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Traumi dell’addome  Terza sede più frequente di trauma 20% richiede esplorazione chirurgica 20% richiede esplorazione chirurgica Frequente il multitrauma Frequente il multitrauma Cranio,torace,addomeCranio,torace,addome Addome,toraceAddome,torace Addome,pelviAddome,pelvi Mortalità immediata <5% Mortalità immediata <5%

TRAUMI ADDOMINALI  A. CONTUSIONI:  1) parietali  2) viscerali: a) emorragiche  b) perforative  B. FERITE: 1) parietali  2) penetranti

Traumi dell’addome Classificazione  Traumi Penetranti (Aperti) Taglio Taglio Arma da fuoco Arma da fuoco Incidenti stradali Incidenti stradali Impalamento Impalamento

Traumi dell’addome Classificazione  Traumi Penetranti (Aperti) parietali parietali viscerali viscerali

Traumi dell’addome Classificazione  Traumi Non Penetranti (Chiusi) Compressione Compressione Scoppio Scoppio Cintura di sicurezza Cintura di sicurezza Accelerazione \ Decelerazione Accelerazione \ Decelerazione

Traumi dell’addome Classificazione  Traumi Non Penetranti (Chiusi) parietali parietali viscerali: a) lesioni emorragiche viscerali: a) lesioni emorragiche b) perforazione di organi cavi b) perforazione di organi cavi

Traumi Aperti  Più facile valutazione clinica  Maggiore rischio infettivo  Immediato trattamento della ferita Detersione-disinfezione Detersione-disinfezione Emostasi da compressione Emostasi da compressione Valutazione della profondità della lesione e degli organi coinvolti Valutazione della profondità della lesione e degli organi coinvolti

Traumi Aperti incidenza  FEGATO 37%  INTESTINO 26%  STOMACO 19%  OMENTO 10%  MILZA 7%  RENE 5%  DUODENO\PANCREAS 5%

FREQUENZA DELLE LESIONI ADDOMINALI NEI TRAUMI CHIUSI  Milza 41%  Fegato 38%  Reni 18%  Tubo digerente 12%  Ematoma retroperitoneale 11%  Mesentere 10%  Pancreas 4%  Vescica, uretere 4%  Diaframma 1%

TRAUMI ADDOMINALI CHIUSI Meccanismo Patogenetico REPENTINE ACCELERAZIONI O DECELERAZIONI (incidenti stradali e sul lavoro, precipitazione)

Traumi Addominali CHIUSI ORGANI PARENCHIMATOSI STRUTTURE VASCOLARI EMOPERITONEO EMORRAGIA RETROPERITONEALE

SINDROME EMORRAGICA Contrazione diuresiContrazione diuresi Riduzione Hb e HctRiduzione Hb e Hct polso piccolo e frequente polso piccolo e frequente ipotensione ipotensione pallore pallore polipnea polipnea dolore addominale dolore addominale

Traumi Addominali CHIUSI ORGANI CAVI PERITONITE

SINDROME PERFORATIVA N.B.: Cedimento di aree ischemiche possibili PERFORAZIONI TARDIVE dolore addominale diffuso dolore addominale diffuso positività manovra di Blumberg positività manovra di Blumberg ileo dinamicoileo dinamico

Traumi Chiusi  Più difficile valutazione clinica Paziente incosciente Paziente incosciente Paziente non collaborante Paziente non collaborante  Necessità di diagnostica per immagini  Necessità di diagnostica invasiva Lavaggio peritoneale Lavaggio peritoneale Laparoscopia\laparotomia Laparoscopia\laparotomia

Gestione del traumatizzato  Valutazione Iniziale A (Airway) A (Airway) B (Breathing) B (Breathing) C (Circulation) C (Circulation)  Ogni paziente che si presenti dopo incidente stradale, sportivo o sul lavoro deve essere valutato per trauma addominale fino a prova contraria  20% dei pazienti con emoperitoneo non hanno segni o sintomi alla ospedalizzazione  La cavità peritoneale può contenere una copiosa quantità di sangue (> 3 lt)  Ogni Paziente con trauma dell’addome deve essere valutato per concomitante trauma del torace fino a prova contraria

Gestione del traumatizzato  In ogni pt che abbia subito un trauma con una grave decelerazione o una ferita penetrante del tronco si deve sospettare una lesione dei visceri addominali  la priorità nella diagnosi e nel trattamento di un trauma addominale non è l’accurata diagnosi del tipo di lesione, ma piuttosto determinare se esiste una lesione intraddominale e se è necessario l’intervento chirurgico

Gestione del traumatizzato Inizialmente i segni clinici addominali sono spesso modesti o assenti per:  analgesici  sovrastati da dolore causato da lesioni extraddominali associate  mascherati per un coesistente trauma cranico o stato di intossicazione

Gestione del traumatizzato  Parametri vitali  doppio accesso venoso  prelievi ematochimici  prelievo gruppo e compatibilità  SNG  catetere vescicale  terapia infusionale e/o trasfusionale

Gestione del traumatizzato  ANAMNESI  ESAME OBIETTIVO:  ispezione  palpazione  percussione  auscultazione  esplorazione rettale  esplorazione vaginale

Gestione del traumatizzato  Esami diagnostici Ecografia Ecografia Sensibilità non elevataSensibilità non elevata RipetibileRipetibile Ambiente protettoAmbiente protetto MonitoraggioMonitoraggio Lavaggio Peritoneale Lavaggio Peritoneale ImmediatoImmediato Ambiente protettoAmbiente protetto Manovra invasivaManovra invasiva Complicanze 8% Complicanze 8%

Gestione del traumatizzato  Esami diagnostici RX Torace RX Torace Rottura diaframmaticaRottura diaframmatica PneumotoracePneumotorace Tamponamento cardiacoTamponamento cardiaco RX Diretta addome RX Diretta addome Aria libera addominaleAria libera addominale Frattura del bacinoFrattura del bacino Occlusione intestinaleOcclusione intestinale TC TC Buona sensibilità\difficilmente ripetibileBuona sensibilità\difficilmente ripetibile Necessità di paziente stabileNecessità di paziente stabile ECG ECG Tamponamento cardiacoTamponamento cardiaco Rottura grossi vasi toraciciRottura grossi vasi toracici

Gestione del traumatizzato Laparoscopia esplorativa Laparoscopia esplorativa Ottima capacità diagnosticaOttima capacità diagnostica Possibile attività terapeuticaPossibile attività terapeutica Minore morbilitàMinore morbilità Minori infezioni\complicanzeMinori infezioni\complicanze Laparotomia esplorativa Laparotomia esplorativa Ottima capacità diagnosticaOttima capacità diagnostica Ottima attività terapeuticaOttima attività terapeutica Maggiore morbilitàMaggiore morbilità

Emoperitoneo Quadro Clinico ANEMIA ACUTA MASSIVA PERDITA EMATICA SHOCK EMORRAGICO RIANIMAZIONE-STABILIZZAZIONE E CONTEMPORANEA RISOLUZIONE DELLA CAUSA MODERATA PERDITA EMATICA EMODILUIZIONE ED IPOTENSIONE STABILIZZAZIONE ANAMNESI VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE

Diagnostica US, CT scan, DPL  Rapidità  Comodità  Non-invasività  Sensibilità  Specificità  Valutazione quantit.  Localizzazione  Valutazione retroperitoneo  Valutazione pericardio  Interpretazione  Ripetitività  Costo US CT DPL

Laparoscopia: Indicazioni  Pazienti con stato addominale incerto  Pazienti in coma  Candidati per altre procedure chirurgiche  Fratture pelviche  Episodi intermittenti di ipotensione  Traumi toraco addominali in pazienti emodinamicamente stabili

Laparotomia: Indicazioni  Ipotensione grave con evidenza di trauma addominale  Peritonite  Ipotensione nonostante rianimazione  Aria libera peritoneale  Lesioni del diaframma  Perforazione vescicale in peritoneo (uroperitoneo)  Evidenza (TC) di lesioni di: Pancreas, stomaco, intestino, fegato, rene Pancreas, stomaco, intestino, fegato, rene  Perforazione intestinale  Iperamilasemia con segni di peritonite ed emoperitoneo

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Lesioni spleniche e/o epatiche

Lesioni spleniche e/o epatiche:  Lesioni capsulari  lesioni sottocapsulari  lesioni ilari

TRAUMI DELLA MILZA CAUSE:Traumi emitorace inferiore sinistro o ipocondrio sinistro (spesso associati a fratture delle ultime coste) Condizioni predisponenti o aggravanti: SPLENOMEGALIA

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA GENERALITA’ Meccanismo del trauma 4 Contusione: trazione sull’ilo di modesta entità trazione sull’ilo di modesta entità trauma da caduta trauma da caduta incidente stradale incidente stradale

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA GENERALITA’ Meccanismo del trauma 4 Compressione: aumento della pressione addominale aumento della pressione addominale urto contro le coste urto contro le coste trauma da caduta altezza elevata trauma da caduta altezza elevata

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA GENERALITA’ Meccanismo del trauma 4 Avulsione: quadro clinico più grave quadro clinico più grave brusca decelerazione brusca decelerazione disinserzione totale\parziale dell’ilo disinserzione totale\parziale dell’ilo

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA CLASSIFICAZIONE O.I.S. GRADO DESCRIZIONE DELLA LESIONE I Ematoma sottocapsulare di superficie < 10% della milza Lacerazione capsulare o parench. profondità < 1 cm Lacerazione capsulare o parench. profondità < 1 cm II Ematoma sottocapsulare superficie % della milza oppure intra renchimale di diametro < 5 cm. Lacerazione 1-3 cm di profondità che non coinvolge i vasi trabecolari Lacerazione 1-3 cm di profondità che non coinvolge i vasi trabecolari III Ematoma sottocapsulare superficie > 50% della milza o in espansione o sottocapsulare o parenchimale rotto o parenchimale in espansione o di diametro > 5 cm. Lacerazione interessante i vasi trabecolari > 3 cm. di profondità Lacerazione interessante i vasi trabecolari > 3 cm. di profondità IV Lacerazione coinvolgente i vasi segmentari o ilari con devascolarizzazione > 25% della milza V Lacerazione completa di tutta la milza (spappolamento) Lesione vascolaredell’ilo della milza con completa devascolarizzazione Lesione vascolaredell’ilo della milza con completa devascolarizzazione

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA DIAGNOSI segni clinici del trauma  Segni esterni: Ecchimosi / escoriazioni dell’ipocondrio sinistro (50% dei casi) Ecchimosi / escoriazioni dell’ipocondrio sinistro (50% dei casi) Ecchimosi / escoriazioni base emitorace sinistro Ecchimosi / escoriazioni base emitorace sinistro  Fratture costali ultime coste sx concomita nel 50% dei casi ultime coste sx concomita nel 50% dei casi  Lesioni associate nel 40% casi nel 40% casi

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA DIAGNOSI quadri clinici del trauma  Shock ipovolemico gravissimo  Shock ipovolemico grave  Shock ipovolemico non grave

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICI Shock ipovolemico gravissimo Clinica: ansia ansia sete sete volto affilato\occhi infossati volto affilato\occhi infossati tachipnea tachipnea ipotermia ipotermia polso piccolo e frequente polso piccolo e frequente diuresi contratta diuresi contratta ipotensione marcata ipotensione marcata respiro interciso alla palpazione ipocondrio sx respiro interciso alla palpazione ipocondrio sx ottusità declive ottusità declive timpanismo localizzato timpanismo localizzato silenzio auscultatorio silenzio auscultatorio Il quadro clinico grave è persistente

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICI Shock ipovolemico gravissimo  Diagnosi: Non è possibile l’approfondimento diagnostico Necessità di terapia rianimatoria Necessità di terapia rianimatoria  Terapia: splenectomia in emergenza splenectomia in emergenza autoinnesto se pz. emodinamicamente stabile in SO autoinnesto se pz. emodinamicamente stabile in SO

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICI Shock ipovolemico grave Clinica: Quadro simile al precedente con: tendenza riequilibrio emodinamico tendenza riequilibrio emodinamico sudorazione fredda poi calda sudorazione fredda poi calda reperto obb. addominale più sfumato reperto obb. addominale più sfumato E’ possibile l’approfondimento diagnostico

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICI Shock ipovolemico grave  Diagnosi emocromo emocromo rx torace rx torace rx addome rx addome rx bacino rx bacino ecografia ecografia TC TC  Terapia: intervento splenectomia o resezione parziale intervento splenectomia o resezione parziale autoinnesto autoinnesto

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICI Shock ipovolemico non grave  Clinica: stabilità emodinamica stabilità emodinamica resistenza addominale modesta e localizzata resistenza addominale modesta e localizzata possibile approfondimento diagnostico completo  Diagnosi: esami bioumorali esami bioumorali rx torace\addome rx torace\addome rx complementari rx complementari ecografia ecografia TC TC studio sospette lesioni associate studio sospette lesioni associate

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICI Shock ipovolemico non grave  Terapia: possibile eseguire laparoscopia possibile eseguire laparoscopia

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA DIAGNOSI RUOLO DELL’ECOGRAFIA  facile esecuzione  Ripetibile (follow up)  Non invasiva  Economica

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA DIAGNOSI RUOLO DELL’ECOGRAFIA  Raccolte liquide sottocapsulari\intraparenchimali (singole o multiple)  lacerazioni  Emoperitoneo

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA DIAGNOSI RUOLO DELLA TC ADDOMINALE oggi la TC viene universalmente considerata l’indagine radiologica di 1° livello nell’inquadramento diagnostico del Paziente politraumatizzato

Lesioni spleniche :  Ematoma sottocapsulare:  ROTTURA IN DUE TEMPI

ROTTURA IN 2 TEMPI ematoma parenchimale -> distensione capsulare -> lacerazione capsulare ematoma parenchimale -> distensione capsulare -> lacerazione capsulare ripresa emorragia precedentemente arrestata per spasmo vasale, ipotensione, trombosi ripresa emorragia precedentemente arrestata per spasmo vasale, ipotensione, trombosi rottura ematoma intrasplenico rottura ematoma intrasplenico

TRAUMI EPATICI  Emoperitoneo  emobilia

TRAUMI EPATICI CAUSE:Traumi emitorace inferiore destro o ipocondrio destro Più spesso interessato: LOBO DESTRO Condizioni predisponenti : epatomegalie in genere

TRAUMI EPATICI TIPI DI LESIONE CONTUSIONE SOTTOCAPSULARE CONTUSIONE SOTTOCAPSULARE Ematoma sottoglissoniano CONTUSIONE CAPSULO-PARENCHIMALE CONTUSIONE CAPSULO-PARENCHIMALEEmoperitoneo CONTUSIONE PARENCHIMALE CONTUSIONE PARENCHIMALE Porzione di organo necrotico-emorragico +/- emobilia

Lesioni spleniche e/o epatiche: attualmente atteggiamento sempre più conservativo:  Dimostrazione che il 50% delle lesioni superficiali ha cessato di sanguinare al momento della laparotomia;  morbilità post-splenectomia;  disponibilità di accurate metodiche diagnostiche in grado di precisare la reale entità della lesione e il monitoraggio.

Lesioni spleniche e/o epatiche: condizioni per atteggiamento conservativo:  entità della lesione;  ricovero in centro di alto livello funzionale per traumatologia maggiore;  disponibilità di eseguire ecografia al letto del pt  possibilità di monitorare la lesione con eco e/o TC fino a dimostrazione del ripristino della normale struttura parenchimale  equipe chirurgica e anestesiologica per l’urgenza  unità di terapia intensiva.

TERAPIA CONSERVATIVA DEI TRAUMI EPATO-SPLENICI NOM

Il trattamento del trauma splenico: evoluzione Prima fase   Inizio XX sec: prime notizie di splenectomia per trauma   1911 Kocher: splenectomia quale unico trattamento possibile nel trauma   Inizio '900: Morris-Bullock: compromissione delle difese immunitarie in animali splenectomizzati

Il trattamento del trauma splenico: evoluzione Seconda fase   1952 King-Shumacker: OPSI   1968 Upadhyaya-Simpson: efficacia e vantaggi del trattamento conservativo in pazienti pediatrici   1980: tentativi iniziali di salvataggio della milza   1988 Beal-Spizzo: limiti della splenorrafia

Il trattamento del trauma splenico: evoluzione Terza fase   NOM in pazienti pediatrici e successivamente negli adulti

Il trattamento del trauma epatico:evoluzione Prima fase (fino alla II Guerra Mondiale)   1870 Von Bruns: asportazione di una porzione di parenchima   1897 Kousnetzoff-Pensky: aghi atraumatici per suturare il parenchima   1908: Manovra di Pringle   1913 Halsted: packing intraepatico

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA funzioni della milza organo emolinfopoietico Funzioni ematologiche: filtrazione rimozione inclusi eritrocitari modellamento membrane eritrocitarie distruzione eritrociti anomali e piastrine emopoiesi di compenso riserva piastrine, ferro, fattore VIII Funzioni immunologiche: produzione anticorpale risposta cellulo-mediata

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA rischi post-splenectomia Maggiore rischio infettivo (polmoniti pneumococciche) Maggiore incidenza di: Trombosi mesenterica Ischemia acuta coronarica anche a distanza di molti anni dalla splenectomia

Lesioni spleniche e/o epatiche: condizioni per atteggiamento conservativo:  entità della lesione;  ricovero in centro di alto livello funzionale per traumatologia maggiore;  disponibilità di eseguire ecografia al letto del pt  possibilità di monitorare la lesione con eco e/o TC fino a dimostrazione del ripristino della normale struttura parenchimale  equipe chirurgica e anestesiologica per l’urgenza  unità di terapia intensiva.

Criteri di inclusione in un protocollo NOM   Stabilità emodinamica   Stabilità emodinamica dopo infusione di cristalloidi   Lesioni epatiche e/o spleniche I-II-III grado   Assenza di segni di peritonite   Assenza di altre lesioni endoaddominali che necessitino di terapia chirurgica

Criteri di fallimento del NOM   Instabilità emodinamica durante il monitoraggio   Anemizzazione + aumento eco/TAC emoperitoneo   > 4U GRC nelle prime 24h   Rifiuto del NOM   Complicanze e/o decesso

Vantaggi del NOM   Riduzione mortalità e morbilità   Riduzione emotrasfusioni   Riduzione degenza / costi   Riduzione laparotomie esplorative   Mantenimento della funzione immunologica della milza

Limiti del NOM   Non immediato controllo dell'emorragia con rischio di sanguinamento tardivo (3-14% lesioni epatiche, 0-11% lesioni spleniche)   Lesioni associate intra-addominali misconosciute ( %)

Successi del NOM   Tassi di successo nel trauma epatico 82% - 100%   (Gourgiotis, J HBP Surg 2007)   Tassi di successo nel trauma splenico 52% - 98%   (Richardson, J Am Coll Surg 2005)

NOM : controversie   Monitoraggio presso UTI e durata del ricovero   Sicurezza ed efficacia del NOM nelle lesioni di grado maggiore   Follow-up strumentale durante il ricovero e post dimissione   Durata dell'allettamento e dell'astensione da una piena attività fisica   Utilizzo di angiografia ed embolizzazione

TRAUMI DEL DIAFRAMMA

TRAUMI DEL PANCREAS  da azione traumatica diretta in sede epigastrica  generalmente è colpito il corpo o l’istmo

TRAUMI DEL PANCREAS Interessano soprattutto il CORPO PANCREATICO 1) Tensione retroviscerale -> stimolazione plesso celiaco -> shock neurogeno 2) Spandimento succo pancreatico e sangue - > attivazione -> pancreatite acuta e

TRAUMI DEL PANCREAS  contusione semplice con edema  rottura con emorragia  sezione completa con interruzione dei vasi

TRAUMI DEL PANCREAS diagnosi  Lesione isolata: assenza di shock ipovolemico (se non per lesioni vascolari) assenza di shock ipovolemico (se non per lesioni vascolari) quadro addominale sfumato almeno inizialmente quadro addominale sfumato almeno inizialmente esami ematochiimici non significativi esami ematochiimici non significativi Difficile ma importante la diagnosi precoce Difficile ma importante la diagnosi precoce

TRAUMI DEL PANCREAS diagnosi  Esami di laboratorio: Iperamilasemia 90% dei casi solo 6-12 ore dopo il trauma anche nel trauma duodenale Iperamilasemia 90% dei casi solo 6-12 ore dopo il trauma anche nel trauma duodenale alterazioni comuni alle diverse condizioni traumatiche alterazioni comuni alle diverse condizioni traumatiche

TRAUMI DEL PANCREAS diagnosi  Rx addome: scoliosi della colonna di significato antalgico scoliosi della colonna di significato antalgico scomparsa dello psoas destro scomparsa dello psoas destro ileo paralitico ileo paralitico

TRAUMI DEL PANCREAS diagnosi  TC dell’addome: esame di scelta nel trauma pancreatico esame di scelta nel trauma pancreatico

TRAUMI DEL PANCREAS terapia  Contusioni e lacerazioni capsulari: emostasi e drenaggio emostasi e drenaggio

TRAUMI DEL PANCREAS terapia  Lesioni distali: resezione della coda + eventuale splenectomia resezione della coda + eventuale splenectomia  Transezione completa: anastomosi pancreatico digiunale distale anastomosi pancreatico digiunale distale

TRAUMI DEL PANCREAS terapia  Lesioni della testa e parziale del Wirsung: anastomosi pancreatico digiunale anastomosi pancreatico digiunale  Lesione complessa duodeno-pancreatica: duodenocefalopancreasectomia duodenocefalopancreasectomia Pancreasectomia Pancreasectomia Con notevole morbilità e mortalità postoperatorie

TRAUMI DEL PANCREAS complicanze fistole19% fistole19% pseudocisti12% pseudocisti12% ascessi 5% ascessi 5% emorragie pancreatiche 3% emorragie pancreatiche 3%

TRAUMI RENALI  traumi chiusi per decelerazione o accelerazione  traumi diretti al dorso o al fianco

TRAUMI RENALI CAUSE: Schiacciamento contro un piano rigido, stiramento, flessione Condizioni predisponenti o aggravanti: idronefrosi, cisti e/o pseudocisti

TRAUMI RENALI  ematoma sottocapsulare  lacerazione della capsula  lacerazione della capsula e del parenchima  lacerazione della capsula, del parenchima e delle cavità renali  lacerazioni all’ilo

TRAUMI RENALI  Ematoma perirenale e/o ematuria

LESIONI DI ORGANI CAVI

LESIONE DI ORGANI CAVI SEDI TRATTO GASTROENTERICO (i più frequenti) TRATTO GASTROENTERICO (i più frequenti) VESCICA E URETRA (rari) VESCICA E URETRA (rari) VIE BILIARI (molto rari) VIE BILIARI (molto rari) URETERE E DOTTO TORACICO (eccezionali) URETERE E DOTTO TORACICO (eccezionali) Versamento del contenuto in peritoneo o negli spazi retroperitoneali EVENTI PATOGENETICI Trauma direttoTrauma diretto Scoppio (anse ileali, vescica, stomaco)

TRAUMI DELLA VESCICA O DELL’URETRA  ematomi perineali  fratture anteriori del bacino  presenza di sangue al meato esterno dell’uretra  disuria

LESIONI DELLA VESCICA  porzione intraperitoneale  porzione extraperitoneale

LESIONI DEL TUBO GASTROENTERICO  stomaco 1%  duodeno: 20-30%  ileo: 50-70%  colon: 10-20%