MIGRAZIONE E SALUTE MIGRAZIONE EMIGRARE E IMMIGRARE LA LUNGA TRANSIZIONE IDENTITA’ E CULTURA LA RELAZIONE

L’Associazione SOKOS (dal greco “sano e salvo”) nasce a Bologna nel maggio 1993, su iniziativa di un gruppo di volontari, che prestano la propria opera gratuitamente. Lo scopo di SOKOS è garantire assistenza gratuita agli immigrati senza permesso di soggiorno, alle persone senza dimora e a chiunque viva in una condizione di esclusione sociale nel nostro territorio. Il Diritto Universale alla SALUTE

La salute La salute come esito di un processo Complessità dei fattori coinvolti Stato di salute, stato di malattia Accesso ai servizi e trattamenti Ostacoli, facilitazioni e moderatori

Fattori principali Fattori biologici e genetici: Esistono le malattie etniche?? Esistono le malattie importate??? Attitudini e modelli di salute e malattia Povertà, migrazione e salute

Ricoveri ordinari di stranieri a livello nazionale nel 2000 % dei primi 10 capitoli ICD 9-CM Rapporto Statistico Ministero della Salute, 2002 Le patologie “tropicali” non sono le più frequenti!!!

DISCRIMINAZIONE Ruolo dei fattori genetici e socioculturali RAPPRESENTAZIONI DELL’ALTRO PREGIUDIZIO: LO SCIENZIATO INGENUO CHE C’E IN NOI ACCOGLIENZA, PRESENTAZIONE DISPONBILITA ATTENZIONE, ASCOLTO, RICONOSCIMENTO TEMPO, FATICA Approccio alla persona, approccio al problema Comprendere l’esperienza della persona che si ammala

Accompagnamento Perchè l'uomo nord-africano accompagna sua moglie alla visita?

Sindrome da Invasione Demografica Acquisita (S.I.D.A.) ‏ Eziologia: televisione, giornali, politica, strumentalizzazione, sbarco di clandestini Sintomatologia: mal di testa, fobia, intolleranza febbrile, agitazione, incremento di bile nel sangue e preoccupazioni Complicanze: necrosi della pace sociale, diminuzione della solidarietà e morte delle idee e della convivenza civile Terapia: la verità niente altro che la verità, somministrata in monodose!!!

Salute corpo salute Il malessere dell’approdo La richiesta di riconoscimento L’accoglienza e la diffidenza Il ruolo delle comunità di riferimento: un rapporto ambiguo e temporaneo Il disagio e lo sforzo di superamento

LA LINGUA Linguaggio elementare o universale Ruolo diretto oppure ruolo del mediatore culturale e le basi della mediazione culturale Livelli di comprensione e livelli di espressione Allargamento del dispositivo La comunicazione: –La parola –Il gesto –L’attenzione –La comprensione

Salute corpo salute L’inserimento La conoscenza progressiva delle risorse sul territorio L’acquisizione di nuove chiave di comprensione La sovrapposizione di modelli originari e modelli occidentali Il confronto tra rappresentazioni

Salute corpo salute La sindrome della nostalgia (ghurba)‏ La fase successiva all’approdo  La mancanza dei punti di riferimento  La distanza dalle protezioni  L’indebolimento del legame con le origini dovuto al tempo  L’assenza di contatto con le forze originarie Sintomi simili erano presenti anche nel paese di origine anche se, a differenza di prima,nonostante continui a pregare a osservare la dieta non cambia la situazione.

Le separazioni affettive e la sofferenza E vivere, quanto sei costretto ad abbandonare i figli per dargli da mangiare? Quando sei il primo a svuotare casa tua per riempirla? Quando abbandoni il tuo paese per lavorare? Tutto è laggiù solo la carcassa è qui e questo è vivere L’emigrato è sempre avanti nel tempo. La sua vita è laggiù quando tornerà nel suo paese. L’emigrato ha il diritto di esistere solo un mese all’anno quando è laggiù. Non si è mai visto un avvenire certo in un paese straniero. È come un orologio, gira e gira. L’incertezza vale per tutti. Alcuni si ammalano, lo siamo tutti. L’emigrazione (l’esilio) è come qualcuno che arriva sempre in ritardo. Arriviamo qui, non sappiamo nulla, dobbiamo imparare tutto, siamo in ritardo sugli altri, restiamo sempre indietro. L’emigrato è l’uomo con due luoghi, con due paesi. In loro tutto è diviso, le loro idee, i loro progetti, quello che pensano Il corpo è qui ma lo spirito, il cuore lo sguardo sono laggiù.

La distanza dagli affetti Una donna di 24 anni in Italia da 2 anni, per ricongiungimento familiare, figlio di 12 mesi, marito operaio. Il figlio ha la febbre come affrontare la situazione?

Youth are at risk for exacerbation of preexisting mood disorders or development of mood or other psychiatric symptoms. Premigration social and environmental stressors affecting this population include poverty, exposure to violence, sexual or physical victimization, and substance abuse. Postmigration stressors include loss (of friends, family, country, and lifestyle), changes in social support, negative experiences, language difficulties, and academic challenges.

La tariffa Gli mando solo quello che mi sembra giusto, perché loro chiedono tanti e tanti soldi. Non è poco quello che chiedono. Faccio un vaglia e chiedo che mi facciano il conto, che mi dicano come hanno speso il denaro. … soltanto allora penso di mandargli un altro vaglia. Se non mi giustificano le spese peggio per loro, non avranno niente. XXXX è la loro tariffa ogni tre mesi. Non è giusto che io crepi qui e giù si trovano la pappa pronta. Il denaro è meglio averlo vicino, mi tiene caldo, mi tiene compagnia. La fiducia è scomparsa nel mondo

Emigrazione e immigrazione prima, durante e dopo la migrazione Emigrare: Contesto rurale Città Estero Immigrare: Arrivo Accoglienza Inserimento Partecipazione Assenza e presenza Strumenti Mezzi Disponibilità

Realtà rurale Il villaggio Costumi Legami Europa o Europe Città e bidonville Frattura culturale Contaminazione Condizioni immigrazione

Fattori socio economici Relazioni sociali e supporto sociale: comunità di appartenenza (integrazione) e disponibilità Accesso alle risorse e ai beni Tipologia del lavoro, disponibilità di lavoro Lavoro manuale e ruolo del corpo

Le conseguenze delle condizioni di lavoro “nostre persone vanno giù... in questi ospedali.. manicomi! sì. Anche successo... tre donne mie che io conosco […] due chiuse qui in Italia e una in Ucraina. E due donne adesso questo anno, no, anno scorso a Natale, tornate in Ucraina e fatto così! (mima il gesto di avvolgersi una corda al collo) non lo so che problemi hanno avuto qui... per nostre donne mai... perché va bene se ancora sei di carattere forte, se sei debole, no.”

Percezione della salute

Corpo come tesoro Il corpo serve per migrare (migrazione giovane, adulta, sana)‏ Il corpo serve per lavorare (lavori manuali)‏ Il corpo serve per comunicare (sintomi fisici e disagio)‏

Salute corpo salute La sindrome della precarietà Il legame tra corpo risorsa e corpo come limite Il segno e il sintomo come minaccia al progetto migratorio L’impossibilità di prendersi cura del corpo L’urgenza di ristabilire il benessere come assenza del segnale Nonostante una gastrite prende l’aspirina per alleviare il dolore che non passa perché l’effetto dell’antiacido richiede tempo

Informazione e comunicazione Funzionamento del sistema Modalità di accesso e utilizzo del sistema Accoglienza e fruibilità

Percorsi di salute Percorso di gravidanza e percorso di pediatria Percorsi di prevenzione

Identità e confronto culturale Come definire una cultura: stereotipi e verità la cultura e l’identità della persona: chi sono e come sono. la migrazione come rischio di perdita di identità Le possibili risposte: –Il conservatorismo culturale –Il rifiuto culturale –La scissione culturale e la multiidentità La perdita connessa alla migrazione: riparazione e risarcimento Il confronto tra le culture: acquisizione, condivisione e rivendicazione Inserimento, relazioni e solitudine Assimilazione, integrazione, convivenza Quale possibilità

La malattia Malattia come presenza di sintomo: urgenza del sollievo. I significati attribuiti alla malattia Le malattie croniche e le difficoltà di compliance (andare dal medico fa ammalare; meno lo vedo meglio è, curare è uguale a guarire, eccesso di richiesta)‏ Disponibilità della figura sanitaria: occasionale o assidua. Rapporto diretto o rapporto professionale (rispetto, valore, importanza)‏ Abitudini e convenzioni rispetto al malato: “la processione in ospedale”.

Immigrato: voci dall’interno … come fanno tutti, bisogna comportarsi da stupidi, più stupidi di quello che si è: chiudi gli occhi, non vedi nulla, ti tappi le orecchie, non senti nulla. C’è rimedio per questo razzismo: rimani a casa tua, nei tuoi limiti, stai attento, tutto qui. Il tempo passa, niente dura, non è qui che metti le radici, sei solo di passaggio, considera che non sei a casa tua, non dimenticartelo, sei uno straniero in un paese straniero. Non provocare: del resto questa è la saggezza: controllarsi, prendersi le proprie precauzioni in tutto. Tutto che ti capita sono sbagli tuoi, te lo sei cercato. Allora perché frequentarli? Che cosa hai da spartire con loro. Rimani tra di noi e vedi che il razzismo e i razzisti non esistono!

Immigrato: voci dall’interno La busta paga, la busta paga, solo questo. Come se avessero paura che gli mangi il loro pane, quel pane che ti sei guadagnato. Questa è la fiducia, roba da matti vedere quanta fiducia c’è in questa società, quanta fiducia c’è verso i lavoratori. Con noi immigrati si passa il limite: con noi subito sospettosi, non c’è altro che il regolamento. Cè solo il regolamento. Uno straniero, un immigrato, serve per lavorare e basta. Un immigrato che non lavora, a cosa serve? Che ci fa qui? … credo che anche se muori devi dimostrare di aver lavorato, che sei morto lavorando. Se non muori per disgrazia, devono trovarti addosso le buste paga. Allora qui cosa sei? Sei solo una busta paga per mesi (Immigrato da tre anni, occupato, istruzione secondaria)‏

Ruolo dello stato socio-economico Posizione sociale Tipologia lavoro Accesso ai beni di consumo Posizione lavorativa Norme, valori Accesso alle informazioni

MORTALITA E STATO SOCIO ECONOMICO

Stili di vita e abitudini Alimentazione e identità culturale Valore simbolico del cibo Esami clinici e significati culturali Indicatori di salute Indicatori di benessere

Fattori di rischio post-migrazione Alimentazione : difficoltà di reperimento di alimenti abituali, scarsa conoscenza dei generi alimentari disponibili, carenza di apporto dei nutrienti essenziali, errori di preparazione e cottura, mancanza di informazione sui principi alimentari Situazione lavorativa : disoccupazione e sottocupazione, occupazioni a rischio, minore tutela del lavoratore, minori misure di protezione in ambito lavorativo, lavoro nero Alloggio : carenze igienico-sanitarie, sovraffollamento, sistemazioni provvisorie e precarie, separazione dal nucleo familiare Cambiamenti climatici : scarto di temperatura (15-20° C), variazione di umidità Rischio di devianza e dipendenze : abitudini voluttuarie, alcolismo, tabagismo e sostanze psicotrope Scarso accesso alle strutture sanitarie Assenza di supporto familiare e comunitario

Il tesoro dell’immigrato Il corpo come unica risorsa Il corpo come strumento Di realizzazione del progetto migratorio Il linguaggio del corpo e l’espressione del malessere

Ricoveri totali di stranieri a livello nazionale confronto Rapporto Statistico Ministero della Salute, 2002 Tasso di Ospedalizzazione/ 1000 persone: stranieri: 140stranieri: 140 italiani: 160italiani: 160 (+19%)‏ Gli immigrati non si ammalano di più!!!

Principali cause di ricovero ordinario in Italia Stranieri, età 18+ anni, Italia, 2004

Principali cause di ricovero ordinario a Bologna I dati relativi ai pazienti provenienti dimessi dai presidi dell’azienda USL di Bologna sono sovrapponibili Pelle tessuto Sottocutaneo Mammella 10App. respiratorio5 Rene e vie urinarie9Otorino4 Sistema Nervoso8App. muscoloscheletrico e connettivo 3 App. cardio circolatorio7Apparato digerente, fegato, pancreas 2 Riproduttivo femminile6Gravidanza, parto, puerperio1

Le patologie riscontrate in sokos riguardano, in ordine di frequenza: Apparato Locomotore ( Specialistica Interna )‏ Apparato Genitale Femminile ( Specialistica Interna )‏ Malattie Sessualmente Trasmissibili Apparato Respiratorio Patologie dermatologiche ( Specialistica Interna )‏ Apparato endocrinologico Apparato Digerente Apparato Cardiocircolatorio Malattie neurologiche ( Specialistica Interna )‏ Disturbi Psicologici ( Specialistica Interna )‏ Patologie Psichiatriche ( Specialistica Interna )‏ Patologie vascolari ( Specialistica Interna )‏ Apparato renale ( Specialistica Interna )‏

Visite specialistiche

NUOVI PAZIENTI REGISTRATI NEL NEL 2006

provenienza

Metodologia Centro dell’attenzione: gravidanza e maternità Focus group: Discussione in gruppo sui temi: donna straniera, gravidanza e salute del bambino Modalità: presentazione dei dati, richiesta di commento e di suggerimenti inerenti le tematiche proposte

Tipologia dei soggetti coinvolti Conduttori: 2 Gruppi: Mediatori culturali: 1 gruppo (8)‏ Donne straniere: 2 gruppi (15)‏ Operatori servizi: 1 gruppo (8)‏ Volontariato: 1 gruppo (5)‏ Durata incontri: 2 ore Discussione registrata con consenso e trascritta Analisi preliminare dei contenuti

Gravidanza: Donne straniere Paese di provenienza Modello assistenziale presente Minore ansia da gravidanza Disponibilità assistenza Ruolo di privato e pubblico Costo dell’assistenza Corruzione, servizio scadente “Dipende se vivi in città o in campagna, è come cui ma senza gli allarmismi” Funziona di più il privato, le donne sono seguite più dai privati Quelle che non hanno soldi partoriscono in casa Si paga tutto, vai in ospedale (pubblico) se sei disperata Vai all’ospedale e ti dicono che sei incinta ma non ci sono tanti controlli”

Gravidanza: Donne straniere In Italia Gratuità e efficienza dei servizi Difficoltà linguistiche Distanza, trasporti Lavoro e orari di apertura Siamo sole, il marito non ha le risposte a tutte le domande, ci viene voglia di tornare. Quando veniamo qui pensiamo sia la stessa cosa (i servizi e il costo)‏ Adesso vado dal medico con mio marito che capisce Il marito non può sempre accompagnarmi.. con loro facciamo come le scimmie. È lontano e non c’è l’autobus, chi mi accompagna? A volte anche il marito non capisce La mancanza del contenitore familiare La solitudine della donna

Gravidanza: mediatori Differenze marcate rispetto al paese di origine Il problema della lingua (operatori)‏ Le condizioni socio economiche (operatori)‏ Orari, trasporti Da noi molte cose non si fanno, non c’è informazione. Sono poco assistite. Bisogna avere i soldi altrimenti si fa in casa Sono un po’ ignoranti, questo 10 anni fa. Il primo problema è la lingua Poi anche il marito non sempre capisce le cose delle donne Chi gli accompagna quando hanno bisogno La solitudine nella gravidanza e l’assenza della famiglia La mamma si chiudeva in bagno e piangeva; non ero una famigliare.

Salute del bambino La lingua Maggiore preoccupazione per la salute del bambino Difficoltà nel rapporto con la figura del pediatra Alimentazione: adeguatezza e modalità Lo svezzamento diverso Orari e distanze dai servizi; condizioni abitative Senso di protezione da struttura Assenza della famiglia e della comunità Da noi quando sta male lo porti in ospedale. Chiami il dott. E poi come gli dici quello che ha il bambino?? La donna straniera non parlando bene l’italiano, il rapporto non si crea Si rivolgono all’ospedale il sabato e la domenica quando il marito le può accompagnare Le donne della famiglia sono molto presenti, anche i vicini. Sono le donne introno che curano e danno informazioni

La prevenzione Nell’est europeo è presente la cultura della prevenzione Negli altri paesi poco o per nulla presente l’idea Le modalità di informazione e comunicazione Il livello educativo molto basso Da noi c’è, c’è anche il controllo della tiroide Da noi è una cosa inesistente A una mia amica è arrivata una lettera, non ha capito, pensava fosse per L’AIDS, non è andata Qualcuno lo dice a me e io lo dico ad altri e anche loro fanno lo stesso Anche quando lo spieghi non capiscono lo stesso, il livello culturale è molto basso

Frammenti a margine I corsi preparto: non andiamo per la lingua (donna)‏ Siccome è basato sulla relazione, allora se non capiscono non va bene (Op)‏ Alimentazione: Lo svezzamento è precoce L’alimentazione alcune volte non è adeguata Il lavoro della madre costringe a ridurre i tempi di allattamento Uso di alimenti adeguati per valore nutritivo Concordanza tra abitudini del paese di origine e l’Italia

Frammenti a margine Dialogo madre bambino: Disponibilità della madre Uso della lingua madre crea “più contatto” Differenze: Quelle dell’est sono più nervosette, fredde Le Africane sono gentili con i bambini e anche con noi Le arabe vengono sempre con il marito. Con il bambino sono dolci

Frammenti a margine Alcune specificità: Per la donna cinese vengono sottolineate maggiormente le differenze: Prelevare il sangue, toglie forza non lo si può fare a una donna in gravidanza Il dottore dice fai questo, fai quello che ti fa bene, ma il mio fisico è diverso perché mangio cose diverse. mangio riso e non mangio carne o formaggi È stata ricoverata una bimba di 11 mesi che mangiava riso e brodo di dado, ho detto alla mamma di darle altre cose ma lei ha detto che “non si può fare” Uso di medicine tradizionali per molti disturbi per le altre “abuso di antibiotici” con un ago si pungono il dito, fanno uscire un po’ di sangue cosi si guarisce

Considerazioni conclusive: Percorso gravidanza Povertà educativa Condizioni socio economiche Condizioni logistiche Modello assistenziale Percorso assistito presente paese origine Rappresentazione del pubblico e del privato Disponibilità e vicinanza dei servizi Assenza del contenitore Contesto culturale Famiglia come supporto Presenza di altri e dialogo

Considerazioni conclusive: Cura del bambino Povertà educativa Condizioni socio economiche Condizioni logistiche I servizi Assenza e/o disponibilità di figure intermedie nel modello originale Ricorso all’ospedale connesso con gravità Figure familiari come supporto nella crescita Assenza del contenitore La solitudine e l’ansia della madre La struttura come contenitore Presenza dei modelli culturali nella cura del bambino

Considerazioni conclusive Prevenzione: Differenza culturale e prevenzione Comunicazione: modelli, modalità e contenuti Temi da approfondire: Interruzione volontaria di gravidanza Alimentazione del bambino Atteggiamento degli operatori Ruolo dei mediatori culturali

gravidanza Condizioni sociali Cura del bambino Cultura provenienza Relazioni familiari

Bisogno risposta Fattori culturali: Livello educativo Stili di vita Modelli di riferimento Etnici: Discriminazione; Pregiudizi Lingua e capacità Lavoro, abitazione, beni Situazionali: Lavoro; Risorse Tempo collocazione Migrazione: Separazione., contenitori Disagio, distanza Isolamento, solitudine

Un paziente immigrato Signora di 42 anni, corporatura robusta, si presenta, con il figlio di 17 anni, inviata da un collega, in quanto non riesce a comprendere il problema presentato dalla signora. Alla visita, parametri fisiologici e di laboratorio nella norma, la signora lamenta affaticamento, con senso di affanno dopo lo sforzo, cefalea, difficoltà di digestione, senso di malessere generale, sintomatologia che dura da tre anni. Sintomi simili erano presenti anche nel paese di origine anche se ha continuato a pregare e la dieta non è cambiata. (colloquio effettuato con la collaborazione del figlio)‏

Un altra migrante Signora 45 anni, si rivolge al medico con la richiesta di effettuare l’esame per il controllo della tiroide (sente un nodo alla gola), vuole anche effettuare una visita dal ginecologo (non presenta sintomi). Esame obiettivo negativo. Al colloquio la signora riferisce di non avere avuto sintomi specifici nell’ultimo periodo, ma dichiara di essere preoccupata per il suo stato di salute e afferma di volere fare dei controlli per sicurezza

Il ragazzo che ha freddo alla schiena Un signore giovane di 30 anni, si presenta alla visita lamentando freddo alla schiena, da circa un mese. Questo freddo gli impedisce di svolgere le sue normali attività, mette a rischio il suo lavoro. Riferisce di avere il midollo spinale come ghiacciato. Fa fatica a svolgere alcuni movimenti. All’esame obiettivo, negativo, a parte una dolenzia alla pressione in sede lombare, nella zona riferita come fredda. Durante la visita si rileva che il soggetto porta 2 cinture di spago (?) con alcuni oggetti attaccati attorno ai fianchi. Alla richiesta di esplicazione riferisce che alla partenza gli sono stati dati in quanto in Italia il freddo lo poteva colpire proprio dove lo ha colpito adesso ma le cinture non gli sono sufficienti.

Relazione e difficoltà La questione del tempo: relazioni buone e poco tempo La necessità di spazio non solo per la patologia ma anche per sé Il mondo di riferimento di ognuno e le false aspettative L’importanza della mediazione: dall’eccesso di paternalismo (buono) all’eccesso di tecnicismo

Dimensioni della relazione Modello biopsicosociale: volontà di essere coinvolti in un ampio spettro delle difficoltà che i pazienti incontrano e non solo negli aspetti biomedici Paziente come persona: comprendere l’esperienza soggettiva della propria malattia Condivisione e reciprocità: partecipazione reciproca e collaborazione Alleanza: creare una condizione nella quale il paziente si può sentire coinvolto nelle decisioni terapeutiche Terapeuta come persona.

Tipologia e possibilità di relazione Utente ReciprocitàConsumismoAlto controllo PaternalismoAssenzaBasso controllo Alto controlloBasso controllo Medico Possibilità di reciprocità ?????

Il migrante non nasce adesso Curiosità per le storie Curiosità per le espressioni Curiosità per i comportamenti Il progressivo adattamento Le identità perdute e acquisite: come vuole lui, come voglio io oppure Il difficile equilibrio tra diversità e somiglianza: i sintomi dell’influenza non cambiano anche se gli influenzati sono molto diversi l’uno dall’altro

Dopo alcuni anni Origini: Realtà e fantasia Nuovo mondo: Esserci o astenersi I figli nati in Italia. Quale origine Mondo familiare Legato alle tradizioni Timore di perdere Mondo dei coetanei: Identificazione Identità Conflitto Vecchia o Nuova identità

Un barista figlio di immigrati Ragazzo di 21 anni figlio di una coppia in Italia dal nato in Italia frequentato le scuole italiane. Attualmente lavora in un locale, con il padre, dove si vende cibo e alimenti del suo paese di origine. Parla la sua lingua con i genitori ma ha studiato nelle scuole italiane. Parla poco la sua lingua di origine, non sa leggere e scrivere nella sua lingua di origine. Parla, scrive e legge in italiano. Alla richiesta in lingua di origine di un panino con falafel: “mi dispiace, ma conosco poco la lingua, sa la parlo poco con i miei poi con tutti gli altri parlo in italiano. Poi non so scrivere e leggere e questo mi mette in difficoltà. Sai cui vengono molti che parlano quella lingua e con certe Ragazze è un peccato. Mi piacerebbe andare nel mio paese Ma mi vergogno perché non capisco molto la lingua

VOLEVAMO BRACCIA SONO ARRIVATI UOMINI (Max Frisch; in Stella G.A. 2002)‏ e si ammalano!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!