DOLORE POSTOPERATORIO Tecniche di trattamento Dott. Paolo Brandi, Dott. Paolo Michielon Servizio di Anestesia-Rianimazione-Terapia Antalgica ASL 13 Ospedale di Mirano (Venezia)

INTRODUZIONE: Classificazione del dolore acuto DOLORE POSTOPERATORIO DOLORE IN EMERGENZA DOLORE OSTETRICO

INTRODUZIONE: Controllo del dolore postoperatorio Indiscutibili benefici Spesso terapia inadeguata, per: Sottostima del dolore Mancanza di misurazione del dolore Paura degli effetti collaterali e delle complicanze Inadeguate modalità di monitorizzazione Mancanza di tempo, ecc.

Controllo del dolore postoperatorio: RAZIONALE Motivazioni etiche Influenza sulla risposta allo stress postoperatorio Ridotta morbidità postoperatoria Ridotte complicanze postoperatorie Ridotta degenza ospedaliera Prevenzione di sindromi dolorose croniche

Controllo del dolore postoperatorio: PRINCIPI E’ necessaria la collaborazione fra i differenti servizi Chirurgia Anestesia Staff infermieristico Pazienti e loro familiari Obiettivi: Adeguato controllo del dolore per il singolo paziente Minimi effetti collaterali Prevenzione di complicanze postoperatorie Soddisfazione del paziente

Controllo del dolore postoperatorio: PRINCIPI Valutazione e documentazione del dolore postoperatorio Dolore e necessità di analgesici Descrizione del dolore postoperatorio Localizzazione del dolore Intensità del dolore Caratteristiche del dolore Richiesta di analgesici Effetti collaterali degli analgesici

Controllo del dolore postoperatorio: PRINCIPI Approccio farmacologico Farmacoterapia sistemica Procedure locali e regionali Approccio non farmacologico Immobilizzazione Crioterapia TENS Agopuntura Rilassamento

Controllo del dolore postoperatorio: PRINCIPI Scelta della terapia correlata alla chirurgia Tempestiva somministrazione analgesica alla fine dell’intervento o nell’unità di risveglio Titolazione degli analgesici, fino all’adeguato controllo del dolore Monitorizzazione regolare per sedazione e depressione respiratoria Procedure locali e regionali

Controllo del dolore postoperatorio: Farmacoterapia sistemica Analgesici non oppiacei Oppiacei Co-analgesici

Controllo del dolore postoperatorio: Farmacoterapia sistemica Analgesici non oppiacei FANS Dipirone (metamizolo) Paracetamolo Analgesici oppiacei Oppiacei deboli: tramadolo Oppiacei forti: morfina, buprenorfina, fentanyl Co-analgesici Antispastici Antidepressivi Anticonvulsivanti

Controllo del dolore postoperatorio: Farmacoterapia sistemica Modalità di somministrazione: endovena Somministrazione continua (ad esempio con tramadolo) Analgesia controllata dal paziente

Vantaggi Limiti Elastomeri Infusione continua Concentrazione costante del farmaco. Nursing limitato. Limiti Infusione scarsamente modulabile. Preparazione dello staff. Costi elevati.

Analgesia controllata dal paziente Somministrazione di piccole quantità di analgesici attraverso pompe infusionali Somministrazione endovenosa Metodo di prima scelta Enorme conoscenza tecnica ed organizzativa

Analgesia controllata dal paziente Indicazioni: dolore acuto molto severo Analgesia postoperatoria Analgesia ostetrica Terapia del dolore da cancro (in pazienti ospedalizzati o ambulatoriali) Studi scientifici

Analgesia controllata dal paziente Prerequisiti Servizio per il dolore acuto Supervisione programmata con uno staff infermieristico Monitorizzazione della respirazione Preparazione del paziente e del gruppo tecnico

Analgesia controllata dal paziente Controindicazioni Apnea da sonno Storia di abuso di sostanze Instabilità cardiovascolare / disidratazione Bassa cooperazione del paziente (sedazione, età) Staff infermieristico non preparato

Vantaggi Limiti Pompe elettroniche Infusione continua. Possibilità di modulazione. Boli estemporanei. Nursing limitato. Limiti Alti costi. Preparazione dello staff.

Analgesia controllata dagli infermieri Analgesia postoperatoria in sala risveglio Variante della PCA nella sala di risveglio Farmaci: morfina Somministrazione all’insorgenza di dolore Degenza minima in sala risveglio dopo l’ultima somministrazione di oppiacei: 30 min

Analgesia epidurale Vantaggi Effetto regionale localizzato Ottima qualità dell’analgesia Pochi effetti collaterali sistemici Profilassi del dolore cronico (in particolare profilassi dell’arto fantasma da amputazione)

Analgesia epidurale Indicazioni Chirurgia toracica Controindicazioni Chirurgia addominale maggiore Chirurgia del ginocchio (con mobilizzazione postoperatoria) Amputazione di arto inferiore (profilassi del dolore da arto fantasma) Controindicazioni Disordini della coagulazione Infezioni locali

Analgesia epidurale

Analgesia epidurale controllata dal paziente Prerequisiti Servizio di terapia del dolore (disponibile 24 ore su 24) Supervisione programmata da parte degli infermieri del reparto (monitorizzazione della funzione respiratoria se si usano oppiacei) La tunnellizzazione sottocutanea del catetere epidurale riduce il rischio di infezione e dislocazione Preparazione del paziente e dello staff

Analgesia epidurale controllata dal paziente Procedure con pompa infusionale Dose iniziale Infusione continua Bolo addizionale al bisogno Intervallo refrattario fra i boli

Analgesia epidurale controllata dal paziente Farmaci Anestetici locali: Levobupivacaina Ropivacaina Bupivacaina Oppiacei: Sufentanil Fentanyl Morfina

Analgesia epidurale controllata dal paziente Documentazione Protocollo iniziale Protocollo di monitorizzazione Rapporto dei controlli

Procedure speciali Analgesia intrapleurica Analgesia intratecale con morfina Blocchi di nervi periferici per analgesia postoperatoria

Analgesia intrapleurica Instillazione di anestetici locali nella cavità pleurica Disseminazione transpleurica ai nervi toracici ed intercostali Indicazioni: Fratture costali unilaterali multiple Toracotomia

Analgesia intratecale con morfina Singola somministrazione preoperatoria Durata dell’effetto per 12-18 ore Monitorizzazione della ventilazione

Blocchi dei nervi periferici Principio: Infusione continua di anestetico o somministrazione in bolo attraverso catetere

Blocchi dei nervi periferici Indicazioni per il blocco del plesso brachiale Chirurgia dolorosa degli arti superiori Mobilizzazione dolorosa delle articolazioni Profilassi dell’arto fantasma nelle amputazioni Indicazioni per il blocco 3 in 1 Chirurgia dolorosa nella regione della coscia e del ginocchio Mobilizzazione dolorosa della regione dell’anca e del ginocchio

Analgesia nella chirurgia ambulatoriale Base razionale Importanza crescente per ragioni economiche Prerequisiti Centro chirurgico nelle vicinanze

Analgesia nella chirurgia ambulatoriale Intraoperatorio Blocchi regionali Anestesie generali Analgesia postoperatoria Analgesici non oppiacei Oppiacei (a casa solo oppiacei deboli)

Analgesia nella chirurgia ambulatoriale Trattamento di nausea e vomito Preoperatorio: metoclopramide Postoperatorio: metoclopramide, ondansetron A casa: metoclopramide, aloperidolo

Controllo del dolore postoperatorio nei bambini Intensa esperienza emozionale negativa Prevenzione della cronicizzazione del dolore Misurazione dell’intensità del dolore: scala della faccia misurazione effettuata da un’altra persona

GRAZIE DELL’ATTENZIONE Terapia antalgica postoperatoria GRAZIE DELL’ATTENZIONE