Iniziativa globale per l’asma (GINA) Slide set didattico Maggio 2015 Questo slide kit è destinato a scopi accademici e didattici. L’uso di questo slide set o della singola slide, per scopi commerciali o promozionali richiede l’approvazione da parte di GINA. www.ginasma.it © Global Initiative for Asthma

© Global Initiative for Asthma G IN A lobal itiative for sthma Traduzione a cura di Pier Luigi Paggiaro, Lorenzo Corbetta, Fausto Leoncini Per informazioni: Segreteria Scientifica Progetto Libra - Dott.ssa Irene Bellesi bellesi.irene@progettolibra.it © Global Initiative for Asthma

© Global Initiative for Asthma Impatto dell’asma Iniziativa globale per l’asma (GINA) Gestione e Prevenzione 2015 Questo slide kit è destinato a scopi accademici e didattici. L’uso di questo slide set o della singola slide, per scopi commerciali o promozionali richiede l’approvazione da parte di GINA © Global Initiative for Asthma

Impatto dell’asma L’asma rappresenta una delle più comuni malattie croniche al mondo con circa 300 milioni di individui affetti. La prevalenza è in crescita in molti paesi, soprattutto nei bambini L’asma è la principale causa di assenza da scuola e da lavoro La spesa sanitaria per asma è molto elevata Per i paesi sviluppati si prospetta una spesa per asma pari a circa 1-2 % del totale delle spese sanitarie. I paesi in via di sviluppo potrebbero trovarsi ad affrontare un aumento della domanda a causa della crescente prevalenza di asma Asma non controllata è economicamente molto dispendiosa Gli investimenti in farmaci di prevenzione permettono di risparmiare per le cure d'emergenza GINA 2015

Prevalenza di asma nei bambini di 13-14 anni di età GINA 2015 Appendix Box A1-1; figure provided by R Beasley © Global Initiative for Asthma

© Global Initiative for Asthma Il programma GINA Iniziativa globale per l’asma (GINA) Gestione e Prevenzione 2015 Questo slide kit è destinato a scopi accademici e didattici. L’uso di questo slide set o della singola slide, per scopi commerciali o promozionali richiede l’approvazione da parte di GINA © Global Initiative for Asthma

Obiettivi del programma GINA Evidenziare l’impatto dell’asma come problema globale di salute pubblica Presentare raccomandazioni chiave per la diagnosi e per la gestione dell'asma Fornire strategie per l’adattamento delle raccomandazioni in base al diverso stato di salute, ai servizi disponibili e alle risorse Individuare aree per ricerche future di particolare importanza per la comunità globale GINA 2015

Struttura GINA Comitato Direttivo J Mark FitzGerald, MD Comitato per diffusione ed implementazione: L-P Boulet, MD Comitato scientifico: Helen Reddel, MBBS PhD GINA GINA 2015

Comitato Direttivo GINA 2014 J M FitzGerald, Chair, Canada Eric Bateman, South Africa Louis-Philippe Boulet, Canada Alvaro Cruz, Brazil Tari Haahtela, Finland Mark Levy, United Kingdom Paul O'Byrne, Canada Pierluigi Paggiaro, Italy Soren Pedersen, Denmark Manuel Soto-Quiroz, Costa Rica Helen Reddel, Australia Gary Wong, Hong Kong ROC GINA 2015

Comitato scientifico GINA 2014 Helen Reddel, Australia, Chair Eric Bateman, South Africa Allan Becker, Canada Johan de Jongste, The Netherlands Jeffrey M. Drazen, USA J. Mark FitzGerald, Canada Hiromasa Inoue, Japan Robert Lemanske, Jr., USA Paul O'Byrne, Canada Soren Pedersen, Denmark Emilio Pizzichini, Brazil Stanley J. Szefler, USA GINA 2015

Comitato scientifico GINA I membri agiscono a titolo volontario Incontri semestrali prima dei congressi ATS e ERS Revisione di routine della letteratura scientifica sull’ asma, concentrandosi su studi clinici e review/meta-analisi Altri articoli peer-reviewed già sottomessi a revisione Discussione in merito a qualsiasi tipo di documento considerato di impatto sui report GINA. Raccomandazioni sulle terapie per le quali sono disponibili almeno due studi clinici di elevato impatto, e che sono stati approvati da un regolatore importante Aggiornamento annuale della relazione GINA, pubblicato generalmente in dicembre / gennaio GINA 2015

Assemblea GINA Rete di persone che partecipano alla diffusione e implementazione di programmi di gestione dell'asma a livello locale, nazionale e regionale I membri dell'Assemblea sono invitati a incontrarsi con il Comitato Esecutivo GINA durante i meetings ATS e ERS Nell’assamblea GINA sono rappresentate attualmente 45 nazioni. GINA 2015

GINA Slovenia Germany Ireland Australia Yugoslavia Croatia Canada Saudi Arabia Bangladesh Slovenia Germany Ireland Australia Yugoslavia Croatia Canada Brazil United States Austria Taiwan Portugal Thailand Philippines Malta Greece Moldova Mexico China Syria South Africa Egypt United Kingdom Hong Kong ROC Chile Italy New Zealand Venezuela Cambodia Argentina Israel Lebanon Pakistan Mongolia Japan Poland GINA Korea Netherlands Switzerland Russia Georgia Macedonia France Czech Republic Denmark Turkey Slovakia Belgium Singapore Spain Ukraine Romania Colombia India Sweden Albania Kyrgyzstan Vietnam

Risorse GINA - 2015 Progetto globale per la gestione e la prevenzione dell’asma 2015 Report completo con nuovi strumenti e flow-chart e un’appendice online Completamento revisionato nel 2014, aggiornato nel 2015 Diagnosi di sindrome da sovrapposizione asma – BPCO (ACOS): un progetto di GINA e GOLD. Pubblicato sia all’interno del report GINA che separatamente. Guida pocket 2015 Gestione e prevenzione dell’asma, adulti e bambini >5 anni Gestione e prevenzione dell’asma, bambini ≤5 anni Diffusione e implementazione delle strategie. Tutto il materiale è disponibile sul sito web www.ginasthma.org e può essere anche ordinato in formato cartaceo Usa il link ‘Contact us’ della suddetta pagina web per ordinare il materiale Ulteriori strumenti di diffusione e implementazione saranno aggiunti al sito web durante il 2015 GINA 2015

GINA -Progetto globale per la gestione e la prevenzione dell’asma Non sono linee guida, ma un approccio pratico per la gestione dell’asma nella pratica clinica Un progetto globale, di rilievo sia per paesi con scarse risorse che per paesi con molte risorse Basato sull’evidenza e orientato alla pratica clinica Fornisce strumenti clinici e risultati misurabili GINA 2015

Strategia globale per la gestione e la prevenzione dell’asma 2015 Categoria di evidenza Fonte A Studi RCT o metanalisi ben progettati Modello dei risultati coerente con la popolazione per la quale viene effettuata la raccomandazione Numero considerevole di studi di grandi dimensioni B Numero limitato di pazienti, analisi a posteriori o sottogruppo di studi RCT o metanalisi Pochi studi RCT, o di piccole dimensioni, o con popolazioni, diverse, o con risultati non coerenti C Studi non controllati o non randomizzati Studi osservazionali D Consensus panel basato sull’esperienza clinica o sulle proprie conoscenze GINA 2015

Strategia GINA - revisione principale 2015 Concentrarsi, nella pratica clinica, sulle evidenze, la chiarezza e la flessibilità, in particolare per le cure primarie Approccio e il layout Focalizzata sulla pratica e concentrata sul paziente Nuove tabelle e flow-charts per affrontare i problemi clinici Testo conciso Informazioni dettagliate trasferite sull’appendice on-line. Nuovi capitoli Gestione di asma nei bambini con meno di 5 anni, nel 2009 pubblicato separatamente La diagnosi di sindrome da sovrapposizione asma, BPCO (ACOS): un progetto congiunto di GINA e GOLD Ampia revisione interna ed esterna da 30 nazioni diverse GINA 2015

Principali modifiche del report di strategia GINA 2015 Diagnosi Una nuova definizione di asma per la pratica clinica Importanza della conferma della diagnosi di asma, per evitare sia sotto- che sovra-trattamento Controllo dell’asma Due ambiti: controllo dei sintomi + fattori di rischio per eventi avversi Approccio pratico e comprensivo per la gestione Trattare l'asma per controllare i sintomi e ridurre al minimo il rischio Ciclo di cure: valutare e regolare la terapia e registrare la risposta al trattamento Prima di considerare uno step-up nel trattamento, massimizzare i benefici della terapia esistente, controllando la tecnica di inalazione e l'adesione terapeutica Trattamenti non farmacologici, fattori di rischio modificabili, comorbilità Continuum di cure per peggioramento dell’asma e per riacutizzazioni Nuove flow-charts, e revisione delle raccomandazioni per un piano terapeutico scritto Diagnosi di asma, BPCO e sindrome da sovrapposizione asma-BPCO (ACOS) Un nuovo approccio nella valutazione di bambini con respiro sibilante GINA 2015

Principali modifiche del report di strategia GINA 2015 Update (1) Aggiungere tiotropio come farmaco di controllo somministrato attraverso inalatore soft-mist. È una opzione nuova per gli step 4 e 5 in pazienti con più di 18 anni e con storia di riacutizzazioni. Gestione dell’asma in gravidanza Monitorare e trattare le infezioni respiratorie Durate il travaglio/parto, somministrare il farmaco di controllo come sempre e aggiungere SABA al bisogno se necessario. Fare attenzione all’iperglicemia neonatale ( soprattutto nei bambini pre termine) se sono state somministrate alte dosi di SABA nelle 48 precedenti. Esercizi di respirazione Il livello di evidenza è sceso da A a B in seguito ad una revisione di qualità dell’evidenze e in seguito ad una nuova metanalisi. Il termine « esercizi di respirazione» (anziché «tecniche») viene usato per evitare che si presupponga che siano tecniche specifiche raccomandate.

Principali modifiche del report di strategia GINA 2015 Update (2) Inalatori di polveri secche possono essere usati per somministrare SABA in riacutizzazioni lievi o moderate Non attuare in pazienti con asma grave acuta Asma grave acuta o quasi-mortale in assistenza primaria Mentre si organizza le procedure di terapia intensiva, somministrare ipratropio bromuro nonché SABA, OCS e ossigeno. Bambini in età prescolare con crisi asmatiche o episodi di sibilo Non è raccomandata in genere la somministrazione di OCS o alte dosi di ICS Visto che sibili e infezioni delle vie respiratorie si verificano molto frequentemente, vi è preoccupazione per il rischio di effetti collaterli sistemici Vi è una nuova flow chart per la gestione delle crisi asmatiche e dei sibili. GINA 2015

Altri cambiamenti in GINA 2015 Update (3) Valutazione dei fattori di rischio: sovrautilizzo di SABA Un utilizzo elevato di SABA è un fattore di rischio per le riacutizzazioni (Patel et al, CEA 2013) Un uso molto elevato di SABA ( ad esempio >200 dosi/mese) è un fattore di rischio per morte correlata ad asma (Haselkom, JACI 2009) Beta-bloccanti e episodi coronarici acuti Se beta-bloccanti cardio selettivi sono indicati per eventi coronarici acuti, l’asma non rappresenta una controindicazione assoluta Questi farmaci dovrebbero essere usati sotto stretta supervisione dello specialista,che considera pro e contro correlati al loro utilizzo Sindrome da sovrapposizione Asma-BPCO (ACOS) Lo scopo del capitolo è principalmente quello di supportare il medico nelle cure di assistenza primaria e il medico non specialista tanto nella diagnosi di asma e BPCO quanto in quella di ACOS; infine assistere nelle scelta di un tattamento iniziale sicuro ed efficace Non è possibile fornire una definizione specifica di ACOS almomento, visto che sono sono stati studiadi solo gruppi ristretti di popolazione ACOS non rappresenta una singola malattia, È probabile che verrà identificata una serie di differenti meccanismi sottostanti GINA 2015

Definizione e diagnosi di ASMA Iniziativa globale per l’asma (GINA) Gestione e Prevenzione 2015 Questo slide kit è destinato a scopi accademici e didattici. L’uso di questo slide set o della singola slide, per scopi commerciali o promozionali richiede l’approvazione da parte di GINA © Global Initiative for Asthma

Cosa sappiamo dell’asma? L’asma è un malattia cronica comune e potenzialmente grave che può essere controllata ma non curata L’asma è causa di sintomi come il respiro sibilante, la dispnea (respiro corto), la costrizione toracica e la tosse, che possono variare nel tempo nella loro comparsa, frequenza ed intensità I sintomi sono associati ad un flusso espiratorio variabile, ovvero la difficoltà nell’ espellere l’aria fuori dai polmoni a causa di: Broncocostrizione (restringimento delle vie aeree) Ispessimento della parete delle vie aeree Aumento del secreto mucoso I sintomi possono essere scatenati o peggiorati da fattori come infezioni virali, allergeni, fumo di tabacco, esercizio fisico e stress GINA 2015

Cosa sappiamo dell’asma? L’asma può essere effettivamente trattata Quando l’asma è ben controllata il paziente può: Non presentare più sintomi né diurni né notturni Ridurre o eliminare la terapia al bisogno Avere una vita produttiva e fisicamente attiva Avere una funzione polmonare normale Evitare attacchi d’asma gravi (chiamati anche riacutizzazioni o crisi asmatiche) GINA 2015

Definizione di asma L’asma è una malattia eterogenea, caratterizzata normalmente da un infiammazione cronica delle vie aeree. Viene definita dalla storia dei sintomi respiratori come sibili, dispnea (respiro corto), costrizione toracica e tosse che variano nel tempo e nell’intensità associati ad una limitazione al flusso aereo. GINA 2015

Diagnosi di asma La diagnosi di asma può essere basata su: Pattern di sintomi caratteristici Limitazione al flusso aereo variabile evidenziata dal test di reversibilità con broncodilatatore o da altri tests Documentare la diagnosi di asma nelle note del paziente, preferibilmente prima di iniziare il trattamento di controllo. E’ spesso più difficile confermare la diagnosi di asma se il trattamento è già stato iniziato. L’asma è spesso caratterizzata da infiammazione delle vie aeree e iperesponsività delle vie aeree, ma queste non sono necessarie o sufficienti per fare diagnosi di asma. GINA 2015

GINA 2015, Box 1-1 (1/4) Paziente con sintomi respiratori Sono sintomi tipici dell’asma? SI Anamnesi accurata ed esame approfondito L’esame obiettivo e l’anamnesi supportano la diagnosi di asma? SI Fare la spirometria PEF con test di reversibilità I risultati supportano la diagnosi di asma? SI Cura per ASMA GINA 2015, Box 1-1 (1/4) © Global Initiative for Asthma

GINA 2015, Box 1-1 (2/4) Paziente con sintomi respiratori Sono sintomi tipici dell’asma? NO SI Anamnesi accurata ed esame approfondito L’esame obiettivo e l’anamnesi supportano la diagnosi di asma? Ulteriore anamnesi ed esami per diagnosi alternative Le diagnosi alternative vengono confermate? NO SI Fare la spirometria PEF con test di reversibilità I risultati supportano la diagnosi di asma? SI SI Cura per ASMA Cura per diagnosi alternativa GINA 2015, Box 1-1 (2/4) © Global Initiative for Asthma

GINA 2015, Box 1-1 (3/4) Paziente con sintomi respiratori Sono sintomi tipici dell’asma? NO SI Anamnesi accurata ed esame approfondito L’esame obiettivo e l’anamnesi supportano la diagnosi di asma? Ulteriore anamnesi ed esami per diagnosi alternative Le diagnosi alternative vengono confermate? NO SI Fare la spirometria PEF con test di reversibilità I risultati supportano la diagnosi di asma? Ripetere in altre occasioni o fare un altro test Conferma la diagnosi di Asma? NO NO SI NO SI SI Considerare trial di trattamento per la diagnosi più probabile o indirizzarlo verso altre indagini Cura per ASMA Cura per diagnosi alternativa GINA 2015, Box 1-1 (3/4) © Global Initiative for Asthma

GINA 2015, Box 1-1 (4/4) Paziente con sintomi respiratori Sono sintomi tipici dell’asma? NO SI Anamnesi accurata ed esame approfondito L’esame obiettivo e l’anamnesi supportano la diagnosi di asma? Ulteriore anamnesi ed esami per diagnosi alternative Le diagnosi alternative vengono confermate? NO Urgenza clinica ed altre diagnosi poco probabili SI Fare la spirometria PEF con test di reversibilità I risultati supportano la diagnosi di asma? Ripetere in altre occasioni o fare un altro test Conferma la diagnosi di Asma? NO NO SI NO SI SI Trattamento empirico con ICS e pm SABA Controllare esito Test diagnostico entro 1-3 mesi Considerare trial di trattamento per la diagnosi più probabile o indirizzarlo verso altre indagini Cura per ASMA Cura per diagnosi alternativa GINA 2015, Box 1-1 (4/4) © Global Initiative for Asthma

Diagnosi di asma: sintomi Maggiore probabilità che i sintomi siano dovuti ad asma se: Più tipologie di sintomi (sibilo, respiro corto, tosse, costrizione toracica) La sintomatologia peggiora spesso di notte o di primo mattino I sintomi variano molto in intensità e nel tempo I sintomi sono scatenati da infezioni virali, esercizio, esposizione ad allergeni, cambiamenti climatici, risate, irritanti come il fumo, odori forti ecc. Minor probabilità che i sintomi siano dovuti ad asma se: Tosse isolata senza altri sintomi respiratori Produzione cronica di espettorato Respiro corto associato associati a capogiri, sensazione di testa vuota o formicolio periferiche Dolore toracico Dispnea indotta da esercizio fisico associata a rumori inspiratori (stridore) GINA 2015

Diagnosi di asma– Limitazione al flusso aereo variabile Confermare la presenza di limitazione al flusso aereo Documentare la riduzione di FEV1/FVC (almeno una volta) Il rapporto FEV1/ FVC è normale se >0.75 – 0.80 negli adulti sani, e >0.90 nei bambini Confermare che la variabilità della funzionalità polmonare è maggiore rispetto a quella dei soggetti sani Maggiore è la variazione o il numero di variazioni, maggiore è la probabilità di diagnosi di asma Ampia reversibilità con broncodilatatore (adulti: aumento del FEV1 >12% e >200 ml; bambini: aumento >12% del predetto) Ampia variabilità diurna rilevata almeno due volte al giorno con PEF per 1-2 settimane (ampiezza giornaliera x 100/media giornaliera) Aumento significativo del FEV1 o del PEF dopo 4 settimane di terapia di fondo Se i test iniziali sono negativi: Ripetere quando il paziente è sintomatico, o quando non è in trattamento con broncodilatatori Fare riferimento a prove complementari (in particolare nei bambini ≤5 anni, o negli anziani) GINA 2015, Box 1-2

Tracciati spirometrici tipici Volume Flusso Volume Normale Asma (dopo BD) Asthma (prima di BD) FEV1 1 2 3 4 5 Normale Asma (dopo BD) Asthma (prima di BD) Tempo (secondi) Nota: ogni FEV1 rappresenta la più alta delle tre misurazioni riproducibili GINA 2015

Diagnosi di asma: esame obiettivo Esame obiettivo nei pazienti asmatici Spesso normale Il reperto più frequente è il respiro sibilante all’auscultazione, soprattutto in espirazione forzata. Il respiro sibilante si riscontra anche in altre condizioni, come: Infezioni respiratorie BPCO Disfunzione delle vie aeree superiori Ostruzioni endobronchiali Inalazione di corpo estraneo Il respiro sibilante può essere assente durante le riacutizzazioni di asma grave (‘torace silente’) GINA 2015

© Global Initiative for Asthma Gestione dell’asma Iniziativa globale per l’asma (GINA) Gestione e Prevenzione 2015 Questo slide kit è destinato a scopi accademici e didattici. L’uso di questo slide set o della singola slide, per scopi commerciali o promozionali richiede l’approvazione da parte di GINA © Global Initiative for Asthma

Gestione dell’asma Controllo dell’asma- due aspetti Valutare il controllo dei sintomi delle ultime 4 settimane Valutare i fattori di rischio dovuti ad outcomes alterati, inclusa una funzionalità polmonare bassa. Problematiche nel trattamento Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica Chiedere di eventuali effetti avversi Il paziente ha un piano terapeutico scritto? Quali sono le abitudini e gli obiettivi per ogni singolo paziente asmatico? Comorbilità Considerare la presenza di rinosinusite, MRGE (malattia da reflusso gastro-esofageo), obesità, apnea ostruttiva del sonno, depressione, ansia Possono questi contribuire alla sintomatologia e alla scarsa qualità di vita GINA 2015, Box 2-1

GINA valutazione del controllo dell’asma A. Controllo dei sintomi dell’asma Nelle ultime 4 settimane il paziente ha asma Ben controllati Parzialmente controllati Non controllati I sintomi appaiono più di 2 volte/settimana? SI  No Nessuno 1-2 di questi 3-4 di questi Episodi di risvegli notturni a causa dell’asma? SI  No Farmaci al bisogno* necessari più di 2 volte/settimana? SI  No Esiste limitazione di attività dovuta ad asma? SI  No Livello di controllo *Escluso farmaci sommnistrati prima dell’esercizio fisico, perché molte persone li prendono di routine Questa classificazione è uguale alla valutazione del “controllo corrente” – GINA 2010-2012 con la differenza che adesso viene utilizzata solo nella valutazione del rischio GINA 2015, Box 2-2A

GINA valutazione del controllo dell’asma A. Controllo dei sintomi dell’asma Nelle ultime 4 settimane il paziente ha asma Ben controllati Parzialmente controllati Non controllati I sintomi appaiono più di 2 volte/settimana? SI  No Nessuno 1-2 di questi 3-4 di questi Episodi di risvegli notturni a causa dell’asma? SI  No Farmaci al bisogno* necessari più di 2 volte/settimana? SI  No Esiste limitazione di attività dovuta ad asma? SI  No B. Fattori di rischio per l’asma che causano risultati insoddisfacienti Valutare i fattori di rischio alla diagnosi e farlo periodicamente, specialmente per i pazienti affetti da riacutizzazioni. Misurare FEV1 all'inizio del trattamento, dopo 3-6 mesi di trattamento di controllo per asma per registrare la migliore funzione polmonare, infine misurarla periodicamente per la valutazione del rischio corrente. VALUTARE IL RISCHIO DEL PAZIENTE PER: Riacutizzazioni Limitazione costante del flusso aereo Effetti indesiderati Livello di controllo GINA 2015, Box 2-2A

GINA valutazione del controllo dell’asma Fattori di rischio per le riacutizzazioni includono: Mai intubati per asma Sintomi di asma non controllato 1 o più riacutizzazioni negli ultimi 12 mesi. Basso FEV1 (misurare la funzionalità polmonare all’inizio del trattamento, a 3-6 mesi, per valutare il miglior valore personale e in seguito periodicamente Tecnica inalatoria non corretta e/o scarsa aderenza terapeutica Fumo; Obesità, gravidanza, eosinofilia nell’espettorato o nel sangue GINA 2015, Box 2-2A

GINA valutazione del controllo dell’asma Fattori di rischio per le riacutizzazioni includono: Mai intubati per asma Sintomi di asma non controllato 1 o più riacutizzazioni negli ultimi 12 mesi. Basso FEV1 (misurare la funzionalità polmonare all’inizio del trattamento, a 3-6 mesi, per valutare il miglior valore personale e in seguito periodicamente Tecnica inalatoria non corretta e/o scarsa aderenza terapeutica Fumo; Obesità, gravidanza, eosinofilia nell’espettorato o nel sangue Fattori di rischio per lo sviluppo della limitazione fissa al flusso d'aria sono: Mancanza di trattamento ICS; fumo; esposizione occupazionale; ipersecrezione mucosa; ipereosinofilia ematica GINA 2015, Box 2-2A

GINA valutazione del controllo dell’asma Fattori di rischio per le riacutizzazioni includono: Mai intubati per asma Sintomi di asma non controllato 1 o più riacutizzazioni negli ultimi 12 mesi. Basso FEV1 (misurare la funzionalità polmonare all’inizio del trattamento, a 3-6 mesi, per valutare il miglior valore personale e in seguito periodicamente Tecnica inalatoria non corretta e/o scarsa aderenza terapeutica Fumo; Obesità, gravidanza, eosinofilia nell’espettorato o nel sangue Fattori di rischio per lo sviluppo della limitazione fissa al flusso d'aria sono: Mancanza di trattamento ICS; fumo; esposizione occupazionale; ipersecrezione mucosa; ipereosinofilia ematica Fattori di rischio per effetti collaterali da uso farmacologico includono: Uso frequente di corticosteroidi per via orale; alte dosi e/o ICS a lungo termine; assunzione di inibitori P450. GINA 2015, Box 2-2A

Ruolo delle prove di funzionalità polmonare nell’asma Diagnosi Limitazione al flusso espiratorio variabile Riconsiderare la diagnosi se i sintomi e le prove di funzionalità respiratoria sono discordanti: Sintomatologia frequente ma FEV1 normale: malattie cardiache; scarsa forma fisica? Pochi sintomi ma basso FEV1 : scarsa percezione; limitazioni allo stile di vita? Valutazione dei rischi FEV1 basso è un predittore indipendente del rischio di riacutizzazioni Monitoraggio della progressione Registrare le prove di funzionalità respiratoria al momento della diagnosi, 3-6 mesi dopo l’inizio del trattamento (per identificare il miglior risultato), e continuare con controlli periodici Considerare un controllo a lungo termine con PEF nei pazienti con asma grave o con percezione della limitazione al flusso aereo alterata Aggiustamento della terapia? L’utilità delle prove di funzionalità respiratoria nell’aggiustamento terapeutico è limitata al riscontro di un FEV1 significativamente variabile tra una visita e l’altra (15% di anno in anno) GINA 2015

Valutazione della gravità dell’ asma Come? La gravità dell’asma viene valutata retrospettivamente attraverso il grado di trattamento richiesto per controllare i sintomi e le riacutizzazioni Quando? Valutare la gravità dell’asma dopo che il paziente è stato sottoposto per alcuni mesi a trattamento di controllo La gravità non è statica– può cambiare nei mesi o negl’anni, oppure grazie alla disponibilità di nuove terapie Categorie di gravità dell’asma Asma lieve: Ben controllato mediante gli step 1 o 2 (SABA al bisogno o basse dosi di ICS) Asma moderato: Ben controllata mediante lo step 3 (basse dosi di ICS/LABA) Asma grave: richiede step 4/5 (moderate o alte dosi di ICS/LABA ± terapie aggiuntive), oppure rimane non controllato nonostante il trattamento GINA 2015

Come distinguere l’asma non controllato dall’asma grave Osservare come il paziente usa l’inalatore. Discutere riguardo l’aderenza terapeutica e gli ostacoli nell’uso Confrontare la tecnica inalatoria attraverso un elenco specifico per ogni device e correggere gli errori. Remove potential risk factors. Assess and manage comorbidities Consider treatment step-up Refer to a specialist or severe asthma clinic GINA 2015, Box 2-4 (1/5) © Global Initiative for Asthma

Come distinguere l’asma non controllato dall’asma grave Osservare come il paziente usa l’inalatore. Discutere riguardo l’aderenza terapeutica e gli ostacoli nell’uso Confrontare la tecnica inalatoria attraverso un elenco specifico per ogni device e correggere gli errori. Confermare la diagnosi di asma Se la funzionalità respiratoria rimane normale durante la fase sintomatica, considerare il dimezzamento della dose di ICS e ripetere le PFR dopo 2-3 settimane Refer to a specialist or severe asthma clinic GINA 2015, Box 2-4 (2/5) © Global Initiative for Asthma

Come distinguere l’asma non controllato dall’asma grave Osservare come il paziente usa l’inalatore. Discutere riguardo l’aderenza terapeutica e gli ostacoli nell’uso Confrontare la tecnica inalatoria attraverso un elenco specifico per ogni device e correggere gli errori. Confermare la diagnosi di asma Se la funzionalità respiratoria rimane normale durante la fase sintomatica, considerare il dimezzamento della dose di ICS e ripetere le PFR dopo 2-3 settimane Rimuovere i potenziali fattori di rischio Valutare e gestire le comorbidità Valutare la presenza di fattori di rischio come fumo, beta-bloccanti, FANS, l’esposizione ad allergeni. Verificare la presenza di comorbidità come riniti, obesità MRGE, depressione/ansia Consider treatment step-up Refer to a specialist or severe asthma clinic GINA 2015, Box 2-4 (3/5) © Global Initiative for Asthma

Come distinguere l’asma non controllato dall’asma grave Osservare come il paziente usa l’inalatore. Discutere riguardo l’aderenza terapeutica e gli ostacoli nell’uso Confrontare la tecnica inalatoria attraverso un elenco specifico per ogni device e correggere gli errori. Confermare la diagnosi di asma Se la funzionalità respiratoria rimane normale durante la fase sintomatica, considerare il dimezzamento della dose di ICS e ripetere le PFR dopo 2-3 settimane Rimuovere i potenziali fattori di rischio Valutare e gestire le comorbidità Valutare la presenza di fattori di rischio come fumo, beta-bloccanti, FANS, l’esposizione ad allergeni. Verificare la presenza di comorbidità come riniti, obesità MRGE, depressione/ansia Considerare uno step-up al livello successivo di trattamento. Usare un processo decisionale condiviso bilanciando i potenziali rischi con i benefici Considerare un trattamento di tipo step-up Refer to a specialist or severe asthma clinic GINA 2015, Box 2-4 (4/5) © Global Initiative for Asthma

Come distinguere l’asma non controllato dall’asma grave Osservare come il paziente usa l’inalatore. Discutere riguardo l’aderenza terapeutica e gli ostacoli nell’uso Confrontare la tecnica inalatoria attraverso un elenco specifico per ogni device e correggere gli errori. Confermare la diagnosi di asma Se la funzionalità respiratoria rimane normale durante la fase sintomatica, considerare il dimezzamento della dose di ICS e ripetere le PFR dopo 2-3 settimane Rimuovere i potenziali fattori di rischio Valutare e gestire le comorbidità Valutare la presenza di fattori di rischio come fumo, beta-bloccanti, FANS, l’esposizione ad allergeni. Verificare la presenza di comorbidità come riniti, obesità MRGE, depressione/ansia Considerare uno step-up al livello successivo di trattamento. Usare un processo decisionale condiviso bilanciando i potenziali rischi con i benefici Considerare un trattamento di tipo step-up Se l’asma non è ancora controllata dopo 3-6 mesi di trattamento allo step 4 rivolgersi ad uno specialista. Rivolgersi prima dei 6 mesi se l’asma ha una sintomatologia grave o se ci sono dubbi sulla diagnosi Rivolgersi ad uno specialista o ad una clinica per asma grave GINA 2015, Box 2-4 (5/5) © Global Initiative for Asthma

© Global Initiative for Asthma Trattamento dell’asma per il controllo dei sintomi e per ridurre al minimo i rischi Iniziativa globale per l’asma (GINA) Gestione e Prevenzione 2015 Questo slide kit è destinato a scopi accademici e didattici. L’uso di questo slide set o della singola slide, per scopi commerciali o promozionali richiede l’approvazione da parte di GINA © Global Initiative for Asthma

Obiettivi della gestione dell’asma Gli obiettivi a lungo termine nella gestione dell’asma sono: Il controllo dei sintomi: per ottenere un buon controllo dei sintomi e mantenere i normali livelli di attività La riduzione del rischio: per ridurre al minimo il rischio di riacutizzazioni, di limitazione fissa al flusso aereo e degli effetti avversi dei farmaci Il raggiungimento di questi obiettivi richiede una buona collaborazione tra paziente e personale sanitario Chiedere al paziente quali sono i suoi obiettivi Sono essenziali buone strategie di comunicazione Si deve anche tenere in considerazione il sistema sanitario, la disponibilità di farmaci, le preferenze culturali e personali e le conoscenze sanitarie del paziente GINA 2015

Strategie chiave per favorire una buona comunicazione Migliorare le capacità comunicative Approccio amichevole Lasciare che il paziente esprima i suoi obiettivi e le proprie convinzioni o preoccupazioni Empatia e rassicurazione Incoraggiamento ed elogi Fornire informazioni appropriate (personalizzata) Analizzare i feedback e le revisioni I vantaggi includono: Aumento della soddisfazione del paziente Migliori outcomes in termini di salute Riduzione dell’uso delle risorse del sistema sanitario GINA 2015, Box 3-1

Ridurre l’impatto di una scarsa cultura medica La cultura medica influenza gli outcomes, compresi quelli nell’asma ‘‘La cultura medica è il grado con cui gli individui hanno la capacità di ottenere, elaborare e comprendere servizi e informazioni mediche per prendere decisioni sanitarie appropriate'’ (Rosas-Salazar, JACI 2012) Strategie per ridurre l’impatto di una cultura medica scarsa Riferire informazioni in base alla priorità (dalle più importanti alle meno importanti) Parlare lentamente, evitare linguaggio medico, semplificare I concetti Uso di aneddoti, disegni, immagini, tabelle e grafici Uso del metodo 'teach-back' - chiedere ai pazienti di ripetere le istruzioni Chiedere a una seconda persona di ripetere i messaggi principali Prestare attenzione alla comunicazione non verbale GINA 2015, Box 3-1

Aggiustamento trattamento Trattamento per il controllo dei sintomi e per ridurre al minimo i rischi Stabilire un rapporto medico-paziente collaborativo Gestire l'asma attraverso un ciclo continuo: Valutazione Aggiustamento terapeutico (farmacologico e non) Valutare la risposta al trattamento Insegnare e rafforzare le competenze fondamentali Uso corretto dell’inalatore Aderenza terapeutica Educazione all'autogestione guidata Piano terapeutico per asma scritto Automonitoraggio Revisione medica periodica Responso visita Valutazione Aggiustamento trattamento GINA 2015

Ciclo di gestione dell’asma basato sul controllo Diagnosi Controllo dei sintomi e fattori di rischio (incluso la funzionalità respiratoria) Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica Preferenze del paziente RESPONSO VISITA VALUTAZIONE Sintomi Riacutizzazioni Effetti collaterali Soddisfazione del paziente Funzionalità respiratoria AGGIUSTAMENTO TRATTAMENTO Farmaci per asma Strategie non farmacologiche Trattamento dei fattori di rischio modificabili GINA 2015, Box 3-2

Scegliere tra le varie opzioni di controllo- decisioni a livello della popolazione Scegliere tra le varie opzioni di trattamento a livello della popolazione P. es. : formulari nazionali, organizzazioni sanitarie, le linee guida nazionali Il 'trattamento migliore' per ogni step si basa su: Efficacia Validità Sicurezza Disponibilità e costi in base al tipo di popolazione sulla base dei dati riguardanti i sintomi, le riacutizzazioni e la funzionalità polmonare (da RCT, studi pragmatici e dati osservazionali) GINA 2015, Box 3-3 (1/2) Provided by H Reddel

Scegliere tra le varie opzioni di controllo– decisioni individuali dei pazienti Decisione per paziente individuale Utilizzare un processo decisionale condiviso dal paziente / genitore / accompagnatore per discutere quanto segue: Trattamento migliore per il controllo dei sintomi e per la riduzione dei rischi Caratteristiche del paziente (fenotipo) Il paziente ha predittori di rischio o di risposta? ? (per esempio fumo, storia di riacutizzazioni, eosinofilia ematica) Preferenze del paziente Quali sono gli obiettivi e le preoccupazioni del paziente per l'asma?? Aspetti pratici Tecnica inalatoria – il paziente è in grado si usare correttamente il device dopo aver fatto un po’ di pratica? Aderenza terapeutica: quanto spesso è probabile che il paziente prenda il farmaco? Costi: può il paziente permettersi i farmaci? GINA 2015, Box 3-3 (2/2) Provided by H Reddel

Trattamento iniziale di controllo negli adulti, adolescenti e nei bambini tra 6 e 11 anni Iniziare precocemente il trattamento di controllo Per outcomes migliori, iniziare il trattamento di controllo quanto prima possibile una volta diagnosticata l’asma Indicazioni per ICS a basse dosi regoIari se: Sintomatologia asmatica più di 2 volte al mese Risvegli dovuti ad asma più di una volta al mese Qualsiasi sintomo asmatico associato a fattori di rischio per riacutizzazioni Si consideri di partire da un step superiore se: Sintomatologia asmatica fastidiosa quasi tutti i giorni Risvegli dovuti ad asma una o più volte alla settimana, soprattutto quando sono associati fattori di rischio per riacutizzazioni Se l’asma si presenta subito con una riacutizzazione: Breve ciclo di steroidi per via orale e iniziare un trattamento di controllo regolare (ad esempio ICS alte dosi o medio dosaggio ICS/LABA, con successivo step-down terapeutico) GINA 2015, Box 3-4 (1/2)

Trattamento iniziale di controllo Prima di iniziare il trattamento iniziale di controllo Verificare le evidenze della diagnosi d’asma , se possibile Valutare il controllo dei sintomi e I fattori di rischio, inclusa la funzionalità respiratoria Considerare i fattori che influenzano la scelta terapeutica in ogni paziente Assicurarsi che il paziente può utilizzare l'inalatore correttamente Programmare un appuntamento per una visita di follow-up Dopo aver iniziato il trattamento iniziale di controllo Valutare la risposta dopo 2-3 mesi, o in base al tipo di urgenza Aggiustamento terapeutico (incluso trattamenti non farmacologici) Considerare uno step-down terapeutico quando l’asma è ben controllato per 3 mesi GINA 2015, Box 3-4 (2/2)

Gestione graduale- farmacoterapia Diagnosi Controllo dei sintomi e fattori di rischio (incluso la funzionalità respiratoria) Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica Preferenze del paziente RESPONSO VISITA VALUTAZIONE Sintomi Riacutizzazioni Effetti collaterali Soddisfazione del paziente Funzionalità respiratoria AGGIUSTAMENTO TRATTAMENTO Farmaci per asma Strategie non farmacologiche Trattamento dei fattori di rischio modificabili STEP 5 STEP 4 Ricorrere ad un trattamento aggiuntivo per es: anti-IgE STEP 3 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA STEP 1 STEP 2 Dose medio/alta ICS/LABA Bassa dose ICS/LABA Bassa dose di ICS Altre opzioni di controllo Considerare bassa dose di ICA Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) Bassa dose di teofillina Dose medio-alta di ICS Bassa dose di ICS+LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Altra dose di ICS + LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Aggiungere bassa dose di OCS SABA secondo necessità SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/Formoterolo** FARMACI AL BISOGNO . Fornire una educazione guidata di auto gestione (auto monitoraggio + piano d’azione scritto + controllo regolare). . Trattare i fattori di rischio modificabili e comorbidità, per es.: fumo, obesità, ansia. . Informare sulle terapie non farmacologiche e le strategie per es.: attività fisiche, perdita di peso, evitare sensibilizzanti quando possibile. . Considerare terapia “step-up” se… sintomi non controllati, esacerbazioni o rischi, ma prima controllare le diagnosi, la tecnica inalatoria, e l’aderenza. . Considerare la terapia “step-down” se… i sintomi sono controllati per 3 mesi + basso rischio per iacutizzazioni. La cessazione di ICS non è consigliata. RICORDARSI DI… GINA 2015, Box 3-5 (1/8) © Global Initiative for Asthma

Gestione graduale- farmacoterapia Diagnosi Controllo dei sintomi e fattori di rischio (incluso la funzionalità respiratoria) Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica Preferenze del paziente RESPONSO VISITA VALUTAZIONE Sintomi Riacutizzazioni Effetti collaterali Soddisfazione del paziente Funzionalità respiratoria AGGIUSTAMENTO TRATTAMENTO Farmaci per asma Strategie non farmacologiche Trattamento dei fattori di rischio modificabili *Nei bambinida 6 a 11 anni non è raccomandata la teofillina e il farmaco di prima scelta allo «step 3» è la dose media di ICS ** Nei pazienti in terapia di controllo con budesonide/formoterolo o Beclometasone formoterolo è raccomandato come farmaco al bisogno ICS/formoterolo a basso dosaggio. # Tiotropio somministrato con inalatore soft-mist, è raccomandato come trattamento aggiuntivo nei pazienti adulti con storia di riacutizzazioni. STEP 5 STEP 4 Ricorrere ad un trattamento aggiuntivo per es: anti-IgE STEP 3 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA STEP 1 STEP 2 Dose medio/alta ICS/LABA Bassa dose ICS/LABA Bassa dose di ICS Altre opzioni di controllo Considerare bassa dose di ICA Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) Bassa dose di teofillina Dose medio-alta di ICS Bassa dose di ICS+LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Altra dose di ICS + LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Aggiungere bassa dose di OCS SABA secondo necessità SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/Formoterolo** FARMACI AL BISOGNO GINA 2015, Box 3-5 (1/8) © Global Initiative for Asthma

Gestione graduale– componenti addizionali Fornire una educazione guidata di auto gestione (auto monitoraggio + piano d’azione scritto + controllo regolare).Trattare i fattori di rischio modificabili e comorbidità, per esempio: fumo, obesità, ansia. Informare sulle terapie non farmacologiche e le strategie per esempio: attività fisiche, perdita di peso, evitare sensibilizzanti quando possibile. Considerare terapia “step-up” se… sintomi non controllati, esacerbazioni o rischi, ma prima controllare le diagnosi, la tecnica inalatoria, e l’aderenza. Considerare la terapia “step-down” se… i sintomi sono controllati per 3 mesi + basso rischio per riacutizzazioni. La cessazione di ICS non è consigliata. RICORDARSI DI… GINA 2015, Box 3-5 (lower part)

Gestione graduale- farmacoterapia STEP 5 STEP 4 Ricorrere ad un trattamento aggiuntivo per es: anti-IgE STEP 3 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA STEP 1 STEP 2 Dose medio/alta ICS/LABA Bassa dose ICS/LABA Bassa dose di ICS Altre opzioni di controllo Considerare bassa dose di ICA Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) Bassa dose di teofillina Dose medio-alta di ICS Bassa dose di ICS+LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Altra dose di ICS + LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Aggiungere bassa dose di OCS SABA secondo necessità SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/Formoterolo** FARMACI AL BISOGNO *Nei bambini da 6 a 11 anni non è raccomandata la teofillina e il farmaco di prima scelta allo «step 3» è la dose media di ICS ** Nei pazienti in terapia di controllo con budesonide/formoterolo o Beclometasone formoterolo è raccomandato come farmaco al bisogno ICS/formoterolo a basso dosaggio. # Tiotropio somministrato con inalatore soft-mist, è raccomandato come trattamento aggiuntivo nei pazienti adulti con storia di riacutizzazioni. GINA 2015, Box 3-5 (1/8) © Global Initiative for Asthma

Step 1 – Farmaci inalatori al bisogno Prima linea: Beta2-agonisti a breve durata d’azione inalatori (SABA) SABA sono molto efficace nell’alleviare i sintomi dell’asma Comunque…. Non vi sono sufficienti evidenze che dimostrino che il trattamento con solo SABA sia sicuro Questa opzione dovrebbe essere riservata ai pazienti con sintomatologia infrequente di breve durata (meno di 2 volte al mese) e senza fattori di rischio per riacutizzazioni Altre opzioni Considerare l’aggiunta di basse dosi regolari di corticosteroidi inalatori (ICS) nei paienti con rischio di riacutizzazione GINA 2015

Step 2 – Farmaco di controllo a basse dosi + farmaco al bisogno inalatorio SABA Ricorrere ad un trattamento aggiuntivo per es: anti-IgE STEP 3 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA STEP 1 STEP 2 Dose medio/alta ICS/LABA Bassa dose ICS/LABA Bassa dose di ICS Altre opzioni di controllo Considerare bassa dose di ICA Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) Bassa dose di teofillina Dose medio-alta di ICS Bassa dose di ICS+LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Altra dose di ICS + LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Aggiungere bassa dose di OCS SABA secondo necessità SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/Formoterolo** FARMACI AL BISOGNO *Nei bambini da 6 a 11 anni non è raccomandata la teofillina e il farmaco di prima scelta allo «step 3» è la dose media di ICS ** Nei pazienti in terapia di controllo con budesonide/formoterolo o Beclometasone formoterolo è raccomandato come farmaco al bisogno ICS/formoterolo a basso dosaggio. # Tiotropio somministrato con inalatore soft-mist, è raccomandato come trattamento aggiuntivo nei pazienti adulti con storia di riacutizzazioni. GINA 2015, Box 3-5, Step 2

Step 2 – Farmaco di controllo a basse dosi + farmaco al bisogno inalatorio SABA Prima linea: ICS a basse dosi regolari e SABA al bisogno Basse dosi di ICS riducono la sintomatologia, il rischio di riacutizzazioni e il numero di ospedalizzazioni o decessi dovute ad asma Altre opzioni Antagonisti del recettore dei leucotrieni (LTRA) e SABA al bisogno Meno efficace di basse dosi di ICS Può essere usato da pazienti con asma e rinite allergica o se il paziente non può usare ICS Combinazione di basse dosi di ICS/ beta2-agonisti a lunga durata di azione (LABA) associate a SABA al bisogno Riducono i sintomi e migliorano la funzionalità polmonare se comparati con ICS Costi maggiori, e non riduce ulteriormente il rischio di riacutizzazioni Alternare ICS con SABA al bisogno nell’asma allergica stagionale pura senza sintomi intervallati Iniziare ICS immediatamente alla comparsa dei primi sintomi e continuare per 4 settimane dopo il termine della stagione GINA 2015

Step 3 – Uno o due farmaci di controllo + farmaci al bisogno inalatori Ricorrere ad un trattamento aggiuntivo per es: anti-IgE STEP 3 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA STEP 1 STEP 2 Dose medio/alta ICS/LABA Bassa dose ICS/LABA Bassa dose di ICS Altre opzioni di controllo Considerare bassa dose di ICA Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) Bassa dose di teofillina Dose medio-alta di ICS Bassa dose di ICS+LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Altra dose di ICS + LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Aggiungere bassa dose di OCS SABA secondo necessità SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/Formoterolo** FARMACI AL BISOGNO *Nei bambini da 6 a 11 anni non è raccomandata la teofillina e il farmaco di prima scelta allo «step 3» è la dose media di ICS ** Nei pazienti in terapia di controllo con budesonide/formoterolo o Beclometasone formoterolo è raccomandato come farmaco al bisogno ICS/formoterolo a basso dosaggio. # Tiotropio somministrato con inalatore soft-mist, è raccomandato come trattamento aggiuntivo nei pazienti adulti con storia di riacutizzazioni. GINA 2015, Box 3-5, Step 3

Step 3 – Uno o due farmaci di controllo + farmaci al bisogno inalatori Prima di considerare lo step-up terapeutica Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica, confermare la diagnosi Adulti/adolescenti: La prima linea è la combinazione di ICS a basse dosi/LABA mantenendo i SABA come farmaco al bisogno, oppure la combinazione di ICS a basse dosi/formoterolo sia come mantenimento che al bisogno* Aggiungendo LABA si riducono i sintomi e le riacutizzazioni e aumenta il FEV1, così da permettere l’uso di ICS a dosi minori Nei pazienti a rischio, questi farmaci di controllo e al bisogno riducono significativamente le riacutizzazioni con uno stesso livello di controllo dei sintomi associate ad un utilizzo di dosi inferiori di ICS se comparate con altri regimi terapeutici Bambini 6-11 anni: La prima linea terapeutica è ICS a dosi medie associate a SABA al bisogno Altre opzioni Adulti/adolescenti: Aumento delle dosi di ICS o aggiunta di LTRA o teofillina (minor efficacia rispetto a ICS/LABA) Bambini 6-11 anni– aggiungere LABA (effetto simile all’aumento di ICS) *Approvato solo per basse dosi di beclometasone/formoterolo e basse dosi di budesonide/formoterolo GINA 2015

Step 4 – 2 o più farmaci di controllo + farmaci al bisogno inalatori AGGIORNATO STEP 5 STEP 4 Ricorrere ad un trattamento aggiuntivo per es: anti-IgE STEP 3 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA STEP 1 STEP 2 Dose medio/alta ICS/LABA Bassa dose ICS/LABA Bassa dose di ICS Altre opzioni di controllo Considerare bassa dose di ICA Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) Bassa dose di teofillina Dose medio-alta di ICS Bassa dose di ICS+LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Altra dose di ICS + LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Aggiungere bassa dose di OCS SABA secondo necessità SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/Formoterolo** FARMACI AL BISOGNO *Nei bambini da 6 a 11 anni non è raccomandata la teofillina e il farmaco di prima scelta allo «step 3» è la dose media di ICS ** Nei pazienti in terapia di controllo con budesonide/formoterolo o Beclometasone formoterolo è raccomandato come farmaco al bisogno ICS/formoterolo a basso dosaggio. # Tiotropio somministrato con inalatore soft-mist, è raccomandato come trattamento aggiuntivo nei pazienti adulti con storia di riacutizzazioni. GINA 2015, Box 3-5, Step 4

Step 4 – 2 o più farmaci di controllo + farmaci al bisogno inalatori UPDATED! Prima di considerare uno step-up terapeutico Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica Adulti/adolescenti: La prima linea è la combinazione di ICS a basse dosi/formoterolo come farmaco di controllo e farmaci al bisogno, oppure una combinazione di ICS a dosi medie/LABA associate a SABA al bisogno Bambini 6–11 anni: E’ preferibile rivolgersi ad un esperto Altre opzioni(adulti/adolescenti) Tiotropio somministrato con inalatore soft-mist, può essere usato come trattamento aggiuntivo nei pazienti adulti con storia di riacutizzazioni Trial di alte dosi di ICS/LABA, ma i benefici sono minimi a discapito di un aumento del rischio di effetti avversi Aumentare la frequenza del dosaggio (in caso di uso di inalatori con budesonide) Aggiungere LTRA o basse dosi di teofillina *Approvato solo per basse dosi di beclometasone/formoterolo e basse dosi di budesonide/formoterolo GINA 2015

Step 5 – Cure di livello superiore e/o terapie aggiuntive UPDATED! STEP 5 STEP 4 Ricorrere ad un trattamento aggiuntivo per es: anti-IgE STEP 3 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA STEP 1 STEP 2 Dose medio/alta ICS/LABA Bassa dose ICS/LABA Bassa dose di ICS Altre opzioni di controllo Considerare bassa dose di ICA Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) Bassa dose di teofillina Dose medio-alta di ICS Bassa dose di ICS+LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Altra dose di ICS + LTRA (o + teofillina) Aggiungere tiotropio# Aggiungere bassa dose di OCS SABA secondo necessità SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/Formoterolo** FARMACI AL BISOGNO *Nei bambini da 6 a 11 anni non è raccomandata la teofillina e il farmaco di prima scelta allo «step 3» è la dose media di ICS ** Nei pazienti in terapia di controllo con budesonide/formoterolo o Beclometasone formoterolo è raccomandato come farmaco al bisogno ICS/formoterolo a basso dosaggio. # Tiotropio somministrato con inalatore soft-mist, è raccomandato come trattamento aggiuntivo nei pazienti adulti con storia di riacutizzazioni. GINA 2015, Box 3-5, Step 5

Step 5 – Cure di livello superiore e/o terapie aggiuntive UPDATED! La prima linea è rivolgersi ad un indagine specialistica e considerare terapie aggiuntive Se non si controllano i sintomi oppure persistono le riacutizzazioni nonostante lo Step 4 di trattamento, controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica prima di rivolgersi allo specialista Aggiungere Omalizumab (anti-IgE) è consigliabile in pazienti con asma allergico moderato o grave che non viene controllata con uno step 4 di trattamento Altri trattamenti aggiuntivi di Step 5 includono: Tiotroipio somministrato son inalatore soft/misto, può essere usato come trattamento aggiuntivo nei pazienti adulti con storia di riacutizzazioni Trattamento basato dell’escreato: Disponibile in centri specializzati; riduce le riacutizzazioni e/o le dosi di corticosteroidi Aggiungere corticosteroidi orali a basse dosi (≤7.5 mg/dia di un equivalente del prednisone): possono beneficiare di ciò alcuni pazienti ma vi sono considerevoli effetti avversi sistemici. Monitorare per il rischio di osteoporosi Vedi Linee guida per asma severa (Chung et al, ERJ 2014) per maggiori dettagli GINA 2015

Dose giornaliera totale(mcg) Basse, medie e alte dosi di corticosteroidi inalatori Adulti e adolescenti(≥12 anni) Corticosteroidi inalatori Dose giornaliera totale(mcg) Bassa Media Alta Beclometasone dipropionato (CFC) 200–500 >500–1000 >1000 Beclometasone dipropionato (HFA) 100–200 >200–400 >400 Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800 Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320 Fluticasone propionato (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500 Mometasone furoato 110–220 >220–440 >440 Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000 Non è una tabella di equivalenza,ma una comparazione clinica stimata La maggior parte dei benefici clinici da ICS è evidenziabile a base dosi Le alte dosi sono arbitrarie, ma nella maggior parte di ICS l'uso prolungato è associato ad un aumentato del rischio di effetti avversi sistemici GINA 2015, Box 3-6 (1/2)

Dose giornaliera totale (mcg) Basse, medie e alte dosi di corticosteroidi inalatori Bambini 6–11 anni Corticosteroidi inalatori Dose giornaliera totale (mcg) Bassa Media Alta Beclometasone dipropionato (CFC) 100–200 >200–400 >400 Beclometasone dipropionato (HFA) 50–100 >100–200 >200 Budesonide (DPI) Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000 Ciclesonide (HFA) 80 >80–160 >160 Fluticasone propionato (DPI) Fluticasone propionato (HFA) >200–500 >500 Mometasone furoato 110 ≥220–<440 ≥440 Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200 Non è una tabella di equivalenza,ma una comparazione clinica stimata La maggior parte dei benefice clinici da ICS è evidenziabile a base dosi Le alte dosi sono arbitrarie, ma nella maggior parte di ICS l'uso prolungato è associato ad un aumentato del rischio di effetti avversi sistemici GINA 2015, Box 3-6 (2/2)

Valutare la risposta terapeutica e aggiustare il trattamento Ogni quanto dovrebbe essere valutata l’asma? 1-3 mesi dopo l’inizio della terapia, dopodiché ogni 3-12 mesi Durante la gravidanza, ogni 4-6 settimane Dopo la prima riacutizzazione, entro 1 settimana Step-up terapeutico nell’asma Step-up prolungato, per almeno 2-3 mesi se l'asma è scarsamente controllata Importante: prima verificare la presenza di cause comuni (sintomi non causate da asma, tecnica inalatoria scorretta, scarsa aderenza terapeutica) Step-up a breve termine, per 1-2 settimane, per esempio nelle infezioni virali o in caso di allergia Può essere iniziato da un paziente con un piano terapeutico scritto Aggiustamenti terapeutici day by day In pazienti in terapia al bisogno e mantenimento con ICS a basse dosi/formoterolo* Step-down terapeutico nell’asma Considerare lo step-down dopo un buon controllo terapeutico per almeno 3 mesi Trovare un dose minima efficace per ogni paziente, che controlli sia i sintomi che le riacutizzazioni *Approvato solo per basse dosi di beclometasone/formoterolo e basse dosi di budesonide/formoterolo GINA 2015

Principi generali per lo step-down nel trattamento di controllo Obiettivo Trovare la dose minore che controlli i sintomi e le riacutizzazioni e riduca al minimo il rischio di effetti collaterali. Quando considerare lo step-down Quando I sintomi sono ben controllati e la funzione polmonare è stabile da più di 3 mesi Nessuna infezione respiratoria, il paziente non è un viaggiatore e non è incinta Preparazione allo step-down Registrare il livello di controllo dei sintomi e considerare i fattori di rischio. Assicurarsi che il paziente abbia un piano terapeutico scritto Fissare una visita di follow-up entro 1-3 mesi Step down attraverso le formulazioni disponibili Step down ad una dose di ICS del 25–50% ad intervalli di 3 mesi è fattibile e sicuro in ogni paziente Vedi GINA 2014 report Box 3-7 per le specifiche opzioni di step down Interrompere ICS non è raccomandato negli adulti con asma GINA 2015, Box 3-7

Trattare i fattori di rischio modificabili Fornire le competenze e il supporto per l'auto-gestione dell'asma Questo comprende l'auto-monitoraggio dei sintomi e/o PEF, un piano terapeutico scritto per asma e un controllo medico Prescrivere farmaci che riducano al minimo le riacutizzazioni Farmaci di controllo contenenti ICS riducono il rischio di riacutizzazioni Nei pazienti con ≥1 riacutizzazione nell’ultimo anno, considerare basse dosi di ICS/formoterolo di mantenimento e farmaci al bisogno Incoraggiare l’astensione dal fumo Fornire consigli e risorse per smettere di fumare ad ogni visita Per pazienti con asma severa Rivolgersi ad un centro specializzato, se possibile, per considerare terapie aggiuntive e/o trattamenti basati sull’escreato Per pazienti con allergia alimentare: Evitare i cibi ai quali è allergico Garantire la disponibilità di adrenalina iniettabile per anafilassi *Approved only for low dose beclometasone/formoterol and low dose budesonide/formoterol GINA 2015, Box 3-8

Interventi non farmacologici Evitare l’esposizione al fumo Fornire consigli e risorse ad ogni visita; si sconsiglia l'esposizione dei bambini al fumo di tabacco nei diversi ambienti (casa, auto) Attività fisica Consigliata visto i suoi benefici per la salute in generale. Fornire consigli sulla broncocostrizione indotta dall'esercizio Asma occupazionale Fare domande ai pazienti con asma ad insorgenza nell'età adulta riguardo alla propria attività lavorativa. Rimuovere i sensibilizzatori appena possibile. Rivolgersi ad esperti per una consulenza, se disponibili Evitare i farmaci che possono peggiorare l'asma Chiedere sempre se un paziente è asmatico prima di prescrivere FANS o beta-bloccanti (evitare gli allergeni) (Non raccomandata come strategia nella prevenzione dell’asma) Vedi GINA Box 3-9 e l’ appendice online per i dettagli GINA 2015, Box 3-9

Quando rivolgersi allo specialista Difficoltà nel confermare la diagnosi di asma I sintomi suggeriscono infezione cronica, malattie cardiache, ecc Diagnosi non chiara anche dopo un trial terapeutico Caratteristiche sia di asma che di BPCO, in caso di dubbi in merito al trattamento Sospetto di asma occupazionale Rivolgersi allo specialista per il test di conferma, l'identificazione dell'agente sensibilizzante, per i consigli per evitare l'esposizione e per il trattamento farmacologico Asma persistente non controllata o con riacutizzazioni frequenti Sintomi non controllati o riacutizzazione in corso o basso FEV1 nonostante una corretta tecnica inalatoria e buona aderenza al punto 4 Frequenti visite mediche dovute ad asma Fattori di rischio mortali dovuti ad asma Riacutizzazione quasi fatale in passato Anafilassi o allergie alimentari associate ad asma GINA 2015, Box 3-10 (1/2)

Quando rivolgersi allo specialista Effetti avversi considerevoli (o rischio di effetti avversi) Effetti avversi sistemici Necessità di corticosteroidi orali a lungo termine Sintomi che suggeriscono complicanze o diversi fenotipi di asma Poliposi nasale e rezioni avverse da FANS (forse l’ aspirina riacutizza le patologie respiratorie) Produzione cronica di espettorato, opacità fugaci all’ RX torace (forse dovute ad aspergillosi broncopolmonare) Ulteriori motivi nei bambini tra 6-11 anni Dubbi sulla diagnosi, per esempio: sintomatologia fin dalla nascita Sintomi e riacutizzazioni rimangono non controllati Sospetto di effetti avversi dovuti alla terapia, per esempio: ritardo nella crescita Asma associata ad allergie alimentari GINA 2015, Box 3-10 (2/2)

Autogestione guidata dell’asma e trasmissione di competenze Le componenti essenziali sono: Insegnare come usare correttamente i devices inalatori Incentivare l’aderenza terapeutica con farmaci e appuntamenti Informare il pazienti sull’asma Supporti all’ autogestione guidata Automonitoraggio dei sintomi o del PEF Piano terapeutico scritto per asma Revisioni periodiche del medico curante GINA 2015

Fornire una formazione all’ uso corretto degli inalatori Scelta Scegliere un device appropriato prima della prescrizione. Tenere in considerazione le varie opzioni terapeutiche, la presenza di artrite, le capacità del paziente e i costi. Per ICS con pMDI, prescrivere anche uno spacer Evitare più tipologie di inalatori se possibile GINA 2015, Box 3-11

Fornire una formazione all’ uso corretto degli inalatori Scelta Scegliere un device appropriato prima della prescrizione. Tenere in considerazione le varie opzioni terapeutiche, la presenza di artrite, le capacità del paziente e i costi. Per ICS con pMDI, prescrivere anche uno spacer Evitare più tipologie di inalatori se possibile Controllo Controllare la tecnica in ogni occasioni– “Mi può mostrare come usa l’inalatore?” Riconoscere gli errori specifici per ogni tipo di device GINA 2015, Box 3-11

Fornire una formazione all’ uso corretto degli inalatori Scelta Scegliere un device appropriato prima della prescrizione. Tenere in considerazione le varie opzioni terapeutiche, la presenza di artrite, le capacità del paziente e i costi. Per ICS con pMDI, prescrivere anche uno spacer Evitare più tipologie di inalatori se possibile Controllo Controllare la tecnica in ogni occasioni– “Mi può mostrare come usa l’inalatore?” Riconoscere gli errori specifici per ogni tipo di device Correzione Mostrare al paziente come va usato il device Controllare di nuovo (almeno 2-3 volte) Ricontrollare frequentemente la tecnica inalatoria visto che gli errori si ripetono spesso entro 4-6 settimane GINA 2015, Box 3-11

Fornire una formazione all’ uso corretto degli inalatori Scelta Scegliere un device appropriato prima della prescrizione. Tenere in considerazione le varie opzioni terapeutiche, la presenza di artrite, le capacità del paziente e i costi. Per ICS con pMDI, prescrivere anche uno spacer Evitare più tipologie di inalatori se possibile Controllo Controllare la tecnica in ogni occasioni– “Mi può mostrare come usa l’inalatore?” Riconoscere gli errori specifici per ogni tipo di device Correzione Mostrare al paziente come va usato il device Controllare di nuovo (almeno 2-3 volte) Ricontrollare frequentemente la tecnica inalatoria visto che gli errori si ripetono spesso entro 4-6 settimane Conferma Sai mostrare la tecnica d’uso corretto degli inalatori che prescrivi? Una breve formazione tecnica migliora il controllo dell’asma GINA 2015, Box 3-11

Controllare l’aderenza alla terapia dell’ asma Scarsa aderenza: E’ molto comune: é stimato che circa il 50% degli adulti e dei bambini non prende i farmaci di controllo come prescritti Contribuisce ai sintomi dell’asma non controllata, al rischio di riacutizzazioni e alla morte dovuta ad asma Fattori che contribuiscono alla scarsa aderenza Non intenzionali (Per esempio dimenticanze, costi, confusione) e/o Intenzionali (Per esempio non sentirne il bisogno, paura degli effetti avversi, problematiche culturali, costi) Come identificare i pazienti con scarsa aderenza: Fare delle domande mirate: “ Ti ricordi di prendere il farmaco più facilmente la mattina o la sera?” oppure “Mi puoi dire se lo stai assumendo 3 volte a settimana, di più o di meno?” Controllare la data di prescrizione, la data di scadenza e il contatore di dosi Chiedere al paziente cosa crede e pensa dei farmaci somministrati GINA 2015, Box 3-12

Strategie per migliore l’aderenza terapeutica nell’asma Solo alcuni interventi sono stati studiati e hanno dimostrato di essere efficaci nel migliorare l’aderenza terapeutica Prendere decisioni condivise Semplificare il regime terapeutico (uno vs due volte al giorno) Informazioni comprensive sull’asma con visite domiciliari di personale sanitario Inalatore con promemoria in caso di dose non somministrata Controllare quante dosi sono state erogate dall’inalatore GINA 2015

‘Insegnare l’auto-gestione guidata’ Molto efficace nel migliorare gli outcome dell’asma Riduce le ospedalizzazioni, gli ingressi per urgenza, i sintomi, i risvegli notturni; migliora la funzione respiratoria e la qualità di vita Tre componenti essenziali Automonitoraggio dei sintomi e/o del PEF Piano terapeutico scritto per asma Descrivere come riconoscere e trattare il peggioramento dell’asma Stilare un programma per rendere il paziente autonomo e implementare le sue conoscenze sanitarie Suggerire quando modificare il trattamento con ICS e come/quando aggiungere OCS Se si usa PEF, basare il piano terapeutico sul la miglior performance rispetto al predetto Controlli medici periodici GINA 2015

Indagini in pazienti con asma grave Confermare la diagnosi di asma Considerare diagnosi alternative o che contribuiscono alla sintomatologia, per esempio Nasal drip syndrome, BPCO, infezioni delle vie respiratori ricorrenti Individuare eventuali comorbilità Sinusite cronica, obesità, MRGE, OSAS, disordini psicologici o psichiatrici Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica Indagare in merito all’eventuale esposizione persistente ad agenti esterni Allergeni o sostanze tossiche ( domestiche o occupazionali) GINA 2015, Box 3-14 (1/2)

Gestione dell’asma grave Ottimizzare le dosi di ICS/LABA Una resistenza totale a ICS è rara Considerare trial terapeutici ad alto dosaggio Considerare una terapia con OCS di mantenimento a basse dosi Controllare e gestire gli effetti avversi, compresa l’osteoporosi Trattamenti aggiuntivi Teofillina, LTRA- benefici limitati Tiotropio – non ancora approvato per asma dalle maggiori autorità Trattamento in base al fenotipo Trattamento in base all’escreato per ridurre le riacutizzazioni e/o la dose di steroidi Asma grave allergica: Consigliabile trattamento aggiuntivo con Anti-IgE (omalizumab) Malattia respiratoria riacutizzata da aspirina: Consigliabile LTRA come trattamento aggiuntivo Terapia non-farmacologica Considerare la termoplastica bronchiale in pazienti selezionati Programma comprensivo per promuovere l’aderenza terapeutica Per linee guida dettagliate, vedi Chung et al, ERJ 2014 GINA 2015, Box 3-14 (2/2)

Fase acuta dell’asma (Riacutizzazioni) Iniziativa globale per l’asma (GINA) Gestione e Prevenzione 2015 Questo slide kit è destinato a scopi accademici e didattici. L’uso di questo slide set o della singola slide, per scopi commerciali o promozionali richiede l’approvazione da parte di GINA © Global Initiative for Asthma

Definizione e terminologia La fase acuta o riacutizzazione è un peggioramento sintomatico e funzionale acuto o subacuto rispetto allo status normale del paziente; Terminologia ‘Fase acuta’ è il termine migliore per parlarne col paziente ‘Esacerbazione’ è un termine non chiaro il paziente ‘Attacco’ può avere diversi significati per il paziente e per il medico ‘Episodio’ non è ben associabile ad un urgenza clinica Considerare la gestione dei peggioramenti dell’asma come un “continuum” Autogestione con un piano terapeutico scritto Gestione dell’assistenza primaria Gestione al pronto soccorso e nei reparti ospedalieri Follow-up dopo ogni riacutizzazione GINA 2015

Identificare i pazienti con rischio di morte correlata ad asma Dovrebbero essere identificati i pazienti con aumentato rischio di morte correlata ad asma Pazienti con storia di asma quasi fatale che ha richiesto intubazione e ventilazione Pazienti ricoverati o con accesso al pronto soccorso per asma negli ultimi 12 mesi Pazienti non in terapia con ICS o con scarsa aderenza alla terapia con ICS Pazienti che usano o hanno interrotto recentemente OCS (Indicare la gravità degli episodi recenti) Pazienti che abusano di SABA, specialmente se utilizzano più di un contenitore al mese Mancanza di un piano terapeutico scritto Pazienti con storia di disordini psichiatrici o psicologici Pazienti con asma e allergie alimentari confermate Questi pazienti necessitano di controlli periodici più frequenti GINA 2015, Box 4-1

Piano terapeutico scritto per asma Tutti i pazienti dovrebbero avere un piano terapeutico scritto Lo scopo è di mostrare al paziente come riconoscere e affrontare i peggioramenti dell’asma Deve essere personalizzato in base alla terapia del paziente, il suo livello di controllo dell’asma e le sue cultura medica Basato sui sintomi e/o sul PEF (nei bambini: solo sui sintomi) Il piano terapeutico dovrebbe includere: I farmaci che il paziente usa di norma Quando e come aumentare il farmaco al bisogno o quello di controllo oppure iniziare OCS Come accedere alle cure mediche se i sintomi non migliorano nonostante il trattamento Perché? Perchè se associato ad auto-monitoraggio ed a controlli medici periodici, il piano terapeutico è molto efficace nel ridurre la morbilità e la mortalità dell’asma GINA 2015

Piano terapeutico scritto per asma Un’ efficace educazione alla gestione autonoma dell’asma richiede: • Automonitoraggio dei sintomi e/o della funzione respiratoria • Piano terapeutico scritto • Visite mediche regolari Se PEF o FEV1 <60% del miglior valore personale misurato o nn migliora dopo 48 ore Continuare la terapia al bisogno Continuare la terapia di mantenimento Aggiungere il prednisolone 40-50 mg/giorno Chiamare il medico Tutti i pazienti Aumentare farmaci al bisogno Immediato incremento dei farmaci di mantenimento Valutazione delle risposta alla terapia PRECOCE O LIEVE TARDIVA O SEVERA GINA 2015, Box 4-2 (1/2)

Piano terapeutico scritto per asma– opzioni terapeutiche Aumento del farmaco al bisogno Aumentare la frequenza quanto necessario Aggiungere spacer per pMDI può essere utile Aumento rapido e precoce del del farmaco di controllo inalatorio Fino ad un Massimo di 2000 mcg BDP/die per ICS La scelta di un opzione terapeutica dipende da che tipo di farmaco di controllo viene usato e dal tipo di LABA Vedi il report GINA 2014 Box 4-2 per maggiori informazioni Aggiungere corticosteroidi orali Adulti: prednisolone 1 mg/kg/die fino ad un massimo di 50 mg, per circa 5-7 giorni Bambini: 1-2 mg/kg/die fino ad un Massimo di 40 mg, per circa 3-5 giorni Si preferisce la somministrazione mattutina per ridurre gli effetti avversi Riduzione graduale della dose non necessario se il farmaco viene somministrato per meno di 2 settimane GINA 2015, Box 4-2 (2/2)

Razionale per il cambiamento della raccomandazioni sulla terapia di controllo dell’asma NEW! Negli ultimi 10 anni, la maggior parte delle linee guida hanno raccomandano di trattare il peggioramento dell’asma con solo SABA fino ad utilizzare OCS quando necessario, ma… La maggior parte delle riacutizzazioni sono caratterizzate dall’aumento dell’infiammazione La maggior parte delle evidenze sul trattamento autogestito prevedeva di raddoppiare la dose di ICS Si sono sempre rilevati outcomes migliori se il piano terapeutico scritto prevedeva l’aumento sia di ICS che di OCS Le riacutizzazioni gravi sono si riducono con l’utilizzo di terapia a breve termine con: Dose quadruplicata di ICS Dose quadruplicata di budesonide/formoterolo Lieve e precoce aumento di ICS/formoterolo ( sia come terapia di controllo che come terapia al bisogno) L’aderenza terapeutica dei pazienti è scarsa I pazienti in genere prendono solo il 25-35% delle dosi del farmaco di controllo prescritto I pazienti spesso esitano nella richiesta di cure per paura di essere sottoposti a terapia con OCS GINA 2015

Gestione delle riacutizzazioni in medicina generale Il paziente si presenta con riacutizzazione di asma acuta o sub-acuta VALUTAZIONE DEL PAZIENTE E’’asma? Fattori di rischio per morte legata ad asma? E’ una grave riacutizzazione? LIEVE O MODERATA Riesce a formulare frasi, preferisce sedere e non stare sdraiato, non è agitato. Frequenza respiratoria aumentata. Muscoli accessori non utilizzati nel respirare Polso 100–120 bpm Saturazione O2 (in aria) 90–95% PEF >50% del teorico o del miglior valore di PEF misurato GRAVE Comunica con singole parole, siede chino in avanti, è agitato. Frequenza respiratoria >30 atti/min. Muscoli accessori utilizzati nel respirare. Polso >120 bpm Saturazione O2 (in aria) <90% PEF ≤50% del teorico o del miglior valore di PEF misurato POTENZIALMENTE MORTALE Sonnolenza, confusione o assenza di rumori respiratori URGENTE INIZIO TRATTAMENTO SABA 4–10 puffs con pMDI + spacer, ripetere ogni 20 minuti per 1 ora. Prednisolone: adulti 1 mg/kg, max. 50 mg, bambini 1–2 mg/kg, max. 40 mg Ossigenazione controllata (se possibile): target di saturazione 93–95% (bambini: 94-98%) TRASFERIMENTO AL PRONTO SOCCORSO Durante l’attesa: somministrare SABA e ipratropio bromide, O2, corticosteroidi sistemici. SE PEGGIORA CONTINUARE IL TRATTAMENTO con SABA secondo la necessità VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA DOPO 1 ORA (o prima) SE PEGGIORA SE MIGLIORA VALUTAZIONE DI UN’EVENTUALE DIMISSIONE Sintomi migliorati, SABA non necessari PEF in miglioramento e >60-80% del teorico o del miglior valore personale di PEF misurato Saturazione ossigeno >94% in aria Risorse a casa adeguate PREPARAZIONE ALLA DIMISSIONE Terapia al bisogno: continuare secondo la necessità Terapia di mantenimento: Inizio o step-up. Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica Prednisolone: continuare, solitamente per 5-7 giorni (3-5 giorni per I bambini) Follow up: entro 2–7 giorni FOLLOW UP Farmaci al bisogno: ridurre secondo la necessità Farmaci di mantenimento: continuare con alte dosi a breve termine (1-2 settimane) o a lungo termine (3 mesi) in base background della riacutizzazione. Fattori di rischio: controllare e correggere I fattori di rischio modificabili che potrebbero aver contribuito all’esacerbazione inclusa la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica. Piano terapeutico: E’ stato compreso dal paziente? E’ stato messo in atto appropriatamente? C’è bisogno di modifiche? GINA 2015, Box 4-3 (1/7)

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE POTENZIALMENTE MORTALE MEDICINA GENERALE Il paziente si presenta con riacutizzazione di asma acuta o sub-acuta VALUTAZIONE DEL PAZIENTE E’asma? Fattori di rischio per morte legata ad asma? E’ una grave riacutizzazione? POTENZIALMENTE MORTALE Sonnolenza, confusione o assenza di rumori respiratori URGENT E TRASFERIMENTO AL PRONTO SOCCORSO Durante l’attesa: somministrare SABA e ipratropio bromide, O2, corticosteroidi sistemici. GINA 2015, Box 4-3 (2/7) © Global Initiative for Asthma

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE POTENZIALMENTE MORTALE MEDICINA GENERALE Il paziente si presenta con riacutizzazione di asma acuta o sub-acuta VALUTAZIONE DEL PAZIENTE E’asma? Fattori di rischio per morte legata ad asma? E’ una grave riacutizzazione? LIEVE O MODERATA Riesce a formulare frasi, preferisce sedere e non stare sdraiato, non è agitato. Frequenza respiratoria aumentata. Muscoli accessori non utilizzati nel respirare Polso 100–120 bpm Saturazione O2 (in aria) 90–95% PEF >50% del teorico o del miglior valore di PEF misurato POTENZIALMENTE MORTALE Sonnolenza, confusione o assenza di rumori respiratori GRAVE Comunica con singole parole, siede chino in avanti, è agitato. Frequenza respiratoria >30 atti/min. Muscoli accessori utilizzati nel respirare. Polso >120 bpm Saturazione O2 (in aria) <90% PEF ≤50% del teorico o del miglior valore di PEF misurato URGENT E TRASFERIMENTO AL PRONTO SOCCORSO Durante l’attesa: somministrare SABA e ipratropio bromide, O2, corticosteroidi sistemici. GINA 2015, Box 4-3 (3/7) © Global Initiative for Asthma

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE POTENZIALMENTE MORTALE MEDICINA GENERALE Il paziente si presenta con riacutizzazione di asma acuta o sub-acuta VALUTAZIONE DEL PAZIENTE E’asma? Fattori di rischio per morte legata ad asma? E’ una grave riacutizzazione? LIEVE O MODERATA Riesce a formulare frasi, preferisce sedere e non stare sdraiato, non è agitato. Frequenza respiratoria aumentata. Muscoli accessori non utilizzati nel respirare Polso 100–120 bpm Saturazione O2 (in aria) 90–95% PEF >50% del teorico o del miglior valore di PEF misurato POTENZIALMENTE MORTALE Sonnolenza, confusione o assenza di rumori respiratori GRAVE Comunica con singole parole, siede chino in avanti, è agitato. Frequenza respiratoria >30 atti/min. Muscoli accessori utilizzati nel respirare. Polso >120 bpm Saturazione O2 (in aria) <90% PEF ≤50% del teorico o del miglior valore di PEF misurato URGENT E TRASFERIMENTO AL PRONTO SOCCORSO Durante l’attesa: somministrare SABA e ipratropio bromide, O2, corticosteroidi sistemici. INIZIO TRATTAMENTO SABA 4–10 puffs con pMDI + spacer, ripetere ogni 20 minuti per 1 ora. Prednisolone: adulti 1 mg/kg, max. 50 mg, bambini 1–2 mg/kg, max. 40 mg Ossigenazione controllata (se possibile): target di saturazione 93–95% (bambini: 94-98%) SE PEGGIORA GINA 2015, Box 4-3 (4/7) © Global Initiative for Asthma

TRASFERIMENTO AL PRONTO SOCCORSO INIZIO TRATTAMENTO SABA 4–10 puffs con pMDI + spacer, ripetere ogni 20 minuti per 1 ora. Prednisolone: adulti 1 mg/kg, max. 50 mg, bambini 1–2 mg/kg, max. 40 mg Ossigenazione controllata (se possibile): target di saturazione 93–95% (bambini: 94-98%) TRASFERIMENTO AL PRONTO SOCCORSO Durante l’attesa: somministrare SABA e ipratropio bromide, O2, corticosteroidi sistemici. SE PEGGIORA CONTINUARE IL TRATTAMENTO con SABA secondo la necessità VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA DOPO 1 ORA (o prima) SE PEGGIORA SE MIGLIORA GINA 2015, Box 4-3 (5/7)

TRASFERIMENTO AL PRONTO SOCCORSO INIZIO TRATTAMENTO SABA 4–10 puffs con pMDI + spacer, ripetere ogni 20 minuti per 1 ora. Prednisolone: adulti 1 mg/kg, max. 50 mg, bambini 1–2 mg/kg, max. 40 mg Ossigenazione controllata (se possibile): target di saturazione 93–95% (bambini: 94-98%) TRASFERIMENTO AL PRONTO SOCCORSO Durante l’attesa: somministrare SABA e ipratropio bromide, O2, corticosteroidi sistemici. SE PEGGIORA CONTINUARE IL TRATTAMENTO con SABA secondo la necessità VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA DOPO 1 ORA (o prima) SE PEGGIORA SE MIGLIORA VALUTAZIONE DI UN’EVENTUALE DIMISSIONE Sintomi migliorati, SABA non necessari PEF in miglioramento e >60-80% del teorico o del miglior valore personale di PEF misurato Saturazione ossigeno >94% in aria Risorse a casa adeguate PREPARAZIONE ALLA DIMISSIONE Terapia al bisogno: continuare secondo la necessità Terapia di mantenimento: Inizio o step-up. Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica Prednisolone: continuare, solitamente per 5-7 giorni (3-5 giorni per I bambini) Follow up: entro 2–7 giorni GINA 2015, Box 4-3 (6/7)

VALUTAZIONE DI UN’EVENTUALE DIMISSIONE INIZIO TRATTAMENTO SABA 4–10 puffs con pMDI + spacer, ripetere ogni 20 minuti per 1 ora. Prednisolone: adulti 1 mg/kg, max. 50 mg, bambini 1–2 mg/kg, max. 40 mg Ossigenazione controllata (se possibile): target di saturazione 93–95% (bambini: 94-98%) TRASFERIMENTO AL PRONTO SOCCORSO Durante l’attesa: somministrare SABA e ipratropio bromide, O2, corticosteroidi sistemici. SE PEGGIORA CONTINUARE IL TRATTAMENTO con SABA secondo la necessità VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA DOPO 1 ORA (o prima) SE PEGGIORA SE MIGLIORA VALUTAZIONE DI UN’EVENTUALE DIMISSIONE Sintomi migliorati, SABA non necessari PEF in miglioramento e >60-80% del teorico o del miglior valore personale di PEF misurato Saturazione ossigeno >94% in aria Risorse a casa adeguate PREPARAZIONE ALLA DIMISSIONE Terapia al bisogno: continuare secondo la necessità Terapia di mantenimento: Inizio o step-up. Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica Prednisolone: continuare, solitamente per 5-7 giorni (3-5 giorni per I bambini) Follow up: entro 2–7 giorni FOLLOW UP Farmaci al bisogno: ridurre secondo la necessità Farmaci di mantenimento: continuare con alte dosi a breve termine (1-2 settimane) o a lungo termine (3 mesi) in base background della riacutizzazione. Fattori di rischio: controllare e correggere I fattori di rischio modificabili che potrebbero aver contribuito all’esacerbazione inclusa la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica. Piano terapeutico: E’ stato compreso dal paziente? E’ stato messo in atto appropriatamente? C’è bisogno di modifiche? GINA 2015, Box 4-3 (7/7)

GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI AL PRONTO SOCCORSO VALUTAZIONE INIZIALE A: vie aeree B: respirazione C: circolazione Qualcuno dei seguenti sintomi è presente? Sonnolenza, confusione, assenza di rumori respiratori NO SI Consultare terapia intensiva, iniziare SABA eO2 e preparare il paziente per l’intubazione TRIAGE VARIABILE IN BASE ALLO STATO CLINICO MEDIO O MODERATO Riesce a formulare frasi, preferisce sedere e non stare sdraiato, non è agitato. Frequenza respiratoria aumentata. Muscoli accessori non utilizzati nel respirare. Polso 100-120bpm Saturazione O2 (in aria) 90-95% PEF > 50% del teorico o del miglior valore misurato. SEVERO Comunica con sinogle parole, siede chino in avanti, è agitato Frequenza respiratoria >30 atti min Muscoli accessori utilizzati per respirare Polso >120 bpm Saturazione O2 <90% PEF ≤50 del teorico o del miglior valore misurato. SABA Considerare ipratropio bromuro Ossigenazione controllata per mantenere la saturazione 93-95% (bambini 94-98%) Corticosteroidi orali SABA Ipratropio bromuro Ossigenazione per mantenere la saturazione 93-95% (nei bambini 94-98%) Corticosteroidi orali o IV Considerare magnesio IV Considerare alte dosi di ICS Se il peggioramento continua, trattare come severo e rivalutare per ICU VALUTARE I PROGRESSI CLINICI FREQUENTEMENTE, MISURARE LA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA in tutti i pazienti un’ora dopo il trattamento iniziale FEV1 o PEF 60-80% del teorico o del migliore valore personale di PEF misurato MODERATO Considerare dimissioni FEV1 o PEF <60% del teorico o del migliore valore personale di PEF misurato SEVERO Continuare il trattamento come sopra e rivalutare frequentemente GINA 2015, Box 4-4 (1/4)

TRIAGE VARIABILE IN BASE ALLO STATO CLINICO VALUTAZIONE INIZIALE A: vie aeree B: respirazione C: circolazione Qualcuno dei seguenti sintomi è presente? Sonnolenza, confusione, assenza di rumori respiratori NO SI Consultare terapia intensiva, iniziare SABA eO2 e preparare il paziente per l’intubazione TRIAGE VARIABILE IN BASE ALLO STATO CLINICO MEDIO O MODERATO Riesce a formulare frasi, preferisce sedere e non stare sdraiato, non è agitato. Frequenza respiratoria aumentata. Muscoli accessori non utilizzati nel respirare. Polso 100-120bpm Saturazione O2 (in aria) 90-95% PEF > 50% del teorico o del miglior valore misurato. SEVERO Comunica con sinogle parole, siede chino in avanti, è agitato Frequenza respiratoria >30 atti min Muscoli accessori utilizzati per respirare Polso >120 bpm Saturazione O2 <90% PEF ≤50 del teorico o del miglior valore misurato. GINA 2015, Box 4-4 (2/4)

MEDIO O MODERATO Riesce a formulare frasi, preferisce sedere e non stare sdraiato, non è agitato. Frequenza respiratoria aumentata. Muscoli accessori non utilizzati nel respirare. Polso 100-120bpm Saturazione O2 (in aria) 90-95% PEF > 50% del teorico o del miglior valore misurato. SEVERO Comunica con sinogle parole, siede chino in avanti, è agitato Frequenza respiratoria >30 atti min Muscoli accessori utilizzati per respirare Polso >120 bpm Saturazione O2 <90% PEF ≤50 del teorico o del miglior valore misurato. SABA Considerare ipratropio bromuro Ossigenazione controllata per mantenere la saturazione 93-95% (bambini 94-98%) Corticosteroidi orali SABA Ipratropio bromuro Ossigenazione per mantenere la saturazione 93-95% (nei bambini 94-98%) Corticosteroidi orali o IV Considerare magnesio IV Considerare alte dosi di ICS GINA 2015, Box 4-4 (3/4)

SABA Considerare ipratropio bromuro Ossigenazione controllata per mantenere la saturazione 93-95% (bambini 94-98%) Corticosteroidi orali SABA Ipratropio bromuro Ossigenazione per mantenere la saturazione 93-95% (nei bambini 94-98%) Corticosteroidi orali o IV Considerare magnesio IV Considerare alte dosi di ICS Se il peggioramento continua, trattare come severo e rivalutare per ICU VALUTARE I PROGRESSI CLINICI FREQUENTEMENTE, MISURARE LA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA in tutti i pazienti un’ora dopo il trattamento iniziale FEV1 o PEF 60-80% del teorico o del migliore valore personale di PEF misurato MODERATO Considerare dimissioni FEV1 o PEF <60% del teorico o del migliore valore personale di PEF misurato SEVERO Continuare il trattamento come sopra e rivalutare frequentemente GINA 2015, Box 4-4 (4/4)

Follow-up dopo una riacutizzazione Follow-up in tutti i pazienti dopo una riacutizzazione, fino a che i sintomi e la funzionalità respiratoria non tornano normali Pazienti sono esposti a maggior rischio durante il recupero da una riacutizzazione La riacutizzazione come opportunità Le riacutizzazioni rappresentano spesso fallimenti della terapia dell’asma cronica, e forniscono l’occasione di rivedere la gestione del paziente asmatico Alla visita di follow-up, controlla: Che il paziente capisca cosa a causato la riacutizzazione I fattori di rischio modificabili, per esempio il fumo. L’aderenza terapeutica e la comprensione della sua funzione da parte del paziente Che la tecnica inalatoria sia corretta Il piano terapeutico scritto GINA 2015, Box 4-5

Diagnosi di asma, BPCO e sindrome da sovrapposizione asma-BPCO (ACOS) Un progetto congiunto di GINA e GOLD GINA 2014

Diagnosi delle malattie da limitazione cronica al flusso aereo UPDATED! GINA 2015

Background I pazienti con sintomi respiratori, malattie infettive e patologie non associate alle vie respiratorie devono essere distinti da pazienti con malattie croniche delle vie aeree Nei pazienti con malattie croniche delle vie aeree, la diagnosi differenziale cambia in base all’età Bambini e giovani: Più probabile che sia Asma Adulti >40 anni: BPCO diviene più comune e distinguere l’asma dalla BPCO diventa più difficoltoso Molti pazienti con sintomatologia di malattia cronica delle vie aeree hanno caratteristiche sia di BPCO che di asma Questa condizione è stata denominata sindrome da sovrapposizione asma-BPCO (ACOS) ACOS non rappresenta una singola malattia, È probabile che verrà identificata una serie di differenti meccanismi sottostanti GINA 2015

Background Pazienti con caratteristiche sia di asma che di BPCO hanno outcome peggiori rispetti a quelli con solo asma o con solo BPCO Riacutizzazioni frequenti Qualità di vita peggiore Più rapido declino della funzionalità respiratoria Mortalità più alta Maggiore utilizzo dei servizi sanitari La prevalenza di sindrome “overlap” varia per definizione Il tasso riportato è compreso tra 15-55% dei pazienti con malattie croniche delle vie aeree La presenza simultanea di asma e BPCO verificata con diagnosi medica è stata riscontrata nel 15-20% dei pazienti con malattie croniche delle vie aeree La prevalenza varia in base all’età e al genere GINA 2015

Obiettivi del capitolo sull’ACOS Assistere I medici (specialmente in medicina generale e specialità diverse dalla pneumologia): Ad identificare i pazienti con malattie con limitazione cronica del flusso aereo. Distinguere l’asma dalla BPCO e riconoscere la sindrome da sovrapposizione asma-BPCO (ACOS) Decidere la terapia iniziale e/o rivolgersi ad uno specialista Stimolare la ricerca sull’ACOS, promuovendo: Lo studio delle caratteristiche e dei risultati ottenuti su ampie popolazioni di pazienti con limitazione cronica al flusso aereo La ricerca di meccanismi di base che potrebbero consentire lo sviluppo di interventi specifici per la prevenzione e la gestione di ACOS GINA 2015

Definizioni Asma L’ asma è una malattia eterogenea, solitamente caratterizzata da un infiammazione cronica delle vie aeree. Viene definite dalla storia di sintomi respiratori come il sibilo, il respire corto, la costrizione toracica e la tosse che variano ne tempo ed in intensità, assieme ad una limitazione al flusso espiratorio variabile. [GINA 2014] GINA 2015, Box 5-1

Definizioni Asma L’ asma è una malattia eterogenea, solitamente caratterizzata da un infiammazione cronica delle vie aeree. Viene definite dalla storia di sintomi respiratori come il sibilo, il respire corto, la costrizione toracica e la tosse che variano ne tempo ed in intensità, assieme ad una limitazione al flusso espiratorio variabile. [GINA 2014] BPCO La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), una frequente malattia prevenibile e trattabile, è caratterizzata da una persistente limitazione al flusso aereo, che è solitamente evolutiva e associata ad una aumentata risposta infiammatoria cronica delle vie aeree e del polmone a particelle nocive o gas. Le riacutizzazioni e la presenza di comorbidità contribuiscono alla gravità complessiva nei singoli pazienti. [GOLD 2014] GINA 2015, Box 5-1

Definizioni Asma L’ asma è una malattia eterogenea, solitamente caratterizzata da un infiammazione cronica delle vie aeree. Viene definite dalla storia di sintomi respiratori come il sibilo, il respire corto, la costrizione toracica e la tosse che variano ne tempo ed in intensità, assieme ad una limitazione al flusso espiratorio variabile. [GINA 2014] BPCO La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), una frequente malattia prevenibile e trattabile, è caratterizzata da una persistente limitazione al flusso aereo, che è solitamente evolutiva e associata ad una aumentata risposta infiammatoria cronica delle vie aeree e del polmone a particelle nocive o gas. Le riacutizzazioni e la presenza di comorbidità contribuiscono alla gravità complessiva nei singoli pazienti. [GOLD 2014] Sindrome da sovrapposizione asma-BPCO(ACOS) La sindrome da sovrapposizione asma-BPCO (ACOS) contraddistinta da una limitazione al fl usso aereo persistente con molteplici caratteristiche dell’asma e molteplici caratteristiche della BPCO. ACOS è quindi determinata dalle caratteristiche presenti nello stesso paziente sia di asma, sia di BPCO. GINA 2015, Box 5-1

Approccio graduale alla diagnosi e al trattamento iniziale DIAGNOSI MALATTIE CRONICHE VIE RESPIRATORIE La sintomatologia suggerisce disgnosi di una malattia cronica delle vie aeree? FASE 1 Sì No Considerare prima altre malattie DIAGNOSI SINDROMICA NEGLI ADULTI (ii) Paragonare il numero di caratteristiche in favore di ciascuna diagnosi, per giungere a una conferma diagnostica (i) Sommare le caratteristiche di asma e/o BPCO riscontrate nel paziente FASE 2 Caratteristiche, se presenti, suggeriscono: ASMA BPCO Età di insorgenza Prima dei 20 anni Dopo i 40 anni Pattern dei sintomi Sintomatologia variabile in minuti, ore e giorni Peggioramento sintomatologico durante la notte o in prima mattinata Sintomatologia innescata da esercizio, emozioni, inclusa la risata, polvere o esposizione ad allergeni Sintomatologia persistente nonostante il trattamento Alternarsi di giorni migliori e peggiori ma sempre con sintomi diurni e dispnea da sforzo Tosse cronica con espettorazione che precede l’insorgenza della dispnea, cause non correlate a fattori scatenanti Funzionalità polmonare Presenza di limitazione al flusso aereo variabile (spirometria, picco di flusso) Presenza di limitazione al flusso aereo persistente (FEV1/FVC post-broncodilatatore < 0.7) Funzionalità polmonare in fase asintomatica Normale Alterata Precedente diagnosi di asma Storia familiare di asma e altre condizioni legate ad allergea (rinite allergica o eczema) Precedente diagnosi di BPCO, bronchite cronica o enfisema Forte esposizione a fattori di rischio: fumo di sigaretta, biomasse Decorso Mancato peggioramento dei sintomi nel tempo Variazione dei sintomi o stagionale o di anno in anno Può migliorare spontaneamente o avere una risposta immediate ai broncodilatatori o a ICS nel giro di alcune settimane Peggioramento lento e progressivo dei sintomi nel tempo (progressivamente nel corso degli anni) La terapia con broncodilatatori ad azione rapida procura solo un sollievo momentaneo. Raggi X torace Grave iperinflazione DIAGNOSI CERTEZZA DELLA DIAGNOSI Asma Varie caratteristiche di asma Probabile asma Caratteristiche di entrambe Possibile ACOS Varie caratteristiche di BPCO Probabile BPCO NOTA: • Queste caratteristiche aiutano a distinguere meglio asma e BPCO. • 3 o più caratteristiche positive suggeriscono la diagnosi di asma o BPCO. • Se sono in numero uguale o simile per asma e BPCO, considerare la diagnosi di ACOS Marcata limitazione al flusso aereo reversibile (pre-post broncodilatatore) o altre evidenze di variabilità della limitazione al flusso aereo FASE 3 ESEGUIRE SPIROMETRIA FEV1/FVC post-BD < 0.7 Farmaci per asma NO LABA in monoterapia FASE 4 TRATTAMENTO INIZIALE* Farmaci per BPCO ICS e considerareLABA +/or LAMA *Consultare i documenti GINA e GOLD per un approfondimento dei trattamenti consigliati FASE 5 Indagini specialistiche o consulenza specialistica se: •Sintomi persistenti o riacutizzazioni nonostante il trattamento • Incertezza diagnostica (ad es. sospetto di ipertensione polmonare, patologia cardiovascolare ealtre cause di sintomi respiratori) • Sospetto di asma o BPCO con sintomi o segni atipici o aggiuntivi (ad es. emottisi, perdita di peso,sudorazione notturna, febbre, segni di bronchiectasie o di altre patologie strutturali polmonari) • Poche caratteristiche di asma o BPCO • Presenza di comorbidità • Presenza di indicazioni per invio allo specialista per la valutazione di altre possibili diagnosi, come sottolineato nei report GINA e GOLD. Storia del paziente o della famiglia In un adulto che presenta sintomi respiratori: Può il paziente avere una malattia cronica delle vie aeree? Diagnosi sindromica di asma BPCO e ACOS Spirometria Iniziare la terapia Rivolgersi allo specialista (se necessario) Farmaci per asma NO LABA in monoterapia GINA 2015, Box 5-4

Step 1 – Il paziente può avere una malattia cronica delle vie aeree? FASE 1 DIAGNOSI MALATTIE CRONICHE VIE RESPIRATORIE La sintomatologia suggerisce disgnosi di una malattia cronica delle vie aeree? sì No Considerare prima altre malattie GINA 2015

Step 1 – Il paziente può avere una malattia cronica delle viee aeree? Storia clinica: considerare una malattia cronica delle vie aeree se: Tosse cronica o ricorrente, espettorazione, dispnea o respiro sibilante oppure ricorrenti infezioni acute delle vie respiratorie inferiori Pregressa diagnosi medica di asma e/o BPCO Pregresso trattamento con farmaci inalatori Storia di fumo di tabacco e/o altre sostanze Esposizione ad agenti esterni , come l’ inquinamento ambientale Esame obiettivo Forse normale Evidente iperinsufflazione o insufficienza respiratoria Sibili e/o crepitii GINA 2015

Step 1 –Il paziente può avere una malattia cronica delle vie aeree? Radiologia (Rx or TC eseguita per altri motivi) Può essere normale, soprattutto negli stadi iniziali Iperinsufflazione, ispessimento della parete delle vie aeree, iperdiafania, bolle Può identificare o suggerire una diagnosi alternative o addizionale, come bronchiectasie, tubercolosi, malattie interstiziali polmonari , insufficienza cardiaca Questionario di screening Progettato per aiutare ad identificare i pazienti a rischio di malattie croniche delle vie respiratorie Può non essere generalizzabile in tutte le nazioni e in tutti i pazienti Vedi i reports GINA e GOLD per gli esempi GINA 2015

Step 2 – Diagnosi sindromica di asma, BPCO e ACOS Sommare le caratteristiche che, quando presenti, favoriscono una diagnosi di asma o di BPCO Comparare il numero di caratteristiche di ogni possibile diagnosi Se il paziente ha ≥ 3 caratteristiche di asma o di BPCO , c’è una buona probabilità che sia una diagnosi corretta Considerare il livello di certezza sulla diagnosi Le diagnosi sono fatte sulla base del peso di ogni prova L’assenza di ogni caratteristica tipica non esclude la diagnosi, per esempio assenza di atopia non esclude l'asma Quando un paziente ha un numero simile di caratteristiche sia di asma che di BPCO, considerare la diagnosi di ACOS GINA 2015

FASE 2 GINA 2014 GINA 2015, Box 5-4 Età di insorgenza DIAGNOSI SINDROMICA NEGLI ADULTI (i) Sommare le caratteristiche di asma e/o BPCO riscontrate nel paziente (ii) Paragonare il numero di caratteristiche in favore di ciascuna diagnosi, per giungere a una conferma diagnostica FASE 2 Caratteristiche, se presenti, suggeriscono: ASMA BPCO Età di insorgenza Prima dei 20 anni Dopo i 40 anni Sintomatologia variabile in minuti, ore e giorni Peggioramento sintomatologico durante la notte o in prima mattinata Sintomatologia innescata da esercizio, emozioni, inclusa la risata, polvere o esposizione ad allergeni Pattern dei sintomi Sintomatologia persistente nonostante il trattamento Alternarsi di giorni migliori e peggiori ma sempre con sintomi diurni e dispnea da sforzo Tosse cronica con espettorazione che precede l’insorgenza della dispnea, cause non correlate a fattori scatenanti Funzionalità polmonare Presenza di limitazione al flusso aereo variabile (spirometria, picco di flusso) Presenza di limitazione al flusso aereo persistente (FEV1/FVC post-broncodilatatore < 0.7) Funzionalità polmonare in fase asintomatica Normale Alterata Storia del paziente o della famiglia Precedente diagnosi di asma Storia familiare di asma e altre condizioni legate ad allergea (rinite allergica o eczema) Precedente diagnosi di BPCO, bronchite cronica o enfisema Forte esposizione a fattori di rischio: fumo di sigaretta, biomasse Mancato peggioramento dei sintomi nel tempo Variazione dei sintomi o stagionale o di anno in anno May improve spontaneously or have an immediate response to bronchodilators or to ICS over weeks Decorso Peeggioramento lento e progressivo dei sintomi nel tempo (progressivamente nel corso degli anni) Rapid-acting bronchodilator treatment provides only limited relief Raggi X torace Normale Grave iperinflazione NOTA: • Queste caratteristiche aiutano a distinguere meglio asma e BPCO. • 3 o più caratteristiche positive suggeriscono la diagnosi di asma o BPCO. • Se sono in numero uguale o simile per asma e BPCO, considerare la diagnosi di ACOS Varie caratteristiche di asma Varie caratteristiche di BPCO DIAGNOSI Asma Caratteristiche di entrambe BPCO CERTEZZA DELLA DIAGNOSI Asma Probabile asma Possibile ACOS Probabile BPCO BPCO GINA 2014 GINA 2015, Box 5-4 © Global Initiative for Asthma

FASE 3 ESEGUIRE SPIROMETRIA GINA 2015 FEV1/FVC post-BD < 0.7 Marcata limitazione al flusso aereo reversibile (pre-post broncodilatatore) o altre evidenze di variabilità della limitazione al flusso aereo FEV1/FVC post-BD < 0.7 GINA 2015

Step 3 - Spirometria Fondamentale se si sospetta una malattia cronica delle viee aeree Conferma la limitazione cronica al flusso aereo Procedura con dei limiti nel distinguere l’ asma con limitazione fissa al flusso aereo , la BPCO e l’ACOS Fare spirometria alla prima visita o alle visite successive Se possibile, effettuare misurazioni prima e dopo il trial di trattamento Farmaci somministrati prima delle prove funzionali possono influenzare I risultati Picco di flusso espiratorio (PEF) Non sostituisce la spirometria Un PEF normale non esclude asma o BPCO Misurazioni ripetute possono confermare una variabilità eccessiva, tipica dell’asma o di alcuni pazienti con ACOS GINA 2015, Box 5-3

Step 3 - Spirometria Variabile spirometrica Asma BPCO ACOS FEV1/FVC normale pre- o post-BD Compatibile con la diagnosi Non compatibile con la diagnosi (GOLD) Non compatibile a meno che non ci sia prova di limitazione al flusso aereo FEV1 ≥80% del teorico Compatibile con diagnosi (buon controllo dell’asma o intervalli tra i sintomi) Compatibile con il grado medico di limitazione al flusso aereo (categorie A o B) della classificazione GOLD se post-BD FEV1/FVC <0.7 Compatibile con diagnosi di ACOS media Incremento del FEV1 post-BD >12% e400ml dal basale (marcata reversibilità) - Alta probabilità di asma Fraquente in BPCO. Considerare ACOS Compatibile con la diagnosi di ACOS Post-BD FEV1/FVC <0.7 Indica che la limitazione al flusso aereo potrebbe migliorare spontaneamente o nel trattamento Richiesto per la diagnosi dai criteri GOLD Solitamente presente Incremento del FEV1 >12% Post-BD e 200ml dal limite (limitazione al flusso aereo reversibile) Frequente in determinati momenti del decorso di asma, ma può non essere presente quando la malattia è ben controllata o al momento del controllo Comune e probabile quando FEV1 è bassa, ma ACOS deve essere comunque considerata Comune e probabile quando FEV1 è bassa, ma ACOS deve essere comunque considerata FEV1<80% del teorico Compatibile con la diagnosi. Fattore di rischio per esacerbazione di asma Indicatore della gravità della limitazione al flusso aereo e rischio di episodi futuri(per es.: mortalità e riacutizzazioni di BPCO) Indicatore di limitazione di flusso aereo severa e rischio per eventi futuri (per es.: mortalità ed esacerbazioni) GINA 2015, Box 5-3

TRATTAMENTO INIZIALE* FASE 4 TRATTAMENTO INIZIALE* Farmaci per asma NO LABA in monoterapia Farmaci per asma NO LABA in monoterapia ICS e considerare LABA +/or LAMA Farmaci per BPCO Farmaci per BPCO *Consultare i documenti GINA e GOLD per un approfondimento dei trattamenti consigliati GINA 2015

Step 4 – Trattamento iniziale Le scelte iniziali sono basate sia sull’efficacia che sulla sicurezza del trattamento Se la valutazione sindromica suggerisce asma come unica diagnosi Iniziare con basse dosi di ICS Aggingere LABA e/o LAMA se necessario a causa dello scarso controllo Non somministrare LABA senza ICS Se la valutazione sindromica suggerisce BPCO come unica diagnosi Somministrare farmaci sintomatici come broncodilatatori o combinazioni BD + ICS, Non somministrare ICS in monoterapia Se si riscontrano caratteristiche tipiche sia dell’asma che della BPCO, sospettare ACOS e Iniziare il trattamento dell’asma in attesa di ulteriori conferme diagnostiche Somministrare quindi dosi basse/moderate di ICS Solitamente si aggiungono LABA e/o LAMA GINA 2015

Step 4 – Trattamento iniziale Per tutti i pazienti con limitazione cronica al flusso aereo: Trattare i fattori di rischio modificabili, tra cui si consiglia di smettere di fumare Trattare le comorbidità Informare sulle strategie non farmacologiche, tra cui l'attività fisica, e, per la BPCO o ACOS, la riabilitazione polmonare e le vaccinazioni Fornire opportune strategie di autogestione Eseguire visite regolari per follow-up Vedi i report GINA e GOLD per ulteriori dettagli GINA 2015

STEP 3 FASE 5 Indagini specialistiche o consulenza specialistica se: PERFORM SPIROMETRY FASE 5 Indagini specialistiche o consulenza specialistica se: Sintomi persistenti o riacutizzazioni nonostante il trattamento • Incertezza diagnostica (ad es. sospetto di ipertensione polmonare, patologia cardiovascolare ealtre cause di sintomi respiratori) • Sospetto di asma o BPCO con sintomi o segni atipici o aggiuntivi (ad es. emottisi, perdita di peso,sudorazione notturna, febbre, segni di bronchiectasie o di altre patologie strutturali polmonari) • Poche caratteristiche di asma o BPCO • Presenza di comorbidità • Presenza di indicazioni per invio allo specialista per la valutazione di altre possibili diagnosi, come sottolineato nei report GINA e GOLD. GINA 2015

Step 5 – Se necessario rivolgersi allo specialista per indagini specifiche Richiedere il parere di un esperto e ulteriori indagini se il paziente ha: Sintomi persistenti e/o riacutizzazioni nonostante il trattamento Incertezza diagnostica, specialmente se bisogna ancora escludere diagnosi alternative (per esempio TB, malattie cardiovascolari) Sospetto di malattia delle vie aeree con segni o sintomi atipici o addizionali (per esempio emottisi, perdita di peso, sudorazioni notturne, febbre, espettorato purulento cronico). Non aspettare di terminare il trattamento per rivolgersi ad uno specialista Sospetto di malattia cronica delle vie aeree ma diversi sintomi di asma, BPCO e ACOS Comorbilità che possono interferire con la gestione terapeutica Problematiche che insorgono durante il trattamento di asma, BPCO o ACOS GINA 2015

Step 5 – Refer for specialized investigations if needed Indagini diagnostiche Asma BPCO DLCO Normale (o leggermente elevata) Spesso ridotta Gas nel sangue arterioso Normale in fase asintomatica Potrebbe essere cronicamente anormale i fase asintomatica nelle forme più severe di BPCO Iperreattività delle vie aeree (AHR) Non utile di per sé nel distinguere asma da COPD, ma alti livelli di AHR favoriscono l’asma TC ad alta risoluzione Di solito normale ma può essere osservato air trapping e aumento dello spessore delle pareti bronchiali Aree radiotrasparenti denotano o air trapping o un quadro enfisematoso; Si possono notare ispessimento delle pareti bronchiali e caratteristiche tipiche dell’ ipertensione polmonare Test per atopia ( test specifico per IgE e/o skin prick test) Lieve incremento della possibilità che vi sia asma; non essenziale per la diagnosi Si conforma alla prevalenza del background: non esclude BPCO FENO Un alto livello (>50 ppb) nei non fumatori supporta una diagnosi di infiammazione eosinofilica delle vie respiratorie Solitamente normale. Basso in fumatori abituali Eosinofilia ematica Supporta diagnosi di asma Potrebbe essere presente durante le riacutizzazioni Ricerca di cellule infiammatorie nell’espettorato Non è stabilito un ruolo nella diagnosi differenziale GINA 2015, Box 5-5

© Global Initiative for Asthma Impatto dell’asma Iniziativa globale per l’asma (GINA) Gestione e Prevenzione 2015 Questo slide kit è destinato a scopi accademici e didattici. L’uso di questo slide set o della singola slide, per scopi commerciali o promozionali richiede l’approvazione da parte di GINA © Global Initiative for Asthma

Probabilità di diagnosi d’asma o risposta al trattamento per asma nei bambini con ≤5 anni Proporzione dei bambini con respiro sibilante indotto da infezioni virali che rispecchiano questo pattern di sintomi Proporzione di bambini con respiro sibilante indotto da infezione virale che possono avere diagnosi di asma o rispondere a trattamenti di controllo, basati su questo pattern di sintomi Pattern di sintomi Può cambiare nel tempo Sintomi (tosse, respiro sibilante, respirazione pesante) per <10 giorni durante infezione delle alte vie respiratorie ________ 2-3 episodi all’anno Nessun sintomo nell’intervallo temporale tra un episodio e l’altro Sintomi (tosse, respiro sibilante, respiro pesante) per <10 giorni durante infezione delle alte vie respiratorie ________ >3 episodi all’anno, o episodi severi e/o peggioramenti notturni ________ Il bambino potrebbe avere tosse occasionale, respiro sibilante o respirazione pesante nell’intervallo temporale tra un episodio e l’altro >3 episodi all’anno, o episodi severi e/o peggioramenti notturni Tra un espisodio e l’altro il bambino potrebbe avere tosse occasionale, respiro sibilante o respirazione pesante durante il gioco o quando ride ________ Atopia, o storia familiare di asma GINA 2015, Box 6-1 (1/2)

Pattern sintomatologico nei bambini fino a 5 anni di età Pattern di sintomi Può cambiare nel tempo Sintomi (tosse, respiro sibilante, respirazione pesante) per <10 giorni durante infezione delle alte vie respiratorie ________ 2-3 episodi all’anno Nessun sintomo nell’intervallo temporale tra un episodio e l’altro Sintomi (tosse, respiro sibilante, respiro pesante) per <10 giorni durante infezione delle alte vie respiratorie ________ >3 episodi all’anno, o episodi severi e/o peggioramenti notturni ________ Il bambino potrebbe avere tosse occasionale, respiro sibilante o respirazione pesante nell’intervallo temporale tra un episodio e l’altro >3 episodi all’anno, o episodi severi e/o peggioramenti notturni Tra un espisodio e l’altro il bambino potrebbe avere tosse occasionale, respiro sibilante o respirazione pesante durante il gioco o quando ride ________ Atopia, o storia familiare di asma GINA 2015, Box 6-1 (1/2) GINA 2015, Box 6-1 (2/2)

Caratteristiche che fanno sospettare asma in bambini ≤ 5 anni Caratteristiche che suggeriscono asma Tosse Tosse non produttiva ricorrente o persistente che può peggiorare la note o può essere accompagnata da respiro sibilante e dispnea. La tosse può essere indotta da esercizio fisico, risate, pianto o esposizione al fumo di tabacco in assenza di infezioni respiratorie Respiro sibilante Respiro sibilante ricorrente, incluso I sibili durante il sonno o scatenati da esercizio,risate, pianto o esposizione a fumo di taboacco o inquinamento aereo Difficoltà nel respirare oppure respiro corto o affannoso Indotto dall’esercizio fisico, risate o pianto. Ridotta attività fisica Il bimbo non corre, gioca o ride con la stessa intensità degli altri bambini; si stanca presto mentre cammina Anamnesi Altre malattie allergiche (dermatite atopica o rinite allergica) Parenti di primo grado affetti da asma Trial terapeutici con basse dosi di ICS e SABA al bisogno Miglioramento clinico nei 2-3 mesi di trattamento di controllo e peggioramento quando il trattamento viene interrotto GINA 2015, Box 6-2

Diagnosi differenziale di asma nei bambini ≤5 anni Condizioni Caratteristiche tipiche Ricorrenti infezioni virali delle vie respiratorie Soprattutto tosse, congestione per <10 giorni; respiro sibilante di solito lieve; mancanza di sintomi tra le varie infezioni Reflusso gastroesofageo Tosse durante l'alimentazione; infezioni polmonari ricorrenti; vomita facilmente soprattutto dopo pasti abbondanti; scarsa risposta ai farmaci per l'asma Aspirazione di corpo estraneo Tosse improvvisa grave e / o stridore mentre si alimenta o gioca; infezioni polmonari ricorrenti associate a tosse; segni polmonari focalia lle metodiche di imaging Tracheomalacia o broncomalacia Respiro rumoroso quando piange o mangia o durante URTIs; tosse secca; retrazione inspiratoria o espiratoria; sintomi spesso presenti fin dalla nascita; scarsa risposta al trattamento dell'asma Tuberculosi Respiro rumoroso e tosse persistenti; febbre che non risponde agli antibiotici comuni; linfoadenomegalia; scarsa risposta al BD o ICS; contatto con persone affette da TB Malattia cardiaca congenita Soffi cardiaci; cianosi durante l’alimentazione; ritardo di crescita; tachicardia; tachipnea o epatomegalia; scarsa risposta a farmaci per l'asma GINA 2015, Box 6-3 (1/2)

Diagnosi differenziale di asma nei bambini ≤5 anni (continuo) Condizioni Caratteristiche tipiche Fibrosi cistica Tosse subito dopo la nascita; infezioni polmonari ricorrenti; ritardo di crescita (malassorbimento); feci voluminose e grasse Discinsia ciliare primaria Tosse e infezioni polmonari lievi ricorrenti; otiti croniche e secrezioni nasali ricorrenti; scarsa risposta a farmaci per l'asma; situs inversus (circa il 50% dei bambini con questa condizione) Vascular ring Respiro spesso rumoroso; scarsa risposta alla terapia per asma Displasia broncopolmonare Bambino prematuro; peso alla nascita molto basso; necessaria ventilazione meccanica prolungata o ossigeno terapia supplementare; difficoltà respiratoria presente dalla nascita Immunodeficienza Febbre e infezioni ricorrenti (incluse quelle non respiratorie); ritardo di crescita GINA 2015, Box 6-3 (2/2)

GINA valutazione del controllo dell’asma nei bambini ≤5 anni. A. Controllo dei sintomi dell’asma Nelle ultime 4 settimane il paziente ha asma Ben controllati Parzialmente controllati Non controllati I sintomi appaiono più di 2 volte/settimana, durano più di alcuni minuti? SI  No Nessuno 1-2 di questi 3-4 di questi Esiste limitazione di attività dovuta ad asma? (correre, giocare meno rispetto agli altri bambini, stancarsi prima mentre gioca) SI  No Farmaci al bisogno* necessari più di una volta/settimana? SI  No Episodi di risvegli notturni a causa dell’asma? SI  No B. Fattori di rischio per l’asma a causa dei risultati scadenti VALUTARE I FATTORI DI RISCHIO DEI BAMBINI PER: Riacutizzazioni Limitazione costante del flusso aereo fissa Effetti avversi dei farmaci Livello di controllo GINA 2015, Box 2-2A

Fattori di rischio per asma con scarsi outcomes nei bambini con ≤5 anni Fattori di rischio per riacutizzazioni nei mesi successivi Sintomi di asma non controllata Una o più riacutizzazioni gravi nell’ultimo anno Inizio del periodo tipico della “ fase acuta” (soprattutto in autunno) Esposizione a: fumo di tabacco; inquinamento dell’aria; allergeni indoor (per esempio acari, scarafaggi, animali domestici, muffa), soprattutto se associate a infezioni virali Gravi problemi psicologici o socio-economici del bambini e/o dei familiari Scarsa aderenza terapeutica, o tecnica inalatoria errata GINA 2015, Box 6-4B

Fattori di rischio per asma con scarsi outcomes nei bambini con ≤5 anni Fattori di rischio per riacutizzazioni nei mesi successivi Sintomi di asma non controllata Una o più riacutizzazioni gravi nell’ultimo anno Inizio del periodo tipico della “ fase acuta” (soprattutto in autunno) Esposizione a : fumo di tabacco; inquinamento dell’aria; allergeni indoor (per esempio acari, scarafaggi, animali domestici, muffa), soprattutto se associate a infezioni virali Gravi problemi psicologici o socio-economici del bambini e/o dei familiari Scarsa aderenza terapeutica, o tecnica inalatoria errata Fattori di rischio per limitazione fissa al flusso aereo Asma grave con pregresse ospedalizzazioni Storia di bronchiliti GINA 2015, Box 6-4B

Fattori di rischio per asma con scarsi outcomes nei bambini con ≤5 anni Fattori di rischio per riacutizzazioni nei mesi successivi Sintomi di asma non controllata Una o più riacutizzazioni gravi nell’ultimo anno Inizio del periodo tipico della “ fase acuta” (soprattutto in autunno) Esposizione a : fumo di tabacco; inquinamento dell’aria; allergeni indoor (per esempio acari, scarafaggi, animali domestici, muffa), soprattutto se associate a infezioni virali Gravi problemi psicologici o socio-economici del bambini e/o dei familiari Scarsa aderenza terapeutica, o tecnica inalatoria errata Fattori di rischio per limitazione fissa al flusso aereo Asma grave con pregresse ospedalizzazioni Storia di bronchiliti Fattori di rischio per effetti avversi da farmaci Sistemici: frequenti cicli terapeutici con OCS; Alte dosi di ICS o ICS potenti Locali: Dosi moderate/alte di ICS o ICS potenti; uso scorretto dell’inalatore; nessuna protezione della pelle o degli occhi durante l’uso di ICS con nebulizzatore o spacer GINA 2015, Box 6-4B

Ciclo di gestione dell’asma basato sul controllo nei bambini ≤5 anni Diagnosi Controllo dei sintomi e fattori di rischio (incluso la funzionalità respiratoria) Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica Preferenze dei genitori RESPONSO VISITA VALUTAZIONE Sintomi Riacutizzazioni Effetti collaterali Soddisfazione dei genitori AGGIUSTAMENTO TRATTAMENTO Farmaci per asma Strategie non farmacologiche Trattamento dei fattori di rischio modificabili GINA 2015, Box 3-2

AGGIUSTAMENTO TRATTAMENTO Approccio terapeutico graduale (a step) per il controllo dei sintomi e la riduzione dei rischi (bambini ≤5 anni) Diagnosi Controllo dei sintomi e fattori di rischio (incluso la funzionalità respiratoria) Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica Preferenze dei genitori RESPONSO VISITA VALUTAZIONE AGGIUSTAMENTO TRATTAMENTO Sintomi Riacutizzazioni Effetti collaterali Soddisfazione dei genitori Farmaci per asma Strategie non farmacologiche Trattamento dei fattori di rischio modificabili STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA Continuare i controlli e rivolgersi ad uno specialista per la gestione Bassa dose di ICS giornaliera Bassa dose ICS doppia Aggiungere LTRA Aggiungere ICS intermittente Altre opzioni di controllo Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) ICS intermittente Bassa dose ICS+LTRA FARMACI AL BISOGNO SABA secondo necessità (in tutti i bambini) Pattern sintomatologico corrispondente ad asma con sintomi non ben controllati, o più di 3 riacutizzazioni in un anno. Pattern sintomatologico non corrispondente ad asma ma ma respiro sibilante frequente, per esempio ogni 6-8 settimane. Trial diagnostico per 3 mesi Diagnosi di asma e asma non controllata con basse dosi di ICS Respiro sibilante infrequente e nessun periodo sintomatico Asma non controllata con ICS doppio CONSIDERARE QUESTO STEP PER BAMBINI CON Controllare la diagnosi, la tecnica inalatoria, l’aderenza terapeutica e l’esposizione inquinanti o fumo In tutti i bambini Valutare il controllo dei sintomi, il rischio di riacutizzazioni e le comorbilità Auto-gestione: educazine, tecnica inalatoria,piano terapeutico scritto, aderenza terapeutica Controlli periodici: valutare la risposta al trattamento, gli effetti avversi, stabilire un trattamento minimo efficace Quando necessario: Controllo dell’ambiente per fumo, allergeni e inquinamento PUNTI CHIAVE GINA 2015, Box 3-5 (1/8) © Global Initiative for Asthma

Bassa dose di ICS giornaliera Approccio terapeutico graduale (a step) per il controllo dei sintomi e la riduzione dei rischi (bambini ≤5 anni) STEP 4 STEP 3 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA STEP 1 STEP 2 Continuare i controlli e rivolgersi ad uno specialista per la gestione Bassa dose ICS doppia Bassa dose di ICS giornaliera Altre opzioni di controllo Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) ICS intermittente Bassa dose ICS+LTRA Aggiungere LTRA Aggiungere ICS intermittente FARMACI AL BISOGNO SABA secondo necessità (in tutti i bambini) Respiro sibilante infrequente e nessun periodo sintomatico Pattern sintomatologico corrispondente ad asma con sintomi non ben controllati, o più di 3 riacutizzazioni in un anno. Pattern sintomatologico non corrispondente ad asma ma ma respiro sibilante frequente, per esempio ogni 6-8 settimane. Trial diagnostico per 3 mesi. Diagnosi di asma e asma non controllata con basse dosi di ICS CONSIDERARE QUESTO STEP PER BAMBINI CON Asma non controllata con ICS doppio Controllare la diagnosi, la tecnica inalatoria, l’aderenza terapeutica e l’esposizione inquinanti o fumo GINA 2015, Box 6-5 (3/8)

Approccio graduale (a step) – questioni fondamentali (bambini ≤5 anni) PUNTI CHIAVE Valutare il controllo dei sintomi, il rischio di riacutizzazioni e le comorbilità Auto-gestione: educazione, tecnica inalatoria, piano terapeutico scritto, aderenza terapeutica Controlli periodici: valutare la risposta al trattamento, gli effetti avversi, stabilire un trattamento minimo efficace (quando necessario) controllo dell’ambiente per fumo, allergeni e inquinamento Valutare il controllo dell’asma Controllo dei sintomi, rischio futuro, comorbidità Auto-gestione educazione, tecnica inalatoria, piano terapeutico scritto, aderenza terapeutica Controlli periodici Valutare la risposta al trattamento, gli effetti avversi, stabilire un trattamento minimo efficace Altro (quando necessario): controllo dell’ambiente per fumo, allergeni e inquinamento GINA 2015, Box 6-5 (4/8)

Step 1 (bambini ≤5 anni) SABA al bisogno FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA STEP 1 STEP 2 Continuare i controlli e rivolgersi ad uno specialista per la gestione Bassa dose ICS doppia Bassa dose di ICS giornaliera Altre opzioni di controllo Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) ICS intermittente Bassa dose ICS+LTRA Aggiungere LTRA Aggiungere ICS intermittente FARMACI AL BISOGNO SABA secondo necessità (in tutti i bambini) Respiro sibilante infrequente e nessun periodo sintomatico Pattern sintomatologico corrispondente ad asma con sintomi non ben controllati, o più di 3 riacutizzazioni in un anno. Pattern sintomatologico non corrispondente ad asma ma ma respiro sibilante frequente, per esempio ogni 6-8 settimane. Trial diagnostico per 3 mesi. Diagnosi di asma e asma non controllata con basse dosi di ICS CONSIDERARE QUESTO STEP PER BAMBINI CON Asma non controllata con ICS doppio Controllare la diagnosi, la tecnica inalatoria, l’aderenza terapeutica e l’esposizione inquinanti o fumo GINA 2015, Box 6-5 (3/8)

Step 1 (bambini ≤5 anni) SABA al bisogno Prima scelta: SABA inalatori al bisogno Prescrivere SABA inalatori a tutti I bambini con storia di respiro sibilante Non efficace in tutti i bambini Altre opzioni La terapia con broncodilatatori orali non è raccomandata (azione tardiva, maggiori effetti avversi) Nei bambini con sibilo intermittente indotto da infezioni virali e periodi asintomatici, se i SABA al bisogno non sono sufficienti, considerare ICS ad intermittenza. A causa del rischio di effetti collaterali, questo dovrebbe essere considerato solo se il medico è fiducioso che il trattamento sarà utilizzato in modo appropriato GINA 2015

Step 2 (bambini ≤5 anni) farmaco di controllo + SABA al bisogno FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA STEP 1 STEP 2 Continuare i controlli e rivolgersi ad uno specialista per la gestione Bassa dose ICS doppia Bassa dose di ICS giornaliera Altre opzioni di controllo Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) ICS intermittente Bassa dose ICS+LTRA Aggiungere LTRA Aggiungere ICS intermittente FARMACI AL BISOGNO SABA secondo necessità (in tutti i bambini) Respiro sibilante infrequente e nessun periodo sintomatico Pattern sintomatologico corrispondente ad asma con sintomi non ben controllati, o più di 3 riacutizzazioni in un anno. Pattern sintomatologico non corrispondente ad asma ma ma respiro sibilante frequente, per esempio ogni 6-8 settimane. Trial diagnostico per 3 mesi. Diagnosi di asma e asma non controllata con basse dosi di ICS CONSIDERARE QUESTO STEP PER BAMBINI CON Asma non controllata con ICS doppio Controllare la diagnosi, la tecnica inalatoria, l’aderenza terapeutica e l’esposizione inquinanti o fumo GINA 2015, Box 6-5 (3/8)

Step 2 (bambini ≤5 anni) farmaco di controllo + SABA al bisogno Indicazioni Bambini con sintomi correlabili ad asma e non controllati o con ≥3 riacutizzazioni nell’ultimo anno Può anche essere usato come trial diagnostico nei bambini con episodi frequenti di respiro sibilante Prima linea: basse dosi giornaliere regolari di ICS + SABA inalatori al bisogno Dare per ≥3 mesi per stabilire l’efficacia e controllare la risposta terapeutica Altre opzioni dipendono dal pattern sintomatologico (Asma persistente) – Terapia regolare con antagonisti dei recettori dei leucotrieni (LTRA) porta ad una modesta riduzione dei sintomi e dell’uso di OCS se comparata con placebo (Sibili intermittenti indotti da infezioni virali) – Terapia regulare con LTRA migliora gli outcomes ma non reduce il rischio di riacutizzazioni (Sibili continui indotti da infezioni virali associate a sintomi) – Considerare ICS al bisogno non prima di tentare un trattamento regolare con ICS GINA 2015

Step 3 (bambini ≤5 anni) – dosi medie di ICS + SABA al bisogno FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA STEP 1 STEP 2 Continuare i controlli e rivolgersi ad uno specialista per la gestione Bassa dose ICS doppia Bassa dose di ICS giornaliera Altre opzioni di controllo Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) ICS intermittente Bassa dose ICS+LTRA Aggiungere LTRA Aggiungere ICS intermittente FARMACI AL BISOGNO SABA secondo necessità (in tutti i bambini) Respiro sibilante infrequente e nessun periodo sintomatico Pattern sintomatologico corrispondente ad asma con sintomi non ben controllati, o più di 3 riacutizzazioni in un anno. Pattern sintomatologico non corrispondente ad asma ma ma respiro sibilante frequente, per esempio ogni 6-8 settimane. Trial diagnostico per 3 mesi. Diagnosi di asma e asma non controllata con basse dosi di ICS CONSIDERARE QUESTO STEP PER BAMBINI CON Asma non controllata con ICS doppio Controllare la diagnosi, la tecnica inalatoria, l’aderenza terapeutica e l’esposizione inquinanti o fumo GINA 2015, Box 6-5 (3/8)

Step 3 (bambini ≤5 anni) – dose media di ICS + SABA inalatori al bisogno Indicazioni Diagnosi di asma e sintomi non controllati con basse dosi di ICS Controllare prima se i sintomi sono dovuti ad asma e controllare l’aderenza terapeutica, la tecnica inalatoria e l’esposizione ambientale Prima linea: dose media di ICS associate a SABA inalatori al bisogno Controllare la risposta al trattamento dopo 3 mesi Altre opzioni Aggiunta di LTRA a una bassa dose di ICS (sulla base su dati di bambini più grandi) GINA 2015

Bassa dose di ICS giornaliera Step 4 (bambini ≤5 anni) – rivolgersi ad uno specialista per la gestione STEP 4 STEP 3 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA Continuare i controlli e rivolgersi ad uno specialista per la gestione STEP 1 STEP 2 Bassa dose ICS doppia Bassa dose di ICS giornaliera Altre opzioni di controllo Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) ICS intermittente Bassa dose ICS+LTRA Aggiungere LTRA Aggiungere ICS intermittente FARMACI AL BISOGNO SABA secondo necessità (in tutti i bambini) Respiro sibilante infrequente e nessun periodo sintomatico Pattern sintomatologico corrispondente ad asma con sintomi non ben controllati, o più di 3 riacutizzazioni in un anno. Pattern sintomatologico non corrispondente ad asma ma ma respiro sibilante frequente, per esempio ogni 6-8 settimane. Trial diagnostico per 3 mesi. Diagnosi di asma e asma non controllata con basse dosi di ICS CONSIDERARE QUESTO STEP PER BAMBINI CON Asma non controllata con ICS doppio Controllare la diagnosi, la tecnica inalatoria, l’aderenza terapeutica e l’esposizione inquinanti o fumo GINA 2015, Box 6-5 (3/8)

Step 4 (bambini ≤5 anni) – rivolgersi ad uno specialista per la gestione Indicazioni Diagnosi di asma e sintomi non ben controllati con dosi medie di ICS I sintomi sono dovuti ad asma e controllare l’aderenza terapeutica, la tecnica inalatoria e l’esposizione ambientale Prima linea: continuare il trattamento di controllo e rivolgersi alla gestione di uno specialista Altre opzioni (preferibilmente dopo un consulenza specialistica) Dosi più alte e/o più frequenti di ICS (per alcune settimane) Aggiungere LTRA, teofillina o basse dosi di OCS (solo per alcune settimane) Aggiungere alla terapia di controllo giornaliera di ICS, terapia con ICS ad intermittenza se le riacutizzazioni sono il problema principale ICS/LABA non è raccomandato a quest’età GINA 2015

Bassa dose giornaliera (mcg) ‘Basse dosi’ di corticosteroidi inalatori (mcg/day) fnei bambini ≤5 anni Corticosteroidi inalatori Bassa dose giornaliera (mcg) Beclometasone dipropionato (HFA) 100 Budesonide (pMDI + spacer) 200 Budesonide (nebulizzatore) 500 Fluticasone propionato (HFA) Ciclesonide 160 Mometasone furoato Non studiato nei bambini con < 4 anni Triamcinolone acetonide Non studiato in questo gruppo Questa non è una tavola di equivalenza Una bassa dose giornaliera è definite come la dose che non è stata associate con effetti avversi clinici nei trials che includevano misure di sicurezza GINA 2014, Box 6-6 GINA 2015, Box 6-6

Scegliere un device inalatorio per bambini con ≤ 5 anni Età Device di prima scelta Device alternativo 0–3 anni Inalatore predosato pressurizzato più spacer associato a maschera facciale Nebulizzatore con maschera facciale 4–5 anni Inalatore predosato pressurizzato più spacer associate a boccaglio Inalatore predosato pressurizzato più spacer associate a maschera facciale o nebulizzatore con boccaglio o maschera facciale GINA 2014, Box 6-6 GINA 2015, Box 6-7

Cura per l’asma e il respiro sibilante in medicina generale nei bambini in età prescolare

CURE PRIMARIE VALUTARE IL BAMBINO GINA 2015, Box 6-8 (2/3) Il bambino presenta riacutizzazioni di asma acute o sub-acute o episodi di sibilo acuti VALUTARE IL BAMBINO Considerare altre diagnosi Fattori di rischio per l’ospedalizzazione Gravità o riacutizzazioni LIEVE O MODERATO Respiro affannoso o agitato Pulsazioni ≤200 bpm (0-3 anni) o ≤180 (4-5 anni) Saturazione ≥92% GRAVE O PERICOLOSO PER LA VITA Incapace di parlare o bere Cianosi centrale Confusione o sonnolenza Evidenti retrazioni subcostali e/o subglottiche Ossigenazione <92% Torace silente all’auscultazione Pulsazioni >200 bpm (0-3 anni) o >180 bpm (4-5 anni) INIZIARE IL TRATTAMENTO Salbutamolo 100 mcg 2 puff di pMDI+ spacer o 2.5mg con nebulizzatore Ripetere ogni 20 minuti per la prima ora se necessario Controllare l’ossigeno (se necessario e disponibile) monitorare la saturazione 94-98% URGENTE MONITORARE STRETTAMENTE per 1-2 ore Trasferire in un reparto di cure intensive se si presenta uno dei seguenti sintomi: Mancanza di risposta al salbutamolo per più di 1-2 ore Qualsiasi segno di riacutizzazione grave Aumento della frequenza respiratoria Diminuzione della saturazione dell’ossigeno TRASFERIRE IN UN REPARTO DI CURE INTENSIVE (per esempio: terapia intensiva) Nell’attesa del trasferimento somministrare: Salbutamolo 100 mcg 6 puff da pMDI+spacer (o 2.5 mg nebulizzati): ripetere ogni 20 minuti se necessario. Ossigeno (se disponibile) per mantenere la saturazione tra 94% e 98%. Prednisolone 2mg/kg (max 20mg sotto i 2 anni, max 30 fra i 2 e i 5 anni) come dose iniziale. Considerare di somministrare 160 mcg di ipratroprio bromuro (250 mcg con nebulizzatore). Ripetere ogni 20 minuti per un’ora se necessario. Peggioramento o assenza di miglioramento GINA 2015, Box 6-8 (2/3)

GINA 2015, Box 6-8 (3/3) VISITA DI FOLLOW-UP MONITORARE STRETTAMENTE per 1-2 ore Trasferire in un reparto di cure intensive se si presenta uno dei seguenti sintomi: Mancanza di risposta al salbutamolo per più di 1-2 ore Qualsiasi segno di riacutizzazione grave Aumento della frequenza respiratoria Diminuzione della saturazione dell’ossigeno TRASFERIRE IN UN REPARTO DI CURE INTENSIVE (per esempio: terapia intensiva) Nell’attesa del trasferimento somministrare: Salbutamolo 100 mcg 6 puff da pMDI+spacer (o 2.5 mg nebulizzati): ripetere ogni 20 minuti se necessario. Ossigeno (se disponibile) per mantenere la saturazione tra 94% e 98%. Prednisolone 2mg/kg (max 20mg sotto i 2 anni, max 30 fra i 2 e i 5 anni) come dose iniziale. Considerare di somministrare 160 mcg di ipratroprio bromuro (250 mcg con nebulizzatore). Ripetere ogni 20 minuti per un’ora se necessario. Peggioramento o assenza di miglioramento MIGLIORAMENTO CONTINUARE IL TRATTAMENTO SE NECESSARIO Monitorare strettamente come sopra Se i sintomi si ripresentano entro 3-4 ore Somministrare ancora salbutamolo 2-3 puff all’ora Somministrare Prednisolone 2mg/kg (Max 20 mg sotto i 2 anni; max 30 mg fra i 2 e i 5 anni) per via orale Peggioramento o mancata risposta a 10 puff di salbutamolo in 3-4 ore. MIGLIORAMENTO PIANO DI DIMISSIONI/FOLLOW-UP Assicurarsi che le risorse a casa siano adeguate Farmaci al bisogno se necessario Farmaci di controllo: valutare l’adeguatezza della terapia in atto o l’eventuale necessità di un adattamento terapeutico Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica Follow-up entro 1 settimana Fornire e spiegare il piano terapeutico VISITA DI FOLLOW-UP Farmaco al bisogno: ridurre allo stretto necessario Farmaco di controllo: continuare o adattare in base della causa della riacutizzazione e alla necessità di dosi extra di salbutamolo Fattori di rischio: controllare e correggere i fattori di rischio modificabili che potrebbero aver contribuito alla riacutizzazione, incluse la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica. Piano terapeutico: è stato compreso correttamente? E’ stato applicato in modo appropriato? C’è bisogno di modificarlo? Programmare la prossima visita di follow-up GINA 2015, Box 6-8 (3/3)

Valutazione iniziale delle riacutizzazioni nell’asma acuta in bambini ≤5 anni Sintomi moderata Grave* Alterazione di coscienza No Agitato, confuse o sonnolente Saturazione dell’ossigeno all’arrivo (SaO2)** >95% <92% Linguaggio† frasi parole Frequenza cardiaca <100 battiti/min >200 battiti/min (0–3 anni) >180 battiti/min (4–5 anni) Cianosi centrale assente Può essere presente Intensità del sibilo Variabile Il torace può essere silente *Ognuna di queste caratteristiche indica una riacutizzazione grave ** Saturazione dell’ossigeno prima del trattamento con ossigeno o broncodilatatore † Considerare la normale capacità di sviluppo del bambino GINA 2015, Box 6-8

Indicazioni per l'immediato trasferimento in ospedale per anni i bambini ≤5 Trasferire immediatamente in ospedale, se presente una qualsiasi caratteristica delle seguenti : Caratteristiche di riacutizzazione grave alla valutazione iniziale o alle successive Il bambini non è capace di bere o parlare Cianosi Retrazione subcostale Saturazione dell’ossigeno <92% in aria Torace silente all’auscultazione Mancanza di risposta al trattamento iniziale con broncodilatatore Mancanza di riposte a 6 puffs di SABA inalatorio (2 puffs , ripetuti 3 volte) per oltre 1-2 ore Tachipnea persistente* nonostante 3 somministrazioni di SABA, anche se il bambino mostra altri segni clinici di miglioramento Non è possibile gestire a casa Ambiente sociale che non permette la fornitura del trattamento acuto Genitori non in grado di gestir il bambino a casa *Respirazione normale (respiri/minuto): 0-2 mesi: <60; 2-12 mesi: <50; 1-5 anni: <40 GINA 2015, Box 6-9

Gestione iniziale delle riacutizzazioni d’asma nei bambini con ≤5 anni Terapia Dosaggio e somministrazione Ossigenoterapia O2 al 24% somministrato con maschera facciale (solitamente 1L / min) per mantenere la saturazione di ossigeno 94-98% SABA inalatori 2–6 puffs di salbutamolo con spacer, o 2.5mg con nebulizzatore, ogni 20 min per la prima ora, poi rivalutare la gravità. Se i sintomi persistono o si ripresentano, dare altri 2-3 puffs all'ora. Ricoverare in ospedale se richiesti > 10 puffs in 3-4 ore. Corticosteroidi Sistemici (OCS) Dare dose iniziale di prednisolone per via orale (1-2 mg / kg fino a un massimo di 20 mg per i bambini <2 anni, 30 mg per 2-5 anni) Therapy Dose and administration Supplemental oxygen 24% delivered by face mask (usually 1L/min) to maintain oxygen saturation 94-98% Inhaled SABA 2–6 puffs of salbutamol by spacer, or 2.5mg by nebulizer, every 20 min for first hour, then reassess severity. If symptoms persist or recur, give an additional 2-3 puffs per hour. Admit to hospital if >10 puffs required in 3-4 hours. Systemic corticosteroids Give initial dose of oral prednisolone (1-2mg/kg up to maximum of 20mg for children <2 years; 30 mg for 2-5 years) GINA 2015, Box 6-10

Gestione iniziale delle riacutizzazioni d’asma nei bambini con ≤5 anni Terapia Dosaggio e somministrazione Ossigenoterapia O2 al 24% somministrato con maschera facciale (solitamente 1L / min) per mantenere la saturazione di ossigeno 94-98% SABA inalatori 2–6 puffs di salbutamolo con spacer, o 2.5mg con nebulizzatore, ogni 20 min per la prima ora, poi rivalutare la gravità. Se i sintomi persistono o si ripresentano, dare altri 2-3 puffs all'ora. Ricoverare in ospedale se richiesti > 10 puffs in 3-4 ore. Corticosteroidi Sistemici (OCS) Dare dose iniziale di prednisolone per via orale (1-2 mg / kg fino a un massimo di 20 mg per i bambini <2 anni, 30 mg per 2-5 anni) Opzioni addizionali nella prima ora di trattamento Ipratropio bromuro Per riacutizzazioni moderate/gravi, dare 2 puffs di ipratropio bromuro di 80mcg (o 250mcg di nebulizzatore) ogni 20 minuti per un'ora soltanto Solfato di magnesio Considerare soluzione isotonica di MgSO4 nebulizzata (150 mg) 3 dosi nella prima ora nei bambini ≥2 anni con riacutizzazioni gravi Therapy Dose and administration Supplemental oxygen 24% delivered by face mask (usually 1L/min) to maintain oxygen saturation 94-98% Inhaled SABA 2–6 puffs of salbutamol by spacer, or 2.5mg by nebulizer, every 20 min for first hour, then reassess severity. If symptoms persist or recur, give an additional 2-3 puffs per hour. Admit to hospital if >10 puffs required in 3-4 hours. Systemic corticosteroids Give initial dose of oral prednisolone (1-2mg/kg up to maximum of 20mg for children <2 years; 30 mg for 2-5 years) GINA 2015, Box 6-10

Prevenzione primaria dell’asma Iniziativa globale per l’asma (GINA) Gestione e Prevenzione 2015 Questo slide kit è destinato a scopi accademici e didattici. L’uso di questo slide set o della singola slide, per scopi commerciali o promozionali richiede l’approvazione da parte di GINA © Global Initiative for Asthma

Prevenzione primaria dell’asma Lo sviluppo e la permanenza dell’ asma sono dovuti all’ interazione gene-ambiente Per i bambini, una ‘window of opportunity' esiste in utero e nei primi anni di vita, ma gli studi in merito sono limitati Strategie di intervento, tra cui evitare gli allergeni Strategie dirette a un allergene singolo non si sono dimostrate efficaci Strategie dirette verso diversi fattori possono essere efficaci, ma non sono stati individuati i componenti essenziali Le raccomandazioni attuali sono: Evitare l'esposizione al fumo di tabacco durante la gravidanza e primi anni di vita Prediligere il parto vaginale Si consiglia l'allattamento al seno per i suoi benefici per la salute generale Se possibile, evitare l'uso di paracetamolo e antibiotici ad ampio spettro nel primo anno di vita GINA 2015, Box 7-1

Attuare le strategie di gestione dell'asma nei sistemi sanitari Iniziativa globale per l’asma (GINA) Gestione e Prevenzione 2015 Questo slide kit è destinato a scopi accademici e didattici. L’uso di questo slide set o della singola slide, per scopi commerciali o promozionali richiede l’approvazione da parte di GINA © Global Initiative for Asthma

Approccio alla attuazione della strategia globale per il Trattamento e la Prevenzione Aggiornamenti sulla diagnosi e sulla terapia dell’asma LIVELLO GLOBALE Creazione di una “strategia Globale per la Gestione e la Prevenzione dell’Asma e degli strumenti per attuarla Valutare le necessità locali Adattare le raccomandazioni delle linee guida al contesto locale LIVELLO LOCALE Sviluppare un programma di attuazione e un piano “step by step” Valutare la comprensibilità, l’efficacia e la sostenibilità GINA 2015, Box 8-1

Elementi essenziali per attuare una strategia correlata alla salute Sviluppare un gruppo di lavoro multidisciplinare Valutare lo stato attuale della disponibilità delle cure per asma, la mancanza di cure e le necessità Preparare materiali per l'attuazione Scelta dei materiali, concordare gli obiettivi principali, identificare le raccomandazioni chiave, adattarsi al contesto locale Identificare barriere e facilitazioni per l'attuazione Sviluppare un piano di implementazione step-by-step Selezionare una popolazione target e i risultati valutabili Identificare le risorse locali per sostenere l'attuazione Definire delle scadenze Distribuire i diversi compiti ai membri Valutare gli outcomes Esaminare continuamente i progressi compiuti, modificare la strategia in caso di necessità GINA 2015, Box 8-2

Esempi di ostacoli alla realizzazione Operatori sanitari Conoscenze insufficienti delle raccomandazioni Mancanza di accordo o di fiducia nelle raccomandazioni Resistenza al cambiamento Ostacoli esterni (organizzative, politiche, costo) Mancanza di tempo e risorse Problematiche medico-legali Pazienti Conoscenza mediche insufficienti Comprensione insufficiente dell'asma e della sua gestione mancanza di accordo con le raccomandazioni Barriere culturali ed economiche Influenze esterne Abitudini, credenze, preferenze, paure e pregiudizi GINA 2015, Box 8-3

© Global Initiative for Asthma www.ginasthma.org Iniziativa globale per l’asma (GINA) Gestione e Prevenzione 2015 Questo slide kit è destinato a scopi accademici e didattici. L’uso di questo slide set o della singola slide, per scopi commerciali o promozionali richiede l’approvazione da parte di GINA © Global Initiative for Asthma