DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA Direttore Dr Antonio Ginevra Linee guida sul Trauma indiretto del Rachide Cervicale (TIRC) Dr Antonio Sansone- A.Ginevra Rimini 12/02/04

Attuazione direttiva 97/43 EURATOM in materia di protezione sanitaria delle persone contro pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche ( con decorrenza 13/05/2000) gruppo di lavoro AREA VASTA ROMAGNA Attuazione direttiva 97/43 EURATOM in materia di protezione sanitaria delle persone contro pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche ( con decorrenza 13/05/2000) gruppo di lavoro AREA VASTA ROMAGNA

Il decreto legislativo 187 del 26/05/2000 pone i seguenti principi basilari sulla radioprotezione

OTTIMIZZAZIONE GIUSTIFICAZIONE LIMITAZIONE DELLE DOSI

Dottrina della Radioprotezione art.2 D.L.230/95 Principio di Giustificazione Principio di Ottimizzazione Il beneficio derivante dalla “pratica” diagnostica deve essere netto Della protezione al fine di ottenere il massimo vantaggio limitando i danni stocastici Limitazione delle dosi

Effetti biologici delle radiazioni DANNI DETERMINISTICI DANNI SOMATICI STOCASTICI DANNI GENETICI STOCASTICI

Danni deterministici trovano nella morte cellulare la causa della loro comparsa, comprendono quelli la cui frequenza e la cui gravità variano con la dose e per i quali è individuabile una dose-soglia al di sotto della quale l’effetto non si verifica. Gli effetti sono “graduati”aumentando la dose aumenta la gravità della lesione “ precoci” si manifestano a breve distanza di tempo (ore, giorni)

Effetti Stocastici Sono dovuti alla lesione del DNA somatico e germinale provocato dalle radiazioni sia direttamente che indirettamente con la formazione di radicali liberi Si manifestano dopo anni Sono a carattere probabilistico Non hanno soglia Non hanno gradualità Hanno distribuzione casuale nella popolazione

Danni somatici Radiodermite Infertilità Cataratta Sindrome acuta da irradiazione Deterministici Stocastici Tumori solidi Leucemie Danni genetici progenie Stocastici Mutazioni genetiche Aberrazioni cromosomiche

Le Radiazioni Ionizzanti :brevi richiami Le RI Sono quelle in grado di produrre direttamente o indirettamente, la ionizzazione degli atomi e delle molecole del mezzo attraversato, che a seguito del trasferimento di energia diviene sede di una serie di processi che possono dar luogo a manifestazioni di un certo effetto biologico

L’effetto biologico dipende dalla quantità di energia ceduta al tessuto biologico. La grandezza fisica in radioprotezione è la dose assorbita D in un organo o tessuto definita come energia depositata divisa per la massa dell’organo. L’unità di misura della dose assorbita è il gray (Gy) che corrisponde all’energia di 1 joule / Kg di massa. T

L’effetto biologico oltre che dalla quantità di E ceduta, dipende dalle modalità di cessione; per tener conto di questo fatto è stata definita la grandezza raioprotezionistica di dose equivalente H che corrisponde alla dose media ad un organo o tessuto moltiplicata per un fattore peso adimensionale Wr H = Wr x D Lunità di misura è il sievert Sv La Commissione Internazionale per le Protezioni Radiologiche (I.C.R.P.)ha definito la dose efficace: somma della Ht ai vari tessuti moltiplicata per un fattore adimensionale WT rappresenta il detrimento da irrad. T TT

I limiti di dose efficace raccomandati dall’ I.C.R.P. e ripresi dalla legislazione italiana sono per i lavoratori professionalmente esposti 20 mSv /anno, mediati su 5 anni, a condizione che non sia superiore a 50 mSv su ogni singolo anno per la popolazione in generale 1mSv /anno

Esempio di dose equivalente sul rachide cervicale Numero pellicole USA 1970 su fantoccio di 70kg

INDICAZIONI ALL'ESECUZIONE DELLA RADIOGRAFIA NEI TRAUMI DELLA COLONNA CERVICALE Il NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) suddivide i pazienti in due gruppi: > pazienti a BASSO RISCHIO, che presentano al momento della prima valutazione: - nessuna dolorabilita' cervicale lungo la linea mediana; - nessun deficit neurologico focale; - vigilanza normale; - nessuna intossicazione; - nessuna lesione dolorosa distraente. Questi pazienti non presentano indicazione all'esecuzione di Rx della colonna cervicale

> Pazienti ad ALTO RISCHIO presentano al momento della prima valutazione: - dolore al collo e dolorabilita' della linea mediana cervicale; - alterazione dello stato mentale; - intossicazione; - deficit e disturbi neurologici focali; - lesione dolorosa distraente. Questi pazienti presentano indicazione all'esecuzione di Rx della colonna cervicale.

Colpo di frusta (TIRC) Il colpo di frusta, conseguenza in un gran numero di casi di incidenti automobilistici, è determinato da improvvisi movimenti in iperestensione o in iperflessione del rachide cervicale. Come conseguenza vi è una limitazione dei movimenti cervicali associata a dolore. Lo spasmo muscolare è in genere evidente nei gruppi muscolari interessati. Il quadro clinico può essere lieve (stiramento ) dei legamenti o grave (rottura) con grave instabilità vertebrale. Alla radiografia di controllo può essere presente una perdita della fisiologica lordosi cervicale.

QUALI PROIEZIONI RADIOGRAFICHE E' stato ampiamente dimostrato che il gold standard è costituito dalle tre proiezioni: - latero-laterale ; - antero-posteriore; - proiezione dell'odontoide con bocca aperta.

Rx standard laterale. Tutte le 7 vertebre cervicali e la giunzione C7- D1 devono essere visualizzate poiché la giunzione cervico -toracica è sede comune di trauma. La sua visualizzazione può essere ostacolata dai tessuti molli della regione della spalla è ciò può esser ovviato da:

Posizione del nuotatore

Bisogna porre attenzione ai seguenti particolari: allineamento anteriore e mediano degli archi posteriori; - ossa: uniformita' e altezza delle vertebre e dei processi spinosi - cartilagine: gli spazi intervertebrali dovrebbero essere uniformi in altezza e lunghezza. Il restringimento di uno spazio discale potrebbe suggerire la rottura dell'anello fibroso o delle strutture ligamentose longitudinali. Qualsiasi allargamento di questi spazi potrebbe essere indice di una lacerazione importante del complesso dei ligamenti posteriori.

Lo spazio predentale (distanza fra dente e corpo di C1) non dovrebbe essere > 3mm negli adulti e 5 mm nei bambini. Se risulta aumentato si può sospettare una frattura dell’odontoide o una distruzione del ligamento trasverso; nel primo caso eseguire una TAC nel secondo una RMN

Lo spazio discale dovrebbe essere eguale in altezza sia al margine anteriore sia al posteriore, dovrebbe essere simmetrico ed eguale a tutti i livelli

Proiezione antero-posteriore (comprende le vertebre da C3 a T1, in quanto la mandibola oscura C1 e C2) : - allineamento dei processi spinosi. I processi spinosi devono formare una linea dritta lungo la porzione mediana del corpo vertebrale

Un’ anormalita' nell'allineamento dei processi spinosi potrebbe indicare una dislocazione monolaterale di una faccetta articolare oppure una frattura della superficie articolare laterale. - Distanza tra i processi spinosi : la distanza tra i processi dovrebbe essere pressapoco uguale, nessuno degli spazi dovrebbe essere maggiore o minore del 50% rispetto a quello superiore o inferiore. - Uniformita' ed altezza delle vertebre.

Proiezione dell'odontoide a bocca aperta :. - Distanza tra il dente dell'epistrofeo e le masse laterali : il processo odontoide dovrebbe essere parallelo alle masse laterali di C1. Lo spazio ad ogni lato del dente (tra dente e masse laterali) dovrebbe essere uguale. L'asimmetria di questo spazio potrebbe indicare una frattura

: è comunemente visibile una sottile linea di radiotrasparenza alla base del dente che non rappresenta generalmente una frattura ma è il risultato del sovrapporsi delle ombre delle strutture adiacenti (effetto Mach).

INDICAZIONI ALL'UTILIZZO DI TAC E RMN : Gli apparecchi TC ad alta risoluzione rilevano tra il 95 ed il 100% delle fratture cervicali (una sensibilita' significativamente più alta della semplice radiografia). Lo studio con TAC dovrebbe essere riservato alle seguenti situazioni:

- delineare e meglio definire l'anatomia ossea a livello di fratture o dislocazioni note o sospettate con la radiografia tradizionale - nei pazienti in coma, vittime di politrauma - nei pazienti con dolore importante o deficit neurologico evidente nonostante radiografie standard normali; - nei pazienti traumatizzati intubati, poichè la presenza di un tubo endotracheale potrebbe alterare l'aspetto radiologico del tratto cervicale superiore.

Alcuni Autori suggeriscono che i pazienti sottoposti a TAC del cranio per valutare un possibile danno cerebrale, dovrebbero estendere lo studio TAC alla porzione superiore della colonna cervicale (C1 e C2). Infatti, in questi pazienti è stata dimostrata un'incidenza dell'8% di fratture occulte di C1- C2 e dei condili occipitali, non visualizzate nelle radiografie standard.

La RMN è utile nell'evidenziare lesioni dei tessuti molli (cioè dischi intervertebrali e strutture ligamentose anteriori e posteriori) così come lesioni del midollo spinale. Pertanto la RMN è indicata : deficit neurologici completi o incompleti per ricercare e quantificare il grado di lesione della radice o del midollo; - deterioramento delle funzioni neurologiche; - sospetto di lesione ligamentosa nonostante la negativita' delle radiografie in flesso-estensione.

TRAUMI SPINALI SENZA IRREGOLARITA' RADIOLOGICHE : il trauma spinale senza irregolarita' radiologiche (SCIWORA) è una sindrome da lesione neurologica senza evidenza di fratture ossee o alterazioni dell'allineamento alla radiografia standard o alla TAC. Tale sindrome è abbastanza comune nell’ età pediatrica, in relazione alla maggiore elasticità dei ligamenti, alla maggiore mobilita' dello scheletro assiale ed alle relative maggiori dimensioni del cranio. Nell'adulto, il trauma spinale senza irregolarita' radiologiche, è favorito da alterazioni degenerative preesistenti di tipo spondilosiche della colonna cervicale, con un conseguente restringimento del canale cervicale.

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FRATTURA DI JEFFERSON Descrizione: frattura in compressione dell’anello osseo di C1, caratterizzata da una separazione delle masse laterali e rottura del legamento traverso. Meccanismo: colpo assiale al vertice (es. tuffo) Caratteristiche radiografiche: la proiezione chiave è in AP a bocca aperta, che mostra una dislocazione delle masse laterali oltre i margini del corpo di C2. Una dislocazione laterale > 2 mm o una dislocazione monolaterale può essere indicativa di frattura di C1. Necessario completamento con TAC Stabilità : instabile

FRATTURA ODONTOIDE TIPO I Frattura della punta del dente di C2, potenzialmente instabile, ma relativamente rara. FRATTURA ODONTOIDE TIPO II Frattura alla base del dente; è la più comune ed è instabile FRATTURA ODONTOIDE TIPO III Frattura attraverso la base del dente verso il corpo di C2

Tipo 2 Tipo 3 Tipo 1

FRATTURA DI HANGMAN Descrizione: frattura attraverso la parte interarticolare di C2 Meccanismo: iperestensione e distrazione Caratteristiche radiografiche: (meglio evidenziabili nella proiezione laterale) 1. Edema di tessuti molli prevertebrali 2. Avulsione dell’angolo antero inferiore di C2 associato a rottura del legamento longitudinale anteriore 3. Dislocazione anteriore del corpo di C2 4. Frattura bilaterale della parte interarticolare Stabilità: instabile.

FRATTURA A GOCCIA (Teardrop) Descrizione: rottura del legamento anteriore e frattura in compressione della parte anteriore del corpo risultante da un grave trauma in flessione Meccanismo: iperflessione e compressione (es. tuffo in acqua bassa) Caratteristiche radiografiche: 1. edema prevertebrale associato a rottura del legamento longitudinale anteriore 2. frammento a goccia staccato dal corpo vertebrale anteriore 3. sublussazione somatica posteriore nel canale spinale 4. compressione midollare 5. frattura del processo spinoso

Caratteristiche radiografiche: 1. frattura dei processi spinosi nelle proiezioni laterali 2. segno del fantasma nella proiezione AP (cioè doppio processo spinoso di C6 o C7 quale risultato di una frattura con dislocazione della spinosa stessa) Stabilità: stabile FRATTURA DI CLAY SHOVELER

FRATTURA A CUNEO Descrizione: frattura comprimente quale risultato di una flessione Meccanismo: iperflessione e compressione Caratteristiche radiografiche: 1. corteccia anteriore deformata 2. riduzione di altezza del corpo vertebrale 3. frattura antero superiore del corpo vertebrale Stabilità: Stabile

FRATTURA A SCOPPIO Descrizione: frattura di C3/C7 quale risultato di una compressione assiale; sono comuni i danni midollari secondari a dislocazione di frammenti posteriori. E’ necessaria TAC in tutti i pazienti per valutare l’estensione del trauma. Meccanismo: compressione assiale Stabilità: stabile