Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia Alessandra Perutelli U.O. Ostetricia e Ginecologia 2 AOUP

Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia Possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici ed anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive, senza ricovero, in studi medici, ambulatori chirurgici, ambulatori protetti (all’interno di Ospedali o case di cura) in anestesia locale e/o analgesia che consentano all’utente autonomia motoria e piena vigilanza entro le due ore successive alla conclusione dell’intervento e non necessitino di assistenza continuativa post-intervento. DPR 14 gennaio 1997 Chirurgia ambulatoriale DL giugno 1999

Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia Chirurgia ambulatoriale in ginecologia Isteroscopia diagnostica /operativa LEEP Sonoisterosalpingografia Ablazione endometriale (idrotermoablazione)

Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia Miomectomia /Polipectomia > 3cm Metroplastica / Sinechiolisi Ablazione Endometriale / Istmoplastica Rimozione residui corioplacentari Studio morfologico canale cervicale, cavità uterina, osti tubarici, valutazione macroscopica epiteli di rivestimento. Biopsia mirata; Polipo cervicale Rimozione di IUD o frammenti Polipo endometriale < 3cm ; Sinechiolisi Essure

Esperienza operatore Posizionamento speculum / Pinze di Martin Inserzione isteroscopio (diametro ottica) Distensione uterina ( consigliato mmHg) Bx endometriale Spillage del mezzo di distensione in peritoneo Ansietà Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia Precesarizzata nullipara Postmenopausa Pregresso cono/leep Fallimento tot: 5%

DOLORE Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia Cervice,vagina e parte bassa del corpo uterino : fibre parasimpatiche del plesso di Frankenhauser efferenti verso S2 –S4 attraverso n pudendo e nn splancnici Strutture intraperitoneali: fibre afferenti simpatiche alle radici T12-L2 attraverso n ipogastrico e nervi splancnici Dolore tardivo legato a liberazione di PG

Prevenzione del dolore Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia

Preparazione paz Priming cervicale (misoprostol vaginale) Tecnica Ottiche di diametro < 5mm Distensione uterina Vaginoscopia (no Touch) Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia F. Gkrozou et al. European J Ob & Gyn and Rep. Biol. 158 (2011) Effetti collaterali

Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia No speculum (maggiori benefici: nullipare, atrofia vaginale post menopausa) Migliori movimenti laterali

Premedicazione/Anestesia locale Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia Premedicazione analgesici oppioidiPremedicazione FANSAnestesia locale blocco paracervicaleAnestesia locale intracervicale,Anestesia locale transcervicaleAnestesia locale topica cervicale

Tramadol 100 mg im o ev 50 minuti prima Buprenorphine 0.2 mg sublinguale 40 minuti prima Non riducono significativamente il dolore 38% di reazioni avverse come nausea vomito loris S, et al. Efficacy of intravenous tramadol treatment for reducing pain during office diagnostic hysteroscopy. Fertil Steril 2007;87:147–51. Analgesici oppioidi Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia Premedicazione

Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia Acido mefenamico (500 mg per os 1 h prima) riduce il dolore del post esame a 30’ ed a 60’ Non riportato esatto timing di somministrazione del farmaco ma dipende dalle caratteristiche del farmaco utilizzato Nagele F, et al. Br J Obstet Gynaecol 1997 Premedicazione FANS Tam WH. Fertil Steril 2001.

Anestesia locale

BLOCCO PARACERVICALE Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia Iniezione h 4 e h 8 Iniezione piccoli boli in più punti paracervicali Frequenti e delicate aspirazioni della siringa 4 mm meccanismo a slitta per la fuoriuscita precisa e sicura dell'ago

Plesso nervoso ipogastrico inferiore giace lateralmente all’utero ed alla vagina, nella parte profonda del lig cardinale. nn pelvici simpatici dal tronco toraco-lombare nn splancnici parasimpatici da S2-S4. Si divide in tre porzioni: (1)Plesso vescicale anteriore, (2)Plesso utero vaginale (conosciuto anche come il plesso di Frankenhauser) (3)Plesso rettale medio BLOCCO PARACERVICALE Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia

Complicanze Paracervical block A N A T O M Y & P H A R M A C O L O G Y R E V I E W Robert Nadelberg, MD Department of Anesthesia Newton-Wellesley Hospital, Newton, MA BLOCCO PARACERVICALE Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia

Iniezione involontaria intravascolare di anestetico Iniezione piccoli boli in più punti paracervicali Frequenti e delicate aspirazioni della siringa Lipofilia crescente Cardiotossicità crescente se iniezione intravascolare Paracervical block A N A T O M Y & P H A R M A C O L O G Y R E V I E W Robert Nadelberg, MD Department of Anesthesia Newton-Wellesley Hospital, Newton, MA Complicanze: Tossicità BLOCCO PARACERVICALE Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia

6. Perdita di coscienza 7. Coma 8. Arresto respiratorio 9. Depressione cardiovascolare Attenzione al paziente il cui comportamento cambia nei primi 15’ dal blocco. Loquacità o il lamentare un gusto metallico possono essere segni iniziali di una tossicità sistemica. Tossicità si manifesta a concentrazioni crescenti nel plasma Iniziale irritabilità per stimolazione da blocco neuroni inibitori centrali 1. Insensibilità della lingua 2. Confusione 3. Disturbi visivi ed uditivi 4. Spasmi muscolari 5. Convulsioni Progressiva depressione SNC con blocco di entrambe le vie eccitatorie ed inibitorie BLOCCO PARACERVICALE Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia A

Complicanze: sincope vasovagale Paracervical block A N A T O M Y & P H A R M A C O L O G Y R E V I E W Robert Nadelberg, MD Department of Anesthesia Newton-Wellesley Hospital, Newton, MA INCIDENZA: 0.6 – 2,3%, necessitante parasimpaticolitici ( DeIaco P, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2000; Garuti G, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2004 Di Spiezio Sardo et al. Fertil Steril 2008) Bradicardia, ipotensione, debolezza/svenimento, pallore, sudorazione, nausea / vomito ATROPINA BLOCCO PARACERVICALE Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia A

Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia Carrello per la gestione delle emergenze Cardiomonitor con defibrillatore Unità di ventilazione manuale e fonte di ossigeno Carrello per la gestione dei farmaci di pronto soccorso Carrello per le medicazioni con strumentario chirurgico DPR 14 gennaio a.2. Ambulatorio chirurgico: Requisiti Tecnologici Anestesista sempre disponibile

Chirurgia senza anestesisti È tassativo che siano eseguite in anestesia locale e in assenza di anestesisti soltanto procedure chirurgiche minimali su pazienti perfettamente sani e collaboranti, all’interno di strutture che garantiscano la presenza di un anestesista disponibile. Raccomandazione di grado III Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia Queste circostanze caratterizzano peraltro la chirurgia ambulatoriale, da tenere distinta dalla day surgery pena una lievitazione ingiustificata dei costi.

Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia Procedure diagnostiche e/o terapeutiche individuate a minore invasività dalla normativa regionale a) non apertura chirurgica delle sierose; b) rischio statisticamente trascurabile di complicazioni infettive; c) rischio statisticamente trascurabile di complicanze immediate; d) previsione di non significativo dolore post-procedura.

Valutazione del paziente Non esistono sufficienti dati in letteratura sulla relazione tra outcome clinico dopo sedazione/analgesia e valutazione preoperatoria del paziente. Esiste comunque un’evidenza che talune patologie mediche preesistenti possano correlarsi ad eventi avversi in pazienti dopo sedazioni/analgesie moderate/profonde ASA committee incoraggia fortemente una valutazione preprocedura in termini di raccolta anamnestica ed esame fisico (auscultazione cardiaca, polmonare, valutazione delle vie aeree) al fine di poter migliorare qualità della procedura e ridurre la possibilità di eventi avversi nella sedazione moderata e profonda Gli esami di laboratorio preprocedura dovrebbero essere indicati in pazienti selezionati e solo nella possibilità che il risultato possa modificare il management della procedura stessa Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia

Day service Ambulatorio di patologia endometriale (APE) Valutare la cavità uterina (eco TV+ Sonoisterosonografia) Vedere direttamente la cavità uterina in office hysteroscopy Trattamento di molte delle lesioni osservate (See and Treat) Esperto di patologia endometriale Luogo unico di diagnosi e Terapia Ottimizzazione dei tassi di ospedalizzazione, perfezionamento dell’utilizzo delle risorse Continuità assistenziale (One Stop Clinic) Migliore qualità del servizio: riduzione di tempi di attesa

Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia Conclusioni Isteroscopia ambulatoriale : Blocco paracervicale riservato ad un sottogruppo di pts con Stenosi serrata canale cervicale (postmenopausa nullipara, precesarizzata nullipara, pregresso cono) Ansia Indicato l’uso di FANS per il controllo del dolore post procedura Non giustificato l’uso di oppioidi come premedicazione Ettore Cicinelli, MD. Hysteroscopy without Anesthesia: Review of Recent Literature Journal of Minimally Invasive Gynecology (2010) 17, 703–708

Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia GRAZIE PER L’ATTENZIONE