LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DELLA POPOLAZIONE ANZIANA NEL VENETO 1° tempo: Fattori di rischio di mortalità a 2 anni in una coorte dello studio “Osservare per conoscere” Dr. Mario Saugo - Serv. Epidemiologico ULSS 4 Prof. Vito Lepore - Laboratorio EASI CMNS SABATO 7 DICEMBRE 2002 www.osservareperconoscere.it

Azienda U.L.SS. N° 4 “Alto Vicentino” 2178 persone seguite per 27 mesi Osservare x Conoscere (n° 2.281 schede) Classi di età MASCHI FEMMINE 75-79 315 563 80-84 246 448 85-89 148 373 >=90 51 128 Questionari (data compilazione 17-11-1999 al 03-10-2000) Cartacei 1658 72,7% Elettronici 623 27,3% Istat 1.1.2001 Pop_gen over 75 aa MASCHI 85.140 3.918 4,6% FEMMINE 88.429 8.462 9,6% TOTALE 173.569 12.380 7,1% Stima >75 anni ISTITUZIONALIZZATI: 6,2%

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE IL QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE Area socio-demografici N° 30 variabili Area esplorata N° variabili Socio anagrafica 16 Familiare 6 Abitativa 3 Accesso Servizi 5 Pregr. Ospedalizz. 1 Stato funzionale 9 Cond Particolari 12 Malattie 18 Neoplasie 14 Farmaci 17 ADI-OD 3 Vaccino 1 Totale 105 Stato funzionale N° 9 variabili Area sanitaria N° 66 variabili Area socio-assistenziale N° 24 Stato funzionale N° 9 Area sanitaria N° 36

Trattamento dei dati Controllo di qualità dei dati e record linkage Analisi statistica Regressione di Cox con Stata e SAS Primo step Suddivisione dei determinanti in blocchi logici: Sociale (livello socio-culturale, nucleo di assistenza, disagio abitativo) Capacità funzionale (motoria, cognitiva, sensoriale, controllo sfinteri) Malattie (7 nuclei di storia clinica/trattamento farmacologico) Gravità clinica (pregressa ospedalizzazione) Secondo step Screening dati per missing Tabulazione ed analisi monofattoriale aggiustata per età e sesso per condizioni con prevalenza >1% Analisi di sopravvivenza secondo Kaplan-Meyer con Stata e SAS Terzo step Analisi multivariata e stepwise per blocchi logici (pe=0.05; pr=0.05) con esclusione dei missing Quarto step Analisi multivariata e stepwise finale con esclusione dei missing Quinto step Misura dell'impatto di popolazione (rischio e frazione attribuibile) dei determinanticon procedura ricavata dallo STATALIST Sesto step Regressione ad albero con RECPAM - SAS

MORTALITA’ HR e IC al 95% Area socio-assistenziale N° 24 variabili 1 2 3 4 5 6 Grave deficit vista - - Tumore Maligno - Osteoartrosi ginocchio - Insufficienza Cardiaca - Corticosteroidei orali - Antidiabetici orali - Analgesici/oppiodi - Deficit Cognitivo grave - Mobilità ridotta - Mobilità assente - Vive solo - Riferemento 80-84 anni - 85-89 anni - >=90 anni - Sesso: Maschi - Area socio-assistenziale N° 24 variabili Stato funzionale N° 9 variabili Area sanitaria N° 36 variabili MORTALITA’ HR e IC al 95% Rischio diminuito aumentato

Validazione del follow-up pilota di mortalità del progetto “Osservare per conoscere” Allettamento e mortalità in studi di popolazione sugli anziani Osservare per conoscere 2178, >75 anni Mortalità a 2 anni Mobilità ridotta HR 3,6 Sao Paulo 1667, >65 anni Mortalità a 2 anni Dipendenza ADL completa HR 3,0 Ramos, 2001

Mobilità, attività fisica e mortalità negli anziani in studi di popolazione sugli anziani Osservare per conoscere 2178, >75 anni Mortalità a 2 anni Mobilità ridotta HR 2,1 Jerusalem LS 456, >70 Mortalità a 6 anni Non attività regolare OR 2,7 Stessman 2000 Finlandia 1109, 65-84 anni Mortalità a 8 anni Disabili, attivi HR 2 Disabili, inattivi HR 3 Hiversalo, 2000 Nottingham 1042, 65 anni Mortalità a 10 anni Attività intermedia HR 1,5 Attività bassa HR 2,1 Morgan, 1997 Zutphen 802 M, 64-85 anni Mortalità a 10 anni Attività bassa HR 1,29 Attività bassa HR 2,3* Bijnen 1999 e 1998* CHS 5885, 65-84 Mortalità a 5 anni 1° Quintile HR 1,8 relazione dose-risposta Fried, 1998 CHS 5317, 65-84 Mortalità a 3 e 7 anni Def. operativa sarcopenia HR 2,2 e 1,6 Fried, 2001 Zutphen 450 M, età media 78 Mortalità a 3 anni Def. operativa sarcopenia OR 4,1 (agg. solo per età) Chin, 1999

Sarcopenia (inattività+perdita di peso) Perdita quantitativa e qualitativa di massa muscolare (vedi Walston 1999 e Roubenoff 2000) Fried 2001 e 1998 Cardiovascular Health Study (5317 persone di 65-84 anni) Marijke Chin a Paw 1999 Zutphen Elderly Study (450 maschi di 68-89 anni)

http://howe.iki.rssi.ru http://www.nasa.com http://www.asi.it All’inizio dell’era spaziale non erano noti gli effetti della prolungata permanenza nello spazio: - perdita di forza e massa muscolare - decalcificazione ossea - diminuzione riserva cardiaca http://howe.iki.rssi.ru http://www.nasa.com http://www.asi.it

Scientific Task Force To Examine Usefulness of November 6, 2002 Scientific Task Force To Examine Usefulness of Testosterone Replacement Therapy In Older Men JAMA-EXPRESS Vol. 288 No. 3, July 17, 2002 Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women Conclusions Overall health risks exceeded benefits JAMA. 2002;288:321-333

Strumenti per una definizione operativa di anziano fragile (Fried, 2001) Misurazione variabili per la definizione Peso, perdita di peso e BMI CES-D scale per spossatezza Minnesota Leisure Time Kcal/sett.) Camminare per 15 piedi (ca. 5 metri) Forza della stretta di mano con dinamometro Misurazione variabili di controllo esame records clinici secondo algoritmi indicatori biochimici e strumentali di patologia (ECG, Doppler TSA, …) MMSE Digit Symbol Substitution test ADL, IADL, 16 mobility tasks Abitudine al fumo

Disabilità Cognitiva e mortalità in studi di popolazione sugli anziani Osservare per conoscere 2178, >75 anni Mortalità a 2 anni Deterior. cogn. grave 1,9 Sao Paulo 1667, >65 anni Mortalità a 2 anni Deficit cogn. grave HR 1,9 Finlandia 389, 62 anni Mortalità a 10 anni Deficit cogn. medio RR 1,7 Deficit cogn. grave RR 2,6 Non aggiustato Portin, 2001 Taiwan 1434 anziani RR non significativo Canada HA 8949, >65 anni Mortalità a 5 anni Stato cognitivo OR>1 Ostybe 1999 Osaka 1473, >65 anni Mortalità a 2 anni Deficit moderato HR 2,4 Deficit grave 5,4 Non aggiustato Nakanishi 1998 Framingham 2123 Mortalità a 8 e 10 anni Defic. marcato HR 1,3 Defic. Grave HR 1,7 Liu, 1990 CHS 5885, 65-84 anni Mortalità a 5 anni Deficit moderato HR 1,4 Deficit grave HR 1,8 relazione dose-risposta Fried, 1998 ILSA 5632, 65-84 anni Mortalità a 2 anni Demenza HR 3,6 Baldareschi, 1999

Patologia clinica e mortalità in alcuni studi di popolazione sugli anziani Cardiovascular Health Study 5317, 65-84 Mortalità a 5 anni Glicemia (>130 mg/dL) HR 1,9 CVF <3,0 mL HR 1,8 fr. eiezione all'ecocardio HR 2,0 Scompenso cardiaco HR 1,7 Osservare per conoscere 2178, >75 anni Mortalità a 2 anni Antidiabetici HR 1,5 BPCO HR 1,3 (p=0.08) Insuff. cardiaca HR 1,4 ILSA 5632, 65-84 Mortalità a 2 anni Glicemia HR 1,6 Scomp. cardiaco HR 1,9 Corticosteroidi HR 1,7 Tumore HR 1,9 Analgesici/oppiodi HR 1,7 Fumo di tabacco HR 1,6 Anomalie maggiori ECG HR 1,5 Stenosi aortica all'eco HR 3,1 Stenosi carotidea>25% HR 1,5 PAO (>169 mm/Hg) HR 1,6 PA tibiale (<127 mm/Hg) HR 1,5 Diuretici HR 1,7 Albumina (<0,37 g/L) HR 1,4 Creatinina (>1,2 mg/dL) HR 1,3 Tumore HR 2,0 Relazioni dose-risposta Fried, 1998

Pro Osservare per conoscere Contro Osservare per conoscere multidimensionale specificità per problemi clinici comprensivo sensibilità per aspetti funzionali "assistenziale" La situazione di allettamento/carrozzina (a paritàdi comorbidità) descrive un rischio specifico di esaurimento funzionale irreversibile. Tuttavia rappresenta un gruppo non irrilevante (5,7%) di persone che stanno male e richiedono un elevato livello di assistenza ai familiari. Esso può essere escluso dall'analisi per rendere il confronto più omogeneo. In un’ottica di sanità pubblica di popolazione, altri deficit funzionali (cognitivo, visivo) non possono essere misconosciuti.

La riserva funzionale di funzione motoria Buchner 1992: perdita della forza e della capacità di lavoro aerobio dell'1% - due anni di invecchiamento attivo - un anno di invecchiamento inattivo recupero con la ripresa delle attività - un giorno di allettamento

STUDI DI INTERVENTO E TRIALS SULL’ATTIVITA’ FISICA Mantenimento della funzione motoria e della massa muscolare nell’anziano(*) Autore numero di anziani Chin a Paw 2002 139 anziani fragili con età media di 78 anni (*) Fiatarone 1994 100 soggetti con età media di 87 anni Fiatarone 1990 10 soggetti nonagenari (*) Bamman 1998 16 soggetti allettati (*) Trials di efficacia del training motorio verso outcome di salute rilevanti Cadute nell’anziano: 1/3 cade in un anno Trial FICSIT: 2400 soggetti di 60-75 anni. Vari tipi di training fisico e dell'equilibrio per 10-36 settimane. OR 0,90 [0,81-0,99]. Potenza insufficiente per dimostrare la riduzione del tasso di cadute gravi

Cosa fare a proposito di mobilità? Roubenoff 2000 8 settimane di addestramento per 2-3 volte la settimana Quali risorse sono attivabili nel nucleo di convivenza/nella comunità? Ostacoli al mantenimento della funzione motoria (concezioni erronee dell’anziano, dei caregiver e dei medici sul riposo e l’attività fisica –cadute, paura di cadere, depressione, uso di benzodiazepine, artrosi, angina, incontinenza urinaria, indisponibilità di strutture accessibili, difficoltà di trasporti, indigenza)

Cosa fare per l’alimentazione dell’anziano Quali risorse sono attivabili nel nucleo di convivenza/nella comunità? Ostacoli al mantenimento di un’alimentazione adeguata (perdita di appetito, dentizione, gusto; depressione, costipazione; solitudine, povertà, isolamento)

“Osservare per conoscere” Possibili sviluppi di “Osservare per conoscere” diagnosi e cura Ci sono aree di miglioramento dei servizi di base? assistenza promozione della salute selezione negativa di pazienti (es. per interventi invasivi) Ci sono aree di miglioramento del trattamento ospedaliero degli anziani fragili? selezione positiva di pazienti (es. per mobilizzazione) E' possibile raffinare gli strumenti di osservazione? Storia di peso Livello di attività fisica Livello cognitivo Depressione E' possibile migliorare i flussi informativi esistenti?

P.Inf. Donatella Corrado Grazie a: Laboratorio Epidemiologia Assistenziale- Sistemi Informativi Consorzio Mario Negri Sud Ing. Antonio D’Ettorre Dr. Fabio Pellegrini P.Inf. Donatella Corrado

Dr. Sandro Caffi, Dr. Giampaolo Stopazzolo Grazie alla Direzione Aziendale dell’ULSS 4 Dr. Sandro Caffi, Dr. Giampaolo Stopazzolo Dip.to di Prevenzione: Dr. Gianferruccio Righetto, Dr.ssa Licia Sartori, Massimo Bordoni (flussi di mortalità e invalidità civile) Coordinamento Distretti: P.A. Corrado Pertile, Dr.ssa Cristina Ghiotto, Dr.ssa Anna Scalzeri (flusso di assistenza territoriale) UCG: Dr.ssa Oliveria Cordiano, Dr.ssa Rina Mirandola (flusso SDO) Ufficio Piani di zona: Ing. Pierangelo Baggio, Ing. Luca Greselin (sito Web) CED: Ing. Edoardo Zampese, P.Inf. Federico Thiella, P.I. Corrado Poscoliero Ufficio Relazioni con il pubblico e Ufficio Formazione del Personale: Rosaria Migliorini, Luigi Diquigiovanni, Stefania Piovini, Pino Pellegrini

Servizio Epidemiologico ULSS n° 4: I.P. Giuseppe Borin - Dr.ssa Francesca Fedrizzi - A.S.V. Giulio Rigoni