UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di laurea in ostetricia Presidente Chiar.mo Prof. Fabio Facchinetti Esiti materno-fetali in gravidanze a basso rischio a termine. Travagli spontanei indotti e medici. Considerazioni statistiche RELATORE LAUREANDA Prof. Fabio Facchinetti Maria Maddalena Pennacchia CORRELATORE Dott. Francesco Martinez Anno Accademico 2011/2012 Ho scelto questo argomento perché credo sia prettamente di interesse ostetrico e

OBIETTIVO confronto tra dati di travagli spontanei,indotti e medici e identificazione di differenze analizzando i dati relativi a gravidanze a basso rischio a termine. MATERIALI E METODI - 1293 parti (da gennaio a dicembre 2011) - gravidanze a basso rischio a termine -travagli spontanei, indotti e medici L’obiettivo che mi sono posta con questa tesi consiste nell’identificare l’esistenza o non di significative differenze analizzando i dati relativi ai parti a termine di gravidanze a basso rischio.,confrontando travagli di parto spontanei,indotti e medici per un’adeguata valutazione delle condizioni sia materne che fetali dopo il parto. Il mio studio è relativo a 1293 parti espletati presso la clinica ostetrica e ginecologica dell’università di Modena e Reggio Emilia dal 01 gennaio 2011 al 31 dicembre 2011. Sono state arruolate gravidanze a basso rischio a termine con travaglio di parto insorto spontaneamente,dopo induzione farmacologica, o con interventismo medico.

POPOLAZIONE DI STUDIO Età delle pazienti Razza Tra la popolazione di studio possiamo osservare che prevalgono decisamente le classi medie di età.e che la razza preponderante è quella caucasica

POPOLAZIONE DI STUDIO BMI calcolato al parto Parità Epoca gestazionale Che le primigravide prevalgono solo di pochi punti percentuali, le donne che al parto si sono presentate come normopeso sono il doppio di quelle sovrappeso, e che l’epoca gestazionale al parto vede prevalere nettamente le fasce tra 39 e 41w di gestazione

Tipo di travaglio Il travaglio si è svolto del tutto spontaneamente nel 67,6% dei casi,nel 22,2% è stato medicalmente guidato,i travagli indotti sono il 10,2%.

Durata fase attiva e travaglio di parto Durata del periodo espulsivo La prevalenza dei tempi maggiori è propria dei travagli medici e indotti mentre solo l’1,1% dei parti spontanei si porta ad un durata maggiore delle 10 ore. Anche per quanto riguarda il periodo espulsivo le durate superiori si ritrovano nei parti medici e indotti: in particolare il parto guidato con farmaci ha un periodo espulsivo di durata superiore alla 2 ore nel 5,2% dei casi.

Stato delle membrane e durata del travaglio di parto Si può segnalare solo che la integrità delle membrane durante la fase attiva ed in parte espulsiva del travaglio di parto , determina un significativo prolungamento dei tempi.

Tipo di parto Il travaglio insorto spontaneamente esita in vaginale spontaneo nel 95% dei casi. Il travaglio guidato con farmaci e quello indotto sono gravati da un notevole maggior ricorso all’operatività sia vaginale che laparotomica. Ci sono tre colonne in cui compare il Taglio Cesareo ,è interessante secondo me, vedere quali sono state le indicazioni

Indicazioni al taglio cesareo Il ricorso al TC per CTG patologico ricorre nel 28% dei travagli indotti contro il 18% e 22% di quelli medici e spontanei. La somma delle indicazioni distocia dinamica/meccanica prevale nettamente con il 70% nei parti medici.

Tipo di parto vaginale Il parto vaginale è stato spontaneo nel 92,49% dei casi.

Lesioni genitali e tipo di parto vaginale Parti vaginali e tipo di travaglio Il parto vaginale spontaneo è quello che presenta il numero più elevato di integrità genitale ed anche il numero piu elevato delle lesioni spontanee di minor importanza. L’episiotomia è rappresentata dal 10% circa dei casi e le lesioni di terzo grado sono 4 volte inferiori a quelle che si verificano nei parti operativi vaginali. Ad espletamento del parto vaginale spontaneo vanno rispettivamente il 97,l’82,il 79, percento dei travagli spontanei,indotti e medici; verso la maggiore operatività vaginale ritroviamo un molto significativo ordine inverso.

Lesioni genitali e tipo di travaglio Come in definitiva ci si attende l’integrità dei genitali e le lesioni di modesta entità scaturiscono con grande prevalenza da travagli di parto spontanei.

Lesioni genitali e durata fase attiva travaglio Lesioni genitali e durata periodo espulsivo Minore è la durata della fase attiva del travaglio, maggiore la percentuale di integrità genitale ed una più bassa utilizzazione dell’episiotomia che ricorre in percentuale decisamente superiore nella fasce di tempo 6-10 h e > 10 h. Similmente a quanto si verifica considerando la durata della fase attiva del travaglio di parto anche nel periodo espulsivo le brevi durate favoriscono l’integrità del perineo e determinano la presenza di lesioni di modesta entità. Il ricorso all’episiotomia è decisamente prevalente per durate di tempo superiori.

Lesioni genitali e posizioni fetali Le posizioni anteriori dell’estremo cefalico fetale determinano il maggior numero di integrità genitale ed una incidenza di lesioni spontanee decrescente verso i gradi superiori ed il minor numero di episiotomie che,viceversa, viene espresso da elevate perc nel pos post.

Tipo di secondamento vs parto vaginale Tipo di secondamento e tipo di parto vaginale Nei tre tipi di parto il secondamento che avviene entro 30 minuti è massimamente rappresentato. Il secondamento incompleto e le revisioni di cavità uterina sono maggiormente espresse dai parti indotti e medici. Anche in rapporto al tipo di parto vaginale vediamo che i numeri più alti si ritrovano nel secondamento entro i 30 minuti e la incidenza prevalente del secondamento incompleto con relativo interventismo si ritrova nei parti operativi vaginali.

Secondamento e durata totale travaglio di parto   Nelle durate inferiori sia della fase attiva che del periodo espulsivo,il secondamento avviene nella quasi totalità dei casi entro 30 minuti. trascurabili i numeri relativi sia ai secondamenti incompleti che dell’interventismo ostetrico.

Perdite ematiche e tipo di parto La perdita ematica superiore ai 500 cc caratterizza in prevalenza tutte le tipologie di parto e fino ai 1000 cc accompagna maggiormente l’operatività ostetrica e il fallimento dell’induzione. Le perdite ematiche superiore ai 1000 cc decisamente caratterizzano in modo maggiore sia i parti operativi vaginali sia i tagli cesarei per fallimento di induzione.

Perdite ematiche e durata del travaglio di parto Cresce la perdita ematica con l’aumentare della durata totale del travaglio di parto. Non è stato possibile tenere in considerazione i secondamenti incompleti e revisioni di cavità uterina che non sono stati adeguatamente segnalati in cartella.

Apgar 1°m e 5°m e tipo di travaglio STATO NEONATALE Apgar 1°m e 5°m e tipo di travaglio Fermo restando che l’Apgar al 5 minuto dimostra un punteggio massimo nella quasi totalità dei casi, la valutazione al 1° minuto esprime con bassi numeri percentuali punteggi inferiori a . a mio parere i tipo di travaglio non influenza lo stato neonatale secondo Apgar.

Apgar 1°m e 5°m e tipo di parto Quanto detto per il tipo di travaglio praticamente si sovrappone a quanto si può affermare per il tipo di parto. Segnalo solo che i parti con taglio cesareo a dilatazione completa e quelli vaginali operativi dimostrano un più lento miglioramento al 5° minuto del punteggio di Apgar e questo ci lascia pensare che l’interventismo ostetrico sia stato determinato a giusta ragione da una condizione fetale “critica”.

Trasferimento neonatale Tipo di travaglio e trasferimento neonantale in TIN 14 neonati sono stati trasferiti in TIN. Pari all’1% del totale. La caratterizzazione di questi neonati in rapporto al tipo di travaglio e al tipo di parto è la seguente. In relazione al tipo di parto I numeri sono troppo vicini tra di loro per esprimere giudizi adeguati.

Trasferimento in TIN e tipo di parto In questo caso inaspettatamente compaiono 10 neonati da parto vaginale spontaneo ricoverati in TIN e in merito non si è potuto risalire attraverso i dati segnati in cartella alle esatte motivazioni.  

CONCLUSIONI Riguardo la durata della fase attiva del travaglio di parto osserviamo che sono l’1,1% dei travagli spontanei ha avuto una durata superiore alle 10 ore, contro il 4,9% dei parti indotti e l’11,8% dei parti medici con durate ben oltre le 10 ore. La durata del periodo espulsivo risulta più prolungata nei parti medici e indotti: in particolare,nel 5% dei parti medici troviamo una durata superiore alle 2 ore. Relativamente allo stato delle membrane possiamo affermare che l’integrità delle membrane determina un allungamento dei tempi del parto. Nel 9% dei casi di rexi in fase espulsiva abbiamo avuto l’espletamento del parto oltre la 10° ora. 1. 2. 3.

CONCLUSIONI Riguardo il tipo di parto: il parto vaginale spontaneo si realizza nel 95% dei travagli spontanei. La maggiore operatività è riscontrabile nei parti indotti e medici. Il parto vaginale è spontaneo nel 92% dei parti e in essi è più alto il numero di perinei integri e l’episiotomia viene utilizzata 10 volte meno Riguardo ai parti vaginali e al tipo di parto vediamo che la più alta operatività si riscontra nei parti medici e indotti 4. 5. 6.

CONCLUSIONI Le lesioni genitali,spontanee o provocate risultano essere maggiori nei travagli di parto indotti e medici. Minore è la durata totale del travaglio di parto e maggiore è l’incidenza dell’integrità genitale e un basso ricorso all’episiotomia. Sulle posizioni fetali si può affermare che il maggior ricorso alla episiotomia si ritrova nelle posizioni posteriori (50 e 21 percento).e ciò verosimilmente legato all’idea che gli Operatori Ostetrici hanno sempre avuto circa la ‘pericolosità’ delle posizioni posteriori nel determinare lesioni di grado elevato delle parti molli. 7. 8. 9.

CONCLUSIONI Non interferiscono con il tempo del secondamento né il tipo di travaglio di parto e neppure la durata totale del travaglio parto ma con un piccolo aumento di interventismo nei parti indotti e medici e nei parti vaginali operativi. Una perdita ematica superiori a 1000 si ritrova nel 10% dei parti operativi e nei TC per fallimento di induzione,contro i bassi numeri per gli altri parti. La durata del travaglio di parto non incide significativamente sulla perdita ematica. I punteggi di Apgar non vengono influenzati dal tipo di travaglio che risultano essere sempre buoni al 1° min e ottimi al 5° minuto. 10. 11. 12.

CONCLUSIONI 13. Da ultimo mi piace sottolineare che, pur non avendo potuto raccogliere precise informazioni per definire con esattezza il motivo del ricovero in TIN , dei 14 neon ricoverati si conosce che sono stati tutti dopo tempi variabili (entro i 20 giorni massimi) dimessi in buona salute.

Grazie per l’attenzione