orientato nel tempo e nello spazio, in grado di parlare e camminare.

Elementi clinico - anamnestici Glasgow Coma Scale Esame neurologico Dati anamnestici

Glasgow Coma Scale Apertura degli occhi Spontanea 4 Al comando verbale 3 Al dolore 2 Nessuna 1

GCS Migliore risposta verbale Orientato, conversa 5 Disorientato, confuso 4 Verbalizza (parole) 3 Vocalizza (solo suoni) 2 Nessuna risposta 1

GCS Migliore risposta motoria Obbedisce ai comandi 6 Localizza al dolore 5 Flessione coordinata 4 Flessione spastica 3 Estende 2 Nessuna risposta 1

Forza di Impatto Caduta > 4 metri Proiezione esterna Morte altro passeggero Pedone, ciclista, motociclista travolto Capottamento Alta velocità Grave danno al veicolo Tempo di estrazione prolungato

Fattori di rischio Coagulopatie o terapia anticoagulante Intossicazione acuta da alcool Tossicodipendenza Pregresso intervento neurochirurgico Paz. epilettico o crisi epilettica post traumatica Paz. portatore di handicap o anziano disabile Modalità del trauma poco chiara o incongrua

Categorie da identificare A – Pazienti asintomatici (80%) B – Pazienti svegli con vomito, cefalea diffusa, amnesia o perdita di coscienza C – Pazienti confusi, disorientati

Gruppo - A Esame neurologico negativo GCS = 15 Assenza di fattori di rischio Osservazione di 6 ore – DIMISSIONE (con lettera)

Gruppo - B Esame neurologico negativo GCS = 15 Assenza fattori di rischio Accertamenti radiologici (TAC, Rx cranio)

Gruppo - B TAC Negativa – osservazione di 6 ore - DIMISSIONE Lesioni intracraniche - RICOVERO NCH Rx cranio Non fratture - OSSERVAZIONE 24 ORE Frattura - TAC

Gruppo - C Esame neurologico negativo GCS = 14 Assenza di fattori di rischio TAC urgente eventualmente da ripetere a distanza

Trauma cranico minore Età Pediatrica (fino 10 anni) Età inferiore a 2 anni Età superiore a 2 anni

Età inferiore a 2 anni Bambino che, dopo il trauma, non ha modificato il comportamento abituale

Età superiore a 2 anni Bambino che, dopo il trauma, al momento della valutazione, è sveglio, collaborante, in grado di camminare

Elementi clinico - anamnestici Glasgow CS – età superiore a 5 anni Adelaide CS – età inferiore a 5 anni Esame neurologico Dati anamnestici

Adelaide Coma Scale Apertura occhi Spontanea 4 A stimolo verb. 3 Al dolore 2 Nessuna 1 Risposta verbale Orientata 5 (5 a) Parole 4 (>12 m) Suoni 3 (6-12 m) Nessuna 1

Adelaide Coma Scale Valori normali per l’età 0 – 6 mesi 9 Risposta motoria Obbedisce al com. 5 (>2 a) Localizza al dolore 4 (6m-2a) Flette al dolore 3 Ritira al dolore 2 Nessuna 1 Valori normali per l’età 0 – 6 mesi 9 6 – 12 mesi 11 1 – 2 anni 12 2 – 5 anni 13 5 anni 14

Dinamica del trauma Banale: caduta senza dislivello o < a 1 metro, urto contro superficie soffice, ammortizzante Media: caduta da 1 – 2 metri o da una scala (3-4 gradini), urto contro superficie dura o irregolare, urto in corsa o contro oggetto in movimento Importante: caduta da una altezza > a 2 metri, caduta da veicolo in movimento, incidente stradale, urto contro oggetto appuntito o “pesante”

Fattori di rischio Età < a 6 mesi Dinamica non nota o poco chiara Dinamica importante Sospetto abuso Genitori inaffidabili

Fattori di rischio Presenza di escoriazioni o lesioni in altre sedi Sospetto clinico di frattura complessa Coagulopatie Pregresso intervento neurochirurgico Rientro in P.S. dopo precedente invio a domicilio

Categorie da identificare Trauma asintomatico Trauma con sintomi transitori Trauma con sintomi persistenti

Trauma Asintomatico Assenza di fattori di rischio Dinamica del trauma banale o media Assenza di qualsiasi sintomo Esame neurologico negativo GCS 15 o valori normali per l’età Assenza di segni clinici di fratture

Trauma Asintomatico Dopo valutazione clinica del medico del Pronto Soccorso, dimissione col lettera di istruzioni e controllo presso il pediatra di base

Trauma con sintomi transitori Come il precedente, possibile presenza di: Breve perdita di coscienza immediata Cefalea transitoria nel punto di impatto 1 – 2 episodi di vomito nella prima ora Segni clinici di sospetta frattura

Trauma con sintomi transitori Osservazione di almeno 3-4 ore e radiogradia del cranio solo se indicata Se il quadro si normalizza - Dimissione Se persiste o peggiora - Ricovero

Trauma con sintomi persistenti Perdita di coscienza non istantanea Cefalea diffusa persistente Numerosi episodi di vomito nelle prime 2 ore o persistenti dopo 2-3 ore Convulsioni Dinamica del trauma importante o ignota GCS 14-13 > 5 anni Presenza di un fattore di rischio

Trauma con sintomi persistenti Ricovero TAC cranio Se positiva, ricovero NCH

Indicazioni alla radiografia Volta: ematoma sottogaleale, zone depresse lacerazioni cutanee, lesioni penetranti Base: ecchimosi periorbitarie o retroauricolari, otorragia, oto-rinoliquorrea Rachide: abrasioni, punti dolenti

Trauma cranico moderato GCS = 13 – 9 GCS = 15 – 14 trauma cranico aperto, deficit neurologici, crisi comiziali post traumatiche

Trauma cranico grave Pazienti in coma (GCS =/< 8)

Coma traumatico Condizione in cui si ha l’abolizione dello stato di vigilanza e di coscienza. Il paziente non è in grado di mantenere gli occhi aperti e non ha contatto con l’ambiente. Durata: < / > 6 ore

Assenza di lesioni anatomiche. Inferiore alle 6 ore Commozione o concussione cerebrale: disturbo della coscienza transitorio, reversibile con disfunzione temporanea che crea una disconnessione diffusa tra le strutture corticali e la sostanza reticolare attivante del tronco. Assenza di lesioni anatomiche.

Superiore alle 6 ore Coma Lieve ( 6 - 24 ore) Moderato (> 24 ore senza lesioni del tronco) Grave (> 24 ore con lesioni del tronco) Lesioni focali, Ipertensione endocranica Danno assonale diffuso

Complicanze tardive o a distanza Fistola liquorale Idrocefalo post traumatico Infezioni (meningite, ascesso, empiema) Ematoma sottodurale cronico Fistola carotido-cavernosa Epilessia tardiva Diabete insipido

TRAUMI RACHI - MIDOLLARI

RACHIDE CERVICALE RACHIDE DORSALE RACHIDE LOMBARE RACHIDE SACRALE

Rachide Strutture Anatomiche Ossa Dischi Legamenti Muscoli Tessuto nervoso

Fisiologia Funzione statica Funzione dinamica Funzione di protezione

Instabilità Perdita dei rapporti anatomici tra le vertebre con conseguente dislocazione di una vertebra sull’altra a riposo, sotto carico, o durante un movimento. Può dipendere da: Lesioni ossee Lesioni legamentose Entrambe

Biomeccanica 3 Colonne (Autori inglesi) Anteriore - legamento longitudinale anteriore - ½ ant. dei dischi e corpi vertebrali Media - ½ post. dei dischi e corpi vertebrali - legamento longitudinale posteriore Posteriore - articolazioni, lamine, processi spinosi

Biomeccanica 3 Pilastri (Autori francesi) Anteriore (1): corpi vertebrali, dischi, legamento longitudinale ant. e post. Posteriore (2): articolazioni posteriori I tre pilastri sono uniti sul piano assiale da strutture che sono i peduncoli, le lamine, i processi spinosi.

Biomeccanica Lesione di: 2 delle 3 colonne 2 dei 3 pilastri INSTABILITA’

Traumi Cervicali Distorsione cervicale (colpo di frusta) Lesione della cerniera cervico-occipitale (Occipite-C1-C2) Lesione cervicale inferiore (C3-C7)

Lesione cerniera cervico-occipitale Dislocazione atlanto-occipitale (rarissima) Fratture C1 (5-10%) Arco - massa laterale Iperestensione – Compressione STABILI

Lesioni cerniera cervico-occipitale Fratture C2 (10-20% adulti, 70% bambini) - Dente - Solo corpo - Frattura con dislocazione

Fratture del dente Iperflessione o Iperestensione Tipo 1 - Apice rarissima - Stabile Tipo 2 - Base (65-80%) - Stabilizzazione se non fusione con Halo o se > a 6 mm. Tipo 3 – Corpo (25-35%) - Trattamento conservativo

Fratture C2 Solo corpo (20%) - Stabili Frattura con dislocazione (20%) (hangman fracture) - Spondilolistesi traumatica. Distrazione di O-C1-C2 o compressione assiale - Instabile

Lesione cervicale inferiore (C3-C7) - 75%. Più frequenti C5-C6 Lesione da flessione e compressione Lesione da flessione e distrazione Lesione da estensione e compressione Lesione da compressione verticale, flessione laterale, estensione con distrazione

Lesione da flessione e compressione Frattura a cuneo del corpo Strappamento legamenti posteriori Frattura a goccia INSTABILI

Lesione da flessione e distrazione Trauma occipitale Strappamento legamenti posteriori (Stabile) Lussazione faccette articolari, dislocazione (Instabile) Rotazione, lussazione unilaterale delle faccette articolari (Instabile)

Estensione e compressione Traumi cranio-facciali Lesione legamento longitudinale ant. (Stabile) Lesione anteriore - corpo (Stabile) Lesione posteriore - peduncoli, faccette articolari, lamine, processi spinosi (Instabile)

Compressione verticale Frattura a scoppio del corpo (Stabile)

Traumi dorsali e lombari Lesioni dorsali alte (D1-D9) Lesioni dorso-lombari (D10-L5)

Lesioni dorsali alte (D1-D9) (20%) Fratture a scoppio - Compressione Fratture a cuneo - Compressione e flessione Fratture con dislocazione – Compressione, flessione, distrazione, rotazione

Lesioni dorso-lombari (D10-L5) (63%) Più frequenti a D11- L3 Fratture a scoppio Fratture a cuneo Fratture con dislocazione – Flessione, estensione, compressione, rotazione

Diagnosi Clinica - dolore - lesione radicolare o midollare Strumentale - Radiografia (proiezioni dinamiche) - TAC per studio dell’osso - RNM per studio del midollo

Danno midollare Primario - Diretto Secondario - Ischemico

Lesioni midollari “pure” Non lesioni ossee, legamentose, discali 10-15 % adulti 40% bambini (lassità ed elasticità delle strutture) Probabili cause: sublussazioni spontaneamente ridotte, prolassi discali, iperestensione, spondilosi, stenosi del canale midollare

Trattamento Riduzione della lussazione Decompressione del canale spinale Stabilizzazione