Il dolore acuto e cronico in età pediatrica: 10 anni d’esperienza in Bangladesh Santa Maria Sick Assistance Centre Khulna – Bangladesh Manlio Prosperi 1, Anna Attanasio 2, Claudio Perego 3, Andrea Pellegrino 4, Simone Del Curto 5, Elena Roselli 1 1.2° SAR Trapianti Addominali AO Niguarda Ca’ Granda – Milano 2.IEO – Milano 3.Ospedale Predabissi – Melegnano 4.Ospedale Civile – Cuneo 5.AO Sondrio

From: WHO The world health report 2005 * The World Bank World Development Indicators 2005 BangladeshItaly Total population146,736,00057,423,000 Surface144,000 sq. km sq. km Density per sq mi2, GDP per capita (Intl $, 2002)1,73425,569 Life expectancy at birth m/f (years) / / Healthy life expectancy at birth m/f (years, 2002) / / Child mortality m/f (per 1000)6868/70705/45/4 Total health expenditure per capita (Intl $, 2002) 542,166 Total health expenditure as % of GDP (2002)

Bangladesh Percentage of population aged 60+ years, 2003 Percentage of population aged 60+ years, Total fertility rate, Adolescent fertility rate (births per 1,000 women ages 15-19) 2003 * 119 Adult illiteracy rate (% of people aged 15+) *male 50.6, female 69.8

Indicatori sanitari From: WHO The world health report 2005 *The World Bank World Development indicators 2005 (#)Prevalence of child malnutrition (weight for age) is the percentage of children under five whose weight for age is more than two standard deviations below the median reference standard for their age as established by the World Health Organization, the U.S. Centers for Disease Control and Prevention, and the U.S. National Center for Health Statistics BangladeshItaly Life expectancy at birth (years) 2003 Total population 63.0 Males 63.0 Females 63.0 Total population 81.0 Males 78.0 Females 84.0 Child mortality (probability of dying under age 5 years) (per 1000) 2003Child mortality (probability of dying under age 5 years) (per 1000) 2003 Males 68 Females 70 Males 5 Females 4 Maternal mortality ratio (per 100,000 live births), modeled estimates 2000 * 3807 Prevalence of child malnutrition-- underweight (% of children under age 5) 2001 * (#) 52na Healthy life expectancy at birth (years) 2002Healthy life expectancy at birth (years) 2002 Total population 54.3 Males 55.3 Females 53.3 Total population 72.7 Males 70.7 Females 74.7 Percentage of total life expectancy lost due to poor health (%) 2002Percentage of total life expectancy lost due to poor health (%) 2002 Males 11.7 Females 14.8 Males 7.8 Females 9.5 Births with skilled attendant (%) na Physicians (per 1,000 people) 2001 * Hospital beds (per 1,000 people) 1994 * Tuberculosis prevalence (all cases/100,000 people) Tuberculosis mortality (all cases/100,000 people/year)

La nostra esperienza è iniziata nel 1992 con la prima missione chirurgica pediatrica di un mese a Khulna, terza città del Bangladesh per importanza. Da allora ogni anno la missione si è ripetuta e a questa si sono aggiunte altre missioni sempre pediatriche ortopediche e maxillo-facciali Nei primi anni gli interventi chirurgici venivano effettuati nei locali di una missione adattandosi alla disponibilità contingente Nel 1996 con l’impegno di alcuni Padri Saveriani e l’aiuto della C.R.I. è stato creato il Santa Maria Sick Assistance Centre, un piccolo Ospedale inizialmente di 32 posto letto dove hanno trovato un punto di riferimento i bambini affetti da malformazioni congenite e acquisite

Equipe specialistiche costituite da chirurghi, anestesisti, pediatri, infermiere strumentiste, infermiere di reparto e fisioterapisti, si alternano per un mese ciascuna e operano sfruttando il massimo del tempo e delle risorse per sette mesi l’anno, da ottobre a marzo, i soli mesi in cui le condizioni climatiche consentono questa attività. L’ospedale è attualmente dotato di 75 posti letto e di una sala operatoria ben attrezzata

Dicembre1996, è il primo anno di attività del nuovo Ospedale: l’ambasciatore italiano presso il governo del Bangladesh, dr Miniero (al centro della foto), visita la struttura. A sinistra, il promotore dell’iniziativa, Padre Alfonso Oprandi

Santa Maria Sick Assistance Centre Sonadanga Main Road, Khulna 9000, Bangladesh

La struttura è riconosciuta e controllata dalle autorità bengalesi con criteri di accreditamento; essa è rivolta a tutti i cittadini del Bangladesh privi di alternative economiche e con carattere interreligioso (musulmani, induisti, cristiani e animisti). Il personale medico ed infermieristico è iscritto alle locali organizzazioni governative.

La gestione dell’Ospedale Ogni equipe è in grado di eseguire tra 120 e 150 interventi chirurgici in 4 settimane di missione. Gli interventi da effettuare sono decisi dopo aver visitato circa 1500 malati provenienti da tutto il Paese. Parte del materiale necessario per gli interventi e la successiva gestione dei pazienti viene acquistato in Italia: disinfezione, asepsi e medicazioni, fili da sutura, antibiotici, anestetici endovenosi, materiale per le procedure anestesiologiche generali e locoregionali, monitoraggio clinico. Farmaci e strumentazioni reperibili in Bangladesh vengono acquistati in loco.

Obiettivo delle Missioni Chirurgiche Missioni ortopediche: Piedi torti ed equini (fino a 16 anni), malformazioni congenite ed esiti polio, neoformazioni ossee, traumi scheletrici (bambini e adulti). Chirurgia pediatrica Malformazioni urogenitali, malformazioni retto- anali, cloache, megacolon, fistole, ernie inguinali, idroceli, occlusioni intestinali

La selezione dei pazienti

Si o no? … non è facileTest diagnostoci … ?

SELEZIONARE I PAZIENTI

L’informazione ed il consenso  Ogni tappa della procedura chirurgica viene spiegata ai genitori ed ai bambini che sono in grado di comprendere

Consenso Informato per l’intervento chirurgico

Attività chirurgica di ortopedia pediatrica ( ) Esiti di fratture27 Neoformazioni ossee6 Piedi equini (esiti polio)43 Piedi torti145 Osteomieliti8 Altre malformazioni congenite49 Esiti di ustioni39 totale315 6 mesi -12 anni 7,3 anni ± 2,9 (18,6 kg ± 7)

Attività chirurgica pediatrica ( ) Cloacas13 Anorectal malformation repair39 Colostomies (anorectal malformations, Hirshprung)27 Intestinal reconversion following temporary colostomy28 Megacolon and abdominal pull-through for Hirshprung disease 16 Meningocele4 Splenectomy (Cooley disease)6 Inguinal and umbilical hernia, hydrocele, orchidopexies, varicocele 107 Hypospadias and hepyspadias158 Bladder extrophy15 Urology118 Posterior urethra traumas6 Intestinal perforation (acute abdomen)3 Miscellaneous38 Total578 5 giorni – 12 anni - 6 anni ± 3,5 (16 kg ± 6,2)

Controllo del dolore L’obiettivo dell’analgesia post-operatoria è quello di togliere il dolore minimizzando gli effetti avversi Nei paesi in via di sviluppo l’anestesista deve affrontare in modo più stringente la limitatezza delle risorse, l’inadeguatezza delle attrezzature e qualche volta le barriere linguistiche e culturali. Un programma corretto di training per il personale infermieristico locale e protocolli standardizzati di terapia antalgica e monitoraggio clinico possono garantire la sicurezza di un affollato reparto pediatrico. Il ‘GIRO DEL DOLORE’ nel reparto viene effettuato tre volte al giorno dal personale medico e infermieristico.

Caratteristiche del dolore pediatrico e limitazioni nel suo trattamento Mancata verbalizzazione Preparazione del bambino e dei genitori Sottovalutazione del dolore pediatrico Blocchi centrali e periferici limitati ai centri specialistici Particolare vulnerabilità del bambino più piccolo e del lattante Valutazione attraverso la “Oucher” pain scale (visual analog 0-100)

“La valutazione del dolore ed il suo trattamento sono indipendenti, ma ciascuno dei due aspetti è sostanzialmente inutile senza l’altro” Myron Yaster (Jhons Hopkins University - Baltimora )

SUGGERIMENTI PER IL CONTROLLO DEL DOLORE POSTOPERATORIO Gruppo di Studio SARNePI per il dolore postoperatorio I bambini sottoposti ad intervento chirurgico sperimentano dolore nel periodo postoperatorio. Studi epidemiologici hanno ampiamente dimostrato che i bambini ricevono dosi di analgesici inadeguate e ad intervalli maggiori rispetto all’adulto. Nella maggioranza dei casi è possibile con relativa facilità ottenere una adeguata analgesia con un ampio margine di sicurezza.

5 Un approccio multimodale fornisce i migliori risultati nel trattamento del dolore chirurgico pediatrico Anestesia locoregionale Oppiacei Paracetamolo e FANS ‘Pre emptive analgesia’

4 I presidi nel trattamento del dolore acuto pediatrico Anestesia Loco Regionale (blocchi centrali e periferici), EMLA. Analgesici non oppioidi Oppiacei minori e maggiori Nurse Controlled Analgesia : non applicabile negli ospedali a risorse limitate!

Percorsi terapeutici applicati presso il Santa Maria Sick Assistance Centre Dolore lieveDolore moderatoDolore severo Blocco nervo perifericoBlocco periferico o centraleCatetere epidurale Paracetamolo (PR, PO)Paracetamolo e/o morfinaMorfina Paracetamolo & codeineKetoprofene

Anestesia Locoregionale Pediatrica INFILTRAZIONE DELLA FERITA BLOCCHI CENTRALI: caudale persacrale epidurale lombare epidurale toracico spinale BLOCCHI PERIFERICI: ilioinguinale ed ilioipogastrico penieno plesso brachiale analgesia intrapleurica palatino

Considerazioni tecniche nei blocchi centrali del neonato e del lattante Facile accessibilità dello jato sacrale Accessibilità degli spazi intervertebrali sacrali Notevole elasticità dello spazio epidurale Aumentata distribuzione craniale, volume dipendente, dell’anestetico Facile progressione del catetere peridurale Scarsa calcificazione delle lamine vertebrali Spazio di Taylor più agevole

Considerazioni anatomiche nei blocchi centrali del neonato e del lattante La distanza cute-spazio epidurale lombare varia da 8 a 18 mm Il midollo spinale termina a L3 (raggiunge L1-L2 dopo l’anno di vita) Il sacco durale raggiunge S3 La quantità di liquor nel neonato arriva a 14 ml.kg -1 (2 ml nell’adulto)

Anestesia Caudale Possibile uso nella chirurgia ambulatoriale Analgesia prolungata per ore (media 8 ore) senza adrenalina e fino a 24 ore con adrenalina Indicata per la chirurgia addominale sottodiaframmatica, urogenitale ed ortopedica nel neonato, nel lattante e nel bambino

Analgesia Caudale 0.5 ml. Kg -1  1 ml. Kg -1  Bupivacaina 0.25%, 2.5 mg. Kg -1 Ropivacaina 0.2%, 2 mg kg -1 nel neonato: bupivacaina 0.2%, 1.5 mg kg -1 da L5 a S5 (ipospadie) da T9 a S5 ernia inguinale, orchipessia, varicocele

Oppiacei nel lattante (< 3mesi) Farmacocinetica Volume di distribuzione V D (ml) più alto legame proteico ridotto al 20 % Diminuita clearence epatica T 1/2 aumentato (3 - 4 h, come nell’adulto, dopo i 3 mesi di vita) Barriera emato-encefalica più permeabile (studi sperimentali mostrano C superiori di 2-4 volte)

Oppiacei nel neonato e nel lattante (< 3mesi) Farmacodinamica Diversa distribuzione dei recettori ad alta affinità (analgesia) e bassa affinità (depressione respiratoria) Nelle prime settimane di vita, i recettori a bassa affinità sono abbondanti e quelli ad alta affinità sono scarsi è maggior rischio di depressione respiratoria e minore analgesia

Nursing nella Chirurgia Pediatrica L’aspetto umano della professionalità  Esperienza nell’approccio comunicativo con il bambino ed i genitori  Rispetto dell’intimità del bambino  Preparazione del bambino alle procedure sia non invasive che invasive

La preparazione del bambino (area filtro della sala operatoria) Approccio adeguato al bambino ed al genitore Preanestesia con benzodiazepine e anticolinergici (possibilmente per os) In pre-sala incannulamento di una vena periferica in presenza di un genitore, sedazione con profol 1 mg kg -1 Trasporto in CO del bambino sedato

Anestesia Locoregionale L’anestesia locoregionale è efficace anche in relazione ai suoi costi Può essere considerata come prima opzione per l’intervento e per il controllo del dolore post-operatorio

Anestesia Locoregionale Nel bambino un’anestesia generale o una sedazione inizialmente profonda vengono indotte prima di un qualsiasi blocco centrale o periferico, con o senza posizionamento di un catetere per l’infusione continua di AL.

Procedure anestesiologiche per la chirurgia pediatrica procedure Anestesia generale117 Anestesia generale + caudale251 Anestesia generale + catetere peridurale116 Anestesia Generale + blocco periferico69 Spinale25 Totale578

Procedure anestesiologiche per la chirurgia ortopedica pediatrica Anestesia generale28 Anestesia generale + catetere peridurale123 Sedazione + catetere peridurale58 Anestesia generale + caudale29 Sedazione + caudale12 Spinale12 Plesso brachiale + sedazione10 Catetere perinervoso + Anestesia generale o sedazione 35 Peridurale + AG o sedazione12 Totale315

Controllo del dolore acuto in chirurgia pediatrica Giornata post- operatoria Ropivacaina 0,2% die * Morfina (>10 kg): infusione venosa continua Ketoprofene in boli Paracetamolo per os or per rectum #04- 8 mg.kg -1 oppure .kg -1 Tid mg.kg -1 # mg.kg .kg mg.kg -1 # mg.kg .kg mg.kg -1 *con infusione epidurale continua nelle 24 ore

Controllo del dolore acuto nella chirurgia pediatrica ortopedica Giornata post- operatoria Ropivacaina 0,2% die * Morfina boli sc die Ketoprofene ev in IC die Paracetamolo PR o PO die # 04 mg kg γ kg -1 x mg kg -1 # 13 mg kg γ kg -1 x 44-6 mg kg -1 #22 mg kg γ kg -1 x mg kg -1 PO mg kg -1 #3 Rimozione catetere peridurale 60 γ kg -1 4 mg kg -1 PO60-90 mg kg -1 *con epidurale continua o boli programmati nelle 24 ore

Complicanze  Su 893 pazienti pediatrici trattati, riportiamo una lista di complicanze:  Minori: 55 eventi pari al 7,3% (due terzi respiratorie)  Maggiori: 13 eventi pari all’1,4%  Grave pericolo per la vita: 4 eventi pari allo 0,4%  Tutte le complicanze hanno avuto un outcome positivo

Complicanze minori Ostruzione tubo endotracheale da secrezioni14 Desaturazione (< 90%) nella fase di risveglio dall’anestesia23 Edema facciale da posizione prona2 Rimozione accidentale di catetere peridurale11 Aspirazione ematica dal catetere peridurale5 Dolore non controllato dal catetere peridurale10

Complicanze maggioriEventi Polmonite 5 Ostruzione vie aeree da ascaridi1 Polmonite bilaterale 1 Perforazione intestinale (da ascaridi) 3 Revisione chirurgica per sanguinamento 2 Eviscerazione anse 1

Complicanze ‘life threating’eventi Inalazione postoperatoria 1 Arresto respiratorio immediato post-operatorio 1 Arresto cardio-circolatorio in PEA 1 Insufficienza respiratoria in II giornata post-operatoria 1

Il post-operatorio

Il “giro del dolore”

La sicurezza Le nostre missioni sono indirizzate a correggere condizioni congenite o acquisite che causano disabilità; riteniamo però che un rischio accettabile per questa chirurgia sia differente dai casi non di elezione. E’ necessario quindi una attenta selezione dei casi indipendentemente dai fattori emozionali e nel pieno rispetto delle motivazioni etiche alla base di queste iniziative. Una buona riuscita della missione è anche collegata all’appropriatezza delle tecniche e all’esperienza dei componeneti dell’equipe. Le tecniche anestesiologiche, rianimatorie e antalgiche necessitano di professionisti esperti in campo pediatrico e, in accordo alla letteratura, noi concordiamo sulla necessità di applicare anche in aree con risorse limitate gli stessi standards pediatrici che utilizziamo nei nostri ospedali o quanto meno di avvicinarci il più possibile!

Rispetto degli standard pediatrici La chirurgia pediatrica deve essere eseguita nelle seguenti condizioni: Centri specializzati con team dedicato al paziente pediatrico Training Ambiente ed assistenza adeguati Monitoraggio clinico e strumentale adeguato durante tutte le fasi della procedura chirugica Attento monitoraggio clinico perioperatorio American Academy of Pediatrics (section of Anesthesiology). Guidelines for the pediatric Perioperative Anesthesia Enviroment. Pediatrics 1999; 103(2) 512-4

L’Ospedale

La Carta UNESCO del Bambino Ospedalizzato Ospedalizzare il bambino solo se indispensabile e solo in reparti pediatrici Ridurre al minimo emozioni e dolore Massima presenza dei genitori Adeguata informazione e consenso dei genitori e del bambino Rispetto dell’intimità di ciascun bambino

Dhonyobàd (thank you)