Epilessia, assunzione di farmaci e difficoltà di apprendimento Martina Guadagni

Le domande da porsi… I bambini con epilessia possono avere problemi di apprendimento? I bambini con epilessia hanno un maggior rischio di avere disturbi dell’attenzione e ADHD? Come riconoscere questi bambini? Come aiutarli?

Le evidenze scientifiche Fino alla prima metà del XX secolo l’opinione comune era che l’epilessia si associasse invariabilmente a un progressivo deterioramento cognitivo e intellettivo. Nel 1942 Lennox per primo pubblicò un articolo scientifico in cui si riconoscevano, in maniera critica, i fattori che potevano determinare un deterioramento mentale nei soggetti epilettici. EPILESSIA = DETERIORAMENTO COGNITIVO

Le evidenze scientifiche Molti pazienti con epilessia non hanno problemi di apprendimento Alcuni bambini con epilessia e intelligenza normale hanno maggiori problemi di apprendimento rispetto ai fratelli/sorelle non epilettici o a bambini con altri tipi di malattie croniche. Lesioni cerebrali o alcune patologie possono causare sia l’epilessia che deficit mentali. Bambini con forma severa di epilessia hanno maggior suscettibilità ad avere disturbi dell’apprendimento e disturbi psichiatrici.

Quanto è diffuso il problema L’epilessia è molto più comune nei soggetti con disturbi dell’apprendimento che nella popolazione generale

Quanto è diffuso il problema Circa il 30% delle persone (1 su 3) che hanno un disturbo dell’apprendimento hanno anche epilessia. circa il 20% dei soggetti (1 su 5) con epilessia hanno anche un disturbo dell’apprendimento.

Fattori di rischio per i disturbi dell’apprendimento in epilessia Epilessia intrattabile lesione cerebrale associata Epilessia del lobo temporale Esordio precoce dell’epilessia Severità delle crisi Handicap sociale Contesto familiare “ostile” I farmaci antiepilettici (?)

Effetto dei farmaci antiepilettici Modello eziologico Stessa patologia responsabile di epilessia e diturbo dell’apprendimento. modificazioni elettriche e biochimiche patogenetiche indotte dalle crisi Effetto dei farmaci antiepilettici Correlati psicosociali dell’epilessia (disabilità/ stigma/contesto familiare)

Quali le cause? DISTURBI DELL’ APPRENDIMENTO (DA) IN EPILESSIA Correlati alla eziologia dell’epilessia Correlati alle crisi (attività critica) Correlati ad anomalie Inter-critiche IL RUOLO DEI FARMACI ANTIEPILETTICI NEI DISTURBI DELL’APPRENDIMENTO

Quali le cause? 1. DA attribuibile alla lesione cerebrale determinante l’epilessia Epilessie sintomatiche (lesione cerebrale strutturale) Encefalopatie epilettiche (deterioramento neurologico conseguente all’attività epilettica stessa) Sindrome di West Sindrome di Lennox –Gastaut Epilessia con punte-onda continue durante il sonno (ESES) Epilessia mioclonica progressiva Sindrome di Landau-Kleffner (Afasia epilettica acquisita) The more important Specific Epileptic Syndromes are:- Wests – Triad of infantile spasms, developmental arrest, EEG hypsarrhythmia. Onset in first year, multiple aetiologies, 30% cryptogenic Lennox-Gastaut – Multiple gen seizure types, dev slowing, behav disturb, gross EEG; onset 1-8, aetiology as above (some begin as Wests) Landau-Kleffner (“Epilepsy with continuous spike-waves in slow-wave sleep” or “Aquired Epileptic Aphasia”) – onset usually <5, loss of speech, partial and/or generalised seizures, EEG diagnosis. NB: mulitple sub-pial transection. This is currently classified under the “uncertain if generalised or localisation related” category of syndromes Progressive Myoclonic Epilepsies: Autosomal (Unverricht-Lundborg, Lafora Body, DRPLA, Sialidoses, Neuronal ceroid lipofuscinosis, Kufs) and mitochodrial (MERFF)

Studio prospettico, valutati 45 bambini con test neuropsicologici 2 settimane dopo la diagnosi di epilessia e a distanza di 4 anni (confrontati con i fratelli/sorelle non epilettici, sani). I punteggi di QI iniziale e finale non differivano significativamente né nei bambini con E. sintomatica, né nei bambini con E. Idiopatica I punteggi iniziali di QI nel gruppo dei bambini con E. sintomatica erano più bassi rispetto a quelli ottenuti nei bambini con E. idiopatica

Quali le cause? 2. DA correlato alle crisi epilettiche stesse Ampia letteratura che individua una correlazione tra peggiori performance cognitive e precoce esordio delle crisi, elevato numero di crisi, e coesistenza di più tipi di crisi epilettiche. L’attività critica di per sè determina alterazioni che influenzano in maniera negativa lo sviluppo intellettivo del bambino con epilessia. The more important Specific Epileptic Syndromes are:- Wests – Triad of infantile spasms, developmental arrest, EEG hypsarrhythmia. Onset in first year, multiple aetiologies, 30% cryptogenic Lennox-Gastaut – Multiple gen seizure types, dev slowing, behav disturb, gross EEG; onset 1-8, aetiology as above (some begin as Wests) Landau-Kleffner (“Epilepsy with continuous spike-waves in slow-wave sleep” or “Aquired Epileptic Aphasia”) – onset usually <5, loss of speech, partial and/or generalised seizures, EEG diagnosis. NB: mulitple sub-pial transection. This is currently classified under the “uncertain if generalised or localisation related” category of syndromes Progressive Myoclonic Epilepsies: Autosomal (Unverricht-Lundborg, Lafora Body, DRPLA, Sialidoses, Neuronal ceroid lipofuscinosis, Kufs) and mitochodrial (MERFF)

Valutazione dei progressi scolastici su 122 bambini con epilessia. I progressi erano minori rispetto alle attese (in base al QI e età). Risultati non soddisfacenti si correlavano a (età del bambino, esordio precoce delle crisi, elevata frequenza delle crisi, presenza di più tipi di crisi epilettiche). una ridotta prontezza mentale correlabile a un disturbo di attenzione era significativamente più evidente nei bambini epilettici e non chiaramente dipendente dai farmaci.

3. Disturbo correlato alle alterazioni intercritiche Quali le cause? 3. Disturbo correlato alle alterazioni intercritiche Epilessia e disturbo cognitivo Epilessia del lobo temporale (TLE): deficit della memoria Emisfero dominante: deficit della memoria verbale. Emisfero non-dominante: deficit della memoria non-verbale Epilessia con punte-onda continue durante il sonno: deficit cognitivo e disturbi dell’apprendimento Un piccolo numero di pazienti sviluppano un deterioramento lentamente progressivo Stato epilettico protratto Traumatismo cranici ripetuti Effetto comulativo delle crisi

Studi dimostrano come scariche epilettiformi che originano da specifiche aree corticali possono influenzare le funzioni cognitive. Anche una singola punta determinare una transitoria interruzione dei processi corticali (Aarts et al 1984, Seri et al 1998). Nella ESES i parossismi EEG interferiscono con le funzioni neuropsicologiche e con i processi di plasticità neuronale che coinvolgono le funzioni corticali superiori come l’apprendimento e la memoria che avvengono principalmente durante il sonno.

Quali le cause? il ruolo dei farmaci antiepilettici (AEDs) nei disturbi dell’apprendimento Più fattori possono contribuire allo sviluppo di DA, molti di questi sono strettamente correlati tra loro, pertanto risulta metodologicamente difficile estrapolare il ruolo individuale che possono avere gli AEDs. Esistono studi disegnati ad hoc per definire l’effetto qualitativo e quantitativo dei AEDs nei disturbi dell’ apprendimento ma spesso con limiti/errori metodologici che né limitano l’attendibilità e la possibilità di confronto. Solo pochi fattori certi emergono dalla letteratura

il ruolo dei farmaci antiepilettici (AEDs) nei disturbi dell’apprendimento Il fenobarbital (luminale) può determinare un disturbo cognitivo nell’uso prolungato e a dosaggi elevati. La carbamazepina, il valproato e la fenitoina possono dare disturbi nelle fasi iniziali di trattamento ma le differenze ai test non sono significative a lungo termine, tuttavia la loro sospensione migliora in parte la perfomance. Non vi è una chiara dimostrazione che alti dosaggi o bassi dosaggi possano influire sugli aspetti cognitivi. La politerapia influisce negativamente sulle performance cognitive. I nuovi farmaci antiepilettici hanno minor impatto su gli aspetti cognitivi, anche se topiramato e levetiracetam possono dare disturbi simili a ADHD Suscettibilità individuale

L’attenzione nei bambini con epilessia I bambini con epilessia hanno disturbi di attenzione sostenuta ai test neuropsicologici. Circa il 30-40% dei bambini con epilessia hanno sintomi di ADHD. 30-40% 60-70%

Ed è caratterizzato da: ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Deficit dell’attenzione e iperattività Disturbo neurobiologico che si manifesta come alterazione delle risposte agli stimoli esterni Ed è caratterizzato da: Inattenzione Impulsività Iperattività motoria

Come riconoscere il problema? Una presa in carico di qualità dei bambini con epilessia implica molto di più che il ridurre la frequenza delle crisi. Monitorare la performance scolastica. Informarsi sul comportamento a casa e a scuola. Informarsi sui rapporti con la famiglia e gli amici.

Diagnosi differenziale con le crisi Crisi di Assenza o ADHD? “non completare i compiti a casa” e “ non avanzare su un compito” caratterizza l’ADHD e non le crisi assenza (Jane Williams) Quanto influenzano le crisi Notturne?: l’alterazione del sonno determina un mancato riposo, inattenzione e distraibilità (attenzione alle ore di sonno durante il giorno!)

Diagnosi differenziale: altri disturbi? Depressione: I sintomi della depressione si ritrovano nel 25-30% degli adolescenti con epilessia. Problemi di concentrazione e difficoltà scolastiche sono I sintomi principali. Ansia: si riconosce nel 23% dei bambini con epilessia. I sintomi includono distraibilità e irrequietezza.

La valutazione dell’epilettologo Ri-considerare se adeguato controllo delle crisi e il tipo di farmaci antiepilettici. Eventuale segnalazione al neuropsichiatra infantile.

conclusioni I bambini con epilessia possono avere più problemi di apprendimento spesso legati a deficit dell’attenzione, in particolare sull’attenzione sostenuta. Circa 1/3 dei bambini con epilessia hanno i sintomi dell’ADHD. Una corretta valutazione epilettologica è necessaria per individuare le possibili cause dei disurbi dell’apprendimento Condivisione della gestione clinica e terapeutica con neuropsichiatra infantile e pediatra di famiglia.