CORSO INTEGRATO “NEUROLOGIA” Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia 2006-2007 Docente: Prof. Carlo Gandolfo Direttore del Centro Ictus della Clinica Neurologica dell’Università di Genova Tel. 010 3537066 - Fax 010 3538625 e-mail: gandcaci@unige.it

DEFINIZIONE DI ICTUS (WHO) Disfunzione focale o globale dell’encefalo dovuta a causa vascolare che determina segni e sintomi di durata superiore a 24 ore ad insorgenza acuta o subacuta

EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA DELL’ICTUS IN ITALIA

PREVALENZA NUMERO DI SOGGETTI AFFETTI DALLA MALATTIA, IN UNA DATA POPOLAZIONE, IN UN DATO MOMENTO

Prevalenza di ictus in Italia Dati definitivi del censimento 2001 Età Numero % Prevalenza di ictus Soggetti con ictus 0-44 31.970.899 56,1 0,065 20.781 45-54 7.589.261 13,3 0,410 31.116 55-64 6.789.720 11,9 1,275 86.569 65-74 5.883.460 10,3 4,500 264.756 75-84 3.522.093 6,2 8,796 309.803 >=85 1.240.321 2,2 16,185 200.746 Tot. 56.995.744 100 1,603 913.771

PREVALENZA DI ICTUS IN ITALIA Il numero di soggetti che hanno avuto un ictus e ne sono sopravvissuti, con esiti più o meno invalidanti, è calcolabile, in Italia, in 913.771. Circa 1 soggetto ogni 63 abitanti circa

Percentuale di soggetti di età => 65 anni in Italia ed in Liguria

Prevalenza di ictus in Liguria Dati definitivi del censimento 2001 Età Numero % Prevalenza di ictus Soggetti con ictus 0-44 736.581 46,9 0,065 479 45-54 210.910 13,4 0,410 865 55-64 221.979 14,1 1,275 2.830 65-74 210.765 4,500 9.484 75-84 137.545 8,7 8,796 12.098 >=85 54.003 3,4 16,185 8.740 Tot. 1.571.783 100 2,195 34.497

PREVALENZA DI ICTUS IN LIGURIA Il numero di soggetti che hanno avuto un ictus e ne sono sopravvissuti, con esiti più o meno invalidanti, è calcolabile, in Liguria, in 34.497 Circa 1 soggetto ogni 46 abitanti circa

INCIDENZA NUMERO DI NUOVI CASI DELLA MALATTIA IN UNA POPOLAZIONE IN UN ANNO

Incidenza di ictus in Italia Dati definitivi del censimento 2001 Età Numero % Incidenza di ictus Casi di ictus 0-44 31.970.899 56,1 0,013 4.156 45-54 7.589.261 13,3 0,082 6.223 55-64 6.789.720 11,9 0,255 17.314 65-74 5.883.460 10,3 0,845 49.715 75-84 3.522.093 6,2 2,224 78.331 >=85 1.240.321 2,2 3,237 40.149 Tot. 56.995.744 100 0,344 195.889

Incidenza di ictus in Liguria Dati definitivi del censimento 2001 Età Numero % Incidenza di ictus Casi di ictus 0-44 736.581 46,9 0,013 96 45-54 210.910 13,4 0,082 173 55-64 221.979 14,1 0,255 566 65-74 210.765 0,845 1.781 75-84 137.545 8,7 2,224 3.059 >=85 54.003 3,4 3,237 1.748 Tot. 1.571.783 100 0,472 7.423

NUOVI ICTUS IN ITALIA ED IN LIGURIA ALL’ANNO ITALIA: 195.889 = 1 OGNI 291 ABITANTI (OGNI GIORNO 536 CASI) LIGURIA: 7.423 = 1 OGNI 212 ABITANTI (OGNI GIORNO 20 CASI)

DATI EPIDEMIOLOGICI DESCRITTIVI DELLE PRINCIPALI MALATTIE NEUROLOGICHE MALATTIA INCIDENZA Per 100.000 PREVALENZA SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA 2,5 4-6 DEMENZA == 400-500 MALATTIA DI PARKINSON 100-200 ICTUS CEREBRALE 340 1.600 ATASSIA DI FRIEDREICH 2 PARALISI DI BELL 14-25 SINDROME DI GUILLAIN BARRÉ 0,6-2,4 SCLEROSI MULTIPLA 100 EPILESSIA 500-600 TUMORI CEREBRALI 10-15

ESORDIO ED ANDAMENTO INSORGENZA ACUTA (SPESSO BRUTALE) DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE (emiparesi, emianestesia, emianopsia, atassia, afasia, diplopia, paralisi facciale, disartria, disfagia, etc. etc.) ANDAMENTO PEGGIORATIVO (ICTUS INGREDIENS) ANDAMENTO MIGLIORATIVO (TIA, MINOR STROKE) STAZIONARIETA’

Emiparesi Diplopia Emianestesia Paralisi facciale Emianopsia Atassia DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE Emiparesi Emianestesia Emianopsia Atassia Afasia Diplopia Paralisi facciale Disartria Disfagia

ICTUS = MALATTIA ETEROGENEA ISCHEMIA DA TROMBO-EMBOLISMO DA ATS DI GROSSI TRONCHI ARTERIOSI ISCHEMIA CARDIOEMBOLICA ISCHEMIA DA “SMALL VESSEL DISEASE” ISCHEMIA DA ALTRE CAUSE (malattie ematologiche, vasculiti, dissezione arteriosa, etc.) EMORRAGIA CEREBRALE IPERTENSIVA (TIPICA) EMORRAGIA CEREBRALE LOBARE (ATIPICA) EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA

PROGNOSI DELL'ICTUS CEREBRALE MORTALITA' A 30 GIORNI = 20 % INVALIDITA' RESIDUA A 30 GIORNI= 45 % MORTALITA' + INVALIDITA' = 65 %

PROGNOSI DELL’ICTUS La mortalità acuta (30 giorni) dopo ictus è pari a circa il 20% mentre quella ad 1 anno ammonta al 30% circa. Le emorragie (parenchimali e sub-aracnoidee) hanno tassi di mortalità precoce più alta (50 % circa ad 1 mese).

RILEVANZA SOCIALE DELL’ICTUS SOGGETTI SOPRAVVIVENTI UN ANNO DOPO ICTUS Normalità 10% Emiparesi 48% Incapace di deambulazione 22% Dipendenza completa 24% Dipendenza parziale 53% Afasia 15% Depressione psichica 32%

MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI FOCALI INFARTO CEREBRALE 85 % EMORRAGIA CEREBRALE 10 % EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA 5 %

MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI FOCALI INFARTO CEREBRALE 85 % EMORRAGIA CEREBRALE 10 % EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA 5 %

1: a. cerebrale anteriore 2: a. cerebrale media 3. a. corioidea anteriore 4. a. carotide interna 5. a. comunicante ant. 6. a. oftalmica 7. a. comunicante post. 8. a. carotide esterna 9. a. carotide comune 10. a. anonima 11. a. succlavia

1: a. cerebrale post. 2: a. cerebellare sup. 3. a. cerebellare inf.ant. 4. aa. troncali 5. a. basilare 6. a. cerebellare inf.post. 7. a. spinale anteriore 8. a. vertebrale 9. a. carotide interna 10. a. carotide esterna 12. a. anonima 13. A. succlavia 5

1 = ARCO AORTICO 2 = TRONCO ANONIMO 3 = CAROTIDE COM. DX 4 = SUCCLAVIA DX 5 = CAROTIDE COM. SN 6 = SUCCLAVIA SN 7 = VERTEBRALE DX 8 = VERTEBRALE SN 9 = CAROTIDE INT. DX 10= CAROTIDE INT. SN 11= BASILARE 1

CEREBRALE ANTERIORE MEDIA

CEREBRALE ANTERIORE MEDIA CORIOIDEA POSTERIORE

CEREBRALE ANTERIORE MEDIA CORIOIDEA POSTERIORE

CEREBRALE MEDIA CORIOIDEA ANTERIORE POSTERIORE CEREBELLARE ANTERO- INFERIORE

Patogenesi dell’ictus ischemico penombra infarto T E M P O

Infarto cerebrale acuto (6 ore) con segni iniziali di sofferenza cerebrale: si nota una perdita dei contorni dei nuclei della base ed una tenue ipodensità

Ipodensità più marcata e nettamente riconoscibile a 72 ore dall’evento

SEGNO DELLA C.M. IPERDENSA NELLA FASE IPERACUTA DI UN ICTUS ISCHEMICO

ISCHEMIA CEREBRALE - PATOGENESI .I MECCANISMO STENO - OCCLUSIVO tromboembolia aterosclerotica embolia cardiogena trombosi dei piccoli vasi arteriosi (lacune) altre malattie vasali: arteriti displasia fibrosa dissezione arteriosa malattie ematologiche (Vaquez, Piastrinosi, Paraproteinemie, Coagulopatie, etc.)

ISCHEMIA CEREBRALE - PATOGENESI .II MECCANISMO EMODINAMICO deficit di pompa (cardiaco) furto stenosi associate ad ipotensione ALTRE CAUSE RARE MELAS Moya-moya Ipoglicemia

FREQUENZA DELLE PRINCIPALI CAUSE DI INFARTO CEREBRALE (Registro del Centro Ictus della Clinica Neurologica)

MALATTIA CEREBROVASCOLARE ISCHEMICA FOCALE - CAUSE TROMBOSI O EMBOLIA ARTERIA-ARTERIA DA MALATTIA STENO-OCCLUSIVA ATS DEI GROSSI VASI ARTERIOSI EMBOLIA CARDIOGENA MALATTIA ATS DEI PICCOLI VASI ARTERIOSI (SINDROMI LACUNARI) MECCANISMO EMODINAMICO MALATTIE EMATOLOGICHE ALTRE CAUSE CONCOMITANZA DI PIU’ CAUSE

Infarto in fase acuta nel territorio della arteria cerebrale media di destra

FATTORI DI RISCHIO PER ATEROSCLEROSI ETA’ IPERTENSIONE ARTERIOSA DIABETE MELLITO DISLIPIDEMIA FUMO IPEROMOCISTEINEMIA MALATTIE GENETICHE (Dislipidemie familiari, Trombofilie genetiche, Malattia di Fabry, Omocistinuria, etc.)

MALATTIA CEREBROVASCOLARE ISCHEMICA FOCALE - CAUSE TROMBOSI O EMBOLIA ARTERIA-ARTERIA DA MALATTIA STENO-OCCLUSIVA ATS DEI GROSSI VASI ARTERIOSI EMBOLIA CARDIOGENA MALATTIA ATS DEI PICCOLI VASI ARTERIOSI (SINDROMI LACUNARI) MECCANISMO EMODINAMICO MALATTIE EMATOLOGICHE ALTRE CAUSE CONCOMITANZA DI PIU’ CAUSE

EMBOLIA CARDIOGENA .I PROTESI VALVOLARI ARTIFICIALI STENOSI MITRALICA ENDOCARDITE INFARTO MIOCARDICO ACUTO CARDIOPATIE CONGENITE CARDIOMIOPATIA DILATATIVA FIBRILLAZIONE ATRIALE MIXOMA ATRIALE

EMBOLIA CARDIOGENA .II MALATTIA DEL NODO SENOATRIALE TACHICARDIA PAROSSISTICA VENTRICOLARE VALVULOPATIA AORTICA PERVIETA’ DEL FORAME OVALE ALTRI DIFETTI INTER-ATRIALI PROLASSO MITRALE ANEURISMA VENTRICOLO SN FISTOLA ARTERO-VENOSA POLMONARE

CAUSA DI ISCHEMIA CEREBRALE CADIOEMBOLICA IN 260 CASI (DATI PERSONALI) F.A. non valvolare 67% Altre cause 24% F.A. valvolare 9%

Occlusione embolica dell’arteria cerebrale media di sinistra

MALATTIA CEREBROVASCOLARE ISCHEMICA FOCALE - CAUSE TROMBOSI O EMBOLIA ARTERIA-ARTERIA DA MALATTIA STENO-OCCLUSIVA ATS DEI GROSSI VASI ARTERIOSI EMBOLIA CARDIOGENA MALATTIA ATS DEI PICCOLI VASI ARTERIOSI (SINDROMI LACUNARI) MECCANISMO EMODINAMICO MALATTIE EMATOLOGICHE ALTRE CAUSE CONCOMITANZA DI PIU’ CAUSE

Infarti Lacunari Infarti di piccole dimensioni, situati in profondità, in zone non corticali degli emisferi e nel tronco-encefalo, risultato dell’occlusione dei rami “penetranti” delle principali arterie cerebrali. Fisher C.M. (1982): Lacunar strokes and infarcts: a review. Neurology 32: 871-876.

INFARTO LACUNARE NEL PIEDE DEL PONTE A DESTRA

Infarti Lacunari Multipli Biemisferici

VASCULITI ARTERITI IN CORSO DI COLLAGENOPATIE ARTERITI GRANULOMATOSE Lupus Eritomatoso Sistemico (LES) Mal. Di Sjögren Panarterite nodosa ARTERITI GRANULOMATOSE Mal. Di Takayasu Arterite temporale Arterite gigantocellulare intracranica VASCULITI SISTEMICHE M. di Wegener M. di Churg-Strauss M. di Behçet M. di Burger Sarcoidosi

MALATTIE EMATOLOGICHE MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE leucemie, linfomi policitemia piastrinosi, porpora trombotica trombocitopenica SINDROMI CON IPERVISCOSITA’ anemia a cellule falciformi paraproteinemie (mieloma, m. di Waldenström COAGULOPATIE CID, deficit di antitrombina III, deficit proteina C o S, sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APA), Polimorfismi patologici relativi al Fattore II (Protrombina) o al fattore V (resistenza alla proteina C attivata, fattore V Leiden)

PRINCIPALI SINDROMI CLINICHE SINDROMI DEL CIRCOLO CAROTIDEO (ANTERIORE) SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBRO-BASILARE (POSTERIORE) SINDROMI LACUNARI

SINDROMI DEL CIRCOLO CAROTIDEO 1) SINDROME TOTALE della Carotide Interna (CI) o della Cerebrale Media (ACM) Insorgenza improvvisa di: emiplegia facio-brachio-crurale controlaterale emiipoestesia controlaterale emianopsia laterale omonima controlaterale disturbi delle funzioni simboliche (afasia in caso di lesione dell’emisfero dominante, emidisattenzione e emisomatoagnosia in caso di lesione dell’emisfero minore)

SINDROMI DEL CIRCOLO CAROTIDEO 2) SINDROME CAROTIDEA PARZIALE CON INTERESSAMENTO DI AREE CORTICALI DEL TERRITORIO DELL’ACM: deficit motorio o sensitivo controlaterale parziale (monoparesi, per es.) deficit parcellare di funzioni simboliche deficit emianoptico parziale o totale di tipo omonimo controlaterale

SINDROMI DEL CIRCOLO CAROTIDEO 3) SINDROME DELL’ARTERIA CEREBRALE ANTERIORE (ACA): deficit motorio o sensitivo controlaterale interessante prevalentemente l’arto inferiore afasia motoria (se lesione SN) sindrome frontale (talora)

SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBRO-BASILARE (o POSTERIORE) 1) SINDROME DELL’ARTERIA CEREBRALE POSTERIORE (ACP) : emianopsia laterale omonima controlaterale disturbi visuo-spaziali emiparesi ed emiipoestesia controlaterali (talora, non gravi) afasia sensoriale (talora, solo per lesione sn)

Infarto in sede temporo-occipitale sinistra da occlusione dell’arteria cerebrale posteriore

SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBRO-BASILARE (o POSTERIORE) 2) SINDROME DA OCCLUSIONE DELLE ARTERIE TALAMO-PERFORANTI : emiipoestesia controlaterale talora con iperpatia e talaltra associata ad emiparesi f.b.c. controlaterale. se la lesione è vasta (o bilaterale) possono associarsi afasia, disturbi psichici (allucinazioni, apatia), paralisi verticale dello sguardo, disturbi di coscienza, diplopia

SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBRO-BASILARE (o POSTERIORE) 3) INFARTO CEREBELLARE: atassia statica e/o dinamica, vertigine, disartria, nistagmo, disturbi di coscienza, sindromi da compressione del tronco-encelafo.

SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBRO-BASILARE (o POSTERIORE) 4) OCCLUSIONE DELL’ARTERIA BASILARE: quadro drammatico ad andamento tumultuoso ingravescente con: diplopia, disartria, disfagia, tetraparesi o tetraplegia, coma, disturbi del respiro, skew deviation, morte.

SINDROMI DEL CIRCOLO VERTEBRO-BASILARE (o POSTERIORE) 5) SINDROMI TROCALI: - SINDROMI BULBARI (S. Di Wallemberg) - SINDROMI PONTINE (S. di Millar-Gubler, S. di Foville, etc., Locked-in syndrome) - SINDROMI MESENCEFALICHE (S. di Parinaud, S. di Weber, S. del Nucleo Rosso, etc.)

SINDROMI LACUNARI Emiparesi motoria pura Emisindrome sensitiva pura Emisindrome sensitivo-motoria Emiparesi atassica Sindrome disartria-mano goffa Sindromi da lesioni multi-lacunari: Demenza lacunare Sindrome pseudo-bulbare

Prevenzione primaria: Prevenzione secondaria Riabilitazione COME TRATTARE L’ICTUS Prevenzione primaria: correzione fattori di rischio ICTUS Trattamento fase acuta Prevenzione secondaria Riabilitazione

PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE 1. RIPERFUSIONE 2. NEURO-PROTEZIONE 3. TERAPIA ANTI-EDEMA

PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE 1. RIPRISTINARE UN APPORTO EMATICO ADEGUATO NELLA ZONA ISCHEMICA PRIMA CHE SI INSTAURI UN DANNO PERMANENTE (RIPERFUSIONE) 2. PROLUNGARE LA "TOLLERANZA” ALLA ISCHEMIA DEL TESSUTO IN ATTESA CHE AVVENGA UNA ADEGUATA RIPERFUSIONE, CORREGGENDO I POSSIBILI DANNI DA RIPERFUSIONE (danno secondario) 3. CORREGGERE L'EDEMA CEREBRALE ISCHEMICO

PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE 1. RIPERFUSIONE: - vasodilatatori - vasocostrittori - aumento pressione di perfusione - riduzione della viscosità ematica - aumento filtrabilità eritrocitaria - anticoagulanti - antiaggreganti - fibrinolitici

DEATH OR DEPENDENCY AT THE END OF FOLLOW-UP Intravenous r-TPA vs. placebo in acute ischemic stroke –NINDS STUDY 1995 DEATH OR DEPENDENCY AT THE END OF FOLLOW-UP R-TPA CONTROL OR (95% CI) RRR ARR NNT n/N n/N 155/312 192/312 .62(.45,.85) 38% 11.8% 8 (49,7%) (61,5%)

The sooner the better < 3 h SITS-MOST 3-4 h RCT All Studies ECASS 2

PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE 2. NEURO-PROTEZIONE - Ipotermia - Barbiturici - Steroidi - Calcio-antagonisti - Anti-aminoacidi eccitatori - Sostanze anti-radicali liberi ("scavenger")

PRINCIPI GENERALI DI TERAPIA DELLA ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA FOCALE 3. TERAPIA ANTI-EDEMA - steroidi - diuretici - diuretici osmotici: - mannitolo - glicerolo - iperventilazione

MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI FOCALI INFARTO CEREBRALE 85 % EMORRAGIA CEREBRALE 10 % EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA 5 %

EMORRAGIA CEREBRALE A SEDE TIPICA EMORRAGIA CEREBRALE PRIMARIA PROFONDA DELL’IPERTESO: SEDI CARATTERISTICHE (IN ORDINE DI FREQUENZA): STRIATO (PUTAMEN o PUTAMINO-CAPSULARE) TALAMO (TALAMO-CAPSULARE) CERVELLETTO PONTE CAUDATO

Emorragia cerebrale a sede tipica, putaminale e talamo- capsulare destra in soggetto iperteso

EMORRAGIA CEREBRALE A SEDE ATIPICA EMORRAGIA CEREBRALE LOBARE O A SEDE ATIPICA SEDI CARATTERISTICHE (IN ORDINE DI FREQUENZA): LOBO PARIETALE LOBO OCCIPITALE LOBO FRONTALE LOBO TEMPORALE

EMORRAGIA CEREBRALE A SEDE ATIPICA CAUSE PIU’ FREQUENTI: MALFORMAZIONI ARTERO-VENOSE (ANGIOMI A-V) AMILOIDOSI VASCOLARE CEREBRALE PRIMARIA AMILOIDOSI VASCOLARE CEREBRALE FAMILIARE ANGIOMI CAVERNOSI

Emorragia cerebrale, a sede atipica, frontale sinistra

Malformazione Artero-Venosa (M.A.V.) parietale destra (R.M.)

Malformazione Artero-Venosa (M.A.V.) parietale destra (angiografia)

MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI FOCALI INFARTO CEREBRALE 85 % EMORRAGIA CEREBRALE 10 % EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA 5 %

EMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA DEFINIZIONE: Per Emorragia Sub-Aracnoidea (ESA) si intende un versamento ematico che avviene nello spazio sub-aracnoideo, tra aracnoide e pia madre, ove normalmente è contenuto liquor

Emorragia sub- aracnoidea con spandimento ematico a livello delle cisterne ottico- chiasmatiche e pre- troncali

Emorragia sub- aracnoidea massiva con spandimento ematico coinvolgente tutti gli spazi sub- aracnoidei

Sede e frequenza di aneurismi intra- cranici in una casistica non selezionata

Aneurisma della Arteria Cerebrale Media (RM)