E DELLA SERIE... “ A VOLTE RITORNANO “. Dr. Bergonzoni Paolo Farmacia Dr. Santi Carlo Portomaggiore

Alcuni tipi di patologie sembravano completamente debellate, ma puntualmente ci si trova a che fare con alcune recrudescenze che non bisogna sottovalutare. Ed è proprio qui che esce il lato più stimolante della professione di farmacista, venire incontro alle necessità dei pazienti, e alle richieste del medico di medicina generale o pediatrica, senza “ tirarsi indietro”. Dicevamo di patologie che sembravano nel dimenticatoio ed invece che riappaiono nelle situazioni più svantaggiate, difficili dal punto di vista igienico e di affollamento. La farmacia in cui lavoro è collocata in un contesto di popolazione più eterogeneo che mai e quotidianamente abbiamo contatti con diverse etnie :asiatici (pakistani,cinesi, indiani),africani (marocchini, nigeriani) ed est-europei (romeni,slavi,polacchi, russi).

La scabbia è una di queste. In passato era particolarmente frequente fra gli strati sociali economicamente più deboli spesso carenti delle più elementari norme igieniche, negli ultimi decenni si è progressivamente diffusa coinvolgendo individui di ogni età e appartenenti a tutte le categorie sociali. Dagli anni Novanta si sta assistendo in Italia e in Europa, ad un rapido incremento del numero dei casi e al moltiplicarsi di piccoli focolai epidemici ;ciò è dovuto ad alcuni fattori quali la diffusione del turismo in aree endemiche (Cuba e alcuni paesi africani) e agli ingenti flussi migratori.

E’ una malattia parassitaria detta volgarmente “rogna”, il cui agente responsabile è il Sarcoptes scabiei hominis o Acarus scabiei (Fig. 1 ), un acaro le cui dimensioni variano da 0,15-0,25 mm nel maschio a 0,35-0,5 mm nella femmina e incapace di sopravvivere non più di qualche giorno lontano dal suo ospite naturale (parassita obbligato nell’uomo). Fig. 1

Colpisce per epidemie cliniche, a anni di distanza l’una dall’altra ( l’ultima risale agli anni dal 1965 al 1980). A secondo dei tipi di trasmissione, si distinguono la scabbia umana,che si trasmette per contagio interindividuale, e la scabbia non umana in cui la fonte di contagio è un animale o un vegetale.

La scabbia umana dopo un periodo di incubazione, variabile da alcuni giorni a 4-6 settimane,si manifesta innanzitutto con prurito, intenso e costante, da considerarsi segno caratteristico se colpisce tutti i membri di una stessa famiglia. In seguito appaiono brevi solchi corrispondenti ai cunicoli (Fig 2), non sempre reperibili facilmente, si presentano come una sottilissima e breve stria rossa o rosata di 1-5 mm con un minuscola vescicola perlacea e traslucida ad una estremità (eminenza acarica). Fig. 2

Il cunicolo rappresenta il percorso effettuato dalla femmina fecondata negli strati inferiori dell’epidermide e l’eminenza acarica la sua parte terminale, più ampia e profonda; qui la femmina depone le uova e muore una volta portato a termina il proprio ciclo riproduttivo. Cunicoli e vescicole perlacee possono essere distrutti dal grattamento e così si possono provocare sovra infezioni batteriche (impetiginizzazione). Questi brevi solchi sono presenti soprattutto tra le dita, sui polsi, nelle ascelle, alla vita, mentre non compaiono mai sul volto.

La Scabbia può manifestarsi anche in altre forme : -quella nodulare del neonato ( Fig.3) può dar luogo alla comparsa di vescicole sul palmo della mano e sulla pianta dei piedi e di grossi noduli alle ascelle e all’inguine. Le lesioni papulo-nodulari, essendo disabitate dall’acaro, in individui già regolarmente curati non rispondono ai trattamenti antiparassitari, possono persistere anche per alcuni mesi (noduli post-scabbiosi ). Fig

-quella detta prurito sarcoptico si manifesta soltanto con un prurito che si esacerba di notte durante il riposo diventando tale da disturbare il sonno ed è tale da comportare lesioni cutanee da grattamento in rilievo, rosse ed escoriate. In assenza di trattamento, il prurito persiste e può complicarsi con lesioni essudanti e croste infette.. -quella crostosa detta norvegese (Fig.4), riscontrabile soprattutto nei soggetti immunodepressi, è caratterizzata dalla comparsa di croste spesse, non pruriginose, concentrate soprattutto alla estremità (mani e piedi) ma anche capo e tronco. Le lesioni sono popolate da un altissimo numero di acari, quindi estremamente contagiose.

Fig.4 Per la Terapia se in passato si faceva largo uso dell’unguento di Helmerich a base di zolfo sublimato attualmente la scelta si orienta verso preparati di maggior efficacia e con basso rischio tossico-allergico quali le piretrine di sintesi e il benzoato di benzile.

I principali medicamenti con attività acaricida sono: Benzoato di benzile 10-20% (Skab 2 emulsione, Dermobase TS emulsione ) Bis-butil-carboetilene (PAF) Crotamitone (Eurax crema) Etere benzil-benzoico (Antiscabbia Candioli pomata) Lindano (non in commercio in Italia) Mesulfene (Mitigal lozione) Piretrine di sintesi (Dermobase TS emulsione) Terpineolo (Skab 2 emulsione)

La preparazione galenica che ci è pervenuta conteneva permetrina al 5% come i prodotti in commercio (Nix,, Scabianil, Scabiacid ) che per motivi diversi non erano reperibili al momento e che per la quantità da usare risultavano molto costosi (trattamento per tutti i conviventi). È una crema più efficace del lindano, utile anche in un unica applicazione e con minori effetti collaterali, tanto che può essere usata in donne gravide e bambini molto piccoli. E’ possibile sempre utilizzando la crema anfifila aggiungere in piccole dosi acqua in modo da ottenere un latte o lozione ; in seguito e lentamente si aggiunge la permetrina e si agisce sulla densità. La permetrina è una sostanza antiparassitaria usata nei presidi medico chirugici e come insetticida appartiene alla famiglia dei piretroidi, agisce come neurotossina a livello dei canali del sodio della membrana cellulare. Il medicamento deve essere applicato e mantenuto a contatto su tutta la superficie cutanea dal collo alla pianta dei piedi (volto e cuoio capelluto sono di rado ma solo nel lattante) ogni 12 ore (ogni 24 ore nel lattante ) per almeno 4 -5 giorni, e ancor meglio se l’applicazione è preceduta da un bagno caldo. Il trattamento viene ripetuto dopo 5-7 giorni al fine di uccidere le ultime larve dischiuse.

Se compare irritazione locale o eczematizzazione da medicamento vengono impiegati cortisonici topici e antistaminici sistemici mentre in presenza di sovrinfezione batterica sono utili antibiotici topici. In casi selezionati come per i focolai epidemici si può ricorrere all’ivermectina (non ancora in commercio in Italia per uso umano) in unica somministrazione orale, da ripetere dopo una settimana circa. E’ sempre necessario provvedere alla bonifica di indumenti ed effetti letterecci (coperte,lenzuola e cuscini) utilizzati in precedenza e durante il trattamento e che potranno essere lavati accuratamente con acqua calda (almeno 60°C) oppure isolati per almeno una settimana in ambiente asciutto e arieggiato. Per prevenire il contagio e la persistenza della parassitosi nel nucleo familiare è sempre consigliabile il trattamento contemporaneo cautelativo di tutti i conviventi.

Altra malattia della pelle di cui sono stati riscontrati nuovi casi è il mollusco contagioso (o Molluscum Contagiosum o MCV ); è una infezione benigna che un tempo colpiva soprattutto i bambini, poi però si è evoluto diventando una malattia a trasmissione sessuale che colpisce gli adulti. Si pensa sia un virus a Dna e appartenga alla famiglia dei Poxvirus ( virus del vaiolo, dove pox significa vescica ) Negli adulti di norma le lesioni si manifestano sulle cosce, sulle natiche, sull’inguine ed il basso ventre e, in alcuni casi, possono comparire sui genitali esterni e nella zona anale. I bambini di solito,presentano lesioni sul volto, sul tronco, sulle gambe e sulle braccia che all’inizio sono piccoli rigonfiamenti e dopo diverse settimane possono ingrandirsi ( Fig a e b ). Tali lesioni hanno un colore che va dal rosa,al grigio, al giallo e al bianco; alle volte causano prurito o dolore nella zona in cui compaiono, ma nella maggior parte dei casi danno pochi problemi.

L’ MCV è un virus che penetra nei cheratinociti basali, incrementando il turnover cellulare e forma ampie inclusioni citoplasmatiche ialine detti corpi del mollusco. L’infezione rara sotto l’anno di età, predilige la tarda infanzia tra 8 e 12 anni quando le difese immunitarie non sono ancora formate e si contrae da soggetti infetti durante la frequentazione di piscine, scuole o per contatto durante il gioco. I bambini affetti da dermatite atopica sembra siano più suscettibili a contrarre il virus, anche perché l’uso di steroidi topici ne facilita la diffusione. I soggetti immunodepressi presentano forme più estese molto diffuse nel volto, persistenti e refrattarie alla terapia. Fig. aFig. b

Il periodo di incubazione varia da 2 settimane a 6 mesi, dopo il quale compaiono una o più papule emisferiche da 1 a 10 mm di colorito roseo perlaceo lucenti, con caratteristica ombelicatura centrale; possono durare in media attorno ai due anni, e se sono molto grosse e irritate possono infiammarsi e suppurare lasciando anche cicatrici. La trasmissione avviene per contatto delle epidermidi con le lesioni della pelle, non necessariamente tra le mucose. Negli adulti il contatto sessuale è la forma più frequente. Il contagio in rari casi può anche avvenire per contatto con oggetti come asciugamani e vestiti che sono stati vicino alle lesioni. Per fermare il contagio non bisogna radersi nelle zone che presentano infezioni visibili. Non si sa con certezza il tempo in cui si rimane contagiosi, ma probabilmente fino a chè il virus non viene eliminato.

La diagnosi di solito è resa possibile dall’aspetto caratteristico delle lesioni, ed evidenziato con l’esame citodiagnostico o con l’istologico. Spesso la maggior parte dei sintomi del MCV scompare senza utilizzare farmaci, ma di solito le papule vanno rimosse per diminuire la probabilità di contagio. La rimozione può avvenire chirurgicamente ( currettage, la curetta è un piccolo cucchiaio chirurgico dotato di bordo circolare tagliente da un lato), tramite crioterapia, laserterapia e/o per trattamento con una sostanza chimica quali: Podofillina, Cantaridina, Fenolo, Nitrato di Argento, acido salicilico, Acido tricloroacetico,iodio o tea tree oil, tretinoina. Recentemente si è orientati ad applicare sulle lesioni farmaci antivirali come il cifodovir o l’imiquimod ( Aldara ).

Le prescrizione che ci sono pervenute consistevano in una soluzione acquosa di KOH ( potassio idrossido) per uso topico ad una concentrazione dal 5 % al 10%, per applicazioni locali ottenuta previo riscaldamento. In ospedale viene usata anche a concentrazioni del 40%. E’ un agente astringente con attività vasocostrittrice e blando antinfiammatorio. Il potassio idrossido è detto anche potassa caustica,è una sostanza nociva e corrosiva, e a tali concentrazioni può anche dare forti sensazioni di bruciore durante le applicazioni sulle lesioni per cui a volte non incontra la compliance dei pazienti specie di quelli più piccoli.

Ricordiamo dunque che non bisogna trascurare nulla e lasciare nulla al caso. Approfittiamo della nostra posizione per aiutare chi è più in difficoltà, qualora ci si presentino individui anche con questi problemi, invitandoli ad andare dal medico prima possibile per evitare la diffusione di tali patologie all’interno dei nuclei familiari e anche all’esterno di questi.