Le procedure antalgiche invasive Fabio Pivi U.O. Anestesia e Terapia Intensiva Ospedale M. Bufalini - Cesena 24 ottobre 2013

Procedure antalgiche invasive Possono essere utilizzate, nel dolore cronico, quando le opzioni farmacologiche non offrono un’analgesia adeguata o inducono effetti collaterali insopportabili. In alcuni rari casi ( 1-3 % dei casi ) le tecniche invasive maggiori sono le uniche opzioni possibili per curare il dolore cronico di intensità severa.

Procedure antalgiche invasive Procedure chirurgiche ed anestesiologiche da eseguire in ambiente idoneo: sala operatoria o ambulatorio chirurgico con monitoraggio e carrello per emergenze.

Procedure invasive minori: in ambulatorio o day hospital Infiltrazioni sui trigger points con anestetico locale +/- cortisonico ( betametasone, desametasone ) o Fans: trattamento miofasciale. Infiltrazioni peridurali single shot con cortisonici + anestetici locali per il trattamento di radicolopatie a partenza dal rachide. Blocchi del sistema nervoso autonomo a livello postganglionare: inserzione di guanetidina con effetto di simpaticolisi distrettuale ( morbo/sindrome di Raynaud, CRPS tipo I – ex algodistrofia ).

Le procedure invasive minori : in ambulatorio o day hospital Infiltrazioni intra-articolari o periarticolari con anestetici locali, cortisonici e/o acido ialuronico, indicate nelle patologie osteo-articolari degenerative o nelle malattie reumatiche Neuromodulazione farmacologica tramite blocco regionale continuo effettuato con cateterismo peridurale o subaracnoideo collegato a Port sottocutaneo o ad una pompa esterna di somministrazione, per iniettare anestetici locali e/o morfinici ( radicolopatie del rachide, neuropatia post-erpetica e diabetica, arteriopatia AAII, cancro )

Infusione continua epidurale-intratecale Nel 1979 Wang e coll. dimostrarono l’attenuazione del dolore, in pz. con cancro, dopo boli di morfina per via intratecale. Anni 80 : comparsa dei primi dispositivi impiantabili e programmabili per il rilascio continuo e/o ciclico di morfina, ora utilizzati soprattutto nel dolore cronico degenerativo, altrimenti intrattabile.

Meccanismo d’azione degli oppiacei per via epidurale-intratecale Entrano immediatamente in contatto con i recettori morfinici (corno posteriore del midollo e sostanza grigia periacqueduttale). Inibiscono la trasmissione dell’impulso nocicettivo. Attivano i sistemi discendenti inibitori del dolore.

Oppiacei per via peridurale e intratecale Nel controllo del dolore cronico è preferibile utilizzare la morfina La morfina è idrofilica: l’effetto del farmaco si instaura lentamente (circa 1 ora) ma dura più a lungo. I farmaci liposolubili ( fentanyl, sufentanil ) svolgono un’azione immediata ed intensa ma vengono rapidamente rimossi e la loro azione è poco duratura ( utilizzati in anestesia ).

Morfina per via peridurale/spinale Per via peridurale è circa 10 volte più potente della morfina somm. per via sistemica Per via subaracnoidea o intratecale è 10 volte più potente di quella iniettata per via peridurale . L’aggiunta di anestetico locale – bupivacaina, ropivacaina o levobupivacaina - aumenta l’effetto analgesico della morfina senza incrementarne la tossicità

Le procedure invasive maggiori: ricovero ordinario o day hospital, competenze specialistiche documentate Tecniche di neurolesione : si prefiggono di interrompere (utilizzando soprattutto la radiofrequenza), il più selettivamente possibile le vie di conduzione dello stimolo algico al fine di impedire la percezione dello stesso. Obiettivo è la lesione delle fibre nocicettive con risparmio delle fibre afferenti per il tatto e la propriocezione e delle fibre nervose efferenti motorie e simpatiche

Tecniche di neurolesione Il bersaglio neuroanatomico può essere il I neurone ( neurotomie viscerali e rizotomie spinali e craniche), la giunzione I-II neurone ( Dorsal Root Entry Zone, DREZ ), il II neurone ( cordotomia ) o il III-IV neurone ( interventi neurochirurgici ). Tali tecniche non prevedono il mantenimento in sede di alcun strumento.

Termolesione percutanea a radiofrequenza Introduzione in anestesia locale o sedazione sotto controllo RX, di apposite sonde elettrificate in prossimità di strutture nervose ( gangli o rami terminali ) che innervano il distretto patologico che genera dolore. La sonda trasmette corrente a radiofrequenza modulata per intensità che genera una termoablazione/denervazione. Obiettivi: riduzione persistente del dolore e miglioramento funzionale.

Termolesione percutanea a radiofrequenza: procedure più frequenti Faccette vertebrali: viene denervata la branca mediale del ramo dorsale del nervo spinale. Si propone di togliere il dolore connesso alle patologie flogistico-degenerative delle faccette articolari vertebrali (cervicali, toraciche e lombari). Indicazioni: patologie osteo-degenerative o reumatiche non responsive al trattamento farmacologico o infiltrativo mininvasivo.

Termolesione a radiofrequenza delle faccette articolari lombari La denervazione delle faccette viene eseguita utilizzando un amplificatore di brillanza che consente di vedere la colonna vertebrale e le strutture da raggiungere. Dopo aver praticato anestesia locale si posiziona un ago in corrispondenza del punto di passaggio della branca mediale.

Termolesione a radiofrequenza delle faccette lombari Per confermare l’esatta posizione dell’ago verrà mandata una stimolazione sensitiva che il paziente dovrà avvertire come se fosse una imitazione del suo dolore ed una stimolazione motoria. Una volta confermata l’esatta posizione dell’ago, si eseguirà una anestesia locale del nervo e si procederà alla termolesione. La denervazione delle faccette non è in genere irreversibile, la durata media dell’analgesia è di 6 mesi/1 anno.

Termolesione a radiofrequenza Nervo grande occipitale (Nevralgia di Arnold, con violenta cefalea nelle sede posteriore del cranio). Nervo sovrascapolare per spalla dolorosa con blocco funzionale (“spalla congelata”) senza possibilità di trattamento chirurgico. Meralgia parestesica : neuropatia da intrappolamento del nervo femoro-cutaneo laterale, con dolore alla coscia.

Termorizotomia retrogasseriana trigeminale percutanea Indicata nelle nevralgie essenziali del trigemino con dolore intrattabile farmacologicamente. Si raggiunge il ganglio di Gasser da cui si dipartono i rami periferici che innervano il viso. Una volta posizionato l’ago si procede alla stimolazione sensitiva verificando che il paziente avverta le parestesie nell’area innervata dalla branca trigeminale interessata dal dolore. Il paziente viene sedato e si somministra radiofrequenza per 1 minuto in modo da ottenere la termolesione mirata

Tecniche di neuromodulazione: strumenti posizionati a permanenza Neuromodulazione elettrica con l’ausilio di elettrocateteri: elettrostimolazione nervosa spinale ( Spinal Nerve Stimulation – SNS ), stimolazione nervosa periferica ( Peripheral Nerve Stimulation – PNS ), neurostimolazione sottocutanea. Neuromodulazione farmacologica: somministrazione di farmaci analgesici per via spinale, attraverso pompe impiantate (morfina, baclofen, ziconotide, an.locale)

Stimolazione del midollo spinale ( Spinal Cord Stimulation – SCS ) La stimolazione riduce il dolore e genera una sensazione di formicolio ( parestesia ) nella zona sofferente. La SCS è attuata mediante elettrocateteri peridurali, collegati ad un piccolo generatore di impulsi o batteria ricaricabile (durata 5-15 anni) o non ricaricabile (durata 2-4 anni). Periodo di prova con un sistema temporaneo.

Spinal cord stimolation: controindicazioni Mancato consenso Dipendenza da farmaci Disturbi psichiatrici Difficoltà a gestire un sistema SCS Dolore nocicettivo ( SCS è indicata nel dolore neuropatico )

Neurostimolazione spinale farmacologica ( Intrathecal Therapy, ITT ) Impiego di sistemi composti da un serbatoio totalmente impiantabile (per i farmaci), collegato a catetere inserito nello spazio spinale. Le pompe possono essere a flusso fisso o variabile ( meccaniche o elettroniche ). Farmaci: morfina, baclofen, ziconotide, anestetico locale.

Infusione continua di morfina per via spinale con pompa impiantata Catetere subaracnoideo collegato ad una pompa impiantata in zona addominale inf.

Neurostimolazione spinale farmacologica: indicazioni Dolore cronico da cancro, intrattabile farmacologicamente. Vasculopatie in fase avanzata. Neuropatie post-erpetiche, diabetiche, post-attiniche. Patologie del rachide come stenosi spinale o FBSS ( Sindrome da fallimento chirurgico spinale ).

Stimolazione nervosa periferica ( PNS ) – stimolazione sottocutanea L’elettrodo viene posizionato direttamente attorno al nervo periferico oppure nel tessuto sottocutaneo del distretto patologico Neurostimolazione sacrale: neuropatie periferiche perineali Intrapolamento di nervi: plesso brachiale, nervo mediano, surale… Cicatrici addominali dolorose, cefalee intrattabili, low back pain…

Blocchi nervosi anestetici periferici Blocchi nervosi periferici temporanei Blocchi analgesici diagnostici Possono precedere le tecniche neurolesive Blocco interscalenico del plesso brachiale, con infusione continua di anestetico, nel tumore di Pancoast Blocchi del nervo soprascapolare o sottoscapolare Blocchi dei nervi intercostali metastasi costali Blocco del nervo trigemino algie facciali

Blocchi neurolitici Distruttivi o semipermanenti: - applicazione di farmaci neurolitici: alcool al 3-100%, fenolo al 3-15%. - criolesione a – 70°

Le neurolisi chimiche Le neurolisi chimiche non dovrebbero essere di norma più effettuate (linee guida AIOM). Effetti collaterali importanti. Durata limitata dell’effetto ( 6-12 mesi). Rigenerazione assonale a volte esitante in neurinoma; neuropatia persistente. Personale medico esperto. Utile la neurolisi del celiaco per il k pancreas

Le neurolisi chimiche - Alcolizzazione-fenolizzazione del V nervo cranico - Blocco neurolitico del ganglio stellato, situato anteriormente al processo laterale di C7 : blocco ormai in disuso per le potenziali complicanze - Fenolizzazione della cauda - Blocco del plesso ipogastrico per il dolore perineale /pelvico - Neurolisi del celiaco per il k pancreas

Blocco del plesso celiaco Il Plesso Celiaco è situato antero-lat. all’aorta, a livello vert. T12-L2 Indicazioni: K pancreatico K epatico K renale Tecnica transaortica o transdiscale

Blocco del plesso celiaco Complicanze : Puntura di grossi vasi ( aorta, vena cava, tronco celiaco ) Puntura d’organo (rene, polmone, intestino) Paraplegia Impotenza Ipotensione Dolore lombare

Tecniche neurolesive Cordotomia cervicale percutanea DREZ –dorsal roote entry zone: lesione della zona di ingresso della radice posteriore

Tecniche neurolesive: cordotomia cervicale percutanea Interruzione del fascio spino-talamico laterale ( anestesia locale, sonda di coagulazione termica sotto guida fluoroscopica ). Analgesia profonda nell’emisoma controlaterale interessante i metameri da C4 a S5 Dolore nocicettivo non controllato da altre terapie. Tecnica ineccepibile eseguita da personale esperto. Non eseguibile nel paziente terminale.

Cordotomia cervicale percutanea Controindicazioni: dolore bilaterale senza prevalenza di lato, dolore neuropatico, disfunzione respiratoria Complicanze: emiparesi, ritenzione urinaria, impotenza

Conclusioni Non insistere sempre e soltanto con la sola terapia sistemica quando il dolore cronico non risponde ai farmaci e gli effetti collaterali sono diventati intrattabili. Non evitare le terapie che la propria struttura ospedaliera non è in grado di assicurare. E’ indispensabile collaborare nella rete di terapia del dolore e delle cure palliative.

Chagall – La fidanzata dal volto blu Grazie per l’attenzione