STADIAZIONE PREOPERATORIA Bruno Fabris Università di Trieste Società Triveneta di Chirurgia "Up to date carcinoma della tiroide"  2 ottobre 2015
Auditorium degli Ospedali Riuniti Padova Sud "Madre Teresa di Calcutta"
Schiavonia, Monselice 

 

EPIDEMIOLOGY (I) Thyroid nodules are frequent. The estimated prevalence of palpable thyroid nodules ranges from 3% to 7% (Hegedus L. NEJM 2004); The prevalence of thyroid nodules detected by US/at autopsy ranges between 20% and 76% (Ezzat S, Arch Int Med, 1994; Motensen JD, J Clin Endocrinol Metab 1955) The estimated annual incidence rate is 8.7/100.000 in the United States Thyroid nodules are < 10 mm in 45 - 83% of cases 20% - 48% of patients with 1 palpable nodule are found having additional nodules on US investigation (Ezzat S, Arch Int Med, 1994).

NODULI TIROIDEI Noduli singoli Noduli multipli Noduli scoperti clinicamente Noduli scoperti incidentalmente o incidentalomi (ECO, TC, RMN, 18FDG-PET)

Carcinoma papillare tiroideo 18FDG-positivo, di riscontro incidentale PET-CT; B-C: US e FNAC; D: citologia; E: istologia

Incidence of and mortality from thyroid cancer in the US, 1975-2009 and advent of new technologies Brito JP et al BMJ, 2013

CARCINOMI TIROIDEI Differenziati: Carcinoma papillare e follicolare (94%) Indifferenziati: Carcinoma anaplastico (1%) Carcinoma midollare (5%)

Anamnesi Esame obiettivo Nodulo tiroideo Irradiazione capo, collo o intero corpo Tumefazione / nodulo dimensioni Fissità e consistenza del nodulo Storia famigliare di carcinoma tiroideo o di cancro tiroideo sindromico (es. sindrome di Cowden, poliposi familiare, complesso di Carney, MEN tipo 2, sindrome di Werner) in un familiare di primo grado Tumefazioni linfonodali laterocervicali Paralisi delle corde vocali (laringoscopia) Esposizione a radiazioni ionizzanti da fallout nel corso dell’infanzia e dell’adolescenza Rapida crescita con modificazione della voce

FAP e Carcinoma Tiroide Il carcinoma della tiroide si riscontra in diverse sindromi tumorali multiple (sdr di Cowden, MEN 2°) Generalmente a ciascuna sindrome si associa uno specifico istotipo tumorale Nel caso della FAP l’istotipo più frequente è il carcinoma papillare variante cribriforme-morulare Cetta F. et al. Histopathology 1997; 31(3):231-36

FAP e Carcinoma della tiroide Il rischio di sviluppare il tumore della tiroide nei pazienti con FAP di sesso femminile è 100-160 volte maggiore rispetto alla popolazione generale Bulow S Int J Colorectal Dis 1988; 3(1):29-31 Plail RO. Br J Surg 1987; 74(5):377-80 La frequenza è maggiore nel sesso femminile con un rapporto F/M: 17/1 La diagnosi avviene in età più precoce rispetto al tumore della tiroide sporadico. L’età media della diagnosi è <30 anni Nel 90% dei casi si tratta di un carcinoma istotipo papillare spesso multifocale Cetta F et al. J Clin End Metab 2000; 85(1):185-90 Bell B. et al Dig Dis Sci 1993; 38(1):185-90

Caratteristiche cliniche associate ad un aumentato rischio di malignità Eta < 20 o > 60 aa Fissità del nodulo alla palpazione Rapida crescita Fissazione alle strutture adiacenti Paralisi corda vocale Linfoadenopatia cervicale Storia di irradiazione al collo Familiarità per carcinoma tiroideo

Ecografia tiroidea C’è effettivamente un nodulo tiroideo in corrispondenza della tumefazione palpabile? Quali sono le dimensioni? Sono presenti elementi di sospetto? Sono presenti linfonodi cervicali sospetti? C’è una componente liquida > 50% del volume nodulare? Il nodulo è localizzato posteriormente?

Anamnesi ed esame obiettivo Nodulo tiroideo TSH; Calcitonina TSH normale o elevato TSH basso Scintigrafia (I123 o 99TC) Non funzionante Ecografia Nodulo > 1 cm o < 1 cm con sospetto clinico o ecografico Nodulo < 1 cm Assenza di sospetto clinico o ecografico Iperfunzionante Valutazione/trattamento ipertiroidismo FNAC Follow-up Benigno Prol. follicolare a basso rischio Prol. Follicolare ad alto rischio Sospetto per malignità Maligno Follow-up Citologicamente indeterminato Chirurgia

BRAFV600E mutation RET/PTC rearrangements PAX8/PPARgamma translocation RAS mutations Galectin-3 status miRNAs [Jameson JL, Minimizing unecessary surgery for thyroid nodules. NEJM 2012]

Expected surgical histopathology outcomes in thyroid nodules with AU/FLUS or FN/SFN citopathology after diagnostic surgery or after preoperative molecular testing AUS/FLUS or FN/SFN Surgery MPT Benign Mal Benign Mal 68% 61% benign With 6% ROM 39% malignant With 74% ROM 32% cancer prevalence Follow-up Surgery 10% B B Mal Labourier E et al J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(7): 2743-2750

Grazie per l’attenzione !

History and physical examination FOLLICULAR LESION/INDETERMINATE Thyroid nodule TSH; calcitonin Normal or high TSH Low TSH Thyroid US Radionuclide scan > 1 cm or < 1 cm no suspicious history or US findings < 1 cm no suspicious history or US findings Cold nodule RFA ATD RADIOIODINE Hot nodule FOLLOW-UP RFA FNA biopsy SURGERY BENIGN FOLLICULAR LESION/INDETERMINATE SUSPICIOUS MALIGNANT [Gharib H, Endocr Pract 2010]

History and physical examination FOLLICULAR LESION/INDETERMINATE Thyroid nodule TSH; calcitonin Normal or high TSH Low TSH Thyroid US Thyroid scintigraphy Cold nodule < 1 cm no suspicious history or US findings ATD RADIOIODINE SURGERY Hot nodule > 1 cm or < 1 cm suspicious history or US findings FOLLOW-UP FNA biopsy SURGERY BENIGN FOLLICULAR LESION/INDETERMINATE SUSPICIOUS MALIGNANT [Gharib H, Endocr Pract 2010]

FATTORI PROGNOSTICI Età Sesso Istologia Estensione del tumore

PRE-PROCEDURAL CHECKLIST US evaluation of nodule and neck 2 FNABs showing that the nodule is benign Laboratory tests (complete blood count, blood coagulation battery, thyrotropin, thyroid hormones, thyroid auto-antibodies, calcitonin) Symptoms score Cosmetic score Anesthesiologist visit Otolaryngologist visit/laryngoscopy (optional) [Adapted from Na DG, Korean J Radiol 2012]