PSICHIATRIA La psichiatria è una disciplina scientifica che si occupa delle varie e multiformi manifestazioni del disagio psichico. Per le differenti matrici sulle quali si struttura lo psichismo: Biologia, matrice organica Relazione, matrice emotivo- affettiva Cultura, matrice micro e macro- sociale la PSICHIATRIA è necessariamente interdisciplinare, non potendo prescindere dall’approccio medico- biologico, ma non potendo esaurirsi in questo.
PSICHIATRIA Orientamento biologico- organicista “Le malattie mentali sono malattie del cervello.” Le cause delle alterazioni psicologiche andrebbero ricercate nelle strutture micro e macroscopiche del cervello. Nonostante la grande quantità di dati provenienti dalla ricerca: Neurochimica Genetica Neurofisiologica Neuroendocrinologica fino ad oggi è possibile solo delineare una serie di probabili fattori di predisposizione biologica ai disturbi del comportamento e della personalità, mancando una precisa evidenza di fattori causali di natura organica che possano univocamente, ed esclusivamente essere considerati responsabili di disturbi psichiatrici.
PSICHIATRIA Orientamento psicologico- dinamico Tende alla comprensione psicologica del disagio psichico, attraverso una serie di modelli ed ipotesi sul funzionamento mentale. La ricerca delle componenti psicologiche, affettive e relazionali della sofferenza psichica si sviluppa anche nella utilizzazione di metodologie psicologiche messe al servizio della terapia. Studi su: Le tappe e processi dello sviluppo affettivo La relazione madre- bambino I processi di attaccamento e di perdita Le fantasie inconsce e la conflittualità edipica Sono alcuni esempi su cui si articola l’orientamento psicologico- dinamico clinico in psichiatria.
PSICHIATRIA Orientamento psicologico- dinamico La storia di questa ricerche ebbe origine con Sigmund Freud (1856- 1939) che, per primo, riuscì a proporre un modello abbastanza completo del funzionamento mentale, basato sui dinamismi pulsionali e sui rapporti di forza tra le istanze consce e quelle inconsce. Dimostrando l’esistenza di processi psichici inconsci e la sua capacità di influenzare nascostamente la psiche conscia, egli aprì la strada allo studio sistematico della mente umana. Con la nascita della psicoanalisi si avvia una rinnovato interesse umano e scientifico per i disturbi psichiatrici. Il paziente non viene visto soltanto nelle sue stranezze, paure o limitazioni ma come un soggetto che ha qualcosa da dire, così come il soggetto sano. Nel paziente vi sono analoghe potenzialità creative e ricostruttive, così come nella persona apparentemente normale possono essere presenti latenti modalità oscure o francamente malate ed irrisolte.
PSICHIATRIA Orientamento psicologico- dinamico La psicoanalisi introduce una valorizzazione della biografia individuale, della storia personale, a partire dalle esperienze affettive precoci. Da ciò ne deriva che l’approccio terapeutico conseguente è basato sul tentativo di liberare il paziente dai condizionamenti del passato aiutandolo a rivivere il senso delle sue esperienze trascorse. I concetti di base della teoria psicoanalitica sono: La teoria dell’inconscio La teoria della libido e dello sviluppo psicosessuale La teoria del modello strutturale della mente La teoria dei meccanismi di difesa
PSICHIATRIA Orientamento psicologico- dinamico La teoria dell’inconscio Una larga parte della vita mentale sfugge al controllo della coscienza e può dare segno di sé nei lapsus, negli atti mancati, nelle dimenticanze, può esprimersi nei sogni ed infine può rappresentare la base su cui si struttura il sintomo psicopatologico. La teoria della libido e dello sviluppo psicosessuale Importanza decisiva al ruolo dell’istinto sessuale e della libido che lo sottende nello sviluppo del carattere e della personalità. La libido, nel corso dello sviluppo, investe progressivamente diverse zone, attivando dei comportamenti specifici che caratterizzano le rispettive fasi: orale, anale, fallica, genitale. Lo sviluppo normale di queste fasi termina verso il 5°, 6° anno di età con l’elaborazione di sentimenti di amore per il genitore di sesso opposto ed il superamento del complesso di Edipo.
PSICHIATRIA Orientamento psicologico- dinamico La teoria del modello strutturale della mente Le tre istanze psichiche fondamentali in reciproca articolazione sono rappresentate dall’Io, l’Es ed il Super- Io. L’Io è sede dell’identità personale e del rapporto di realtà. L’Es è la sede dell’energia istintiva ed è regolato dal principio del piacere Il Super-Io rappresenta l’istanza censurante che regolamenta il rapporto tra Io ed Es. La teoria dei meccanismi di difesa L’Io ha la capacità di mettere in atto operazioni difensive inconsce nei confronti dell’ansia causata da conflitti derivati dalla possibile contrapposizione delle istanze psichiche tra loro e le richieste della realtà esterna. Rimozione (sana se di primo impiego o patologica se di secondo impiego) Spostamento, Negazione, Proiezione, Scissione, Introiezione, Regressione, Conversione, Annullamento retroattivo, (meccanismi di difesa patologici che stanno alla base di diversi sintomi) Sublimazione, trasformazione, umorismo, altruismo (meccanismi di difesa sani, cosiddetti normali od adattativi).
PSICHIATRIA Orientamento psicosociale Studio dei fattori socio- ambientali che concorrono, con gradi differenti, al determinismo, al mantenimento, al peggioramento o al miglioramento dei disturbi psichici. Questo tipo di rapporti tra malessere psichico e micro o macrogruppo sociale tende anche ad avere un andamento a circolo vizioso, nel quale il malessere psichico del singolo aumenta quella della comunità e ne è a sua volta potenziato. Ambiti di studio: Ambiente ed organizzazione del lavoro Organizzazione urbanistica e logistica delle città Ruolo ed uso dei mass- media.
PSICHIATRIA IL COLLOQUIO CLINICO E’ un particolare tipo di conversazione che sfrutta il canale della comunicazione interpersonale e tenta di operare delle valutazioni sullo stato mentale del paziente. Il colloquio è, pertanto, il più diretto ed ampio strumento diagnostico attraverso il quale possiamo entrare in contatto con il mondo interno del paziente, sviluppando anche una comprensione empatica della sua situazione affettiva, dei suoi sentimenti, delle sue emozioni e della sua sofferenza. E’ una sintesi di tre differenti aspetti: Ciò che il paziente dice di sé ed afferma riguardo ai suoi disagi e alle sue problematiche; Ciò che lo psichiatra è in grado di osservare, obiettivamente, riguardo a questa comunicazione e alle sue modalità; Ciò che lo psichiatra è in grado di percepire e di sentire riguardo alla persona del paziente ed ai suoi disturbi.
PSICHIATRIA IL COLLOQUIO CLINICO Da una parte l’intervistatore ha la funzione di osservatore- rivelatore, dall’altro quella di partecipatore. Quest’ultima funzione permette di elaborare un proprio vissuto del paziente, sviluppando dentro di sé delle emozioni particolari relative a quel particolare incontro con quella particolare persona. Questa funzione risulta particolarmente influenzata dalla capacità empatica dell’intervistatore, cioè l’essere in grado di capire i sentimenti altrui, comprendere ciò che l’altro prova, come movimento di avvicinamento all’altro. Questo percorso implica conoscenza, esperienza, addestramento, consentendo di favorire la ricezione delle informazioni necessarie sulle caratteristiche e sulla intensità dei segnali che il paziente ci invia.
PSICHIATRIA I neurotrasmettitori I neuroni, collegati tra loro a rete, rappresentano il complesso sistema cellulare da cui dipende il funzionamento del Sistema nervoso centrale. Questa rete presenta dei punti di discontinuità che sono chiamate sinapsi, le quali sono influenzate dal contributo regolatore fornito dall’apprendimento, dalle esperienze e dall’ambiente. Nello spazio intersinaptico, all’arrivo dell’impulso nervoso, vengono liberati i neurotrasmettitori prodotti nell’elemento presinaptico. Aceticolina, dopamina, noradrenalina, serotonina, acido gamma- amino- butirrico (GABA), glicina, glutammato, istamina, encefaline si legano a specifici recettori postsinaptici e l’interazione tra recettore e neurotrasmettitore mette in moto una serie di eventi a cascata che conducono alla depolarizzazione nelle sinapsi eccitatorie o all’iperpolarizzazione nelle sinapsi inibitorie della membrana postsinaptica.
PSICHIATRIA I neurotrasmettitori Sistema noradrenergico e serotininergico Implicazioni di questi sistemi sono state dimostrate nei Disturbi Affettivi. Indagini postmortem in soggetti affetti da Disturbi Affettivi hanno evidenziato una diminuita concentrazione cerebrale e liquorale di noradrenalina, serotonina e dei loro metaboliti, rispetto alla popolazione sana. Ricerche nei suicidi hanno dimostrato un diminuito tasso di serotonina cerebrale. I farmaci antidepressivi agiscono in prevalenza su questi sistemi recettoriali, aumentandone la disponibilità cerebrale, bloccando selettivamente la ricaptazione (reuptake).
PSICHIATRIA I neurotrasmettitori Sistema dopaminergico L’ipotesi che la dopamina svolga un ruolo nella patogenesi di alcuni sintomi della schizofrenia è fondata sull’evidenza che i farmaci neurolettici, che antagonizzano la trasmissione dopaminergica, attenuano i sintomi positivi della schizofrenia, mentre l’anfetamina, che potenzia la trasmissione dopaminergica, può provocare un quadro simil- psicotico in soggetti sani e scatenare una sintomatologia florida in pazienti con schizofrenia latente. Sistema Gabaergico Il GABA ha funzione inibitoria, per cui pare che la diminuzione deilla funzionalità delle sinapsi Gabaergiche sia uno dei meccanismi neurochimici patogenetici dei Disturbi d’Ansia, comprovato dal fatto che le benzodiazepine (BZP), farmaci con funzione ansiolitica, miorilassante, ipnoinducente, sedativa ed anticonvulsivante modulano positivamente la trasmissione del GABA.
PSICHIATRIA EPIDEMIOLOGIA, CRITERI DI CLASSIFICAZIONE E DI VALUTAZIONE L’epidemiologia psichiatrica è quella branca che studia le modalità secondo le quali le malattie mentali si verificano nella popolazione, ne analizza i fattori ecologici umani di influenzamento, ne valuta l’andamento e i risultati dei mezzi messi in atto per controllarne e modificarne l’evoluzione. Può orientarsi nei seguenti campi di studio: Identificazione e completamento dello spettro delle malattie; Determinazione degli esiti e della prognosi; Valutazione dei fattori di rischio; Valutazione dell’efficacia dei trattamenti; Contributo allo studio dei fondamenti concettuali della diagnosi e della classificazione
PSICHIATRIA EPIDEMIOLOGIA, CRITERI DI CLASSIFICAZIONE E DI VALUTAZIONE I parametri di frequenza di una condizione morbosa che si usano in epidemiologia psichiatrica sono la prevalenza e l’incidenza. Il segmento di popolazione che presenta una data malattia in un certo momento temporale è detto coefficiente di prevalenza; esso si calcola ponendo a numeratore il numero dei malati in un determinato periodo di riferimento e a denominatore la popolazione totale Coefficiente di prevalenza = n° di malati nel periodo considerato popolazione totale Quel segmento di popolazione che inizia una malattia in un dato arco di tempo (nuovi casi), rappresenta il coefficiente di incidenza ed indica il rischio di ammalarsi di una data malattia in un determinato arco di tempo. Coefficiente di incidenza = n° di nuovi casi in un dato arco di tempo Pololazione totale
PSICHIATRIA EPIDEMIOLOGIA, CRITERI DI CLASSIFICAZIONE E DI VALUTAZIONE Criteri che consentono di evitare gli errori sono: La sensibilità, probabilità di classificare un malato come tale, individuando quel sintomo o quel corteo di sintomi che consentono di formulare una diagnosi riconoscendo tutti i soggetti affetti da quella data malattia. La specificità è la probabilità di classificare come sano un soggetto realmente tale. L’approccio epidemiologico ha spinto la psichiatria ufficiale ad eleborare un sistema nosografico universale, che consentisse un’uniformità di linguaggio tra psichiatri provenienti da realtà culturali diverse. Ne sono derivati: ICD (Classificazione Internazionale delle malattie), sezione psichiatrica, giunta alla decima edizione DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali), oggi alla sua quarta edizione.
PSICHIATRIA EPIDEMIOLOGIA, CRITERI DI CLASSIFICAZIONE E DI VALUTAZIONE Il DSM ha avuto più successo e a partire dalla terza edizione si passò da un sistema di diagnosi per categoria o monoassiale ad un sistema pluriassiale (cinque assi), che prevedeva diagnosi anche dimensionali. Nella diagnosi categoriale si identificano alcuni quadri morbosi che presentano una sintomatologia analoga e si considerano categoria quelle condizioni morbose che presentano alcuni sintomi in comune. Nella diagnosi dimensionale si pone uno o più sintomi lungo una retta al cui estremo si situa la presenza di un detto sintomo e all’altro capo della retta l’assenza del sintomo o il suo contrario. Gli assi diagnostici del DSM IV sono: Asse I = Sindromi cliniche Asse II = Disturbi di personalità Asse III = Disturbi e condizioni fisiche concomitanti Asse IV = Gravità degli eventi stressanti nell’anno precedente la valutazione Asse V = Valutazione globale del funzionamento, al momento della valutazione e durante l’ultimo anno.
PSICHIATRIA EPIDEMIOLOGIA, CRITERI DI CLASSIFICAZIONE E DI VALUTAZIONE In un Dipartimento di Salute Mentale, nell’inseguire gli obiettivi di promozione e di miglioramento della salute mentale della popolazione servita con costi di gestione che siano compatibili con i mezzi finanziari a disposizione, i parametri che consentono di effettuare gli studi di valutazione sono: Struttura (modalità organizzative, utilizzazione delle risorse, modalità di impiego delle risorse per influire sul processo e sugli esiti) Processo (volume e natura delle prestazioni erogate, nonché i risultati ottenuti con le stesse) Esiti (variazione sull’incidenza delle malattie, sul loro decorso e sul miglioramento della qualità della vita dei pazienti e dei suoi familiari) Accessibilità (facilità e rapidità con cui un potenziale utente può accedere alla struttura e ricevere le cure necessarie) Costi (efficienza operativa, ossia il rapporto tra il costo globale ed il volume delle prestazioni erogate).
PSICHIATRIA PSICOPATOLOGIA Comprensione degli elementi di base delle sindromi psichiatriche. COSCIENZA E SUOI DISTURBI Aspetto dell’attività psichica che consiste nella consapevolezza che il soggetto ha di sé e dell’ambiente circostante, nella capacità di rendersi conto e di essere al corrente di ciò che accade nella dimensione interiore, nella sfera somatica e nella dimensione esterna. Questa funzione risulta modificabile da: alcool, traumi cranici, Traumi psichici; Processi organici patologici; Ipnosi, tecniche di rilassamento e meditazione.
PSICHIATRIA PSICOPATOLOGIA COSCIENZA E SUOI DISTURBI Confusione mentale grave, grave e vistosa alterazione qualitativa della coscienza con compromissione della maggior parte delle funzioni psichiche. Amenza, confusione mentale con iperpiressia, stato tossico o infettivo, squilibri idro- elettrolitici e metabolici, turbe vegetative. Delirium, confusione mentale con contenuti deliranti (tipico il delirium tremens degli alcolisti). Obnubilamento, compromissione minore dello stato confusionale (torpore, sopore, precoma, coma) Stato crepuscolare, restringimento della coscienza. Stato oniroide, prevalgono produzioni deliranti fantastiche.
PSICHIATRIA PSICOPATOLOGIA ATTENZIONE E SUOI DISTURBI E’ la risultante di un processo di intensificazione e di condensazione della coscienza su alcuni dei suoi contenuti. Esiste un’attenzione spontanea (involontaria) ed una conativa (volontaria). Alterazioni quantitative: Iperprosessia (aumento) Ipoprosessia (diminuizione) Apoprosessia (assenza completa della capacità di mantenere l’attenzione) Distraibilità (incapacità di mantenere l’attenzione concentrata su uno stimolo)
PSICHIATRIA PSICOPATOLOGIA MEMORIA E SUOI DISTURBI. Facoltà psichica che consente l’immagazzinamento dei dati dell’esperienza e la loro successiva riattualizzazione per mezzo del ricordo. La memoria opera attraverso 5 fasi successive: Fissazione o registrazione; Conservazione o ritenzione; Rievocazione o riproduzione; riconoscimento:; Localizzazione temporo- spaziale.
PSICHIATRIA PSICOPATOLOGIA MEMORIA E SUOI DISTURBI. Disturbi quantitativi: Ipomnesia (riduzione della capacità di fissazione o rievocazione); Amnesia (assenza della capacità di rievocazione o di fissazione) Ipermnesia (incremento) Disturbi qualitativi: Illusioni della memoria o falsificazioni retrospettive; Pseudologia fantastica Déjà-vu e Déjà-vecu (già visto e già vissuto) Jamais-vu e Jamais-vecu (mai visto e mai vissuto) Criptomnesia Ecmnesia (ricordi vissuti come attuali) Confabulazioni (contenuti psichici elaborati in modo distorto)
PSICHIATRIA PSICOPATOLOGIA PERCEZIONE E SUOI DISTURBI Il processo percettivo si svolge tramite tre momenti fondamentali: Sensazione, presa di contatto con un dato sensoriale; Percezione, riconoscimento attivo, identificazione, discriminazione, classificazione del dato sensoriale; Rappresentazione, riproduzione mentale della percezione. Disturbi quantitativi Iperestesia, ipoestesia, anestesia. Disturbi qualitativi Illusioni, allucinazioni, allucinosi, pseudoallucinazioni, sinestesie. ALLUCINAZIONI Percezione senza oggetto, caratteristiche: Assenza di stimolo esterno; Idoneità sensoriale; Proiezione spazio- temporale; Mancanza di critica del disturbo; attivazione di comportamenti conseguenziali.
PSICHIATRIA PSICOPATOLOGIA PENSIERO E SUOI DISTURBI Permette la formazione di concetti e di giudizi tramite l’analisi, la sintesi, l’astrazione, l’induzione, la deduzione. Le unità operative sono le idee che, tramite i legami associativi permettono di ricavare dai dati reali, altri dati possibili nel rispetto della coerenza tra premesse e conclusioni. Ne derivano scelte, decisioni, valutazioni, condizionate dalle capacità di critica, di vagliare cioè le conseguenze dei propri comportamenti e l’esito finale del processo di ragionamento, discernendo il vero dal falso, il normale dal patologico. Disturbi formali del pensiero Tachipsichismo, bradipsichicsmo, prolissità, perseverazione, incoerenza, blocco del pensiero, condensazione, iperinclusione.
PSICHIATRIA PSICOPATOLOGIA Disturbi del contenuto del pensiero. Idea fobica, idea di un evento o situazione temute; Idea ossessiva, persistenza di un contenuto ideativo Idea prevalente, persistenza di un contenuto ideativo vissuto come centrale Idea delirante, convincimento patologico ed erroneo che non ha alcun riscontro nella realtà. CLASSIFICAZIONE DEI DELIRI In relazione al contenuto: Persecutori (di nocumento, di veneficio, di influenzamento, di riferimento, di rivendicazione o di querela), di grandezza (magalomanico, genealogico, di potenza, inventivo, di riforma, erotomanico), depressivi, (di rovina, ipocondriaci, di colpa, di indegnità, di autoaccusa, nichilistico o di negazione) di gelosia, mistico- religiosi.
PSICHIATRIA PSICOPATOLOGIA In relazione al decorso: Acuti, cronici, episodici, ricorrente e residui. In relazione alla comprensibilità: Deliri primari e secondari. In relazione alla stabilità: Sistematizzato e non sistematizzato In relazione allo stato di coscienza: Delirio lucido, delirio confuso.
PSICHIATRIA PSICOPATOLOGIA AFFETTIVITA’ E SUOI DISTURBI L’affettività si esprime tramite emozioni, desideri, passioni. ANSIA, sentimento di apprensione ed inquietudine. DEPRESSIONE, stato di tristezza interna che causa una dimunuizione dell’iniziativa e del livello di partecipazione all’ambiente. IPERTIMIA, gaiezza ed intenso sentimento di benessere. DISFORIA, irritabilità dell’umore. EMOZIONI SENTIMENTI PASSIONI INTENSITA’ ++ + DURATA
PSICHIATRIA PSICOPATOLOGIA LABILITA’ AFFETTIVA, instabilità e variabilità dell’umore. AMBIVALENZA AFFETTIVA, coesistenza di sentimenti opposti. APATIA, completo distacco emotivo. STUPORE EMOZIONALE, stato di indifferenza affettiva. SENTIMENTO DELL’ASSENZA DI SENTIMENTO, sensazione di svuotamento. IPOCONDRIA, stato affettivo collegato al timore di ammalarsi. INADEGUATEZZA, INCONGRUITA’, DISSOCIAZIONE AFFETTIVA, gradi differenti di uno stesso sintomo che consiste nella discordanza tra lo stato affettivo e gli eventi esterni.
PSICHIATRIA PSICODIAGNOSTICA TEST NEUROPSICOLOGICI Test attitudinali, test per lo studio delle singole funzioni psichiche, test psicofisiologici, test neurofisiologici. TEST DI INTELLIGENZA O DI LIVELLO TEST DI PERSONALITA’ Obiettivi: MMPI, 16 PF di Cattell, EPI, Rating Scales Proiettivi: Rorschach, Zullinger, TAT, CAT, Rosenzweig, Favole di Luisa Duss.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Gravi alterazioni che comportano una disgregazione della vita psichica con interessamento globale della personalità, decorso cronico con episodi di riacutizzazione piò o meno frequenti. Forme cliniche differenti per età d’insorgenza, quadro sintomatologico, decorso, possibili fattori etiopatogenetici. E’ presente una cospicua alterazione del snso della realtà interiore ed esteriore che finisce per coinvolgere, sempre, la maggior parte delle funzioni psichiche che risultano compromesse in via definitiva o transitoria, globale o parcellare, con una restitutio ad integrum,mai completa. Dato l’andamento cronico- processuale comportano un elevato danno sociale, costituendo un impegno gravoso delle strutture sanitarie psichiatriche, sia in termini terapeutici che riabilitativi.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Secondo Bleuler bisogna differenziare sintomi fondamentali,necessari per porre la diagnosi di schizofrenia, da quelli secondari. SINTOMI FONDAMENTALI: Ambivalenza, coesistenza di stati affettivi opposti; Autismo, chiusira in sé stessi con totale o parziale perdita della relazione con il mondo esterno; Incongruenza affettiva; Disturbo dell’associazione delle idee. SINTOMO SECONDARI: Deliri; Allucinazioni; Sintomi psicomotori.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Secondo Schneider: SINTOMI DI PRIMO ORDINE Eco del pensiero; Voci dialoganti; Voci commentanti; Esperienze di influenzamento somatico; Furto ed influenzamento del pensiero; Diffusione del pensiero; Percezione delirante; Esperienze di influenzamento psichico.
DISTURBI SCHIZOFRENICI SINTOMI DI SECONDO ORDINE: Altri disturbi psicosensoriali; Intuizioni deliranti; Perplessità; Alterazioni dell’umore; Appiattimento affettivo
DISTURBI SCHIZOFRENICI DATI ETIOPATOGENETICI GENETICA La frequenza del disturbo che è di poco inferiore all’1% nella popolazione generale è triplicata nei parenti di secondo grado dei pazienti schizofrenici, è da 8 a 15 volte superiore nei parenti di primo grado, è di 40 volte più alta se entrambi i genitori sono schizofrenici; nei gemelli eterozigoti la concordanza è del 10- 15 %, sale al 50% negli omozigoti. Aumento della vulnerabilità del soggetto.
DISTURBI SCHIZOFRENICI NEUROCHIMICA Iperattività dopaminergica nella schizofrenia. Siti recettoriali D2 dello striato e nelle strutture limbiche. NEURORADIOLOGIA Dilatazione dei ventricoli cerebrali laterali e del terzo ventricolo, allrgamento del corno temporale del ventricolo laterale e delle scissure interemisferiche e silviane ed un interessamento del sistema limbico, del talamo e dei gangli della base, le cui strutture dimostrano alterazioni della loro architettura e/o riduzione di volume. Asimmetria funzionale tra i due emisferi, con prevalenza del sinstro sul destro, ridotta perfusione del lobo frontale.
DISTURBI SCHIZOFRENICI ELETTROFISIOLOGIA EEGramma: ridotta attività alfa ed aumento dell’attività theta, talvolta attività epilettiforme, prevalenza sinistra. Aumento dell’attività lenta di fronte a stimoli cognitivi. SVILUPPO NEUROLOGICO Maggiore frequenza di complicanze alla nascita Maggiore concentrazione delle nascite nella stagione invernale (infezioni virali precoci?) Maggiore rischio in soggetti con misura ridotta del cranio.
DISTURBI SCHIZOFRENICI SVILUPPO PSICOLOGICO Secondo Freud, uso massivo della proiezione come meccanismo di difesa Secondo Jung, disturbo dei complessi inconsci sul complesso dell’Io Secondo Klein, prime fasi dell’interazione madre- bambino, non superamento della posizione schizo- paranoidea Secondo Sullivan, carenza di esposizione a relazioni interpersonali positive Secondo Ping Nie Pao, teoria multifattoriale, fattori erdocostituzionali, ambientali e rispsote psicologiche inadeguate. Comunicazione distorta nell’ambiente familiare (modalità illogiche, tangenziali, imprecise e contraddittorie.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Expressed emotion. Secondo questa teoria se i familiari esprimono ipercoinvolgimento, ipercriticismo, ostilità e disapprovazione si parla di famiglie ad alta emotività espressa ed il loro contesto viene considerato a rischio per le ricadute, mentre quando esprimono comprensione, empatia, tolleranza, messagi di rinforzo degli atteggiamenti positivi si parla di famiglie a bassa emotività espressa che favoriscono un decorso più favorevole. Ne risulta un’indicazione nel trattamento psicoeducazionale per le famiglie degli schizofrenici.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Qual è il decorso del disturbo? Episodico? Cronico? Primo episodio? Con o senza sintomi residui interepisodici? Da quanto tempo sono insorti i sintomi? Com'era l'adattamento premorboso?
DISTURBI SCHIZOFRENICI Criteri di maggiore gravità: inizio lento e andamento progressivo, età di esordio precoce, sesso maschile, sottotipi disorganizzato o catatonico, cattivo adattamento premorboso, familiarità positiva per disturbi psicotici.
DISTURBI SCHIZOFRENICI La prevalenza durante la vita della schizofrenia è stimata tra lo 0,5% e 1'1%, mentre i tassi di incidenza sono pari all'incirca a 1 per 10.000 per anno. L'esordio si colloca in media tra i 15 e i 25 anni nel maschi e poco prima dei 30 anni nelle femmine per il presupposto ruolo protettivo degli estrogeni nei confronti della psicosi. Inoltre, nel sesso femminile la frequenza di comparsa di schizofrenia ha un andamento bimodale, con un primo picco nell'adolescenza, seguito da un secondo picco tra i 40 e i 45 anni. I pazienti, soprattutto maschi, con esordio precoce, presentano una sintomatologia meno specifica di quelli con esordio tardivo. Inoltre, nei maschi la gravità dei sintomi diminuisce con l'aumentare dell'età d'esordio mentre nelle donne resta stabile, con una maggiore incidenza di sintomi negativi in caso di primo episodio tardivo.
DISTURBI SCHIZOFRENICI I sintomi caratteristici della schizofrenia sono concettualmente riconducibili a due principali dimensioni: quella produttiva e quella negativa. La prima (produttiva) è caratterizzata da una distorsione o esagerazione di: una funzione del pensiero (deliri), della percezione (allucinazioni) del linguaggio e del comportamento (disorganizzato o catatonico). I sintomi negativi, più difficili da definire e identificare rispetto ai precedenti, rappresentano invece una diminuzione o una perdita di una funzione includendo: la povertà di contenuto del linguaggio (alogia), l'appiattimento affettivo, l'asocialità, 1'anedonia, l'abulia e il deficit dell'attenzione.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Per il DSM-IV la diagnosi dei sottotipi della schizofrenia viene formulata in base ai sintomi predominanti al momento della valutazione più recente e pertanto può modificarsi nel tempo. I sottotípi includono: tipo paranoide, in cui predominano i deliri di tipo persecutorio o le allucinazioni uditive tipo disorganizzato, in cui predominano l'eloquio, il comportamento disorganizzato e l'affettività appiattita o inadeguata tipo catatonico, in cui predominano sintomi motori caratteristici (catalessia o stupor, negativismo, stereotipie, manierismi, ecolalia o ecoprassia) tipo indifferenziato, categoria aspecifica utilizzata quando nessuna delle caratteristiche degli altri sottogruppi è predominante tipo residuo, in cui sono assenti sintomi positivi rilevanti ma vi e manifestazione continua del disturbo (presenza di sintomi negativi o sintomi positivi attenuati)
DISTURBI SCHIZOFRENICI La prima manifestazione evidente di malattia può essere rappresentata da una serie di sintomi prodromici la cui importanza viene spesso riconosciuta solo retrospettivamente: dopo un progressivo scadimento nelle attività scolastiche, lavorative o ricreative possono essere presenti ritiro sociale, comportamento particolarmente strano, affettività anomala, linguaggio insolito, idee bizzarre e strane esperienze percettive. Successivamente il decorso della schizofrenia è caratterizzato dall'alternanza di episodi psicotici acuti e di fasi stabili di remissione parziale. La fase di scompenso psicotico è caratterizzata dalla comparsa della sintomatologia conclamata che differisce per il prevalere dell’una o dell'altra dimensione (positiva o negativa) nei vari pazienti; in fase florida si raggiunge l'acme di intensità delle manifestazioni di malattia, e solitamente è richiesto il ricovero ospedaliero. Il periodo di risoluzione inizia con il miglioramento dei sintomi. Si può arrivare alla completa risoluzione del quadro, oppure a una remissione parziale, o ancora a una situazione clinica permanentemente alterata, quando s'instaura una forma cronica di schizofrenia.
DISTURBI SCHIZOFRENICI DIAGNOSI DIFFERENZIALE La diagnosi differenziale deve includere: Disturbo psicotico dovuto a una condizione medica generale * Anamnesi, esame obiettivo e/o analisi di laboratorio indicano che deliri e allucinazioni sono la conseguenza di una patologia internistica. Alterazioni dello stato di coscienza nel delirium. Disturbo psicotico indotto da sostanze Una sostanza è eziologicamente correlata ai sintomi psicotici. * Sintomi psichiatrici, quali allucinazioni e deliri, possono comparire precocemente nel corso di molte condizioni mediche, spesso prima dell'insorgenza dei sintomi di natura somatica.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Disturbo dell'umore con manifestazioni psicotiche I sintomi psicotici si presentano esclusivamente in concomitanza a episodi di alterazione dell'umore. Esordio più tardivo. Decorso episodico. Completo recupero interepisodico. Disturbo schizoaffettivo È presente un episodio di alterazione dell'umore in concomitanza ai sintomi della fase attiva della schizofrenia. Decorso episodico. Disturbo schizofreniforme Durata dei sintomi inferiore a sei mesi. Disturbo psicotico breve Durata dei sintomi inferiore a un mese. Non vi è deterioramento delle funzioni cognitive.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Disturbo delirante Deliri non bizzarri. Assenza di allucinazioni, eloquio o com portamento disorganizzati, sintomi negativi. Disturbi di personalità (schizoide, schizotipico, paranoide) I sintomi non hanno una gravità tale da soddisfare i criteri del DSM per schizofrenia e sono presenti per tutta la durata della vita dell'individuo. Disturbi pervasivi dello sviluppo Esordio durante l'infanzia (in genere prima dei 3 anni). Non sono presenti deliri e allucinazioni. Alterazioni più pronunciate dell'affettività. Eloquio caratterizzato da stereotipie e alterazioni nella prosodia.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Nella valutazione di un soggetto psicotico, il medico deve seguire le linee generali per l'accertamento di una malattia non psichiatrica. A tal proposito possono essere d'aiuto esami di laboratorio e/o strumentali e una corretta anamnesi psicopatologica. Depongono a favore di una genesi organica: il rilievo nell'anamnesi medica di malattie internistiche, epilessia o altre malattie neurologiche e di abuso di sostanze, di gravità e durata tale da poter sostenere il quadro psicopatologico. L’esordio tardivo della sintomatologia psichiatrica, l'assenza di precedenti anamnestici e di familiarità, come anche l'incompletezza del quadro sintomatologico (ad es. mancanza di sintomi negativi) e l'atipicità del decorso rappresentano caratteristiche peculiari delle forme organiche rispetto ai corrispettivi "funzionali".
DISTURBI SCHIZOFRENICI Sintomi depressivi possono presentarsi in pazienti con schizofrenia sia come prima manifestazione della psicosi che come sequela di un episodio psicotico. Nel DSM-IV è prevista una categoria per il disturbo depressivo postpsicotico schizofrenico, per attribuirla però si richiede che i sintomi depressivi si manifestino solo nella fase residua della schizofrenia, che non siano dovuti agli effetti collaterali degli antipsicotici e che non siano meglio giustificabili come sintomi negativi. I sintomi affettivi possono essere distinti dai sintomi negativi della schizofrenia valutando la presenza di insonnia, anoressia, sentimenti di colpa e bassa stima di sé che sono caratteristici di depressione maggiore.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Nei disturbi dell'umore si possono riscontrare dei sintomi psicotici quali allucinazioni e deliri che, nella maggior parte dei casi, sono congrui rispetto alla tonalità affettiva del paziente e si manifestano esclusivamente durante l'episodio di alterazione dell'umore. Gli stati misti a volte rappresentano problemi diagnostici peculiari per la rilevante instabilità del quadro clinico, la coesistenza di sintomi affettivi delle due polarità e per il fatto che tendono a svilupparsi in occasione dei più gravi stadi della mania nel corso dei quali si riscontrano sintomi psicotici floridi. A tale scopo è necessario tenere presente che i pazienti con disturbi dell'umore tendono ad avere un'età d'esordio più tardiva rispetto alla schizofrenia, mostrano un decorso multiepisodico con un funzionamento intercritico normale e presentano spesso familiarità positiva per disturbi affettivi.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Nel disturbo schizoaffettivo vi deve essere un episodio di alterazione dell'umore concomitante ai sintomi della fase acuta della schizofrenia e i sintomi affettivi devono essere presenti per una parte significativa della durata del disturbo (DSM-IV). Contrariamente, i sintomi depressivi in pazienti schizofrenici hanno una durata breve rispetto a quella totale del disturbo e non soddisfano quasi mai i criteri per un episodio di alterazione dell'umore. Alcune caratteristiche dei disturbi di personalità schizotipico, schizoide o paranoide possono essere condivisi dalla schizofrenia (ad es. evitamento sociale, scelta di attività solitarie, appiattimento affettivo, ideazione paranoide, povertà del pensiero, percezioni distorte). La differenza risiede nel fatto che i disturbi di personalità presentano sintomi più lievi rispetto alla schizofrenia senza né deliri né allucinazioni, inoltre, i sintomi sono presenti per tutta la durata della vita dell’individuo e non hanno un inizio ben identificabile.
DISTURBI SCHIZOFRENICI PROGETTO TERAPEUTICO Lo sviluppo di un piano terapeutico per un soggetto affetto da schizofrenia richiede che vengano presi in considerazione diversi fattori, inclusi gli aspetti trasversali (ad es. condizioni cliniche attuali) e longitudinali (ad es. gravità, frequenza, trattamenti ed esiti di episodi pregressi). Il programma terapeutico dovrebbe coinvolgere il paziente e la sua famiglia usando un approccio integrato che includa gli: interventi farmacologici, psicoterapeutici, psicosociali e riabilitativi, stabiliti di volta in volta in base alla risposta e ai progressi del paziente stesso.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Gli obiettivi del trattamento consistono nel: diminuire la gravità, la frequenza e 1e conseguenze psicosociali degli episodi, nell’elevare al massimo grado il funzionamento psicosociale del soggetto negli intervalli tra i vari episodi. La terapia farmacologica rappresenta una componente critica del trattamento della schizofrenia e viene utilizzata: per ottenere la remissione degli episodi acuti, prevenire le ricadute e migliorare i sintomi nei periodi intercritici.
DISTURBI SCHIZOFRENICI A tale scopo il trattamento della schizofrenia si articola in tre fasi fondamentali: una fase acuta, una fase di stabilizzazione e una fase di mantenimento. In genere la terapia farmacologica, una volta raggiunta la stabilizzazione, dovrebbe protrarsi per almeno 5 anni nei pazienti con una storia multiepisodica e in qualche caso indefinitamente, soprattutto in caso di familiarità o particolare gravità del quadro psicopatologico.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Fase acuta 1. Iniziare con un antipsicotico tradizionale o atipico da scegliere in base a: - precedente risposta - suscettibilità a sviluppare effetti collaterali (sindrome extrapiramidale (EPS), ipotensione, iperprolattinemia) - rischio di sviluppare un deterioramento iatrogeno della sintomatologia globale (effetti depressogeni dei neurolettici) - via di somministrazione prescelta
DISTURBI SCHIZOFRENICI A. Se si ottiene risposta continuare per almeno 6-8 mesi. Monitorare gli effetti collaterali: - EPS: somministrare anticolinergici o benzodiazepine, oppure passare a un composto atipico (quetiapina, olanzapina, risperidone a basse dosi). - aumento ponderale: consigliare dieta idonea ed esercizio fisico; considerare il passaggio a un altro farmaco che causi minor aumento di peso (ad es. amisulpride, sulpiride) - iperprolattinemia: passare a olanzapina o quetiapina - sedazione: ridurre la dose; passare a un farmaco meno sedativo (es. risperidone, amisulpride, aloperidolo o altri neurolettici ad alta potenza d'azione) - ipotensione posturale: passare ad amisulpride e considerare anche aloperidolo o trifluoperazina.
DISTURBI SCHIZOFRENICI B. Se la risposta è scarsa considerare la mancanza di compliance alla terapia e il dosaggio del farmaco (per alcuni farmaci è possibile stabilire la concentrazione plasmatica) • Se la compliance è dubbia o scarsa valutare se: - il paziente ha poco insight, considerare un farmaco depot - scarsa tollerabilità: discuterne con il paziente e/o passare a un altro farmaco che il paziente accetti • Se il dosaggio del farmaco non è appropriato: aumentare
DISTURBI SCHIZOFRENICI C. Se la risposta è ancora scarsa valutare le seguenti possibilità: - sostituire il neurolettico con un atipico o viceversa - sostituire un atipico con un altro atipico D. Se il paziente non ha risposto alle precedenti strategie considerare - clozapina - strategie di incremento della risposta (farmaci aggiuntivi in caso di sintomatologia affettiva, agitazione motoria, comorbilità con altri disturbi psichiatrici) - terapia elettroconvulsivante (in pazienti catatonici o grave mente depressi che non rispondono alla clozapina o non la tollerano)
DISTURBI SCHIZOFRENICI Farmacoresistenza: viene considerato "resistente" quel paziente che ha portato a termine almeno tre periodi di trattamento negli ultimi cinque anni con tre antipsicotici diversi, appartenenti a due classi chimiche diverse, per un minimo di 6 settimane a un dosaggio equivalente a 1000mg/ die di clorpromazina, senza una completa scomparsa dei sintomi. I fattori che possono comportare una mancata risposta clinica sono una maggiore latenza tra l'esordio della schizofrenia e l'inizio del trattamento, la presenza di un disturbo di personalità schizoide o schizotipico, la predominanza di sintomi negativi un'importante componente genetica e il riscontro di alterazioni neuromorfologiche (ad es. ipotrofia dei lobi frontali, riduzione del volume del sistema limbico, alterazioni del flusso ematico cerebrale).
DISTURBI SCHIZOFRENICI La clozapina è un antipsicotico atipico che differisce dagli altri (tipici e atipici) per la sua particolare efficacia nei. pazienti "farmacoresistenti". Tuttavia, tale composto deve essere somministrato sotto una stretta sorveglianza medica a causa del rischio di tossicità midollare (agranulocitosi definita come una conta dei granulociti inferiore a 500/m3) che si verifica nell’1% dei soggetti trattati. Altre strategie per i casi resistenti al trattamento sono le terapie combinate (augmentation therapy) con antipsicotici più stabilizzanti dell'umore o benzodiazepine. Tuttavia l'efficacia di questi farmaci aggiuntivi non è stata chiaramente dimostrata, perciò è da riservare a quei soggetti per i quali la clozapina non è indicata oltre che nei casi in ci siano altre patologie concomitanti. I pazienti con comportamenti violenti e agitazione motoria possono trarre beneficio dall'associazione di lorazepam con un antipsicotico a bassa potenza o di clonazepam, mentre nel caso di presenza di sintomi dello spettro affettivo possono essere impiegati antidepressivi.
DISTURBI SCHIZOFRENICI • Fase di stabilizzazione a) Utilizzare lo stesso antipsicotico della fase acuta oppure composti appartenenti ad altre classi chimiche in base a considerazioni di ordine: - Clinico: vi sono variazioni della dimensione sintomatologica evolutiva rispetto all'episodio acuto? - Tossicologico: tendenza a sviluppare reazioni tardive di tipo distonico o discinetico? - Farmacocinetico: può essere utile l'utilizzo di farmaci "depot" a lunga durata d'azione? Da privilegiare i composti atipici (azione migliore sull'eterogeneità dei sintomi, minore incidenza di effetti collaterali). b) Associare interventi psicoterapeutici che forniscano un sostegno per il paziente e informazioni ai familiari sul decorso della malattia e sui fattori che possono influenzarla, compresa la compliance. c) Ridurre al minimo gli eventi stressanti per il paziente e aiutarlo nel reinserimento nella vita della comunità fissando degli obiettivi realistici.
DISTURBI SCHIZOFRENICI • Fase di mantenimento Una volta che il paziente raggiunga una fase di stabilità, è necessario sviluppare un programma terapeutico a lungo termine che in questa fase può includere trattamenti farmacologici, psicoterapeutici e interventi di tipo psicosociale riabilitativo. Obiettivi fondamentali: - prevenzione delle ricadute e delle loro eventuali conseguenze - ottimizzazione del funzionamento e miglioramento della qualità di vita - monitoraggio degli effetti collaterali dei farmaci
DISTURBI SCHIZOFRENICI Il trattamento farmacologico di mantenimento si basa sulla chiara evidenza dell'efficacia degli antipsicotici nel prevenire le ricadute cliniche benché, a causa dell'eterogeneità patogenetica e clinica e dei problemi di adesione al trattamento il valore profilattico di questi sia limitato e non arrivi per esempio, ai risultati ottenibili con i sali di litio nella patologia bipolare. L’uso continuativo di antipsicotici atipici, sia in preparazione tradizionale che "long-acting (per i neurolettici), allo scopo di mantenere adeguati livelli di funzionamento e di prevenire le ricadute, è con molta probabilità una delle strategie terapeutiche meglio supportate dai dati sperimentali.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Nel tentativo di ovviare ai problemi tossicologici- iatrogeni creati dalla terapia convenzionale protratta a dosaggi standard, si sono cercate possibili pratiche alternative: trattamento neurolettico a bassi dosaggi (da solo o associato a varie strategie di incremento della risposta) terapie combinate trattamenti antipsicotici "depot".
DISTURBI SCHIZOFRENICI La strategia più. idonea e più agevolmente attuabile sembrerebbe essere quella di impiegare dosaggi di mantenimento ridotti rispetto a quelli della fase acuta che andrebbero riportati sui livelli standard qualora si presentassero segni prodromici di ricaduta. Studi condotti sulle riduzioni delle dosi suggeriscono di utilizzare la più bassa dose efficace di antipsicotico (da raggiungere gradualmente riducendo la dose fino ad almeno un quinto del consueto dosaggio di mantenimento, purché il paziente rimanga stabile).
DISTURBI SCHIZOFRENICI I farmaci e i dosaggi utilizzati devono interferire il meno possibile con le residue capacità emozionali e cognitive (anche per consentire al paziente di usufruire dei vantaggi dei programmi di riabilitazione) e non devono esporre il paziente al rischi di effetti collaterali gravi (discinesia tardiva) o ad una sindrome negativa secondaria all'uso dei neurolettici stessi che potrebbero compromettere la compliance. I composti atipici, sulla base di evidenze in letteratura, sarebbero più idonei per il trattamento a lungo termine grazie alla migliore tollerabilità e alla maggiore efficacia nel prevenire le ricadute, essendo in grado di agire sui fattori che predispongono alle ricadute (scarsa adesione al trattamento, farmacoresistenza), oltre che di modificare i tassi di ricaduta stessi.
DISTURBI SCHIZOFRENICI COMORBILITÀ La schizofrenia può presentarsi in comorbilità con altri disturbi mentali e condizioni mediche generali. Sintomi ascrivibili ad altri disturbi psichiatrici, in particolare l'abuso di sostanze, i disturbi d'ansia e dello spettro depressivo, sono di frequente riscontro nel paziente schizofrenico, benché frequentemente siano sottodiagnosticati e di conseguenza non vengano adeguatamente trattati. Proprio per queste ragioni, un'esatta stima della prevalenza di sindromi psichiatriche che si presentano in comorbilità con il disturbo schizofrenico non è a tutt'oggi disponibile. La comorbilità rappresenta comunque un importante fattore prognostico, potendo globalmente aggravare il decorso del disturbo e influenzare la risposta al trattamento.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Recenti studi hanno evidenziato che 1'85% circa dei soggetti che presentano una diagnosi di schizofrenia soddisfano i criteri diagnostici anche per un altro disturbo psichiatrico di asse I: la prevalenza lifetime del disturbo depressivo, del disturbo ossessivo compulsivo e del disturbo di panico e rispettivamente del 54,2%, 59,2% e 29,5%. Altri studi hanno esaminato campioni di soggetti con schizofrenia cronica evidenziando che il 76% circa di essi presenta una o più sindromi psichiatriche in comorbilità. L’abuso o la dipendenza da sostanze nei soggetti schizofrenici è del 40% e 1'incidenza lifetime, in alcuni studi, è pari al 60%. Come i disturbi dell'umore e 1'ansia., anche i disturbi correlati all'uso di sostanze, quando coesistono con la schizofrenia, rappresentano un importante fattore in g,rado di influenzare il tasso di morbilità e si associano a periodi di ospedalizzazione più lunghi e ad altri aspetti negativi quali il vagabondaggio, 1'incarcerazione, la violenza e il suicidio.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Tutte queste condizioni, potendo significativamente aggravare la prognosi, richiedono una particolare attenzione ed un'adeguata pianificazine del trattamento. Il problema fondamentale nel fornire una terapia corretta a questi pazienti consiste nello sviluppo di un programma terapeutico che integri il trattamento del disturbo psichiatrico in comorbilità con quello della schizofrenia o che consideri la possibilità di impiegare composti a più ampio spettro farmacodinamico e in grado, quindi, di controllare meglio un così vario spettro sintomatologico.
DISTURBI SCHIZOFRENICI Linee guida del trattamento farmacologico della schizofrenia: schema riassuntivo - preferire l'uso degli antipsicotici atipici non solo nei pazienti resistenti alla terapia ma anche nel primo episodio di schizofrenia e in caso di effetti collaterali intollerabili con i neurolettici - prescrivere un solo antipsicotico, preferibilmente in un'unica dose giornaliera - utilizzare la dose minima efficace - valutare il paziente per un tempo sufficiente prima di aumentare il dosaggio del farmaco - in assenza di miglioramento clinico in pazienti che ricevono alti dosaggi (superiori a 15mg/die di aloperidolo o equivalenti), considerare il trattamento con clozapina - non utilizzare gli antipsicotici come sedativi al bisogno, ma utilizzare brevi cicli di benzodiazepine o farmaci sedativi quale la prometazina - somministrare farmaci anticolinergici per gli EPS (come profilassi, se necessario) e interromperli dopo 2-3 mesi trascorsi in assenza di EPS - incoraggiare il dialogo con il paziente riguardo l'accettabilità del trattamento farmacologico - monitorare l'evoluzione dei sintomi attraverso scale di valutazione clinica standardizzate (ad es. SANS, SAPS, BPRS, PANSS)