S.C.D.U. NEFROLOGIA e TRAPIANTO RENALE UNIVERSITA’ DEL PIEMONTE ORIENTALE DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA E SPERIMENTALE –––––––––– S.C.D.U. NEFROLOGIA e TRAPIANTO RENALE CATTEDRA DI NEFROLOGIA Progetto Trapianti AOU Direttore: Prof. PIERO STRATTA   Tel. 0321-3733797; 3733795; 3733148 - Fax 0321-3733138 Ambulatorio Ma.Re.A.: un aiuto per tracciare la rotta Aspetti psicologici 14 Maggio 2013 Annalisa Ceruso S. S. v. d. O. PSICOLOGIA CLINICA Gruppo di Lavoro PSI-Nefro Piemonte

Ogni malattia può essere considerata come un evento stressante. Definiamo stressante ogni evento in cui compare una marcata discrepanza tra le richieste poste all’individuo dall’ambiente e le capacità dell’individuo stesso di farvi fronte. L’insorgere di sentimenti sgradevoli (ansia, depressione, generico disagio) fa si che l’apparato psichico metta in atto specifici meccanismi di difesa finalizzati a favorire il processo di adattamento.

MECCANISMI DI DIFESA Sentimenti, pensieri o comportamenti tendenzialmente involontari, che sorgono in risposta a percezioni di pericolo per la persona e sono finalizzati, in modo più o meno adattativo, a nascondere o ad alleviare i conflitti o gli agenti stressanti che danno origine ad ansietà o ad angoscia.

DAI MECCANISMI DI DIFESA AL COPING: Con il termine “coping” o sistema di adattamento si intende una concezione più allargata dei meccanismi di difesa che comprende l’insieme dei meccanismi psichici utilizzati per fronteggiare un evento stressante. Ovvero, l’utilizzo di strategie impiegate per affrontare situazioni minacciose.

IMPIEGO DI ALCUNE STRATEGIE DI COPING Tecniche di coping in ordine decrescente per facilità di messa in atto Adattività relativa Autoaccusa  Evitamento attivo Ottimismo + Rassegnazione Ribellione Impeto di rabbia Ricerca del sostegno altrui Collaborazione Ritiro sociale Ruminazione Affrontare il problema Accettazione Salvare le apparenze Conforto nel sentimento religioso Sfogo affettivo Valorizzazione del Sé Analisi del problema Relativizzazione Dare senso alla malattia Compensazione

Interventi pre-trattamento sostitutivo: indicazione di Obiettivi (1)‏ Indicazioni metodologiche Interventi psicoterapici Interventi psicofarmacologici Sostegno del paziente e dei familiari Situazione di malattia e necessità di trattamento sostitutivo Natura dei trattamenti sostitutivi Fattori di rischio “Post-...” e necessità di terapie Cura delle Informazioni e della comprensione

Interventi pre-trattamento sostitutivo: indicazione di Obiettivi (2)‏ Consapevolezza della morte (più o meno imminente) senza terapia sostitutiva ed elaborazione emotiva di questo lutto Desiderio di vita ulteriore ‏ Necessità di motivazioni personali Aspettative «realistiche» Accertamento delle Motivazioni alla specifica terapia e delle Aspettative

Interventi pre-trattamento sostitutivo: indicazione di Obiettivi (3)‏ Indicazioni metodologiche Aspetti psicopatologici attuali e pregressi Stato cognitivo Abuso di sostanze attuale o passato Compliance attuale e passata Risorse emotive e stili di coping Qualità del sostegno familiare e presenza di figure di appoggio significative Inserimento e sostegno socio-lavorativo Valutazione psico-sociale di risorse e di fattori di rischio

La non compliance – ovvero la tendenza a non seguire le prescrizioni terapeutiche o le indicazioni mediche globali - rappresenta una circostanza probabile. Diversi fattori possono sottostare a questo problema: Il paziente può avere difficoltà a mettersi nelle mani del curante __ il paziente può non riconoscere la necessità di assumere farmaci o di sottoporsi ai controlli (poiché ritiene di <<non avere niente>>, ovvero mette in atto la negazione della propria condizione) __ il paziente potrebbe avere la necessità di “mantenere il controllo” della situazione (cioè voler fare di testa propria perché non riesce ad “affidarsi” agli altri, risultando così, poco compliante. In certi casi la non compliance è dovuta a scarsa informazione, altre volte è legata ad un’insoddisfazione più profonda, ovvero ad una tendenza depressiva sottostante.

In dialisi‏ Patologia grave irreversibile Minaccia di vita Ansia/angoscia/disperazione/rabbia Depressione (reazione di lutto)‏ Shock emotivo Fase iniziale (primi 3-6 mesi)‏ Fase di adattamento (6-18 mesi) Stato depressivo moderato Stato depressivo elevato Episodi depressione maggiore Ansia/insonnia/ipocondria/conversione Apatia/deterioramento di personalità Atti anticonservativi Sintomi transitori di psicosi Ideazione suicidaria, tendenze suicide (<1% mortalità)

“Stress in Dialisi” Reazioni emotive Minaccia di vita. Perdita di una funzione corporea. Dipendenza inesorabile e ripetitiva da ospedale, controlli, farmaci, macchine.‏ Aspetti fisici penosi e restrizioni (es. dieta). Perdita di ruolo (familiare-sociale-professionale)‏. Perdita di sessualità. Perdita di “futuro”. Deterioramento finanziario. Angoscia di morte, ansia, insicurezza. Alterazione dell’immagine corporea. Frustrazione, rabbia, aggressività. Ipocondria. Vissuti di lutto, depressione. Calo di autostima. Fatalismo, inerzia, rassegnazione, impotenza, passività.

Offerta di OPPORTUNITA’ di scelta… del trattamento migliore (o meno peggiore) possibile… per quella malattia in quella fase clinica

Alcune condizioni affinché l’opportunità sussista e sia vissuta come tale… Costruzione di un rapporto di fiducia e maturazione di una alleanza terapeutica prima del momento della scelta . Condivisione all’interno dell’équipe della rappresentazione dei problemi e delle decisioni cliniche (e quindi delle “soluzioni”). Informazione al paziente realistica, completa, accurata, comprensibile e uniforme.

Tutela della SOGGETTIVITA’ ▬ informazione neutrale (ossia, senza esercitare pressioni). partecipazione del paziente (e, con il consenso del pz, della famiglia) alla costruzione della scelta. rispetto della libertà di scelta e della capacità di autodeterminazione, ma anche di preferenze – valori – rappresentazioni della realtà, caratteristiche di personalità, situazioni esistenziali concrete (familiari, lavorative, ecc).

Il buon esito del trapianto deriva da un processo di adattamento alla nuova condizione; tale processo è correlato a variabili non solo organiche ma anche psicologiche e sociali.

Il paziente trapiantato si trova a dover: Ristrutturare la sua vita. Operare una reintegrazione dell’immagine corporea. Convivere con la preoccupazione del rigetto. Convivere con il problema della cronicità rappresentato dalle terapie e dai periodici controlli.

Nell’esperienza del trapianto il ricevente dovrebbe integrare l’organo donato nella propria immagine corporea attraverso una progressiva maturazione. Possono emergere vissuti di colpa per la morte del donatore inconsciamente desiderata (ciò viene raramente riconosciuto dal paziente), ovvero: <<Sono vivo grazie alla morte di qualcun altro>>. Questo percorso è influenzato anche dalle fantasie che il soggetto formula sul donatore. [Cioè l’organo trapiantato non è solo una parte corporea, bensì rappresenta la persona da cui proviene (il paziente costruirà molte idee sulla persona del donatore: “forte”, “vitale”, “distruttivo”, “fragile” ecc…)].

Nel trapianto da vivente Finalità generale dell’intervento psicologico è garantire che il consenso, a donare e a ricevere sia valido, cioè che non sia alterato da distorsioni psico-patologiche e che non generi effetti psicopatologici. Compito dei curanti è aiutare, senza influenzare, pazienti e donatori a maturare una decisione autonoma, in sintonia con se stessi e con il contesto familiare.

Esemplificazioni cliniche Interpretazione distorta di ricadute e di conseguenze risolutive legate alla donazione d’organo.

Esemplificazioni cliniche Analisi delle conseguenze psicologiche della donazione d’organo entro la relazione tra ricevente e donatore. Motivazioni alla donazione d’organo su base <<pratica, di come la dialisi cambierebbe la vita>> della coppia.

L’INCIDENZA DI DISTURBI DI CARATTERE PSICOPATOLOGICO RISULTA COMPLESSIVAMENTE PIUTTOSTO BASSA. Gli episodi depressivi nella fase post-trapianto sono quasi sempre correlati ad una preesistente tendenza alla depressione. Mentre i disturbi di adattamento sono più frequenti nel periodo di attesa. L’ansia si manifesta quasi sempre controllata da meccanismi di negazione, razionalizzazione, rimozione, spostamento. I DISTURBI DI ADATTAMENTO, D’ANSIA E DEPRESSIVI CONSIDERATI NEL LORO INSIEME RIGUARDANO IL 13,8% DEI PAZIENTI.

Nel trapianto da vivente l’incidenza di disturbi di carattere psicopatologico risulta sovrapponibile.

Per evitare disturbi significativi pertinenti alla modificazione della relazione tra donatore e ricevente va fatta un’attenta valutazione psicologica dei soggetti candidati, al fine di individuare le problematiche preesistenti.