AFERESI TERAPEUTICA Donatella Lajolo S.Luigi 10/01/2006

plasmaferesi AFERESI TERAPEUTICA citoaferesi plasmaexchange L’etimologia del termine aferesi indica “prendere da ……” e costituisce una tecnica per la raccolta selettiva di una o più componenti del sangue o per la rimozione dal plasma di elementi patogeni plasmaferesi citoaferesi PBSC Eritrocitoaferesi Leucoriduzione plasmaexchange filtrazione

La plasmaferesi terapeutica può essere effettuata mediante tecniche di centrifugazione (scambio plasmatico totale) o di filtrazione (rimozione selettiva) Rimozione di sostanza di peso molecolare elevato sostanza la cui rimozione riduce un danno o consente la guarigione di una determinata patologia

CARATTERISTICHE DELLE SOSTANZE DA RIMUOVERE Sostanze “sufficientemente grandi” (p.m>. 15000 Dalton) o in grado di formare CIC non dializzabili Vita media “sufficientemente lunga” in modo da preferire tentare la sua rimozione extracorporea che potenziare gli usuali meccanismi endogeni di eliminazione Acutamente tossiche e resistenti alla terapia convenzionale Velocità di riproduzione inferiore al tasso di rimozione

TERAPIA AFERETICA Sblocco del sistema reticolo-endoteliale Rapida rimozione dei soluti patogeni circolanti Macromolecole, immunoglobuline, proteine della fase acuta dell’infiammazione Sblocco del sistema reticolo-endoteliale potenziamento della rimozione endogena di sostanze patogene circolanti IMMUNOMODULAZIONE possibilità di reinfusione di grandi volumi di plasma senza provocare un sovraccarico per il circolo (TTP) Rimozione di Ac antiidiotipo

Linee guida per la terapia Aferetica: ASFA I categoria: patologie per le quali l’efficacia della T.A. è comprovata da studi controllati e trials: terapia di prima scelta II categoria: patologie per cui la T.A. è generalmente accettata: terapia di supporto. In letteratura studi informativi o piccole serie di pazienti III categoria: dati della letteratura insufficienti per stabilirne l’efficacia, reports aneddotici,consenso non univoco, risultati conflittuali di trils clinici. Terapia in corso di valutazione nell’ambito di un protocollo terapeutico di ricerca IV categoria: patologie per le quali non è stata documentata l’efficacia terapeutica:studi controllati insufficienti o aneddotici

TRATTAMENTO PLASMATICO MEDIANTE CENTRIFUGAZIONE (PLASMAEXCHANGE) Grazie alle peculiarità morfologiche e densitometriche è possibile il frazionamento delle componenti cellulari del sangue sottoposte alla sola forza gravitazionale

AFERESI PER CENTRIFUGAZIONE (PEX) Le cellule del sangue esistono sotto forma di una sospensione di particelle nel plasma Le loro grandezze e densità sono tali che esse sedimentano lentamente in un campo gravitazionale e rapidamente nei campi più forti generati in una centrifuga. PLATELET 1.04 - 1.08 LYMPHOCYTE 1.06 - 1.08 MONOCYTE 1.07 - 1.09 GRANULOCYTE 1.08 - 1.10

SEPARATORI CELLULARI doppio ago basso volume extracorporeo FLUSSO CONTINUO doppio ago basso volume extracorporeo massima automazione della procedura FLUSSO DISCONTINUO singolo ago volume extracorporeo elevato tempo di procedura più lungo maggiore maneggevolezza e trasportabilità

flusso regolare senza variazioni durante l’intera procedura ACCESSI VASCOLARI flusso regolare senza variazioni durante l’intera procedura vene periferiche cateteri centrali

COMPLICAZIONI CORRELATE AI CATETERI CENTRALI INFEZIONI - dalla cute durante l’inserimento o durante l’uso - della punta del catetere durante episodi di batteriemia TROMBOSI - ostruzione della via venosa centrale - embolia polmonare , batteriemia. agenti trombolitici / sostituzione cat. “CPOS” (catheter pinch-off syndrome)

0,065 x Peso corporeo(Kg) x(1-ematocrito) SCAMBIO PLASMATICO La quantità di plasma da scambiare nel corso di una aferesi è definita in rapporto al volume plasmatico del paziente 0,065 x Peso corporeo(Kg) x(1-ematocrito) NUMERO DI PEX variabile (velocità di sintesi della sostanza da rimuovere - velocità di riequilibrio intra ed extravascolare) LIQUIDI DI SOSTITUZIONE 1) ALBUMINA (4%) 2) PLASMA OMOLOGO 3) SOLUZIONI DI SCAMBIO (collodi, cristalloidi) Liquidi sostitutivi diversi per patologia

LIQUIDI DI SOSTITUZIONE Albumina possibilità di coagulopatia da deplezione e perdita di Ig Plasma omeostasi proteica e della coagulazione rischio infettivo e reazioni allergiche reazioni da citrato Colloidi reaz. allergiche proteine

TRATTAMENTO PLASMATICO SELETTIVO E SEMISELETTIVO La necessità di rimuovere dal sangue solo le sostanze patogene responsabili della malettia ha portato allo sviluppo di tecniche più selettive rispetto alla sola PEX In questo tipo di aferesi la separazione avviene mediante membrane semipermeabili con pori di diverso calibro Fibre cave acetato di cellulosa

AFERESI PER FILTRAZIONE FILTRAZIONE A CASCATA (doppia filtrazione) FRAZIONAMENTO DEL PLASMA + TRATTAMENTO DEL PLASMA MEDIANTE COLONNE O “BIOREATTORI” allo scopo di rimuovere una o più sostanze identificate come responsabili della patologia

fibre cave di acetato di cellulosa FILTRAZIONE A CASCATA (doppia filtrazione) Semiselettiva eliminazione fisica delle molecole si basa sulle proprietà fisiche delle membrane fibre cave di acetato di cellulosa Due filtri in serie che utilizzano membrane con pori di diverso calibro 1° filtro: plasmaseparatore separa plasma da cellule 2° filtro: di frazionamento - pori di dimensioni inferiore rimuove molecole ad alto peso molecolare (IgM, ICC, Crioglobuline, Fibrinogeno,LDL)

No liquidi di sostituzione FILTRAZIONE A CASCATA (doppia filtrazione) No liquidi di sostituzione recupero albumina (>70%) eliminazione macromolecole >60% no trasmissione agenti virali, trattamento long-therm di patologie quali: M.di Waldenstrom, Crioglobulinemie, Ipercolesterolemie familiari Risparmio proteine nobili reazioni indesiderate costo contenuto

PLASMAPERFUSIONE Colonne adsorbenti costituite da una matrice insolubile alla quale è fissato un ligando, cioè una sostanza in grado di legare in maniera specifica la componente plasmatica che si vuole eliminare TECNICHE SELETTIVE

CHIMICO (destrano, acido acrilico,eparina, carbone attivato) PLASMAPERFUSIONE ADSORBIMENTO SELETTIVO MEDIANTE LIGANDI CHE INTERAGISCONO CON LEGAMI DI TIPO CHIMICO (destrano, acido acrilico,eparina, carbone attivato) FISICO-CHIMICO (triptofano, fenilalanina) BIOLOGICO (proteina A) In molti casi le colonne sono riutilizzabili per lo stesso paziente

LEGAME CHIMICO DESTRANO SOLFATO acetato di cellulosa capacità delle lipoproteine a bassa densità di legarsi a sostanze polianioniche LDL-VLDL aferesi Vengono risparmiate le quote HDL-colesterolo anticorpi anti DNA anticorpi anti cardiolipina immunocomplessi

LEGAME FISICO-CHIMICO TRIPTOFANO - FENILALANINA adsorbe anticorpi o immunocomplessi anticorpi anti-acetilcolina Miastenia Gravis polineuropatia cronica demielinizzante sclerosi multipla LES

LEGAME BIOLOGICO PROTEINA A STAFILOCOCCICA Lega IgG e Immunocomplessi Capacità legante 1,2g per le IgG umane/62,5 ml di adsorbente

PLASMAPERFUSIONE IMMUNOADSORBIMENTO LA COLONNA CONTIENE UNA FASE SOLIDA A CUI SONO COVALENTEMENTE LEGATI Ag o Ac SPECIFICI  Anticorpi antilipoproteine contenenti LDL LDL AFERESI (trattamento ipercolesterolemia familiare)  anticorpi policlonali di pecora anti Ig umane legano: IgG, IgM,IgA, IgE, IC, C1q forte legame con autoanticorpi

ALTRI SISTEMI H.E.L.P. (Heparin induced Extracorporeal LDL Precipitation) D.A.L.I (Direct Adsorption of Lipoproteins) emoperfusione FOTOFERESI

SISTEMI CENTRIFUGHI VANTAGGI SVANTAGGI Apparato utilizzabile anche per citoaferesi Rimozione di plasma più efficiente Può anche essere utilizzato con accesso venoso singolo SVANTAGGI Perdita di elementi cellulari Effetti collaterali del citrato Apparati più complessi Necessità di liquidi di sostituzionei

MEMBRANE FILTRANTI VANTAGGI SVANTAGGI Nessuna perdita di elementi cellulari (plasma privo di cellule) Non richiede l’uso di citrato come anticoagulante (eparina) Non richiede l’uso dei liquidi di sostituzione SVANTAGGI Rimozione di sostanze limitata dal coefficiente di setacciamento della membrana Richiede alti flussi di prelievo (almeno 50ml/min) e in genere doppio accesso venoso BIOCOMPATIBILITA’? COSTI

Complicazioni della procedura di aferesi Tossicità da citrato (parestesie,crampi, aritmie cardiache) Reazioni vasovagali Ipotensione, ipovolemia Reazioni allergiche al plasma (orticaria - anafilassi) Anomalie della coagulazione (ATIII) Reazione di bioincompatibilità alle membrane di tipo complemento-mediata (ipotensione, dispnea, dolori toracici)