Scompenso cardiaco cronico: diagnosi e terapia Aggiornamento in Malattie Cardiovascolari Scompenso cardiaco cronico: diagnosi e terapia Giovanni Pulignano I UO Cardiologica/UTIC Ospedale S.Camillo Roma

Introduzione Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica complessa caratterizzata da disfunzione ventricolare sinistra, segni di congestione venosa sistemica e/o polmonare e attivazione compensatoria dei sistemi neurormonali. Le principali manifestazioni sono rappresentate da ridotta tolleranza allo sforzo, ritenzione di liquidi e diminuita spettanza di vita (M. Packer)

Classificazione ACC/AHA dell’IC Fase A: pazienti ad alto rischio di sviluppare IC 60 milioni di pazienti con Coronaropatia Aterosclerotica (CAD), Ipertensione (HTN) Diabete Mellito (DM) Fase B: pazienti con malattia cardiaca strutturale (bassa Frazione di Eiezione) 10 milioni di pazienti Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101

Classificazione ACC/AHA dell’IC Fase C: pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e sintomi che rispondono al trattamento terapeutico 5 milioni di pazienti Fase D: pazienti con sintomi che non rispondono alla terapia massimale 200.000 pazienti Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101

Fisiopatologia Alterazioni emodinamiche Anomalie Neuro-ormonali Rimodellamento Malattia aterosclerotica coronarica 8 Meccanismi fisiopatologici responsabili di IC.

Lesione cardiaca-disfunzione miocardica Ridotta gittata cardiaca Sistema adrenergico AVP Prostaglandine ANP Sistema RAA Ritenzione sodio e acqua Cardiotossicità diretta Vasocostrizone ET+ NO - Aumento frequenza e contrattilità Vasodilatazione Sovraccarico di volume Aumento MVO2 Aumentato stress parete BNP Danno miociti Ipertrofia Riduzione della contrattilità

Scompenso cardiaco : Epidemiologia Prognosi severa dello SC in rapporto a pazienti con CAD stabile e buona funzione Vsx Incidenza di SC nello studio di Framingham in rapporto all’età

Storia naturale dell’insufficienza cardiaca Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC

Storia naturale dell’insufficienza cardiaca 100%- Progressione Danno da ischemia Stress della parete Attivazione neuro-ormonale Fattori periferici % di sopravvivenza Morte improvvisa IC progressiva Altro 0%- Asintomatica Lieve Forte Severa Fonte: Massie, 1990, Am J Cardiol

Scompenso sistolico vs diastolico Lo scompenso può essere causato da: Anormalità della funzione sistolica, determinante una ridotta gittata (s.sistolico) Anormalità della funzione diastolica che causa un difetto nel riempimento ventricolare (s. diastolico) Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC

Mortalità a 1 anno nel Registro ANMCO-IN-CHF (11,070 pts) 36.7% Sudden death Non sudden mortality 24.8% 11.7% 18.4% 4.1% 13.0% 6.4% 2.8% NYHA I 1 NYHA II 2.14 [1.33-3.44] NYHA III 3.77 [2.32-6.12] NYHA IV 5.54 [3.23-9.48] Adjusted RR 95%CI

Severità dello scompenso e modalità di morte NYHA II NYHA III NYHA IV 12% 15% 11% 33% 24% 26% 64% 59% 56% N = 103 N = 232 N = 27 Sudden death Other HF MERIT-HF Study Group et al. Lancet 1999

Storia naturale dell’insufficienza cardiaca Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC

Pathophysiology of Heart Failure: Left Ventricular Remodeling Left-ventricular (LV) remodeling is defined as a change in LV geometry, mass and volume that occurs over a period of time

Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC

Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC Diagnosi: sintomi ed esame obiettivo SINTOMI ESAME OBIETTIVO * Dispnea * Tosse * Aumento ponderale * Intolleranza allo sforzo * Astenia * Sudorazione * Sintomi gastrointestinali * Sintomi neurologici * Attivazione simpatica * Edemi e stasi polmonare * Cianosi * Polso arterioso * Polso venoso * Reflusso addomino-giugulare * Obiettivita’ cardiaca-Galoppo * Cachessia cardiaca Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC

Sensibilita’ e specificita’ dei reperti clinici dello scompenso cardiaco H.Krumholz et al, Ann.Intern.Med., 1977

Dispnea di origine cardiaca e polmonare: diagnosi differenziale Pneumopatia cronica Asma bronchiale Cardiopatia Storia di dispnea Cardiopatia Insorgenza Sudorazione Percussione torace Ascoltazione Cianosi Impegno mm respiratori Rx torace Efficacia broncodilatatori Efficacia diuretici Lunga Di solito assente Lenta e graduale Modesta/assente Iperespansione Ronchi/sibili Presente/marcata Presente Rinforzo trama Si possibile Lunga e ricorrente Di solito assente Periodica Modesta/assente Iperespanso Sibili esp/ronchi Modesta Marcato Enfisema Si No breve Presente Acuta/subacuta Non iperespanso Rantoli/ronchi Assente Modesto Edema interst/alveo No si

esami cardiologici strumentali Diagnosi: esami cardiologici strumentali * Elettrocardiogramma * Radiografia del torace * Ecocardiografia * Test cardiopolmonare Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC

esami cardiologici strumentali Diagnosi: esami cardiologici strumentali Elettrocardiogramma Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC

esami cardiologici strumentali Diagnosi: esami cardiologici strumentali * Radiografia del torace Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC

Diagnosi: esami cardiologici strumentali PA >Pa>Pv Pa >PA >Pv Pa >Pv>PA PA= Pressione alveolare

esami cardiologici strumentali Diagnosi: esami cardiologici strumentali * Ecocardiografia Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC

Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC Diagnosi: esami ematochimici Dosaggio dei peptidi natriuretici (ANP/BNP) * Esame emocromo-citometrico completo * Esame delle urine * Creatinina sierica (Creatinina clearance) * Albumina sierica * FT3, FT4, TSH Fonte: Linee Guida nello scompenso cardiaco ANMCO/SIC

Diastolic dysfunction 1 of 4 Using brain natriuretic peptide (BNP) to diagnose congestive heart failure 97 subjects referred for echocardiography BNP levels were significantly lower in subjects with normal heart function than in those with dysfunction (p <0.001) 480  48 416  31 38  4 BNP levels (pg/mL) Systolic dysfunction Diastolic dysfunction Normal heart function Koon and colleagues, 49th Annual Scientific Session of the American College of Cardiology

Teerlink et al

Scompenso cardiaco: Cause precipitanti Aritmie Tachiaritmie (FA, aritmie ventricolari) Bradicardia Perdita della coordinazione AV Anomalie della conduzione IV Infezioni Ischemia Farmaci Alle norme igienico-dietetiche Ai farmaci Altro (anemia, Embolia polmonare, Disfunzione tiroidea, Infarto cerebrale, Disfunzione di protesi, Ridotta compliance Non definito 24% 23% 14% 10% 5% 15% 9%

Prognosi 1 Fattori demografici: età, sesso, razza Sintomi (CF NYHA) Segni (FC>100, ipotensione, BMI ridotto, T3) Aritmie (TVS, FA) e sincope Eziologia (ischemica) Comorbidità (Diabete, arteriopatia periferica, ipertensione?) Terapia farmacologica (idralazina+ISDN, ACE-i, betabloccanti, spironolattone, amiodarone?) ICD (AVID, MADIT I e II) Iponatriemia (<130 mEq/l), linfocitopenia (<1000) Noradrenalina, ANP-BNP, endotelina-1, ICAM-1, TNF-a

Sinergia terapeutica ACEi - Beta-Bloccanti SOLVD 20 CIBIS II MERIT+HF † *** 19.6 10 death (%) * 13.6 11.9 7.4 Diuretic Digoxin ACEI Betablocker Diuretic Digoxin Diuretic Digoxin ACEI Diuretic Digoxin ACEI McMurray J Circulation 2002

Prognosi 2 ECG: Ipertrofia Vsx-donne; BAV e BBS Potenziali tardivi Dispersione del QT Ridotta variabilità RR TVS, TVNS (?) Ridotta sensibilità barocettoriale Rx torace (RCT>50) Ecocardiogramma :FEVs, Disfunzione-dilatazione VDx, Pattern restrittivo persistente con TDE<140 msec; FE<25%+TDE<130 prognosi peggiore=sopravvivenza 35% a 2 anni

Prognosi 3 Cardiologia nucleare: FE con scintigrafia all’equilibrio; decremento o mancato incremento da sforzo; Test da sforzo cardiopolmonare: VO2 max <14 ml/Kg/min o VO2<50% del valore predetto Test del cammino per 6 min (<150 m grave; 150-425 m moderato) Variabili emodinamiche/CVG Pressione wedge>16 mmHg nonostante vasodilatatori; Resistenze polmonari >2,5 U Wood nonostante vasodilatatori (NTP) ridotta FE e malattia trivasale: indicazione cardiochirurgica

Sopravvivenza in funzione della classe NYHA Placebo 100 90 Terapie convenzionali (diuretici, digossina) 80 Classe NYHA IV (CONSENSUS) 70 60 Classe NYHA II–III (SOLVD Treatment Trial) Mortalità (%) 50 Classe NYHA I–II (SOLVD Prevention Trial) 40 30 20 10 6 12 18 24 30 36 42 48 Mesi CONSENUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987; 316: 1429 The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991; 325: 293 The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992; 327: 685

Obiettivi Terapia dello Scompenso Cardiaco Prevenire l’insorgenza e la progressione dello scompenso cardiaco Migliorare i sintomi e migliorare la qualita’ di vita Migliorare la sopravvivenza

Terapia dello scompenso cardiaco The cardiovascular continuum NYHA Class Risk factor I II III IV LV dysfunction Prevention Treatment Heart Failure ASA Statins  blockers ACE inhibitors Ca antagonists Mild Diuretics ACE inhibitors  blockers AT-1 blockers Potassium-sparing Spironolactone Digitalis Moderate Severe Time

Modelli interpretativi dell’insufficienza cardiaca e Terapia Modello Terapia Disordine cardiorenale diuretici, digitale Depressione contrattile inotropi Disordine cardiocircolatorio vasodilatatori Disordine neuroormonale ACE-inibitori beta-bloccanti spironolattone sartani BNP inibitori endotelina Malattia infiammatoria anti-TNF, IgG, immunoadsorbimento

Suggested Pharmacological Treatments for Symptomatic CHF: ESC Guidelines For Symptoms For Survival/Morbidity mandatory therapy For Symptoms if Intolerance to ACE inhibition or -blockade NYHA I reduce / stop diuretic continue ACE inhibitor if asymptomatic, add -blocker if post MI NYHA II +/- diuretic depending on fluid retention ACE inhibitor as first-line treatment add -blocker if still symptomatic ARB if ACE inhibitor intolerant or ACE inhibitor + ARB if -blocker intolerant NYHA III + diuretics + digitalis if still symptomatic + nitrates / hydralazine if tolerated ACE inhibitor and -blockade add spironolactone ARB if ACE inhibitor intolerant or ACE inhibitor +ARB if -blocker intolerant NYHA IV diuretics + digitalis + nitrates / hydralazine if tolerated + temporary inotropic support ACE inhibitor -blockade spironolactone ARB if ACE inhibitor intolerant or ACE inhibitor +ARB if -blocker intolerant

ACC / AHA Guidelines Stage C Structural heart disease Prior or current CHF symptoms Stage D Refractory CHF requiring special interventions Stage A High risk for CHF No structural heart disease or CHF symptoms Stage B Structural heart disease No CHF symptoms Structural heart failure Development of CHF symptoms Refractory symptoms of CHF at rest eg, Patients who have marked symptoms at rest despite maximal medical therapy (eg, those who are recurrently hospitalised or cannot be safely discharged from the hospital without specialised interventions) eg, Patients with: hypertension, coronary artery disease, diabetes mellitus, or patients using cardiotoxins or with FHx CM eg, Patients with: known structural heart disease, shortness of breath and fatigue reduced exercise tolerance eg, Patients with: previous MI LV systolic dysfunction asymptomatic valvular disease Therapy: treat hypertension, encourage smoking cessation, treat lipid disorders, encourage regular exercise, discourage alcohol intake and illicit drug use, ACE-inhibition in appropriate patients Therapy: All measures under Stages A, B and C, mechanical assist devices, heart transplantation, continuous iv inotropic infusions for palliation, hospice care Therapy: All measure under stage A, drugs for routine use (diuretics, ACE inhibitors, b blockers, digitalis), dietary salt restriction Therapy: All measures under Stage A, ACE inhibitors in appropriate patients, b blockers in appropriate patients

Fase A Classe I Livello di evidenza A Livello di evidenza B Controllare l’ipertensione Livello di evidenza B Trattare le dislipidemie Usare ACE-inibitori nei pazienti con DM, HTN, associati a fattori di rischio cardiovascolari e storia di malattia aterosclerotica vascolare Controllare la frequenza ventricolare nel caso di tachiaritmie sopraventricolari Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101

Fase B Classe I Evidenze di livello A (in pazienti con storia di IMA) ACE-inibizione e b bloccanti Evidenze di livello B - ACE-inibizione e b-bloccanti nei pazienti con ridotta IC Sostituzione o riparazione valvolare in pazienti con stenosi o insufficienza valvolare Raccomandazione di Classe I per la Fase A Gli agenti antiaritmici NON dovrebbero essere prescritti nel caso di aritmie ventricolari asintomatiche La Digitale NON dovrebbe essere somministrata nei pazienti in ritmo sinusale Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101

Fase C Classe I Livello di evidenze A Livello di evidenze B Diuretici nei pazienti con ritenzione di fluidi ACE-inibizione, a meno di controindicazioni b-bloccanti in pazienti stabili, a meno di controindicazioni Digitale, a meno di controindicazioni Livello di evidenze B Sospensione di farmaci responsabili di possibili effetti avversi sullo status clinico del paziente Raccomandazioni di Classe I per le Fasi A e B Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101

Fase C Classe IIb Livello di evidenza B Aggiunta del blocco recettoriale dell’inibizione dell’ACE Aggiunta di un nitrato (solo o in combinazione con idralazina) all’ACE-inibizione nei pazienti che già ricevono b-bloccanti, digitale e diuretici Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101

Fase C Classe IIa Livello di evidenza A Livello di evidenza B Allenamento fisico nei pazienti ambulatoriali Antagonisti recettoriali dell’Angiotensina possono essere somministrati nei pazienti che ricevono b-bloccanti, diuretici e digitale, ma non in chi riceve ACE-inibitori (per tosse severa ed angioedema) Livello di evidenza B Spironolattone nei pazienti con funzione renale preservata, normale concentrazione di potassio e recente o attuale classe sintomatologica NYHA IV Combinazione di Idralazine e di nitrati in pazienti che hanno ricevuto b-bloccanti, diuretici e digitale ma che non possono assumere ACE- inibitori (a causa di ipotensione o insufficienza renale) Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101

Fase D Classe I Raccomandazioni di Classe I per le Fasi: A B e C Livello di evidenza A Inviare il paziente ad uno specialista per il trattamento di IC refrattaria Livello di evidenza B Seguire attentamente eventuale ritenzione di fluido Inviare i pazienti elegibili alla valutazione per trapianto cardiaco Raccomandazioni di Classe I per le Fasi: A B e C Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101

Diuretici 1. Riduzione del volume telediastolico e della PCWP 2. Riduzione delle resistenze vascolari sistemiche 3. Aumento dello stroke volume e della portata 4. Miglioramento della capacità di esercizio e dei sintomi causati dalla congestione polmonare o periferica Indicazioni: pazienti con sintomi e segni di sovraccarico di volume Principali diuretici: tiazidici (idroclorotiazide, clortalidone metolazone) diuretici dell’ansa (furosemide, torasemide) Effetti collaterali : ipotensione posturale, iperuricemia, ipokaliemia, ipoglicemia, disturbi della sfera sessuale Abraham and Schrier. 1994

Diuretici Diuretici dell’Ansa nei pazienti con CrCl < 30 Dovrebbero essere somministrati 2 volte al giorno per evitare il rebound di assorbimento del Na Si può ricorrere ai tiazidici se CrCl > 30 Bisognerebbe usare combinazioni di farmaci (come furosemide + metolazone), per somministrazione in bolo o continua endovena Metolazone ha una lunga emivita: può essere usato una volta al giorno o anche una volta ogni due o tre giorni Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101

Digitale 1. Effetti sull’inotropismo cardiaco 2. Riduzione della frequenza ventricolare media in corso di fibrillazione o di flutter atriale 3. Effetti extracardiaci a livello della muscolatura liscia vascolare e del sistema nervoso autonomo Indicazioni Possono essere candidati tutti i pazienti con scompenso cardiaco sintomatico dovuto a disfunzione sistolica e specificatamente in corso di fibrillazione atriale a risposta ventricolare rapida Controindicazioni Bradicardia, sick sinus syndrome, WPW Blocchi AV II o III grado Ipokaliemia, ipercalcemia

Digossina: DIG Study N Engl J Med 1997; 336:525-33

Il modello neuro-ormonale dello Scompenso cardiaco Lesione cardiaca Disfunzione miocardica Sovraccarico cardiaco Ridotta perfusione sistemica Segnali neuro-ormonali, infiammatori, Meccanici- stiramento Alterazione dell’espressione dei geni Tossicità, Ischemia, Deplezione energetica Crescita e Rimodellamento Apoptosi Necrosi Morte Cellulare

ACE-inibitori 1. modulazione dell’attivazione neurormonale 2. riduzione della ritenzione idrosalina 3. effetti emodinamici favorevoli 4. effetti su morbilita’ e mortalita’ 5. effetti su sintomatologia e tolleranza allo sforzo Indicazioni: Pazienti con scompenso cardiaco da disfunzione Vsx in assenza di controindicazioni all’uso (es. potassio>5,5 mEQ/L, ipotensione sintomatica) e che non siano intolleranti al farmaco (storia di reazioni avverse)

Probabilità cumulativa di morte CONSENSUS Mortalità cumulativa nel gruppo placebo e nel gruppo enalapril pazienti >70 anni in CF avanzata (prevalentemente IV ) 0.7 0.6 31% Riduzione del rischio 0.5 Placebo* N=126 40% Riduzione del rischio 0.4 Probabilità cumulativa di morte Enalapril* N=127 0.3 0.2 0.1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mesi Placebo 102 78 63 59 53 47 42 34 30 24 18 17 Enalapril 111 98 88 82 79 73 64 59 49 42 31 26 *In Concomitanza con Terapia Convenzionale The CONSENSUS Trial Study Group, N Engl J Med, 1987

SOLVD trattamento 16 % Riduzione del rischio Pazienti prevalentemente in II-III CF NYHA Mortalità per tutte le cause 50 16 % Riduzione del rischio 40 Placebo (n=1284) 30 % di mortalità Enalapril (n=1285) 20 10 p=0,0036 6 12 18 24 30 36 42 48 mesi SOLVD Treatment Trial, N Engl J Med, 1991

ATLAS All-Cause Mortality + Hospitalisation for Any Reason % Event-Free Survival 6 12 18 24 30 36 42 48 25 50 75 100 High-dose lisinopril Low-dose lisinopril p=0.002 Months

Modificazioni nella durata massima di esercizio La “Triplice terapia”: PROVED AND RADIANCE TRIALS Modificazioni nella durata massima di esercizio nS Median change ETT time P<0.01 P<0.01 Weeks post randomization Young JB, et al J Am Coll Cardiol 1998; 32: 686-92

ACE-Inibitori I pazienti non dovrebbero essere troppo ”asciutti” Iniziare a bassa dose, usare ACE-I a breve emivita, raggiungere la dose target o la massima dose tollerata Se vi è bassa pressione arteriosa, controllare le variazioni ortostatiche. Se non vi sono cambiamenti, OK per somministrazione di ACE-I Bassa pressione arteriosa ed insufficienza renale cronica non sono controindicazioni per gli ACE-I Se l’azotemia e la creatinina aumentano, modificare la dose del diuretico La maggior parte dei pazienti tollera gli ACE-I Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101

Betabloccanti 1.Effetti favorevoli a livello miocardico (tossicità da catecolamine) 2. Effetti antiaritmici 3. Effetti a livello neuroendocrino 4. Effetti a livello emodinamico 5. Effetti su sintomi, morbilita’ e mortalita’ 6. Effetto antiossidante (carvedilolo) Indicazioni: pazienti con SC sintomatico in CF NYHA II-III (e anche IV secondo i criteri COPERNICUS) che siano stabili in terapia con digitale, diuretici e ACE-inibitori e che non abbiano controindicazioni all’uso

 blockade in HF – All-cause mortality US Carvedilol Programme Survival 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5  blockade in HF – All-cause mortality Carvedilol (n=696) Placebo (n=398) Risk reduction = 65% Survival p<0.001 CIBIS-II 1.0 0.8 0.6 Bisoprolol 50 100 150 200 250 300 350 400 Days Packer et al (1996) Mortality % 20 MERIT-HF Placebo Risk reduction = 34% Placebo p<0.0001 15 Metoprolol CR/XL 0 200 400 600 800 10 Time after inclusion (days) Risk reduction = 34% 5 CIBIS-II Investigators (1999) p=0.0062 3 6 9 12 15 18 21 Months of follow-up The MERIT-HF Study Group (1999)

COPERNICUS trial Pz con Sc severo (NYHA IV) All-cause mortality 100 90 Carvedilol 80 % Survival 70 Placebo p=0.00013 35% risk reduction 60 3 6 9 12 15 18 21 Months Packer, NEJM 2000

b–Bloccanti Usare solo farmaci approvati: bisoprololo, carvedilolo e metoprololo CR/XL Iniziare a basse dosi, aumentare ogni 2 settimane fino alla dose target o alla dose massima tollerata Non iniziare la terapia in chi è in trattamento con inotropi positivi Possibilità di iniziare il trattamento in pazienti ospedalizzati purchè in assenza di congestione sistemica (IMPACT) Non interrompere i BB nei pazienti ospedalizzati che sono in trattamento cronico con BB (l’IC potrebbe peggiorare) Bassa pressione arteriosa e IC severa non sono controindicazioni per i BB Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 2101

Antagonisti Recettoriali dell'AII: razionale ANGIOTENSINOGEN (LIVER) CHYMASE RENIN INHIBITOR ANGIOTENSIN I BRADYKININ ACE INHIBITOR PEPTIDES ANGIOTENSIN II AT1 RECEPTOR BLOCKER AT1 AT2

Captopril / Losartan RR (95% C.I.): ELITE II Evaluation of Losartan In The Elderly trial II Trattamento:Losartan 50 vs. captopril 150 (± digitale e diuretici) Pazienti: 3.152 pazienti classe NYHA II-IV, FE £40%,Età ³60 anni (media 74) Mortalità per tutte le cause 1.0 0.8 Probabilità di sopravvivenza 0.6 Captopril (N=1.574) 250 eventi Losartan (N=1.578) 280 eventi 0.4 Captopril / Losartan RR (95% C.I.): 0.88 (0.75, 1.05) p=0.16 (NS) 0.2 0.0 100 200 300 400 500 600 700 Giorni di follow-up Pitt B et al Lancet 2000;355:1582-1587

Val-HeFT: Valsartan in Heart Failure Trial mortalità totale mortalità totale/ospedalizzazioni 1.0 13.3% RISK REDUCTION P= 0.009 P = 0.8 (ns) 0.9 0.8 VALSARTAN PLACEBO VALSARTAN PLACEBO 0.7 3 6 9 12 15 18 21 24 27 3 6 9 12 15 18 21 24 27 TIME(MONTHS) TIME (MONTHS) Cohn J et al NEJM 2001

VASODILATATORI NON ACE-INIBITORI IDRALAZINA (Hy-C trial) NITRATI (V-HeFT I e II) Efficacia vs placebo di 2^ linea vs ACE-inibitori AMLODIPINA (PRAISE) e FELODIPINA (V-HeFT III) = nessun effetto sulla mortalità

POTENTIALLY ADVERSE EFFECTS OF ALDOSTERONE IN CHF Baroreceptor dysfunction Loss of magnesium Potentiation of Catecholamines Ventricular arrhyrhmias Myocardial fibrosis

ANTIALDOSTERONICI STUDIO RALES 1663 p età media 65+12; 73% maschi; NYHA III-IV dose SPIRONOLATTONE 12.5- 25 mg Pitt B et al. N Engl J Med 1999;10:709–717 Riduzione rischio di Morte 30%; ospedalizzazioni 35%

ANTICOAGULANTI orali INDICAZIONI CERTE INDICAZIONI POSSIBILI PREGRESSI EVENTI EMBOLICI FIBRILLAZIONE ATRIALE(mantenere INR 2.5-3.5) INDICAZIONI POSSIBILI FE SEVERAMENTE DEPRESSA (<20-25%) TROMBI VENTRICOLARI ANZIANI: > RISCHI >BENEFICI (mantenere INR 1.8-2.0) : problemi: stato cognitivo, problemi logistici, interazioni farmacologiche...

Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA) Controllo Amiodarone Rid.rischio p (95%CI) pz 260(100) 260(100) Morti 106(41,4) 87(33,5) 28(4-24) 0.024 Morti e osped. 149(58,2) 119(45,8) 31(13-46) 0.0024 per CHF Morte improvvisa 39(15,2) 32(12,3) 27(-17-54) 0.16 Scompenso ingra- 52(20,3) 44(16,9) 23(-15-48) 0.16 vescente Miglioramento della sopravvivenza e riduzione delle ospedalizzazioni in pazienti con scompenso severo. Doval HC et al. Lancet 1994;344:493-98

Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure (CHF-STAT) Non miglioramento della sopravvivenza e dell'incidenza di morte improvvisa nonostante una soppressione delle AIV e un miglioramento della funzione VS (trend non significativo in pz con eziologia non ischemica) . Singh SN et al. NEJM 1995;333:77-82

TERAPIA CHIRURGICA dello scompenso RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA CORREZIONE MITRALICA CARDIOMIOPLASTICA DISPOSITIVI DI ASSISTENZA MECCANICA PORTATILI (LVAD) TRAPIANTO CARDIACO (FE < 20%, VO2 max < 14 ml/kg/min, età < 60aa) TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE RESINCRONIZZAZIONE CARDIACA

Rivascolarizzazione miocardica 60-80% dei pz con SC hanno una cardiopatia coronarica Occorre valutare la presenza di ischemia miocardica, miocardio vitale e il potenziale beneficio della rivascolarizzazione La sopravvivenza è migliorata, rispetto alla terapia medica da sola, anche in assenza di angina (Duke database)

ICD: studio MADIT 1 0.78 0.69 0.69 P=0.007 (probability of survival)

Trials con ICD MADIT-I AVID MUSTT MADIT-II Hazard Ratio [EF<0.35, NSVT, EP+] 0.46 1996 AVID N=1016 [Aborted Cardiac Arrest] 0.62 1997 N=704 [ EF<0.40, NSVT, EP+] MUSTT 0.45 1999 N=1232 MADIT-II [Prior MI & EF<0.30] 2002 0.69 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 ICD Better

Miglioramento di Classe NYHA con TRC Resincronizzazione cardiaca : MIRACLE STUDY Miglioramento di Classe NYHA con TRC P < 0.001 Control (N = 117) CRT(N = 124) Chi-square test Class

Effetto della Resincronizzazione sulla Mortalità nei pazienti con ICD ICD indication Cardiac arrest VT/VF MADIT/MUSTT NYHA Class III Optimal medical therapy Sinus rhythm Contak CD/Ventak CHF Study - NASPE 2000

Trapianto cardiaco Sopravvivenza 60%-90% at 1 anno, 70% at 5-anni Criteri Inclusione: escludere ischemia miocardica curabile Scompenso cardiaco refrattario a terapia medica ottimizzata EF <20% VO2 max  14 mL/kg/min Problemi: rigetto , aterosclerosi del graft, neoplasia, costo/ disponibilità

Terapia non farmacologica dell’insufficienza cardiaca Educazione sanitaria e counselling Esercizio fisico * Migliore efficacia della terapia farmacologica * Migliore adesione del paziente allo schema terapeutico * Migliore qualita’ della vita

Terapia dell’insufficienza cardiaca avanzata

Prospettive Terapia antiinfiamatoria Terapia genica Cellule staminali Devices Terapia metabolica

Conclusioni 1 Lo SC rappresenta uno dei maggiori problemi di sanità pubblica e interessa prevalentemente soggetti di età avanzata, in cui è la prima causa di ricovero ospedaliero Incidenza e prevalenza sono in aumento per l’invecchiamento della popolazione e per il miglioramento della sopravvivenza dopo IMA e altre cardiopatie La diagnosi di SC è un processo dianmico e complesso in cui un ruolo importante è svolto dalla identificazione della disfunzione ventricolare e di una eziologia potenzialmente curabile Una percentuale consistente (30-50%) dei soggetti con SC presenta una FE conservata e disfunzione prevalentemente diastolica

Conclusioni 2 La terapia deve essere individualizzata in base alle caratteristiche del paziente, l’eziologia, lo stato di progressione della malattia e deve essere organizzata in un piano di cura strutturato e continuativo, che coinvolge diverse strutture e professionalità Gli ACE-inibitori rimangono la base della tp farmacologica, con un effetto sinergico con i betabloccanti Gli antagonisti recettoriali dell’AII rappresentano una alternativa agli ACE-i (quando questi non sono tollerati) e possono essere associati in assenza di trattamento betabloccante in atto Lo spironolattone è efficace in associazione con ACE-i + BB Gli anticoagulanti orali sono indicati in caso di rischio embolico, previa una accurata valutazione del rischio emorragico nel singolo paziente. L’amiodarone rappresenta l’unico antiaritmico efficace e sicuro in pazienti con SC I tattamenti non farmacologici (chirurgia, ICD, stimolazione biventricolare) si sono dimostrati efficaci in pazienti selezionati