3 OTTOBRE 2015 PSICOTRAUMATOLOGIA Dr.ssa Elisabetta CAIRO Dr.ssa Roberta CHIODO MARTINETTO S.A.I.G.A.

Alla fine del secolo scorso, dal dibattito scientifico nasce la nozione di trauma principalmente intorno a tre ambiti (Herman, 1992): i traumi da ferrovia e lo shock da bombardamento o la nevrosi da combattimento l’isteria la violenza sessuale e domestica

3 Quesiti Natura organica o psicologica? Debolezza, suggestionabilità o simulazione?

TRAUMA a) nella letteratura contemporanea sembra corrispondere a un’area di esperienza caratterizzata dalla percezione soggettiva di una perdita di controllo sulle proprie emozioni, cognizioni e comportamenti che si verifica quando il soggetto si sente impotente, sopraffatto e impossibilitato a individuare una via di fuga. b) È caratterizzata dalla disregolazione nelle sue espressioni emotive, cognitive, psicobiologiche e comportamentali (Albasi, 2006; van der Kolk e D’Andrea, 2010; Liotti e Farina, 2011).

….. La situazione è percepita come una minaccia per la sicurezza e la sopravvivenza del soggetto che stimola le risposte difensive sub- corticali e l’iper-ipo arousal. La percezione della minaccia avviene non solo attraverso la valutazione cognitiva ma anche tramite sensazioni e impulsi fisici e fisiologici. Tali sensazioni e impulsi precedono la percezione cognitiva ed emotiva. (Odgen, 2002)

TRAUMA TRAUMI t: «piccoli traumi», percezione meno intensa del pericolo, ma se costante può risultare altamente disturbante TRAUMI T: percezione di pericolo al corpo, attacco al sè; evento che porta alla morte o minaccia l’integrità fisica, propria o delle persone care (omicidi, aggressioni, gravi incidenti stradali, lutti improvvisi e inaspettati, terremoti, attentati terroristici, guerre, tsunami, stupri, ecc.) ( Isabel Fernandez ) Sopraffazione dell’Io ad opera di uno stimolo eccessivo, che lo rende privo di difese ed incapace di reagire ( Onofri, 2005 )

rimanda a una condizione d'impotenza davanti a un'esperienza sconvolgente e incontrollabile che provoca un flusso di sensazioni incontenibili, travolge le normali difese dell'individuo imponendo la messa in atto di difese patologiche sfugge a ogni tentativo di categorizzazione e di significazione dell'esperienza e si configura come un «terrore indicibile». TRAUMA PSICHICO

Un evento traumatico ci provoca un senso di vulnerabilità e di non controllo dato che in genere è improvviso e inaspettato dipende da: MAGNITUDO CONTESTO SOCIALE RESILIENZA INDIVIDUALE/FAMILIARE/COMUNITARIA E' l'evento ad essere completamente non normale, in un giorno normale EVENTO TRAUMATICO interconnessione tra la dimensione individuale e relazionale, con una relativa impossibilità di definire compiutamente l’una senza l’altra

TRAUMA E ATTACCAMENTO nella prima infanzia, definita anche come periodo sensibile (Zeanah, Gunnar, McCall, Kreppner e Fox, 2011), il contesto relazionale – ossia principalmente la madre, intesa come caregiver principale – gioca un ruolo essenziale rispetto sia all’insorgenza sia al mantenimento dell’esperienza traumatica. forme di traumaticità del caregiver non risolte – in particolare lutti o traumi – costituiscano un importante veicolo di trasmissione intergenerazionale della disorganizzazione. associazione significativa tra la disorganizzazione dell’attaccamento e l’emergere di problematiche esternalizzate (Fearon et al., 2010). è emerso come la disorganizzazione dell’attaccamento sia in grado di predire maggiori problematiche esternalizzate nell’età scolare (Fearon e Belsky, 2011) la disorganizzazione associa alla dimensione della vulnerabilità e della traumaticità, costituendo un fattore di rischio per l’insorgere di sintomi post-traumatici – quali i sintomi dissociativi – sin dall’età scolare in contesti a rischio Macdonald, Beeghly, Grant-Knight, Augustyns, Woods, Cabral, Rose-Jacobs, Saxe e Frank, 2008) ed aumentando la probabilità che stati dissociativi si presentino in reazione a un trauma (Liotti, 2011)

Sistema nervoso simpatico: Attivato principalmente quando l’organismo si trova in situazioni di emergenza o stress (reazioni di lotta- fuga): determina l’attività di molti organi contemporaneamente e utilizza anche un meccanismo ormonale attraverso il rilascio di Adrenalina (midollare del surrene). Sistema nervoso parasimpatico: E’ un sistema che prevale nelle condizioni di stabilità e riposo favorendo i processi anabolici (digestione ed assorbimento). I nervi parasimpatici sono attivati singolarmente ed indipendentemente l’uno dall’altro.

ALTERAZIONI NEUROANATOMICHE NEL TRAUMA   Le strutture cerebrali, appartenenti al cosiddetto “sistema limbico” (Papez, 1937), implicate nell’elaborazione dei ricordi con carica emotiva sono: ◦ ◦ l’amigdala, coinvolta nella valutazione del significato emotivo degli stimoli afferenti (Le Doux, 1986); ◦ ◦ l’ippocampo, che permette la registrazione in memoria della dimensione spazio-temporale dell’esperienza, e il cui funzionamento è necessario alla memoria esplicita e dichiarativa (Squire, Zola-Morgan, 1991).   Nel trauma: diminuzione del volume dell’ippocampo; un’iperattivazione dell’amigdala, accompagnata da una marcata lateralizzazione dell’emisfero destro

ALTERAZIONI NEURORMONALI NEL TRAUMA   L’esposizione a eventi intensamente traumatici determina:   liberazione di neurormoni endogeni sensibili allo stress, come le catecolamine (adrenalina e noradrenalina), la serotonina, gli ormoni dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (il cortisolo e gli altri glucocorticoidi) e gli oppiodi endogeni.   Questi ormoni aiutano l’organismo a radunare energia per fronteggiare lo stress   lo stress cronico e persistente inibisce l’efficacia della risposta allo stress (Axelrod, Reisine, 1984).   I sistemi neurotrasmettitoriali studiati in modo più approfondito sono:   noradrenergico   serotoninergico   asse ipotalamo-ipofisi-surrene   endorfinico

FINESTRA DI TOLLERANZA È margine entro il quale stati emozionali di diversa intensità possono essere processati (ciò dotati si significato) I limiti della finestra di tolleranza dati da:   contesto   precedenti esperienze (La ripetuta sensazione di essere lasciati soli ad affrontare emozioni di paura, senza nessuno che possa confortare e tranquillizzare, può portare a un mancato sviluppo delle capacità di calmare e controllare tali stati, e a una riduzione dei limiti di tolleranza) 20

“Finestra di tolleranza”* zona di attivazione ottimale Iperattivazione: Iperdifesa Reattività emozionale Ipervigilanza Immagini intrusive Processamento cognitivo ossessivo Ipoattivazione : Collasso emozioni appiattite Disabilitazione cognitiva Ovattamento Risposte di sottomissione Iperattivazione Ipoattivazione Ogden and Minton (2000) *Siegel, D. (1999) Congelamento: elevata attivazione associata all’immobilità. Immobilità agitata Risposte difensive di congelamento Sentirsi “paralizzati” Attivazione del SNA &Risposta al Trauma

ATTENZIONE! Stati di attivazione emotiva che superano la finestra di tolleranza possono generare pensieri e comportamenti disorganizzati. Occorre: Regolare l’attivazione disregolata e le emozioni collegate all’esperienza Rendere nuovamente attivi i meccanismi di valutazione, i quali riportano livelli di attivazione entro margini tollerabili diminuendo l’intensità dello stato di arousal e limitando il numero di circuiti e gruppi neuronali coinvolti. 23

DISTURBI CORRELATI A TRAUMI E STRESS DSM V Includono: Disturbo da Attaccamento Reattivo Disturbo da Coinvolgimento Sociale Disinibito Disturbo Post-traumatico da Stress (PTSD) Disturbo Acuto da Stress Disturbi dell’Adattamento ✓ Includono i disturbi in cui l'esposizione ad un evento traumatico o stressante è elencato esplicitamente come criterio diagnostico

DISTURBI CORRELATI A TRAUMI E STRESS: PRINCIPALI CAMBIAMENTI DEL DSM-5 ✓ Per la Diagnosi di Disturbo Acuto da stress, gli eventi traumatici possono riferirsi sia come esperienza diretta che indiretta ✓ Il Disturbo dell’Adattamento viene concettualizzato come un insieme eterogeneo di sindromi da stress come risposta in seguito all’esposizione ad un evento stressante (traumatico o non), non più come categoria residuale ✓ Per il PTSD il Criterio A (stress) è più esplicito riguardo le esperienze che si definiscono traumatiche ✓ PTDS, il Criterio A2 viene eliminato (reazione soggettiva di paura, impotenza o orrore per l’evento traumatico) ✓ Nel DSM-IV erano presenti 3 gruppi principali di sintomi (riattivazione, evitamento/paralisi, arousal), nel DSM-5 viene aggiunto un ulteriore gruppo dalla distinzione del gruppo evitamento/paralisi in 2 gruppi distinti (evitamento e alterazioni negative persistenti cognitive e affettive)

83 ✓ Arousal: include comportamento irritabile o scoppi d'ira, comportamenti spericolati o autodistruttivi ✓ Il PTDS ‘sensibile’ alle fasce d’età (bambini e adolescenti) ✓ Vengono aggiunti criteri distinti per i bambini pari o inferiori a 6 anni di età DISTURBI CORRELATI A TRAUMI E STRESS: PRINCIPALI CAMBIAMENTI DEL DSM-5

DIAGNOSI NON UFFICIALE   DISTURBO POST-TRAUMATICO COMPLESSO (Herman, 1992a)   Include nel concetto di PTSD di caratteristiche tradizionalmente associate alla personalità.   Si ritiene che la sindrome si origini da traumi severi, prolungati e ripetuti, soprattutto di natura interpersonale (i.e. prigionia e tortura, abuso infantile cronico, maltrattamenti prolungati delle donne da parte dei partners).   Ai sintomi classici del PTSD si aggiungono profonde alterazioni nel modo in cui gli individui traumatizzati vedono se stessi e il mondo e nel modo con il quale funzionano e interagiscono con gli altri (tipico esempio: abuso infantile)

  DISTURBO POST-TRAUMATICO COMPLESSO (Herman, 1992a)   Traumi multipli   Traumi cronici   In età precoce   Spesso con componenti interpersonali   Con caratteristiche di rivittimizzazione

  Sintomi del PTSD Complex (Herman)   Alterazioni nella regolazione emozionale (tristezza pervasiva e   persistente, pensieri suicidari, collera esplosiva)   Alterazioni nel funzionamento della coscienza (per esempio episodi   in cui il paziente si sente distaccato dai propri processi mentali o dal   proprio corpo)   Alterazioni nella percezione di sè (impotenza, vergogna, colpa, senso   di estraneità)   Alterazioni nei rapporti con gli altri (isolamento e sfiducia)

Mindfulness è…. “la consapevolezza che emerge dal prestare attenzione di proposito, nel momento presente e in maniera non giudicante, allo scorrere dell’esperienza, momento dopo momento” Kabat-Zinn, 2003 Non solo un processo ma un modo di Essere: Rispettoso Aperto, Recettivo e Curioso Gentile, Delicato

Cos’è la Mindfulness (Hooker and Fodor, 2008) La Mindfulness assiste “ESTERNAMENTE” al momento presente attraverso i 5 sensi: muble…… muble…. Così come assiste “INTERNAMENTE” al momento presente attraverso Pensieri Sensazioni corporee Emozioni

Mindfulness è “essere con” Vedere le cose come sono, qui ed ora Portare amichevolmente la nostra curiosità sull’esperienza qualsiasi essa sia; Investigare i dettagli della esperienza; Non “fissarsi”, non cercare di cambiare ciò che è; Scelta di rispondere basata su informazioni complete e aggiornate vs reazione abituale. Aprirsi ad una visione più ampia;

Perchè è utile nella pratica clinica? Gestire lo stress Quando percepiamo una minaccia (interna e/o esterna) tendiamo a reagire automaticamente usando una delle due più antiche strategie d’azione della mente : Adrenalin based reactions fight, flight and freeze Problem-solving processes

Gli effetti della Mindfulness sul sistema nervoso centrale e sulla salute I risultati delle ricerche sugli effetti della mindfulness sul cervello utilizzando l’elettroencefalogramma, la risonanza magnetica funzionale e studiando gli ormoni e i neurotrasmettitori riportano che durante lo stato meditativo avviene: un potenziamento dell’attenzione pur ottenendo un buon livello di rilassamento un maggior controllo dei circuiti neuroendocrini una maggiore coerenza cerebrale e una migliore comunicazione tra gli emisferi la regolazione della produzione di cortisolo, ormone fondamentale nello stress un aumento notturno della melatonina, ormone del sonno, che sintonizza i ritmi biologici dell’organismo la riduzione di noradrenalina, ormone prodotto sotto stress aumento della serotonina, neurotrasmettitore importante per la regolazione del tono dell’umore e per regolare fame e sazietà aumento del deidroepiandrosterone, ormone importante per l’umore e il sistema immunitario aumento del testosterone

111 EMDR EMDR è l’acronimo di Eye Movement Desen- sitization and Reprocessing (Desensibilizzazione e Rielaborazione attraverso i Movimenti Oculari). si attivano entrambi i processi man mano che si procede con i movimenti oculari: la desensibilizzazione nei confronti del ricordo dell’evento traumatico e la sua rielaborazione a livello emotivo, cognitivo e corporeo. I movimenti oculari sono soltanto un aspetto di una procedura ben più articolata e complessa, che ha come obiettivo l’elaborazione del ricordo traumatico. Essi – come altre forme di stimolazione bilaterale – vengono quindi utilizzati come “facilitatori dell’elaborazione”. Il lavoro con l’EMDR è un lavoro sul ricordo che sfrutta il naturale sistema di elaborazione adattiva dell’informazione. In una condizione guidata e protetta, al sicuro quindi dal rischio di ritraumatizzazione, l’intervento EMDR si focalizza sul ricordo disturbante per riattivarne e completarne l’elaborazione interrotta. Il materiale bloccato, che era rimasto “intrappolato” in forma implicita in reti neurali a sé stanti, con l’aiuto della stimolazione bilaterale e, in qualche caso, con opportuni interventi di sostegno da parte del terapeuta, può essere, finalmente, esplorato e ricollegato al resto delle informazioni a disposizione del cervello. l ’insieme delle convinzioni negative, delle emozioni e delle sensazioni corporee, che era rimasto in forma implicita nel cervello, è esplicitato, reso consapevole, fruibile e integrabile con l’intero sistema.

115 le 8 fasi del trattamento con EMDR 1. 1.Raccolta anamnestica 2. 2.psicoeducazione sul trattamento EMDR 3. 3.accesso al ricordo traumatico 4. 4.desensibilizzazione (MO) 5. 5.installazione CP (cognizione positiva) 6. 6.scansione corporea 7. 7.chiusura seduta 8. 8.rivalutazione

CONCENTRA L’ATTENZIONE TERAPEUTICA SU: Relazione terapeutica come crogiolo di sviluppo Relazione terapeutica come crogiolo di sviluppo I Interazione corpo-mente e centralità dimensione non verbale Funzione trasformativa della riflessione e della pienezza della consapevolezza mentale (mindfulness) Funzione trasformativa della riflessione e della pienezza della consapevolezza mentale (mindfulness)

INTERVENTO INTEGRATO Contratto su modello «integrato» Contratto su modello «integrato» Raccolta anamnestica Raccolta anamnestica Test Test Psicoeducazione Psicoeducazione (sui sintomi da stress, sul disturbo e sul trauma) Tecniche specifiche (mindfulness) Tecniche specifiche (mindfulness) Finestra tolleranza Sintomi, Eventi di vita/trigger/Valutazione personalità, capacità di coping, modalità di gestione stress familiare-supporti sociali/Attaccamento

IN PRATICA...: Incoraggiare a focalizzarsi esclusivamente nei confronti dell’esperienza del momento presente Incoraggiare a focalizzarsi esclusivamente nei confronti dell’esperienza del momento presente Incoraggiare ad inibire l’interpretazione della loro esperienza («notare semplicemente” ogni pensiero, emozione e sensazione fisica) Incoraggiare ad inibire l’interpretazione della loro esperienza («notare semplicemente” ogni pensiero, emozione e sensazione fisica) Chiedere di osservare, notare, momento per momento (sensazioni fisiche, tensioni corporee, sensazioni viscerali, impulsi di movimento, pensieri e sentimenti) Chiedere di osservare, notare, momento per momento (sensazioni fisiche, tensioni corporee, sensazioni viscerali, impulsi di movimento, pensieri e sentimenti) Prendere nota verbalmente per il paziente dell’esperienza presente. Prendere nota verbalmente per il paziente dell’esperienza presente. Porre domande che richiedano un’attenzione mindful, non cognizioni o risposte astratte (“Che cosa nota?”, non “Che cosa pensa?”) Porre domande che richiedano un’attenzione mindful, non cognizioni o risposte astratte (“Che cosa nota?”, non “Che cosa pensa?”) Stimolare la curiosità, piuttosto che incoraggiare l’analisi Stimolare la curiosità, piuttosto che incoraggiare l’analisi (“Notiamo cosa accade ora...”. “Cosa accade quando lei…?”) (“Notiamo cosa accade ora...”. “Cosa accade quando lei…?”) Orientare la mindfulness nei confronti dell’esperienza connessa alla narrazione Orientare la mindfulness nei confronti dell’esperienza connessa alla narrazione (“Quando descrive questo momento, cosa accade dentro di lei?”) (“Quando descrive questo momento, cosa accade dentro di lei?”)

BIBLIOGRAFIA Giannantonio M. (2009). Psicotraumatologia- Fondamenti e strumenti operativi, Centro Scientifico Editore, Torino (p ) Wallin D. J. (2009), Psicoterapia e teoria e dell’attaccamento, Il mulino, Bologna (p )