TRAPIANTO RENALE DA DONATORE VIVENTE G. Tognarelli Cattedra di Nefrologia – Università degli studi di Torino Direttore Prof. G.P. Segoloni Centro Trapianti Renali – AOU S. Giovanni Battista - Molinette

Living Kidney Transplant P.M.P. *Newsletter Transplant Vol. 14 N°1 Living Kidney Transplant P.M.P. Year 2008

Living Kidney Transplant P.M.P. Newsletter Transplant Vol. 15 N°1 Living Kidney Transplant P.M.P. Year 2009

Living Kidney Transplant P.M.P. Year 2010 Newsletter Transplant Vol. 15 N°1

Attività di trapianto RENE vivente 2001 - 2011 N° trapianti per anno * +93% dal 2007 +57% dal 2001 *calcolato in base alla data trapianto , può quindi differire dal n° di segnalazioni concluse per trapianto calcolate sulla base della data segnalazione Sistema Informativo Trapianti

Età dei riceventi RENE vivente 2001 - 2011 Sistema Informativo Trapianti

Relazione donatore - ricevente RENE vivente 2001 - 2011   Consanguinei madre 544 35,0% fratello/sorella 280 18,0% padre 214 13,8% altro 27 1,7% figlio/figlia 11 0,7% gemello/gemella 6 0,4% 1082 69,6% Non Consanguinei moglie marito 421 27,1% affini 17 1,1% convivente 14 0,9% conoscente 12 0,8% Cross_over 8 0,5% 472 30,4% Sistema Informativo Trapianti

Attività di trapianto RENE vivente 2001 - 2011 Totale trapianti 1554 *calcolato in base alla data trapianto , può quindi differire dal n° di segnalazioni concluse per trapianto calcolate sulla base della data segnalazione Sistema Informativo Trapianti

Attività di trapianto 2001/2010 RENE vivente al 31.12.2010 5.8% (167/2874) 4.5% (141/3136) Sistema Informativo Trapianti

Diminuzione trapianti da donatore deceduto Sistema Informativo Trapianti Diminuzione trapianti da donatore deceduto CAUSE aumento età dei donatori = meno organi idonei  8.7% (2009 vs 2010) morti cerebrali In particolare:  8% (2009 vs 2010) decessi per trauma  14.9% (2009 vs 2010) decessi sotto i 40 aa

TRAPIANTO RENALE DA DONATORE VIVENTE: UNA NECESSITA’? Carenza di organi da donatore in morte cerebrale in tutti i paesi Tempo di permanenza in dialisi: accorciato o annullato Donatori sempre più anziani = organi marginali Organi da donatori vivente migliori

TRAPIANTO RENALE DA DONATORE VIVENTE: QUALI VANTAGGI ? Miglior sopravvivenza paziente ed organo Trapianto preventivo = prima dell’inizio della dialisi Trapianto pianificabile sulla base delle esigenze famigliari, lavorative ecc…. Opzione migliore per i giovani (tx da don deceduto -> abbinamento età donatore/ricevente quindi attese più lunghe ( % don età > 60 aa)

Sopravvivenza – Organo/Paziente Sistema Informativo Trapianti Sopravvivenza – Organo/Paziente RENE vivente al 31.12.2008 Sopravvivenza organo: 95.9 % (sopravvivenza 1 anno) Sopravvivenza paziente : 98.7 %

Sopravvivenza – Organo/Paziente (sopravvivenza 1 anno) Sopravvivenza paziente : 98.9 % RENE vivente 2001 - 2010 Sistema Informativo Trapianti

Sopravvivenza – Organo/Paziente RENE vivente 2001 - 2010 Sistema Informativo Trapianti

PERCORSO INFORMATIVO Trapianto Dialisi Don vivente Paziente con IRC avanzata SCELTA Trattamento Sostitutivo Don deceduto Emodialisi Dialisi Peritoneale

PERCORSO INFORMATIVO Aggiornamento del personale Evoluzione delle conoscenze Non apparentato Prelievo laparoscopico Preventivo Superamento barriere immunologiche Risultati

CHI PUO’ DONARE?

Tipologia delle donazioni Donazioni a pagamento: - illegale negli Stati Uniti, Canada, Messico, Europa - in alcuni paesi (es. Pakistan) accettato pagamento del donatore Donazioni accettabili: - donatori conosciuti dal ricevente - donatori sconoscuiti al ricevente

Donazioni accettabili Donatori conosciuti dal ricevente CONSANGUINEI Gemelli monocoriali Nonni Genitori Fratelli

Donatori conosciuti dal ricevente Donazioni accettabili Donatori conosciuti dal ricevente NON APPARENTATI Mariti Mogli Persone emotivamente correlate

Donatori non conosciuti dal ricevente Donazioni accettabili Donatori non conosciuti dal ricevente DONATORI ALTRUISTICI 8 aprile 2011 USA (New York) : Ha bisogno di un rene e lo trova su facebook Donatore anonimo Good Samaritan

IMPORTANZA DELLA COMPATIBILITA’ HLA-DR 1° L’adozione dei nuovi farmaci immunodepressori ha permesso di ridurre l’impatto della compatibilità HLA-DR sulla sopravvivenza dell’organo Kidney transplantation from living donors : comparison of results between related and unrelated donor transplants under new immunosuppressive protocols A.Chkhotua,T.Klein,et coll.-IMAJ – (2003) 5: 622-625 “….despite HLA disparity, rejection and survival rates of living unrelated transplants under current immunosuppressive protocols are comparable to those of living related transplants….”

Living unrelated donor kidney transplantation Volume 58(2) August 2000 pp 491-499 Living unrelated donor kidney transplantation [Perspectives in Renal Medicine] Gjertson, David W.; Cecka, J. Michael NON APPARENTATI Sopravvivenza del graft nei trapianti eseguiti fra l’ottobre 1987 ed il dicembre 1998 stratificati per tipo di donatore CAD Trapianto da vivente con donatori non geneticamente correlati ha sopravvivenza renale a 10 aa > del 20% rispetto al trapianto da donatore deceduto (> del 40% con donatori consanguinei)

Trapianto renale da donatore vivente Incremento del trapianto renale da vivente Prelievo laparoscopico Donatori non apparentati Trapianto da vivente

2° La lunga attesa in lista (> 1 anno) può avere un impatto negativo sulla sopravvivenza post-trapianto Pre-emptive transplantation: optimising transplant outcome H-U Meier-Kriesche “ Longer waiting time on dialysis negatively impact on post-transplant survival in all patient groups……. These data strongly support the encouragement of pre-emptive renal transplantation and the use of living donor …….” 2500 Living donor kidney transplants:a single-center experience A.J.Matas,D.Payne,D.Sutherland,J.S.Najarian – Adv.Surg.Tech. (2001):149-164 “….The 5 yr pts survival rate was 93% for those undergoing preemptive transplants, 95% for those receiving less than 1 year of pretransplant dialysis, and 81% for those receiving more than 1 year of pretransplant dialysis Pre-emptive transplantation: optimising transplant outcome H-U Meier-Kriesche “ Longer waiting time on dialysis negatively impact on post-transplant survival in all patient groups……. These data strongly support the encouragement of pre-emptive renal transplantation and the use of living donor …….” 2500 Living donor kidney transplants:a single-center experience A.J.Matas,D.Payne,D.Sutherland,J.S.Najarian – Adv.Surg.Tech. (2001):149-164 “….The 5 yr pts survival rate was 93% for those undergoing preemptive transplants, 95% for those receiving less than 1 year of pretransplant dialysis, and 81% for those receiving more than 1 year of pretransplant dialysis……”

87 laparoscopic 1981-1999  21 LD (1,4 %) No pre-emptive Centro trapianti renali “ A.Vercellone” -Torino – Le Molinette LD 108/2567 = 4,2% (20/09/12) 1981-1999  21 LD (1,4 %) No pre-emptive 7/2000 – 09/2012 = 87 (6,9 %) 87 laparoscopic 26 pre-emptive (29,9%)

TRATTAMENTI DESENSIBILIZZANTI INCOMPATIBILITA’ DI GRUPPO SANGUIGNO BARRIERE IMMUNOLOGICHE: INCOMPATIBILITA’ DI GRUPPO SANGUIGNO CROSS-MATCH POSITIVITA’ possono essere superate: 15/12/2010 A Torino I° tx ABO incomp. da don. Vivente (04/2011 Crs 1 mg%) PAIRED DONATION TRATTAMENTI DESENSIBILIZZANTI N.B. la diversità del fattore RH tra donatore e ricevente non riveste alcuna importanza

BARRIERE IMMUNOLOGICHE: INCOMPATIBILITA’ DI GRUPPO SANGUIGNO I trapianti renali tra coppie AB0 incompatibili richiedono preparazioni più sofisticate dal punto di vista tecnico e farmacologico ma i risultati sono sovrapponibili a quelli con compatibilità di gruppo sanguigno

I NONNI POSSONO DONARE UN RENE?

DISTRIBUZIONE ETA’ dei donatori utilizzati Pre-laparoscopia Post-laparoscopia 42% > 50 aa Centro Trapianti renali “ A. Vercellone” Torino – Le Molinette

ETA’ LIMITE DEL DONATORE Centro trapianti renali Torino ETA’ LIMITE DEL DONATORE Età limite accettata: 72 anni Non limiti di età se: Funzione renale buona Non fattori di rischio maggiori

E’ veramente a basso rischio la donazione ?

Trapianto renale da donatore vivente VANTAGGI per il donatore: Esecuzione di accurato screening che in molti casi può evidenziare patologie non note Aumento dell’autostima Sulla base dell’ ex art 1 comma 5 lett C del D. Lgs. 124/1998, le prestazioni specialistiche correlate all’attività di donazione d’organo per Tx da vivente risultano essere esenti ticket (esenzione T01 da farsi rilasciare dalla propria A.S.L.)

Trapianto renale da donatore vivente RISCHI CLINICI per il donatore : Complicanze post-operatorie minori: atelettasia versamento pleurico infezioni orinarie sanguinamento infezioni della ferita chirurgica (diminuite con l’adozione del prelievo laparoscopico)

Trapianto renale da donatore vivente RISCHI CLINICI per il donatore : Complicanze post-operatorie maggiori: (~ 0.3% - 2.5%) trombosi venosa profonda embolia polmonare polmonite necrosi tubulare acuta infarto miocardico decesso (~ 0.03% – 0.06% ) Stessa probabilità

Kidney donors live longer I.Fehrman-Ekholm, C.G. Elinder, M.Stenbeck,G. TydenC.G.Groth Clin. Trans. (1997) 64(7):976-978 Evaluation of the state of health of living related kidney transplantation donors E.Toronyi,F.Alfoldy,J.Jaray,A.Remport,M.Hidvègi,G.Dabasi,E.Offenbacher Trans. Int.(1998) 11(suppl):57-59 Renal outcome 25 years after donor nephrectomy D.A. Goldfarb,S.Matin,W.Braun,M.Schreiber,A.Novick Jour. Urol. (2001) 166:2043-2047 Risks and complicationsin 160 living kidney donors who underwent nephroureterectomy M.Siebels,J.Teodorakis,N.Schmeller,S.Corvin,G.Hillebrand,A.Hofstetter Neph.Dial.Trans.(2003) 18:2648-2654 • • • •

Evaluating living donor risk : the UNOS survey Ellison – ESOT- September 2003 14.684 living kidney donors between 25 oct 1999 and 30 jun 2002(UNOS/OPTN database): 10 donors have died (0.07%), but only 4 deaths were related to the donation (0.027%) 20/47.996 living kidney donors became renal transplant candidates (0.04%) (UNOS data from 1987): 1 (gg post-tx) Emorragia acuta 3 Sconosciuta 3 Embolia polmonare 32 Embolia 43% Nefroangiosclerosi da ipertensione 17% GSF 13% GNC

In che misura il medico può ridurre al minimo i rischi psicologici e clinici a medio e lungo termine del donatore?

Nella fase di valutazione e preparazione Valutazione psicologica accurata ed articolata Accertamento dettagliato dello stato di salute con un attenzione ai fattori di rischio “minori” Corretta informazione

Nella fase di valutazione e preparazione Adozione di un programma di valutazione completo che riduca gli spostamenti e le perdite di tempo del donatore, con ricerca dell’invasività minima

Centro trapianti renali Torino SCREENING Valutazione funzione renale ed anatomia TC con mdc con fase urografica e ricostruzione vascolare Scintigrafia renale con clearances separate

Fase 1 Centro trapianti renali Torino Coppia Donatore - Ricevente Colloquio con Nefrologo del Centro Dialisi Colloquio con Nefrologo del Centro Trapianti Gruppo Sanguigno Don-Ric Se ricevente immunizzato Tipizzazione HLA-DR Don- Ric + cross-match Screening di base donatore Colloquio con Psicologo Centro Trapianti

SCREENING PRELIMINARE DONATORE/RICEVENTE Colloquio psicologico donatore e ricevente motivazioni alla donazione donazione spontanea non coercizioni

Centro trapianti renali Torino SCREENING Valutazione clinica di base Ipertensione arteriosa Intolleranza glicidica Infezioni trasmissibili (HBsAg,HCV,HIV) Neoplasie Trombofilia Cardiopatie BPCO

Valutazione collegiale Centro trapianti renali Torino Coppia Donatore - Ricevente Fase 2 Valutazione funz. Renale ed anatomica Valutazione collegiale urologo vascolare Nefrologo II colloquio Valutazione rischi Concordata data intervento Colloquio con Parte Terza

Fase 3 Consenso Pretore Intervento chirurgico Centro trapianti renali Torino Coppia Donatore - Ricevente Fase 3 Consenso Pretore Visita cardiologica ed anestesiologica Don – Ric Predepositi sangue donatore Intervento chirurgico

Centro trapianti renali Torino CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE 1 Incapacità di dare il consenso informato Evidenza di coercizione Abuso di droghe Evidenza di neoplasie Gravidanza Complicanze maggiori respiratorie o cardiovascolari Diabete mellito o intolleranza al glucosio

Centro trapianti renali Torino CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE 2 Malattie renali Malattie sistemiche con interessamento renale Rischio trombofilico elevato Infezione da HIV o HBsAg o HCV Ipertensione arteriosa con danno d’organo Incompatibilità di gruppo sanguigno Cross-match positivo Non più controindicazioni

Centro trapianti renali Torino CONTROINDICAZIONI RELATIVE 1 Anamnesi positiva per episodi di trombosi venosa profonda o embolia polmanare (con screening trombofilico neg) Anomalie e/o patologie vascolari Patologie vie escretrici Fattori di rischio per diabete mellito tipo 2

Centro trapianti renali Torino CONTROINDICAZIONI RELATIVE 2 Anamnesi positiva per calcolosi renale Anomalie orinarie (proteinuria, microematuria) Obesità Pregresse neoplasie

Expanding criteria for living kidney donors: what are the limits. S Expanding criteria for living kidney donors: what are the limits? S.Textor, S.Taler – Transpl rev 22 (2008) 187-191 …we accept treated hypertension in white donors, emphasizing the importance of informed consent and the need for vigilant follow-up. ..it is not the issue of whether kidney donation is safe but quantifying how much risk is incurred by living kidney donors and over what period

IPERTENSIONE ARTERIOSA BORDER-LINE Centro trapianti renali Torino IPERTENSIONE ARTERIOSA BORDER-LINE Escludere dalla donazione soggetti con danno d’organo secondario ad ipertensione arteriosa Si possono accettare donatori ipertesi con: Pressione arteriosa ben controllata con un solo farmaco Buona funzione renale Assenza di danni d’organo Età > 50 aa

Donors who are hypertensive: Some patients with easily controlled hypertension, who meet other defined criteria: for example age > 50 years, GFR > 80 ml/min, urinary albumin excretion < 30 mg/day may represent a low-risk group for development of kidney disease after donation and may be acceptable as kidney donors. Hypertensive donors should be regularly followed by a physician.

FILTRATO GLOMERULARE LIMITE Centro trapianti renali Torno FILTRATO GLOMERULARE LIMITE Filtrato glomerulare limite concordemente accettato: 80 ml/min GFR metodica condivisa UNOS 60% GFR limite accettato 80 ml/min 22% “ 60 ml/min Linee guida Inglesi “ 70 ml/min

Acceptable Donor Renal Function: Creatinine based methods may be used to estimate the GFR; however creatinine clearance (as calc from 24-hour urine collections) may under or overestimate GFR in patients with normal or near normal renal function. Calculated GFR values (MDRD, Cockcroft-Gault) are not standardized in this population and may overestimate GFR. These methods may be replaced or supplemented by isotopic estimation of GFR (e.g. Iothalamate, 99-Technetium clearances) in cases of borderline GFR determination.

Acceptable Donor Renal Function: Guideline adopted a GFR < 80ml/minute or 2SD below normal (based on age, gender, and BSA corrected to 1.73/m2) generally preclude donation. Kidneys from live donors with GFR ≤ 80 ml/min are associated with relative risk of graft loss of > 2 compared to those with greater pre nephrectomy GFR. However, successful transplantation was noted from some, usually elderly, living donors with GFR as low as 65-70 ml/min, indicating a need for individualization and careful follow up of donors with GFR of < 80 ml/min/1.73/m2.

Trapianto renale da donatore vivente MALATTIE RENALI EREDITARIE Idoneo alla donazione se: malattia policistica dell’adulto donatore > 30 aa senza cisti S. di Alport in donatrice di sesso femminile con funzione renale normale e solo microematuria

Trapianto renale da donatore vivente OBESITÀ Idoneo alla donazione se: BMI < 35 non ipertensione non intolleranza glicidica funzione renale di norma non proteinuria

Consensus guidelines adopted regarding obesity: Patients with a BMI > 35 kg/m2 should be discouraged from donating, especially when other comorbid conditions are present; Obese patients should be encouraged to lose weight prior to kidney donation and should be advised not to donate if they have other associated co-morbid conditions; Obese patients should be informed of both acute and long-term risks, especially when comorbid conditions are present; Healthy lifestyle education should be available.

Trapianto renale da donatore vivente ANOMALIE ORINARIE ISOLATE Se proteinuria > 300 mg  non idoneo a donazione Se microematuria isolata (assenza di problemi urologici e nefrologici )  idoneo a donazione BIOPSIA RENALE ??????

Urine analysis for protein and blood: The discussion was initiated by M.K. Mani and Yves Vanrenterghem. 24 hr protein > 300 mg is a contraindication to donation. Forum participants concluded that microalbuminuria determination may be a more reliable marker of renal disease but its value as an international standard of evaluation for kidney donors has not been determined. The discussion of hematuria was initiated by Kazuhide Saito and commented upon by Osman Alfurayh. Hematuria defined > 3 to 5 urinary sediment RBC/ HPF. Red blood cells with glomerular origin have a dysmorphic appearance especially observed by phase-contrast microscopy.

Urine analysis for blood: Isolated microscopic hematuria may not be a contraindication to donation. Patients with persistent microscopic hematuria should not be considered for kidney donation unless urine cytology and urologic work up performed. If urological malignancy and stone disease are excluded, a kidney biopsy may be indicated to rule out glomerular pathology such as IgA nephropathy.

Trapianto renale da donatore vivente NEFROLITIASI Idoneo alla donazione se: non più calcoli da almeno 10 aa, non evidenza di disturbi metabolici predisponenti, lungo follow-up che attesti l’assenza di infezione delle vie orinarie. RISCONTRO OCCASIONALE DI PICCOLI CALCOLI MONOLATERALI ??????

Stone Disease: Patients with lithiasis should be screened Fernando Gabilondo and Mahen Bhandari led the discussion. Patients with lithiasis should be screened for metabolic stone forming abnormalities. Nephrocalcinosis on x ray or bilateral stone disease is a contraindication to donation. Asymptomatic potential donor with history of a single stone may be suitable for kidney donation if: No hypercalcuria, hyperuricemia, or metabolic acidosis No cystinuria, or hyperoxaluria No urinary tract infection If multiple stones or nephrocalcinosis not evident on CT.

LDT in riceventi con GSF o GNMP Centro trapianti renali Torino LDT in riceventi con GSF o GNMP La presenza di GSF o GNMP nei riceventi non è considerata una controindicazione al Trapianto renale da donatore vivente ( 89% Centri AIRT ) Corretta informazione

Trapianto renale da donatore vivente ANAMNESI POSITIVA PER NEOPLASIE Valutare attentamente: tipo neoplasia tempo intercorso pre-donazione terapia effettuata rischio di trasmissione parere oncologico

History of Donor Malignancy: Jeremy Chapman and Domingo Casadei led the discussion. Living kidney donors should be screened by standard medical guidelines to exclude malignancy, noting: The risk of clinical and sub-clinical malignancy increases markedly with age, especially over 50 years; The risk of different cancers differs between countries; Donors with non-melanoma skin cancer may be accepted; Otherwise living donor should be free of current or untreated malignancy.

History of Donor Malignancy: A prior history of these malignancies usually excludes donation: melanoma, testicular cancer, renal cell carcinoma, choriocarcinoma, hematological malignancy, bronchial cancer, breast cancer

History of Donor Malignancy: A prior history of malignancy may only be acceptable for donation if: Prior treatment of the malignancy does not decrease renal reserve or place the donor at increased risk for ESRD; Prior treatment of malignancy does not increase the operative risk of nephrectomy.

History of Donor Malignancy: A prior history of malignancy usually excludes donation but may be acceptable if: the specific cancer is curable and the potential transmission of the cancer can reasonably be excluded. Examples include: colon cancer Dukes A > 5 years ago, non-melanoma skin cancer, carcinoma in situ of the cervix.

Segnalazioni Trapianto da Vivente RENE vivente 2001 - 2011 SEGNALAZIONI senza TRAPIANTO 569 ANNULLATA 251 IN ATTESA DI AUTORIZZAZIONE 178 CONCLUSA SENZA TRAPIANTO 140 Cause di annullamento   non ido donatore 128 51,0% TX cadavere 65 25,9% non ido ric 26 10,4% Cross Match 16 6,4% TX vivente 13 5,2% Decesso Ricevente 2 0,8% Decesso donatore 1 0,4% 251 Processi in completamento   Segnalazioni in attesa > 1 anno 109 61,2% Segnalazioni in attesa < 1 anno 69 38,8% 178 Sistema Informativo Trapianti

Centro trapianti renali “ A Centro trapianti renali “ A.Vercellone” - Torino - Molinette % Donatori rifiutati/anno % Don. rifiutati Anno

Non idoneità nei potenziali donatori valutati Centro Trapianti Torino

La donazione renale da vivente è una decisione medica complessa che coinvolge specialisti diversi: nefrologo urologo chirurgo vascolare psicologo genetista… e…

Risk appreciation for living kidney donors: another new subspecialty? R.W.Steiner – Am J of Transpl 2004;4:694-697 ..è indispensabile quantificare i rischi per poter operare una corretta selezione….

Donatore e Ricevente Donatori molto motivati tendono ad ignorare e minimizzare i propri rischi Differences in tolerance for health risk to the living donor among potential donors, recipient, and transplant Professionals A.Young et al – Kidney International (2008) 73, 1159-1166

CONSIDERAZIONI ? ? ? ? Scelta del donatore può essere difficile Non esiste uniformità nei criteri di selezione (screning diversi, differenti criteri di esclusione) ? ? ? ? Tuttavia……

CONSIDERAZIONI Tuttavia la selezione del donatore nel nostro Centro è sempre particolarmente rivolta alla salvaguardia del benessere a breve e lungo termine del donatore. Rivestono inoltre particolare importanza: corretta e completa informazione pre e post valutazione (spiegando i motivi di una eventuale non idoneità ) consenso informato screening pre-donazione accurato attento follow-up post donazione (frequenza dei controlli annuale per tutta la vita)

CONCLUSIONI e morbilità (con screening pre approfondito) Dall’analisi della letteratura e sulla base della nostra esperienza si può affermare che : il trapianto renale da donatore vivente apparentato e non-apparentato è giustificato dagli ottimi risultati raggiunti; la donazione renale è una procedura gravata da un basso grado di mortalità e morbilità (con screening pre approfondito)

CONCLUSIONI Il trapianto da donatore vivente rappresenta , in Italia ed in particolare in Piemonte, una valida opzione terapeutica con buone potenzialità di espansione Permetterebbe di aumentare il numero di trapianti ed in particolare i trapianti “preventivi” Conseguente accorciamento dei tempi medi di attesa in lista