Squilibri acuti del diabete mellito La chetoacidosi (DKA) e la S. iperosmolare (HHS) Simone Magazzini Simone Magazzini Dipartimento Emergenza e Accettazione AOUC Careggi Firenze

Definizioni DKA Acidosi metabolica ad anion gap elevato dovuta all’accumulo di corpi chetonici (Ac acetacetico, ß-OH- butirrico) HHS Condizione caratterizzata da: Glicemia > 400 mg/dl Osmolarità > 315 mOsm/l ph> 7,3 HCO3>15 mEq/l Chetoni ass.

Diabete spesso IDDM NIDDM Incidenza* 5 –8 x x1000 Mortalità5%20-50% Età media (variabile) (variabile) 25% esordio IDDM 25% esordio IDDM>60 * P./anno sul totale dei dabetici Dimensioni del problema:DKA e HHS DKA HHS Chiasson, CMAJ 2003

Ridotto utilizzo del glucosio Gluconeogenesi Iperglicemia/ Iperosmolarità Ipovolemia Iperosmolarita’ Diuresi osmotica Lipolisi Incremento ß Ossidazioni Chetogenesi Carenza assoluta o relativa di insulina HHSHHS DKADKA PG I2-E2

Fattori predisponenti e scatenanti Farmaci (diuretici, cortisone, litio, psicofarmaci, beta-bloccanti ) (HHS>DKA) Alcool (DKA>HHS) (DD con K.A. alcolica) Scarsa adesione alla terapia (DKA>HHS) Infezioni (urinarie, poi respiratorie, poi altro) Malattie cardiovascolari (IM, stroke) (HHS>DKA) Pancreatite Traumi, ustioni Chirurgia Gravidanza (alta incidenza di aborto in corso di DKA ) Nel 25% circa dei casi di DKA non si rilevano fattori scatenanti

Sintomi e segni DKA HHS Sintomi e segni della malattia scatenante Dolore addominale, vomito* Tachipnea Polidipsia, poliuria, calo ponderale nei gg precedenti Alterazione dello stato di coscienza (un franco stato di coma compare sopra 340 mOsm/l) Segni di disidratazione Tachicardia, ipotensione con PA diff. ridotta Scarsi segni di disidratazione *nb: attenzione alla DD con la Pancreatite acuta.

Inquadramento iniziale Per tutti Valutazione ABC GCS PA, FC, Sat O2 Linea venosa (14-16 G) ed invio es. routine EGA Catetere vescicale con urinometro e stick urine Solo per alcuni Monitor ECG, PA (shock, aritmie, Ins. coronarica) II linea venosa (Osmolarità +++, infezione) SNG (vomito + stato soporoso, coma con basso GCS) Es colturali (ogni sosp. infezione) Lipasi, Eco-Tc addome (dolore addominale) EcoCG (scompenso, alterazioni ECG)

E.G.A. DKA HHS ph<7,30 pCO2  pO2-HbO2 Variabile HCO3  BE  Anion gap*  E’ il marker più specifico e più precoce anche nelle DKA lievi *[Na] –(HCO3+Cl-) = 12 Ph> 7,30 nella HHS isolata Se c’è vomito, terapia diuretica cronica, si può avere alcalosi metabolica. In caso di EP è possibile alcalosi resp. In caso di BPCO Ac. Resp. Cronica compensata In fase avanzata lo shock ipovolemico determina lattacidemia con Ac.Met. Con Anion gap  Reperti EGA specifici se La causa scatenante è respiratoria

Laboratorio Glicemia  >300 nalla DKA; >400 nella HHS Na  Reperto variabile K     K+ totale sempre , Kaliemia variabile EmocromoEmoconcentrazione Az-Creatinina Emoconcentrazione, ev. azotemia pre-renale Amilasi Talvolta aumentata in assenza di pancreatite Lipasi- Aumentata solo in corso di pancreatite Chetoni (S/U)*  Aumenta nel sangue prevalentemente nelle prime fasi, in fase avanzata l’aumento può essere modesto l’Es. semiquantitativo nello stick sulle urine ha dimostrato: Sensibilità 95%, Specificità 80% VPN 98% per lo screening della chetosi. Valori analoghi ai dosaggi plasmatici quantitativi (test al nitroprussiato), su 697 p con iperglicemia. Shwab, Ann Emerg med. 1999

Obiettivi della terapia Reintegrare i fluidi Ridurre l’osmolarità Correggere il Ph (DKA) Correggere gli elettroliti Trattare la causa scatenante Ridurre la glicemia Correzione volemia Insulina Una corretta espansione volemica, da sola, abbassa la glicemia fino ad 80 mg/dl/h

Liquidi (3 domande) 1 Quanti? Fino ad 1 – 1,5 l SF nella prima ora (15-20 ml/Kg/h), poi ridurre o cambiare soluzione in base alle variazioni di Osm, glicemia ed elettroliti. OGNI PUNTO PERCENTUALE DI Osm. GUADAGNATO CORRISPONDE AD UN PUNTO PERCENTUALE DI H2O CORPOREA (60%DEL PESO) PERSA. 2 ( [Na] + [K]) + Glucosio ( vn m Osm/l) 18 Osm = Regola generale:

Es : p. di 80 Kg con 135 di Na; 5 di K e 1400 di Glicemia 2 ( ) /18 = 357 Osm = L’ osmolarità è aumentata del 20% H2O totale= circa il 60% di 80 Kg,= circa 50 l L’acqua persa dal p. è il 20% di 50 l, cioè 10 litri QUESTO VOLUME DEVE ESSERE INFUSO AL NETTO DI TUTTE LE PERDITE NEL PERIODO DI CORREZIONE

2 Quali? Soluzione fisiologica (0,9%NaCl) Unica soluzione da infondere nel p. iponatriemico In fase iniziale è comunque sempre ipotonica per il paziente Soluzione Ipotonica (0,45%NaCl) Dopo l di SF può essere utilizzata. Dose 4-14 ml/Kg/h E’ preferibile nel paziente normo-ipernatriemico Soluzione glucosata (+ Insulina) Solo quando la glicemia scende sotto i 300 mg/dl Chiasson, CMAJ 2003 Altre soluzioni (Ringer lattato, acetato, ecc) non hanno dimostrato alcun vantaggio e di fatto non sono riportate nelle lnee guida

3 In quanto tempo ? Il deficit calcolato dovrebbe essere corretto in 24 ore, non più in fretta L’osmolarità non dovrebbe scendere più di 3 mOsm/h dopo la prima ora RISCHIO Edema Cerebrale (1% nella DKA, mortalità 70%) In p.con Ins. Cardiaca o renale la velocità di infusione può essere anche più lenta ed il monitoraggio più stretto RISCHIO “Fluid Overload” (EPA-ARDS)

Insulina (pronta e.v. emivita 5 min, effetto 20-30/min) 0,1 U/Kg /h ev sulla base di Glic. e Osm Non evidenza dell’utilità di un bolo iniziale Ottimizzare l’infusione in modo da far scendere la glicemia comunque non oltre 150 mg/dl/h. Quando la glicemia scende sotto i 300 mg/dl scalare l’insulina e v fino ad iniziare la SG5% Nella DKA mantenere la glicemia fra 200 e 300 con questa modalità finchè la chetonuria non è scomparsa Quando il p. si alimenta da solo ed i parametri sono stati tutti corretti riprendere la somministrazione s c abituale Chiasson, CMAJ 2003

Esempi : Na= 135 K=5 Glicemia=1400 Osm=357 Bolo SF 1500/1h poi 280/h, Insulina 15 UI poi 8 UI/h I ora: Na 140, K 4,5 Glicemia 1100 Osm 350 III ora : Na 142 K 4,5 Glicemia 790 Osm 336 III ora : Na 150 K 4,5 Glicemia 790 Osm 352 III ora : Na 140 K 4,5 Glicemia 1250 Osm 358

NaHCO3 (DKA) L’uso del Bicarbonato (1 mEq/Kg ripetibile) è stato per molto tempo un caposaldo della terapia della DKA. Non esistono studi che ne dimostrino l’utilità. Attualmente viene consigliato per valori molto bassi di ph (<7.0) che non rispondono rapidamente all’espansione volemica. Inconvenienti noti: Peggiora l’ipokaliemia Acidosi intracellulare paradossa Comporta la somministrazione di Na

NaHCO3 nella DKA…. 39 pazieti consecutivi con DKA grave ph compreso fra 6.89 e 7.08 Non differenze significative per Kaliemia, PA, Osm. 24 randomizzati a NaHCO3 all’inizio del trattamento (dose totale mEq) 15 trattati senza NaHCO3 Risultati Non differenze di mortalità fra i 2 gruppi Non differenze in termini di tempo di ripristino del ph e della volemia. Il gruppo trattato con NaHCO3 ha richiesto l’infusione di una quantità pressochè doppia di K+ ( vs mEq) Vaillon, Crit Care med 1999

K+ DKA e HHS si associano alla perdita di 3-12 mEq/Kg di K+ Diuresi osmotica. Attivazione del SRAA Nella DKA l’acidosi estrae K+ dalle cellule La terapia (Insulina, NaHCO3, Liquidi) accentua, anche rapidamente, l’Ipokaliemia L’Infusione di K+ deve essere iniziata in ogni caso se la kaliemia è inferiore a 5 mEq/l. Il Monitoraggio del K+ deve essere stretto (ogni h), soprattutto se si fa uso di NaHCO3 Se c’è ipoKaliemia si può considerare di ritardare l’inizio della terapia insulinica finchè non si è riportato la kaliemia sopra a 3,5 mEq/l

ALTRI FARMACI Prevenzione TVP: All’aumentare dell’osmolarità il rischio di TVP aumenta, la profilassi con eparina a basso PM s c è consigliata. Antibiotici: Una terapia antibiotica empirica ad ampio spettro è indicata nei p. con infezione d’organo o sepsi anche solo sospetta. Il trattamento di tutti i p. con antibiotico non modifica la prognosi. Chiasson, CMAJ 2003

Devo mettere un CVC? Pro…. Permette il monitoraggio della PVC Permette di somministrare K+ agevolmente Può essere l’unica via venosa reperibile Può essere indicato per la gestione della condizione scatenante (sepsi) ….e contro In una analisi retrospettiva 4 su 8 p. con DKA hanno sviluppato TVP dopo posizionamento di CVC in VFC Gutirrez, Crit Care Med R ischio trombotico Rischio di sepsi

Quale monitoraggio ECG, PA, SatO2, diuresi/h per tutti PVC nei pazienti con ins. Cardiaca (nei casi più gravi può essere necessario monitoraggio emodinamico), sepsi. ph, K+, Na+, Osm, Glic. Ogni 2 h La differenza fra il Ph arterioso e venoso è risultata inferiore a 0,01 in una indagine prospettica di 200 pazienti con DKA. Nella stessa casistica il monitoraggio dei parametri EGA ha modificato la terapia in 7/200 pazienti la destinazione in 2/200. Nessuna variazione circa la mortalità. Ma O J Acad Emerg Med 2003 Posizionare una linea arteriosa è necessario solo per il monitoraggio stretto dei parametri EGA (p. con BPCO, grave BP, p. intubati) e nei p. con PA cruenta (shock).

Dove ricoverare Medicina Generale Emodinamica stabile Insulina e v sospesa o a basse dosi, K+normale Cause scatenanti “ a rischio” escluse Controlli necessari ogni 6 ore o più Sub Intensiva Instabilità emodinamica Squilibri eletrolitici (IpoK, IperNa) Cause scatenanti “ a rischio” Controlli necessari ogni 1-2 ore RTI P. intubati P. in cui la ventilazione meccanica e prevedibile a breve (shock settico)

Diabete spesso IDDM NIDDM NIDDM Incidenza* 5 –8 x x1000 Mortalità5%20-50% Età media 30-40>60 * P./anno sul totale dei dabetici DKA HHS Chiasson, CMAJ 2003 Prognosi

Mc Isaac, Intern Med J DKAHHS/DKAHHS n° pazienti 171 (55%) 94 (30%) 47 (15%) Età media 33± ± ±1.7 Mortalità1.2%5.3%17% Mortalità /acidosi (7/264) 2.7%Mortalità/Osm>315 (13/141) 9.2% Prognosi

Diagnosi differenziale Le Chetoacidosi non diabetiche Gli stessi meccanismi che causano la DKA possono verificarsi anche in condizioni diverse dal diabete fra cui la più frequente è l’ abuso alcolico (altre sono costituite ad esempio dalla denutrizione, ecc, ma rivestono minor importanza clinica). FINO AL 25% DEI P. CON STORIA DI ABUSO ALCOLICO HA ALMENO UN EPISODIO DI CHETOACIDOSI ALCOLICA (AKA) NELLA VITA GLICEMIA<300 MG/DL STORIA DI ASSUNZIONE DI ALCOOL E ASTINENZA DA 1-3 GG ACIDOSI METABOLICA CON ANIONGAP AUMENTATO VOMITO La AKA si verifica in occasione della cessazione di assunzione dell’alcool, quando la diminuzione delle scorte di glicogeno e la carenza relativa di insulina del p. alcolista favoriscono la via lipolitica e beta-ossidativa già descritta. I criteri diagnostici sono

La AKA deve essere messa in diagnosi differenziale con la DKA (Glicemia>300mg/dl) e con tutte le altre cause di acidosi metabolica con Anion gap elevato. Vanno inoltre ricercate eventuali cause scatenanti (malattie acute che possono aver indotto un etilista abituale a sospendere l’assunzione di alcool) Come per la DKA, vista anche la storia di abuso alcolico….occhio alla pancreatite. La Terapia prevede l’espansione volemica, la correzione degli ev. squilibri elettrolitici e l’infusione di Glucosio. Non si hanno benefici dalla somministrazione di insulina