UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a /37 Approccio Bio Psico Sociale al paziente in Ospedale Dimissione Ospedaliera Protetta e presa in carico in RP

Viene descritto un Caso clinico relativo ad un Paziente complesso ricoverato in Ospedale Vengono descritti: 1.gli aspetti sanitari: polipatologia, bisogni (menomazioni di funzioni e strutture) 2.gli aspetti assistenziali: grado di autonomia, bisogni (limitazioni di attività e partecipazione) 3.gli aspetti ambientali: barriere e facilitatori (familiari, economici, abitativi, dei servizi) 4.il percorso di cura: tappe per garantire la continuità di cura e assistenza/ 2

Competenze da acquisire 2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale Rilevazione dei bisogni multidimensionali Stesura PAI Attivazione della partecipazione della famiglia Erogazione di interventi integrati e continui/ 1. Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale Complessità sociale/ambientale 3

Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite PS il Sig. P.C. di anni 72 con la seguente diagnosi di ricovero: “Ictus ischemico in paziente gravemente malnutrito e in condizioni igieniche precarie” Il paziente è giunto al PS con i volontari della Misericordia. Non è accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di essere stati contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni giorni. Il paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione di campagna, steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia. Ha risposto con gravi difficoltà di linguaggio ai soccorritori, facendo intendere di essersi trovato a terra e di non essere più riuscito a sollevarsi. Viene contattata l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei si ricavano informazioni sanitarie e del contesto ambientale/ Il paziente ed il suo problema recente (anamnesi patologica prossima) 4

Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica) La figlia informa di essere l’ unico familiare. E’ ragazza madre di un bimbo di 9 anni, gode di sussidi sociali Informa che il padre dopo la morte della moglie si è completamente isolato nella casa in cui vive, che negli anni è divenuta fatiscente. Il padre ha una pensione minima da lavoro La figlia comunica che le relazioni con il padre sono quasi nulle e che non è disponibile ad occuparsi del padre alla dimissione/ 5

La figlia non è a conoscenza di patologie pregresse o in atto del padre/ Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota) 6

L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio facies sofferente, stato nutrizionale gravemente scadente (MNA 5), disidratazione, emiparesi dx, disartria e disfagia per solidi e liquidi da verosimile ictus ischemico, dispnea a riposo, deterioramento mentale moderato (MMS 18). glicemia: 250mg/dl, P.A. 168/100 mmHg, creatinina 5 mg/dl, Hb 6mg/dl occlusione carotidea parziale bilaterale (Doppler carotideo), FEV1<60% (spirometria ) Assistenza medica viene prescritta terapia parenterale (reidratante, antipertensiva, antiaggregante e trombolitica…) e infusione s.c. di insulina viene prescritta ossigenoterapia viene praticata trasfusione con 2UE viene richiesta applicazione di CVC per alimentazione parenterale/ 7

Assistenza infermieristica e tutelare: viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e ossigeno, gestione CV per la incontinenza urinaria e CVC per la nutrizione parenterale viene posizionato materasso antidecubito viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria/ E.O. infermieristico e tutelare : non autonomia nella cura della persona allettamento incontinenza urinaria e intestinale nutrizione con CVC 8

La degenza ospedaliera e la previsione della assistenza territoriale Durante la degenza si osserva un miglioramento delle funzioni respiratoria e della deglutizione (risoluzione disfagia). IL CVC viene sostituito con SNG, poi viene ripresa la alimentazione enterale. Viene anche iniziata la mobilizzazione passiva. Alla stabilizzazione clinica PC viene trasferito nel Reparto di Riabilitazione e Rieducazione Funzionale (RRF) per intraprendere un ciclo di riabilitazione intensiva motoria che consenta un parziale recupero della mobilità degli arti e di logopedia per il miglioramento della comunicazione. Dopo 15 giorni di degenza in RRF, il Medico del Reparto ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa intraprendere una riabilitazione estensiva in regime residenziale. Conoscendo la situazione ambientale, il Medico comunica al CS di attivare il percorso DOP con la presenza della AS per attivazione di Residenza Protetta, verosimilmente definitiva, in cui potere fare anche cicli di riabilitazione/ 9

EO medico: stato nutrizionale moderatamente scadente (MNA 11), deterioramento mentale moderato (MMS 18), emiplegia dx, disartria, dispnea da BPCO, depressione moderata (GDS 16) Esami strumentali e di laboratorio alla dimissione glicemia: 170 mg/dl, P.A. 150/100 mmHg, creatinina 1.5mg/dl, Hb 10 mg/dl, FEV1<60% (spirometria) E.O. infermieristico alla dimissione: incontinenza urinaria (CV), incontinenza intestinale, necessità di aiuto in tutte le attività giornaliere, deambulazione con andatura emiplegica assistita (presenza costante di aiuto) Il colloquio dell’assistente sociale con la figlia conferma la situazione ambientale già nota, che rende impossibile il ritorno a domicilio, anche dopo ulteriore riabilitazione territoriale/ Condizioni alla dimissibilità 10

Condizioni di P.C. alla dimissibilità Parametri medici 1.Stato di coscienza: paziente vigile, orientato e collaborante 2.Stato cognitivo: deterioramento mentale moderato (MMS 18) 3.Depressione moderata (GDS 16) 4.T 36.5°C 5.FC: 80 bpm 6.Sat O2: 90% 7.PA:150/100 8.FR: 20 9.Glicemia: 170mg/dl 10.Hb:10 mg/dl 11.Creatinina: 1.5 mg/dl 12.Malnutrizione moderata (MNA 11) Parametri di nursing incontinenza urinaria (CV) incontinenza intestinale necessità di aiuto in tutte le attività giornaliere deambulazione con andatura emiplegica assistita (presenza costante di aiuto)/ 11 Criteri di Dimissibilità: paziente stabilizzato, parametri vitali non compromessi (PAS/PAD, FC, FR, Temperatura, Ossigenazione sangue, Stato coscienza, Colore cute, Dolor)

Percorso di cura e assistenza 1.Tenendo conto della situazione ambientale (abitazione inadeguata alla assistenza, relazioni familiari critiche, reddito scarso) il medico del Reparto prospetta la dimissione in Residenza Protetta, attrezzata per riabilitazione estensiva 2.Viene attivata la DOP (secondo procedura). In 5° giornata dalla segnalazione del paziente, la UVM del Distretto accede alla UO di Riabilitazione Intensiva per la valutazione multidimensionale e la stesura del PAI da attuare in Residenza Protetta/ 12

1° Obiettivo formativo Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria. Strumenti ICD-10, CIRS, ISM Complessità assistenziale: Strumento Barthel Complessità sociale/ambientale: Strumento ONAS/ 13

Patologie ICD-10 Capit oli SezioniTitolo IA00-B99Malattie infettive e parassitarie IIC00-D48Neoplasie IIID50-D89Malattie del sangue e del sistema immunitarioAnemia IVE00-E90Malattie endocrine, nutrizionali e metabolicheDiabete mellito, Malnutrizione VF00-F99Patologie mentali e del comportamentoDet. mentale, Depressione VIG00-G99Neuropatie VIIH00-H59Oftalmopatie VIIIH60-H95Patologie dell'orecchio IXI00-I99Disturbi del sistema circolatorio Ictus ischemico con esiti; ipertensione arteriosa XJ00-J99Disturbi del sistema respiratorioBPCO XIK00-K93Malattie gastroenterologiche XIIL00-L99Dermatopatie XIIIM00-M99Patologie muscoloscheletriche e connettivali XIVN00-N99Patologie genitourinarieInsufficienza renale cronica XVO00-O99Gravidanza, parto e puerperio XVIP00-P96Disturbi congeniti XVIIQ00-Q99Malformazioni e anormalità cromosomiche XVIIIR00-R99Segni, sintomi e dati di laboratorio patologici non altrimenti classificati XIXS00-T98Traumatologi, tossicologia e altre cause esterne di malattia XXV01-Y98Altre cause esterne di morbilità e mortalità XXIZ00-Z99Fattori che possono influenzare lo stato di benessere XXIIU00-U99Codici speciali 14

E. IPERTENSIONE ARTERIOSA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg) ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg) ISM 4 Ipertensione maligna F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA ISM 2 Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica ISM 3 TIA frequrnti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia ISM 4 Coma correlato ad accidente cerebrovascolare 15 Complessità Sanitaria ISM H. DIABETE MELLITO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Intolleranza glucidica ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl) ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock

I. MALATTIE RESPIRATORIE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV % ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia 50mmHg) 16 N. MALATTIE RENALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl ISM 2 Nefropatia non complicata (creatinina mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche ISM 3 Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi ISM 4 Uremia terminale Q. MALNUTRIZIONE ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente ISM 1 MNA Rischio di malnutrizione ISM 2 MNA Stato nutrizionale lievemente scadente ISM 3 MNA Stato nutrizionale moderatamente scadente ISM 4 MNA Stato nutrizionale gravemente scadente

S. DEPRESSIONE ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30) ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30 ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30 ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV) 17 T. DETERIORAMENTO MENTALE ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo ISM 4 MMS non somministrabile; stadio terminale U. ANEMIA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Anemia live (Hb g/dl) ISM 2 Anemia moderata (Hb g/dl) ISM 3 Anemia grave (Hb g/dl) ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

Giudizio di complessità sanitaria PatologiaISM Ipertensione arteriosa2 Accidenti vascolari cerebrali4 Diabete mellito2 Malattie respiratorie4 Malattie renali2 Malnutrizione3 Depressione2 Deterioramento mentale2 Anemia1 Classe di comorbidità 4/ 18

19 Patologie Patologie cardiache (solo cuore) 2. Ipertensione X 3. Patologie vascolari (sangue, vasi, midollo, milza, sistema linfatico). Anemia, Ictus XX 4. Patologie respiratorie (polmoni, bronchi, trachea) BPCO X 5. Patologie occhio, orecchio, naso, gola, laringe 6. Patologie apparato gastro intestinale sup.(esofago, stomaco, duodeno, vie biliari, pancreas) Diabete X 7. Patologie apparato gastro intestinale inf (intestino, ernie) 8. Patologie e patiche (solo fegato) 9. Patologie renali (solo rene) Insufficienza renale X 10. Altre patologie genito-urinarie (ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali) 11. Patologie del sistema muscolo-scheletrico-cutaneo 12. Patologie del sistema nervoso (centrale e periferico) No Demenza 13. Patologie endocrino-metaboliche (compreso infezioni, stati tossici, sepsi) malnutrizione X 14. Patologie psichiatriche e comportamentali (anche demenza) Depress.Det.mentale X Complessità sanitaria 1 assente 2 lieve 3 moderato 4 grave 5 molto graveIS: 2.7IC. 2/

ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) BAGNO-DOCCIA Indipendente Necessita di aiuto Dipendente IGIENE PERSONALE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente VESTIRSI Indipendente Necessita di aiuto Dipendente CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell ’ uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente USO WC Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula FARE LE SCALE (non specificato) Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace INDICEDIBARTHELINDICEDIBARTHEL Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) Autonomo o quasi 45 – 15 Parzialmente dipendente Non autonomo 25 = parzialmente dipendente Punteggio H+I+L (mobilità) Autonomo o quasi 25 – 15 Si sposta assistito Non si sposta 25 = si sposta assistito/ C O M P L E S I T A’ A S S I S T E N Z I A L E 20

AreaItemsPunteggi Economica Reddito buono Reddito discreto Reddito sufficiente Reddito insufficiente Abitativa Alloggio adeguato Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza Alloggio con carenze rilevanti Alloggio inadeguato Nucleo familiare Familiari che forniscono aiuto completo Familiari che forniscono aiuto parziale Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto Servizi, benefici economici attivati Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati Solo benefici economici attivati Solo servizi (tutti o quasi) attivati Nessun servizio e beneficio economico attivato Complessità sociale/ambientale Strumento: Scheda ONAS modificata Giudizio di complessità sociale alta media bassa/ 21

Descrizione dell’approccio BPS Rilevazione dei bisogni multidimensionali Stesura PAI Attivazione partecipazione famiglia Erogazione di interventi integrati e continui 2° Obiettivo formativo 22

23 1 Rilevazione dei bisogni multidimensionali (alla dimissione da Ospedale per RP) Strumento: Check-list ICF Scopo: comunicare agli operatori di RP i bisogni del paziente/

24 Funzioni corporeeSpecificare Menomazioni FUNZIONI MENTALI Coscienza Orientamento IntellettoDeterioramento mentale moderato (MMS 18) Energia e pulsioni Sonno Attenzione Memoria Funzioni psicomotorie Funzioni emozionali Funzioni percettive LinguaggioDisartria FUNZIONI SENSORIALI E DOLORE Vista Udito Funzioni vestibolari Dolore FUNZIONI DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO FUNZIONI DEL SISTEMA CARDIOVASC. EMATOL. IMMUNOL. RESPIRATORIO Cuore Pressione Ipertensione controllata dal trattamento (150/100 mmHg) Sistema ematologico (sangue) Anemia moderata (Hb 10g/dl) Sistema immunologico (allergie, ipersensibilità) Respiro Dispnea (FEV 1 < 60%) 1. Rilevazione dei bisogni. Strumento Check-list ICF

25 Funzioni corporeeSpecificare Menomazioni FUNZIONI DELL’APPARATO DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO Ingestione Digestione Defecazione Incontinenza intestinale Mantenimento del peso Stato nutrizionale moderatamente scadente (MNA 11) Metabolismo (carboidrati, proteine, grassi) Iperglicemia (170mg/dl) Equilibrio idrico ed elettrolitico Modica disidratazione Termoregolazione Alterazioni endocrine FUNZIONI GENITO-URINARIE E RIPRODUTTIVE Funzioni urinarieIncontinenza urinaria (CV) Funzioni sessuali FUNZIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE E CORRELATE AL MOVIMENTO Mobilità articolare Forza muscolare Tono muscolareIpotonia, emiplegia dx Movimento involontario FUNZIONI DELLA CUTE

26 Strutture corporeeSpecificare menomazioni STRUTTURE DEL SISTEMA NERVOSOZona ischemica emisfero sx OCCHIO, ORECCHIO e STRUTTURE CORRELATE STRUTTURE DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO STRUTTURE DEI SISTEMI CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO, APPARATO RESPIRATORIO Occlusione parziale carotidi STRUTTURE DEI SISTEMI DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO STRUTTURE DEI SISTEMI GENITO-URINARIO E RIPRODUTTIVO STRUTTURE CORRELATE AL MOVIMENTO Regione del capo e del collo Regione della spalla Estremità superiori (braccio e mano) Regione pelvica Estremità inferiori (gamba e piede) Tronco CUTE E STRUTTURE CORRELATE

27 Attività e partecipazioneSpecificare limitazioni APPRENDIMENTO E APPLICAZIONE DELLE CONOSCENZE Guardare Ascoltare Imparare a leggere Imparare a scrivere Imparare a calcolare Risolvere i problemi Compiti e richieste generaliScarsa collaborazione COMUNICAZIONE Ricevere messaggi verbali Ricevere messaggi non verbali ParlareDisartria Produrre messaggi non verbali Conversare MOBILITA’ Sollevare e trasportare oggettiLimitazione totale mano dx Uso fine della manoAssente in mano dx CamminareLimitazione parziale Spostarsi usando apparecchi (sedia rotelle) Usare un mezzo di trasporto Guidare (bici, auto…) CURA DELLA PERSONANon autonomia parziale in tutte le attività Lavarsi Prendersi cura di singole parti dl corpo Bisogni corporali e lavarsiIncontinenza urinaria e intestinale Vestirsi Mangiare Bere Prendersi cura della propria salute

28 Attività e partecipazioneSpecificare limitazioni VITA DOMESTICANon applicabile Procurarsi beni e servizi (fare la spesa) Preparare i pasti Fare i lavori di casa Assistere gli altri INTERAZIONI E RELAZIONI INTERPERSONALIAssenti Interazioni semplici Interazioni complesse Relazioni con estranei Relazioni formali Relazioni informali Relazioni familiari Relazioni intime AREE DI VITA PRINCIPALINon applicabile Istruzione informale Istruzione scolastica Istruzione superiore Lavoro retribuito Transazioni economiche Autosufficienza economica VITA SOCIALE,CIVILE E DI COMUITA’Assente Vita nella comunità Ricreazione e tempo libero Religione e spiritualità Diritti umani Vita politica

29 Fattori Ambientali Specificare Barriere Specificare Facilitatori PRODOTTI E TECNOLOGIA Barriere = prodotti necessari ma non attivati Facilitatori= prodotti attivati Prodotti o sostanze per il consumo personale (cibo, farmaci) Nessuno attivato Prodotti e tecnologia per l’uso personale nella vita quotidiana Nessuno attivato Prodotti per la mobilità e il trasporto personale in ambienti interni ed esterni Nessuno attivato Prodotti e tecnologia per la comunicazione Prodotti e tecnologia per la istruzione Prodotti e tecnologia per il lavoro Prodotti e tecnologia per la cultura, la ricreazione e lo sport AMBIENTE DI VITA (Abitazione e risorse economiche)Barriere = mancanza, inadeguatezza Facilitatori = esistenti, adeguati Abitazione Non idonea Camera da letto individuale Servizi igienici Riscaldamento Ascensore Reddito Altro

30 Fattori Ambientali Specificare Barriere Specificare Barriere RELAZIONI E SOSTEGNO SOCIALEBarriere = mancanza, inadeguatezza Facilitatori= esistenti, adeguati Famiglia ristretta e relazioni familiari vedovo, 1 figlia, conflitti familiari Amici Conoscenti, colleghi, vicini, volontariato Amministratore di sostegno Persone retribuite (assistente domiciliare, badante) Operatori sanitari (per assistenza domiciliare) Operatori sociali SERVIZI, SUPPORTI ECONOMICIBarriere = Servizi necessari ma non attivati Facilitatori = Servizi attivati Servizi sanitariNessuno attivato Servizi socialiNessuno attivato Supporti economici Nessuno attivato

31 2 Stesura PAI (alla presa in carico in RSA) Strumento: Scheda PAI

PAI - Sezione Ambientale Fattori ambientaliObiettiviInterventiPrescrizioni Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere: mancanza di collaborazione fisica ed economica della famiglia Garantire supporti socio- assistenziali pubblici Attivazione Residenza Attivazione Assegno Sociale Atteggiamenti delle persone Barriere: relazioni familiari conflittuali Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere: non idoneità della abitazione alla assistenza, reddito insufficiente Servizi, presidi, ausili, benefici economici Barriere: Nessun servizio, presidio, ausilio, beneficio economico attivato 32

PAI - Sezione sanitaria Patologie e menomazioni Voci ISM Obiettivi specifici Aree: 1.p revenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Ictus ischemico Disfagia liquidi Emiplegia Prevenzione ricadute Palliazione (SNG) Riabilitazione Somministrazione terapia Farmaci antiaggreganti, anticoagulanti Acqua gel Ipertensione arteriosaCuraMonitoraggio PA, Somministrazione terapia Farmaci antiipertensivi Diabete mellito Glicemia 170mg/dl CuraMonitoraggio glicemia, Somministrazione terapia Insulina Malattia respiratoria dispneaCuraOssigenoterapia, emogas-analisi periodica Bombola O2 AnemiaPrevenzione anemizzazionePrelievi per controllo emocromo MalnutrizioneMiglioramento stato nutrizionaleMonitoraggio apporto calorico e peso Prelievi per controllo parametri nutrizionali (albumina, transferrina, linfociti) Mantenimento SNG fino al miglioramento dei parametri nutrizionali, sacche per NE Deterioramento mentale 33

Limitazioni di attività e partecipazione Voci Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona 1.Alimentazione 6 2.Fare bagno e doccia 6 3.Igiene personale 6 4.Vestirsi 6 5.Continenza intestinale 0 6.Continenza urinaria 0 7.Uso WC 6 Aiuto e potenziamento abilità residue attività tutelari, riabilitative Mobilità 1.Trasferimenti letto-sedia 10 2.Deambulazione 10 3.Fare le scale 6 Aiuto e potenziamento abilità residue Attività tutelari, riabilitative PAI – Sezione assistenziale 34

35 4 Erogazione di interventi integrati e continui (Percorso di cura e assistenza) Strumento: Procedure dei Percorsi di cura Scopo: garantire continuità di cura e assistenza nei servizi in rete/

1.Procedura di trasferimento da UO per acuti a UO di Riabilitazione Estensiva 1.Segnalazione. del P da UO per acuti al PARE Strumento: Scheda Chi: CS Valutazione della stabilità clinica del P Strumenti: parametri di stabilità Chi: Team del PARE Trasferimento/ 36

2.. Valutazione del Paziente Chi: UVM di Distretto (MD+IT+AS) Dove: in Ospedale Come: colloquio con F** + VM*** + PAI**** 3. Attivazione del servizio territoriale (RP ) Chi: MD Dove: PUASS di Distretto (per reperimento Posto letto in RP) Come: Modulo 4. DOP 1. Segnalazione del paziente eleggibile per DOP al PUASS 2. Procedura DOP Chi: MO Dove: da reparto a RP Come: lettera di dimissione ** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF) **** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI) Chi: CS Dove: PUASS Come: Scheda 5. Presa in carico in RP Chi: Team RP (MMG + IT + OSS) Dove: RP Come: riabilitazione, cura e assistenza 37/37