“ l’uso abituale e corretto di conoscenze, capacità comunicative, abilità tecniche, ragionamento clinico, emozioni e valori da ripensare continuamente nella pratica quotidiana per il beneficio dell’individuo e della comunità di cui ci si sta occupando” (NEJM 2007: 356: 387). La competenza medica Non una qualità acquisibile una volta per tutte ma piuttosto un habitus mentale: all’apprendimento continuo alla contestualizzazione alla riflessione continua sulla propria esperienza Madrid: Museo del Prado Diego Velazquez: Las Meninas, 1656 Una delle opere più complesse delle arti figurative Una delle attività umane più complesse

La spirale educativa Bisogni Obiettivi educativi Metodo didatticoValutazione L’infanta Margarita Diego Velasquez “non tentare le essenze ma contentarsi delle affezioni quantitative” Galilei G. Lettera a M. Welser Pablo Picasso: Las Meninas (1957) Barcellona, Museo Picasso

La semeiotica Disciplina che si occupa della rilevazione e dell’interpretazione dei Sintomi Segni obiettivi (semeiotica fisica) Dati di laboratorio Tecniche diagnostiche strumentali su cui basare il procedimento diagnostico

La semeiotica come “mezzo” non come “fine”

Guarnitura Ogni sistema descrittivo ha un suo specifico linguaggio tecnico

Ispezione Palpazione Percussione Ascoltazione Vista Tatto Udito

“Le intuizioni senza i concetti sono cieche” I Kant. Critica della ragion pura

FASE DEDUTTIVA DEL PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO Il procedimento diagnostico Problema da cui : sintomo soggettivo e/o reperto obiettivo partire dato di laboratorio dato derivato da una indagine strumentale ecc. Formulazione di ipotesi diagnostiche: elenco delle potenziali cause del problema anche in rapporto all’epidemiologia Anamnesi, Esame Obiettivo e Richiesta di indagini: Sensibilità: dipende dai falsi negativi Specificità: dipende dai falsi positivi Potere predittivo positivo: capacità di confermare l’ipotesi se il risultato del test è positivo Potere predittivo negativo: capacità di escludere l’ipotesi se il risultato del test è negativo Valutazione dei risultati: Diagnosi raggiunta oppure Riformulazione di nuove ipotesi

Fase deduttiva del procedimento diagnostico In MedicinaIn Fisica IpotesiIl paz è affetto da Epatite acuta A La teoria della Relatività Generale è vera DeduzioneNel sangue deve essere presente l’Anti-HAV- IgM Lo curvatura dello spazio/tempo deve curvare anche la luce EsperimentoPrelievo di sangue e dosaggio di Anti-HAV- IgM Osservazione della posizione di alcune stelle durante l’eclissi di sole del 1919 RisultatoL’Anti-HAV-IgM è positivo Le stelle risultarono visibili vicino al bordo solare Conferma dell’ipotesi SI= DiagnosiSI = Plausibilità della teoria Anche gli impulsi elettromagnetici vengono deviati dalla forza di gravità secondo la teoria della relatività. Nell'immagine una rappresentazione grafica di un segnale inviato da una sonda che viene deviato dalla gravità del Sole e raggiunge la Terra

Gli strumenti Anamnesi Esame obiettivo Indagini laboratoristiche e strumentali con la loro sensibilità e specificità Vanno padroneggiate affinate modificate adattate

Problema da cui : sintomo soggettivo e/o reperto obiettivo partire dato di laboratorio dato derivato da una indagine strumentale ecc. Formulazione di ipotesi diagnostiche: elenco delle potenziali cause del problema anche in rapporto all’epidemiologia

Costruirsi un metodo Definire il dato da cui partire: il problema del paziente Definire se il linguaggio usato è comune col paziente Stabilire l’organo/apparato interessato Determinare il modo migliore per studiarlo Semplicità invasività Costo Delle indagini da impiegare

Costruirsi un metodo: definizione del dato da cui partire Come si chiama il problema/sintomo/dato di laboratorio/dato strumentale che il paziente mi sta riferendo/mostrando? Cosa mi spingerebbe a definire come “ X o Y” ciò che il paziente mi sta' raccontando?

Un adulto vi consulta perché da molti mesi non riesce a digerire (come se, anche dopo un piccolo pasto, avesse mangiato come ad un banchetto di nozze) e per molte ore dopo un pasto presenta gonfiore addominale e frequenti eruttazioni. A volte ha anche dolori “alla bocca dello stomaco” a tipo bruciore che passano mangiando qualcosa o prendendo una compressa di Maalox (un anti-acido). Ha eseguito una ecografia addominale negativa per patologie epatiche o biliari. I disturbi sono più insistenti del solito ma non nuovi: il paziente in forma più lieve li accusa da tanti anni. Si tratta di sintomi diversi o di un unico problema? Come definiresti l’insieme dei sintomi del paziente?

Un paziente vi mostra le analisi che ha effettuato per potersi iscrivere ad una palestra. Notate: GPT = 78 (vn= <40) Come si definisce il problema del paziente?

“ Dottore sono stitico/a ” “ Cosa intende per stitichezza? ” Evacuazioni infrequenti (il 4% della popolazione evacua meno di 3 volte la settimana; l ’ 1% meno di 2 volte la settimana) Mancanza dello stimolo Difficoltà al passaggio delle feci Necessità di sforzarsi durante l ’ evacuazione Necessità di aiutarsi meccanicamente Evacuazione insoddisfacente Dolore all ’ ano durante il passaggio delle feci Un ostacolo si forma all ’ ano Costruirsi un metodo: il sintomo. Stiamo usando con il paziente un linguaggio comune?

Costruirsi un metodo: definizione dell’apparato verosimilmente interessato il problema/sintomo/dato di laboratorio/dato strumentale che il paziente mi sta riferendo/mostrando, quale apparato/organo mi spinge ad indagare?

Un adulto vi consulta perché da molti mesi non riesce a digerire (come se, anche dopo un piccolo pasto, avesse mangiato come ad un banchetto di nozze) e per molte ore dopo un pasto presenta gonfiore addominale e frequenti eruttazioni. A volte ha anche dolori “alla bocca dello stomaco” a tipo bruciore che passano mangiando qualcosa o prendendo una compressa di Maalox (un anti-acido). Ha eseguito una ecografia addominale negativa per patologie epatiche o biliari. I disturbi sono più insistenti del solito ma non nuovi: il paziente in forma più lieve li accusa da tanti anni. La prima parte dell’apparato digerente

Un paziente vi mostra le analisi che ha effettuato per potersi iscrivere ad una palestra. Notate: GPT = 78 (vn= <40) Il fegato Ma potrei indagare anche il cuore o i muscoli

Costruirsi un metodo: le indagini da impiegare Con quali mezzi Laboratoristici strumentali Si studia l’organo da cui penso dipenda il problema del mio paziente?

Un adulto vi consulta perché da molti mesi non riesce a digerire (come se, anche dopo un piccolo pasto, avesse mangiato come ad un banchetto di nozze) e per molte ore dopo un pasto presenta gonfiore addominale e frequenti eruttazioni. A volte ha anche dolori “alla bocca dello stomaco” a tipo bruciore che passano mangiando qualcosa o prendendo una compressa di Maalox (un anti-acido). Ha eseguito una ecografia addominale negativa per patologie epatiche o biliari. I disturbi sono più insistenti del solito ma non nuovi: il paziente in forma più lieve li accusa da tanti anni. Con una EGDS

Un paziente vi mostra le analisi che ha effettuato per potersi iscrivere ad una palestra. Notate: GPT = 78 (vn= <40) Con altre indagini di laboratorio di II livello Con l’ecografia epatica

Un paziente vi mostra le analisi che ha effettuato per potersi iscrivere ad una palestra. Notate: GPT = 78 (vn= <40) e Anti- HCV positivo Epatite da virus C La specificità: il risultato patognomonico

La sindrome: Un gruppo di sintomi e segni collegati tra di loro da peculiarità anatomiche, fisiologiche o biochimiche Es. la sindrome di Goodpasture La sindrome di Claude Bernard – Horner

Illness scripts Rappresentazioni basate sull’esperienza, oltre che sulla conoscenza Considerano oltre ai sintomi, le condizioni predisponenti, la fisiopatologia, le conseguenze cliniche Sono ricchi di informazioni clinicamente rilevanti “Qualificatori semantici Coppie di descrittori –acuto-cronico; –episodico-continuo; –brusco-graduale; –lieve-grave; –singolo-multiplo) Restringono il campo delle ipotesi Facilitano la rappresentazione del problema