I SINTOMI DEL PAZIENTE GASTROENTEROLOGICO e gli snodi decisionali II

Nausea e vomito Un bel problemino diagnostico !!! Nausea Conato Vomito una sensazione spiacevole di vomito imminente, associata a ipersalivazione, tachicardia, pallore, sudorazione. Precede il vomito (in genere, qualche volta il vomito non arriva) Conato Movimenti respiratori spasmodici e abortivi a glottide chiusa Vomito Espulsione forzata del contenuto gastrointestinale attraverso la bocca. E’ determinato dalla energica contrazione della muscolatura addominale e del diaframma associato a rilasciamento del cardias innalzato nel torace, in coincidenza di un’onda antiperistaltica gigante che parte dal digiuno prossimale Un bel problemino diagnostico !!!

Dottore, ho vomitato….. Cioè? Mi torna sempre un sapore amaro in bocca. Ieri mi è venuto in bocca il cibo….. con un sapore cattivo che mi ha nauseato A mio figlio torna sempre su quello che ha mangiato e lui lo rideglutisce, ma ieri lo ha buttato fuori dalla bocca…

Si tratta proprio di vomito? Rigurgito: risalita del contenuto gastrico in bocca (in genere liquido): Ruminazione risalita del cibo in bocca senza sforzo Il vomito è preceduto dalla nausea e dai conati

vertigine Emozioni sgradevoli Processi espansivi cerebrali Processi patologici a carico di vari organi Oppiacei, agenti dopaminergici, uremia, radioterapia, citostatici

Nausea e vomito Un bel problemino !!! Può comportare gravi conseguenze Disidratazione (specie nei bambini e anziani) Alterazioni dell’equilibrio acido-base: Alcalosi Distrurbi elettrolitici: ipokaliemia, iposodiemia Aspirazione nelle vie aere (specie nel pz. sedato) Spasmo della glottide Asfissia da materiale in trachea/bronchi Polmonite ab-ingestis Danni all’esofago ed allo stomaco (anoressici, alcolisti) Esofagite Sindrome di Mallory-Weiss Sindrome di Boerhaave

Vomito: ci sono conseguenze serie? Valutare I segni vitali: FC e PA Le condizioni generali Lo stato di coscienza La cute e le mucose Se c’è dispnea, tosse, ecc. La diuresi L’elettrocardiogramma Disidratazione Pericolo di aspirazione Disturbi elettrolitici

Nausea e vomito Un bel problemino diagnostico !!! Infarto Gravidanza Cause addominali Occlusione intestinale o gastrica Gastroparesi, pseudo-ostruzione Dispepsia funzionale Ulcera Pancreatite Peritonite Colecistite Appendicite Cause infettive Gastroenteriti Tossinfezioni alimentari Epatite Infezioni sistemiche Farmaci Chemioterapia Digitale Analgesici Antibiotici Infarto Sistema nervoso Emicrania Lesioni espansive intracraniche Neoplasie Emorragie Ischemia Meningite Epilessia Gravidanza Anestesia Alcolismo Uremia Anoressia/bulimia

Vomito: in pratica…. Cronico: è in genere un problema specialistico, quasi mai urgente Acuto: da meno di una settimana In qualunque donna in età fertile: test di gravidanza Valutare i: Caratteri del vomito sintomi associati farmaci assunti condizioni pre-esistenti

Carattere del vomito: Ematemesi Occlusione intestinale Sangue rosso vivo Caffeano: sangue digerito Occlusione intestinale Fecaloide Acalasia, diverticolo esofageo Cibo indigerito Gastroparesi, stenosi pilorica Cibo parzialmente digerito

Vomito: sintomi associati Sintomo Possibile causa da indagare Diarrea Gastroenterite Tossinfezione alimentare Alvo chiuso a feci e gas Occlusione intestinale Peritonite Cefalea Emicrania Ipertensione endocranica Dolore addominale e febbre Appendicite Diverticolite Colecistite Colangite Vertigine rotatoria Labirintite Dolore toracico Infarto del miocardio

Spesso auto-provocato

Qualche ipotesi diagnostica? Un uomo di 38 anni presenta da circa due mesi vomito ricorrente ed ha perso circa 7 kg di peso. Il vomito compare spesso verso sera e contiene il cibo assunto diverse ore prima. Riferisce inoltre dolori epigastrici che si presentano ormai da anni. Alcune indagini effettuate anni addietro evidenziarono un’ulcera duodenale. Per questo era solito assumere antiacidi che però adesso non attenuano più i sintomi nè evitano il vomito. Caratteri del vomito ? Sintomi associati? Qualche ipotesi diagnostica?

Qualche ipotesi diagnostica? Un ragazzo di 18 anni da ieri ha vomito e diarrea. É cominciato di notte. Dopo aver vomitato il cibo ingerito a cena, da questa mattina vomita solo liquidi. Ha anche diarrea, anch’essa liquida. E’ sempre stato bene. L’altro ieri era il suo compleanno e lo ha festeggiato a cena con gli amici. Ha sentito uno degli amici che ha gli stessi sintomi. Caratteri del vomito ? Sintomi associati? Qualche ipotesi diagnostica?

Casi clinici Identificare il problema da cui far partire il procedimento diagnostico: Es. Dolore addominale, dispepsia, vomito, ecc. Indicare l’organo/apparato verosimilmente in causa Indicare i dati obiettivi da rilevare e gli accertamenti necessari per confermare le ipotesi

Un uomo di 22 anni Presenta da circa 3 settimane dolori epigastrici che compaiono tutti i giorni più o meno due ore dopo i pasti. Il dolore è urente e dura una o due ore a meno che il paziente non mangi. Mangiando si attenua per un po’.

Donna di 35 anni Riferisce di aver accusato nell’ultimo anno almeno tre episodi di dolore alla bocca dello stomaco, irradiato alla scapola destra. Il dolore è durato circa due ore e durante questo tempo la signora non riusciva a trovare pace. In una occasione ha avuto vomito. Adesso si è decisa a venire al PS per essere visitata subito. Il dolore è in atto da almeno un ora.

Un ragazzo di 16 anni giunge al PS con la madre Da ieri mattina ha un forte dolore a tutto l’addome. Ha vomitato sia ieri sera che questa mattina. Da questa mattina ha febbre. E’ piuttosto sofferente. All’ingresso al PS gli hanno prelevato un campione di sangue: il risultato mostra leucocitosi neutrofila.

Una donna di 28 anni Lamenta nausea e vomito da circa sei settimane. I sintomi sono particolarmente gravi al mattino. Il vomito è costituito da piccole quantità di liquido chiaro. Non ha dolore, nè diarrea. Non ha mai avuto febbre. Per il resto si sente bene.

Una donna di 47 anni Viene in ambulatorio: “Mi sono decisa a venire da lei perchè non ne posso più. Ogni volta che mangio un po’ di più, l’altro ieri sono andata al ristorante, il mio stomaco fa i capricci. Il giorno successivo al pasto abbondante mi viene un gran mal di testa e vomito. In genere succhi gastrici. Mi succede da molti anni, è un disturbo saltuario, ma non ne posso proprio più. Possibile che non possa mai mangiare fuori casa?

Un uomo di 55 anni Da qualche tempo ha avuto un cambiamento del modo di andare al bagno. Prima era regolare, tutti I giorni… adesso è diventato stitico. Inoltre si sente stanco e la moglie lo vede pallido.

Meteorismo: gas intestinali Accumulo di gas in addome con sensazione fastidiosa dovuta alla distensione dello stomaco e del colon Nello stomaco: + Aria deglutita o aspirata O2 e H2 + produzione di CO2 dalla reazione tra bicarbonati e acido cloridrico e acidi grassi - Aria emessa con le eruttazioni - Aria riassorbita per diffusione nel sangue Nel colon: + gas intestinali prodotti dalla fermentazione batterica degli alimenti (H2, CO2, CH4…) - Gas assorbiti dal sangue - Gas utilizzati dal metabolismo batterico - Gas emessi

Carlo e’ un vostro amico, ha 20 anni, vi telefona alle 4 del mattino in preda a nausea, vomito e diarrea profusa acquosa insorti improvvisamente, risvegliandolo….

Alessandro ha avuto una brutta disavventura in Brasile mentre era in vacanza. Verso le 9 di sera ha cominciato a sentirsi poco bene, dopo un ora aveva forte nausea e i brividi per cui ha deciso di tornare in albergo. A mezzanotte è comin-ciato il vomito (almeno 10 volte) e la diarrea acquosa (è stato al bagno almeno 20 volte!). Al mattino era spossato e assetato ma i disturbi erano migliorati.

Giorgia ha 19 anni, frequenta la facolta’ di architettura con ottimo profitto. Viene da voi accompagnata dalla madre per una diarrea presente da circa 8 mesi in assenza di altri sintomi (sono gia’ stati consultati il medico di base ed un gastroenterologo senza risultati). La madre interviene durante l’anamnesi riferendo una storia di anoressia nervosa per la quale e’ in terapia psichiatrica.

Definizione di diarrea - vuol dire “scorrere attraverso” E’ un aumento del contenuto di acqua nelle feci che si manifesta con : Ridotta consistenza Volume aumentato Peso aumentato (> 200 g/24 ore) Frequenza delle evacuazioni aumentata E’ UN SINTOMO! che può essere dovuto a patologie gastrointestinali o a patologie extra-digestive.

ASPETTI CLINICI NEL PAZIENTE CHE RIFERISCE DIARREA: Accertare il sintomo: Si tratta realmente di diarrea? (Es di diagnosi dif- ferenziale: incontinenza o evacuazioni frazionate) Definire la durata Una diarrea < 4 settimane si definisce acuta, una Diarrea > 4 settimane si definisce cronica Considerare le condizioni generali del paziente Scadimento delle condizioni generali, calo pondera- le, disidratazione, ipotensione, dolori addominali, febbre

RICHIEDERE GLI ESAMI APPROPRIATI PER DEFINIRE LA CAUSA DELLA DIARREA Esami ematochimici: Emocromo, VES, PCR, elettroliti, EAB… Esame delle feci: Microscopico (ricerca cellule infiammatorie) Funzionale (ricerca la presenza di sostanze indigerite) Microbiologico (ricerca batteri patogeni) Parassitologico (ricerca parassiti: Entamoeba, Giardia..) Esami strumentali (se indicati): Clisma opaco, clisma del tenue, colonscopia

FISIOPATOLOGIA DELLA DIARREA La diarrea si determina per una alterazione dell’ assorbimento intestinale di acqua ed elettroliti L’acqua si assorbe passivamente secondariamente al trasporto dei soluti. L’assorbimento degli elettroliti è il risultato di processi attivi di secrezione e assorbimento. Epitelio assorbitivo: cellule dei villi del tenue e cellule superficiali del colon Epitelio secretivo: cripte ghiandolari del tenue e del colon.

Assorbimento dei fluidi nell’intestino Secrezioni endogene (7 Lt) Dieta (2 Lt) 9000 ml Inizio duodeno Riassorbimento Duodeno-digiuno (5500 ml) 3500 ml fine digiuno DIARREA DEL TENUE se flusso Ileale > 4500 ml Riassorbimento Ileo (2000 ml) 1500 ml fine ileo DIARREA DEL COLON se c’è assorbimento ridotto per una patologia del colon Riassorbimento Colon (1300 ml che aumenta sino a 4500 ml) Feci 200 ml

Fisiopatologia delle diarree Diarrea osmotica: presenza nel lume intestinale di soluti osmoticamente attivi che causano richiamo di acqua Diarrea secretoria: agenti endogeni o esogeni si legano a recettori di membrana dell’ epitelio intestinale causando ipersecrezione di Cl-, Na+, K+ , HCO3- e conseguentemente di acqua Diarrea infiammatoria: danno dell’epitelio intestinale con riduzione dell’ assorbimento di elettroliti e acqua Diarrea da modificato transito intestinale: transito intestinale accentuato o diminuito Questi meccanismi possono coesistere!

Diarrea osmotica Presenza nel lume intestinale di soluti (malassorbimento di carboidrati, lassativi osmotici come PEG, sali di magnesio) tali che l’osmolarita’ endoluminale superi quella plasmatica di 50-100 mOsm/kg Diarrea acquosa ma meno voluminosa e con minor perdita di elettroliti di quelle secretorie Migliora al test del digiuno

L’ipersecrezione di Cl- provoca la secrezione di Na+, K+ e acqua. Diarree secretorie Agenti endogeni o esogeni* si legano ai recettori di membrana dell’ epitelio intestinale con attivazione di enzimi ed aumento della concentrazione di secondi messaggeri intracellulari (AMPc, GMPc, Ca++ ) L’ipersecrezione di Cl- provoca la secrezione di Na+, K+ e acqua. *Agenti endogeni (tumori secernenti VIP, calcitonina, serotonina, prostaglandine, eccesso di sali biliari o acidi grassi a catena lunga) esogeni (virus, tossine batteriche, farmaci, lassativi secretori) Tossine Batteri Ach PGE VIP Fosfolipasi C Adenil ciclasi Guanil ciclasi Ca++ VIRUS AMPc GMPc Cl-

Diarrea infiammatoria E’ dovuta ad un danno dell’epitelio intestinale associato a infiammazione della mucosa (Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali, citostatici o chemioterapici)

Differenze cliniche tra i diversi meccanismi patogenetici di diarrea OSMOTICA SECRETORIA INFIAMMATORIA Tipo Diarrea Acquosa Ematica Volume feci < 1000 ml > 1000 ml < 500 ml Disidratazione - ++ + Elettroliti feci Eq. Acido Base Normale Acidosi Alcalosi Test Digiuno Tenesmo no si

Diarrea da alterazioni motorie Aumento della attività motoria intestinale : può essere causa di malassorbimento secondario al transito intestinale accelerato con diarrea osmotica per la presenza di sostanze non di- gerite nel colon (es. diarree endocrine) Riduzione della attività motoria intestinale: (es. ipotiroidismo, diabete, sclerodermia…) può essere causa di overgrowth batterico con deconiugazione dei sali biliari e malassorbimento secondario.

Diarree Acute Circa il 70% delle diarree acute sono infettive o tossinfettive Il 30% dei casi sono dovute a cause diverse :farmaci, radiazioni, ischemia intestinale, intolleranze e allergie alimentari, avvelenamento da metalli pesanti, diverticolite.

Diarree infettive La maggior parte sono acute e auto-limitanti Classificazione sulla base del meccanismo di azione: Tossinfezioni alimentari Gastroenteriti infettive Diarrea del viaggiatore

Tossinfezioni alimentari Cibo contaminato da un batterio che produce una tossina. Salmonella Paratiphy (ancora non isolata la tossina, comunque non bisogna dare antibiotici!) in pollame, uova o latticini. Inizialmente si presenta come diarrea del tenue (12-36 ore dall’ingestione) e poi come diarrea del colon, con cefalea, brividi, febbre, dolori addominali, nausea, vomito. (autolimitante entro 1-4 giorni) Tossina preformata da Stafilococco Aureo in creme o pesce. Nausea, vomito e diarrea profusa 4-8 ore dopo l’ingestione (autolimitante entro 24 ore) Tossina preformata da Clostridium Perfrigens in carni contaminate cotte a meno di 50 °C. Dolori crampiformi addominali e diarrea 8-24 ore dopo l’ingestione (autolimitante entro 24 ore) Bacillus Cereus. Diarrea. Tossina preformata da Bacillus Cereus nel riso. Vomito (autolimitanti in breve tempo)

Gastroenteriti infettive Gastroenteriti batteriche tossino-mediate danno diarrea secretoria (V. Cholerae, E. Coli, Shigella dysenteriae, Salmonella, Campylobatecter Jejuni, Yersinia Enterocolitica, Clostridium Difficile) Gastroenteriti batteriche invasive distruggono l’epitelio (E. Coli O.17 Salmonella)

Diarrea del viaggiatore Inizio improvviso in viaggio o al ritorno, in genere auto-limitante in 3-4 giorni (talvolta forme protratte fino a 1-2 mesi!) E. Coli tossino-produttore (piu’ frequente), Salmonella, Shigella, virus Profilassi: evitare di ingerire ghiaccio, gelati, alimenti crudi. Profilassi antibiotica solo per pazienti immunodepressi o con altra patologia cronica Terapia: Loperamide, antibiotici

Pericolo disidratazione nelle diarree acute secretorie Pericolo disidratazione nelle diarree acute secretorie ! Ha senso reidratare per via orale ? Si’ purche’ la disadratazione non superi il 10% del peso corporeo e non sia presente vomito (altrimenti ev con Ringer lattato) La soluzione di reidratazione contenga molto glucosio e modiche quantita’ di elettroliti ! Soluzione di reidratazione consigliata dal WHO: (g/Lt) 20 glucosio oppure 40 saccarosio, 3,5 NaCl, 1,5 KCl , 80 Cl-, 2,5 NaHCO3

Diarree croniche La maggioranza delle diarree croniche sono diarree funzionali (sindrome dell’intestino irritabile) Altre cause di diarree croniche sono infiammatorie, iatrogene, endocrine, neoplastiche E’ IMPORTANTE DISTINGUERE LE FALSE DIARREE (INCONTINENZA) E LE DIARREE FITTIZIE

Incontinenza fecale Diffusa (7-8%), specie se di grado minimo e tra gli anziani Diagnosi: anamnesi, esplorazione rettale con assenza di contrazione a riposo, manometria anorettale, defecografia Terapia: medica (metilcellulosa se ridotta consistenza delle feci, loperamide); biofeedback; chirurgia

Diarrea fittizia Aumento reale del volume fecale autoindotto (lassativi) Causa piu’ frequente e’ l’abuso di lassativi (15% dei paz con diarrea cronica che vengono riferiti a specialisti di terzo livello) 90 % sono donne di classe socio-economica medio-alta, istruzione buona, spesso coesiste anoressia nervosa

Diarree croniche non funzionali INFETTIVE: Giardia Lamblia Entamoeba Histolytica Clostridium Difficile INFIAMMATORIE: Colite Ulcerosa M di Crohn MALASSORBIMENTI: Celiachia Insuff. Pancreatica Intolleranza al Lattosio Resezioni del tenue Overgrowth batterico

Diarree croniche IATROGENE: ENDOCRINE: NEOPLASIE: Antibiotici Cardiovascolari Chemioterapici Farmaci neuropsichiatrici Abuso di Lassativi ENDOCRINE: Ipertiroidismo Diabete Carcinoide / tumori neuroendocrini Zollinger-Ellison / Gastrinoma NEOPLASIE: Adenoma villoso del retto Ca del colon

Diarree croniche ALTRE CAUSE RARE Colite ischemica Colite collagenasica Allergie alimentari Enterite eosinofila Linfangectasia intestinale Enterite da radiazioni Vasculiti

Caso clinico 1 Giorgia ha 19 anni, frequenta la facolta’ di architettura con ottimo profitto. Viene da voi accompagnata dalla madre per una diarrea presente da circa 8 mesi in assenza di altri sintomi (sono gia’ stati consultati il medico di base ed un gastroenterologo senza risultati). La madre interviene durante l’anamnesi riferendo una storia di anoressia nervosa per la quale e’ in terapia psichiatrica. Quali domande fate a Giorgia? Quali esami di laboratorio chiedete? Quali esami strumentali chiedete?

La diarrea e’ acquosa (le feci sono in genere normocromiche) con circa 5-6 evacuazioni al di’ non troppo abbondanti La diarrea e’ spesso notturna con dolori. Dice di essere diminuita pochissimo di peso (circa 6 kg) Non ha mai febbre Gli esami batteriologico e parassitologico delle feci sono negativi, non vi e’ steatorrea, ne’ leucociti o sangue nelle feci VES, emocromo, PCR, mucoproteine nella norma. E’ presente ipopotassiemia e alcalosi metabolica La Colonscopia mostra melanosis coli

Caso clinico 2 Carlo e’ un vostro amico, ha 20 anni, vi telefona alle 4 del mattino in prede a nausea, vomito e diarrea profusa acquosa insorti improvvisamente da 1 ora, risvegliandolo. Quali domande fate a Carlo? Quali consigli pratici date a Carlo?

Carlo e’ stato a mangiare il pesce crudo ( Sashimi ) in un ristorante giapponese quella sera. Non ha mai presentato sintomi analoghi in passato Ha dolori addominali che pero’ passano con l’ evacuazione All’esame obiettivo l’addome e’ trattabile, non vi e’ difesa addominale, il Blumberg e’ negativo. La pressione arteriosa e’ normale. Gli consigliate di bere te’ zuccherato quando non avra’ piu’ nausea Gli dite di stare tranquillo poiche’ i suoi sintomi passeranno in qualche ora

Caso clinico 3 Il vostro amico Alessandro ha avuto una brutta Disavventura in Brasile mentre era in vacanza. Verso le 9 di sera ha cominciato a sentirsi poco bene , dopo un ora aveva forte nausea e i brividi per cui ha deciso di tornare in albergo. A mezzanotte è comin- ciato il vomito (almeno 10 volte) e la diarrea acquosa (è stato al bagno almeno 20 volte!). Al mattino era Spossato e assetato ma i disturbi erano cessati e, Tutto sommato, non si sentiva poi così male. Quale diagnosi suggerisci? Quali indagini proponi?

Stipsi “Dottore sono stitico/a” “Cosa intende per stitichezza?” Evacuazioni infrequenti (il 4% della popolazione evacua meno di 3 volte la settimana; l’1% meno di 2 volte la settimana) Mancanza dello stimolo Difficoltà al passaggio delle feci Necessità di sforzarsi durante l’evacuazione Necessità di aiutarsi meccanicamente Evacuazione insoddisfacente Dolore all’ano durante il passaggio delle feci Un ostacolo si forma all’ano (prolasso) Con sintomi di accompagnamento intestinali Meteorismo e flatulenza Dolori collegati all’evacuazione ed extraintestinali Mal di testa Malessere Nausea Amaro in bocca

Epidemiologia La frequenza varia a seconda della definizione adottata dall’8 al 28% Nell’adulto è più frequente nelle donne ( 4:1) e nell’anziano (<65 a.) Defecazione meno di 3 volte la settimana nel 4%. Meno di 2 volte la settimana nel 2%. Uso dei lassativi dal 4 al 7% in rapporto all’età Nel bambino è egualmente frequente nei due sessi

Stipsi Classificazione Stipsi secondaria Problemi dietetici o di stile di vita Scarsa assunzione di fibre (?) Scarsa alimentazione Repressione dello stimolo Ipomobilità Farmaci Oppioidi, anticolinergici, antidepressivi, anticonvulsivanti Malattie endocrine Ipotiroidismo, neuropatia diabetica, ipocalcemia Malattie neurologiche Parkinson, sclerosi multipla, lesioni spinali ecc. Malattie psichiatriche Depressione, anoressia nervosa Malattie gastrointestinali Stenosi organiche Aganglionosi (M. di Hirsprung) Megacolon acquisito Rettocele Prolasso della mucosa rettale Lesioni anali e rettali 2. Idiopatica o funzionale

Stipsi Definizione Due o meno di due evacuazioni la settimana oppure Almeno due dei seguenti sintomi per almeno 3 mesi Feci dure o caprine Necessità di sforzarsi Sensazione di evacuazione incompleta Necessità di manovre manuali almeno nel 25% delle evacuazioni Stipsi da rallentato transito colico (Ridotta funzione propulsiva del colon dovuta a ridotte contrazioni propulsive ed aumentate contrazioni segmentarie) Sintomi: Infrequente evacuazioni ridotto o assente stimolo inefficacia delle fibre facile evacuazione di feci morbide dopo lassativo Stipsi da defecazione ostruita (o dischezia) (Alterazione della normale coordinazione dei muscoli puborettale e sfintere anale esterno che invece di rilassarsi di contraggono in maniera paradossa) Sintomi: frequenza di evacuazioni normale o aumentata difficoltà ad espellere feci morbide sensazione di ostruzione necessità di manipolazione digitale

Stipsi Approccio diagnostico Escludere la stipsi secondaria a farmaci, malattie endocrine, neuroogiche e psichiatriche Escludere malattie gastroenterologiche organiche causa di occlusione mediante uno studio anatomico con Colonscopia Clisma opaco a doppio contrasto Da eseguire sempre se sono presenti sintomi di allarme, se i sintomi sono di recente insorgenza, se c’è perdita di sangue. Esame proctologico ed anoscopia Da eseguire sempre se i sintomi orientano per una dischezia Escludere l’intestino irritabile caratterizzato dal dolore, l’alvo alterno ed il muco fecale Escludere la stipsi secondaria a scarsa alimentazione, scarsa assunzione di fibre, repressione dello stimolo E’ sempre opportuno rivalutare il paziente dopo un periodo di dieta adeguata e di consigli generali (training all’evacuazione) prima di procedere ad ulteriori accertamenti

Stipsi Ulteriori accertartamenti da eseguire nei casi rimanenti Tempo di transito intestinale con markers radio-opachi Una radiografia 120 ore (5 giorni) dopo l’assunzione orale di 20 marker. La ritenzione di almeno 4 marker dimostra il rallentato transito. La sede della ritenzione permette di distinguere la stipsi dalla dischezia. Manometria anorettale Elettromiogramma dello sfintere esterno e del muscolo puborettale Defecografia

IL MALASSORBIMENTO E’ IL RISULTATO DI UN ALTERATO ASSORBIMENTO INTESTINALE DI CARBOIDRATI, PROTEINE, GRASSI, VITAMINE O MINERALI. MALDIGESTIONE= DIFETTO DELLA FASE INTRA- LUMINALE MALASSORBIMENTO= DIFETTO DELLA FASE DI ASSORBIMENTO DELLA MUCOSA VARIABILE PRESENTAZIONE CLINICA: DA SCARSAMENTE SINTOMATICO ALLA GRAVE MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA (dipende dalla selettività, dalla estensione, dai meccanismi di compenso)

MECCANISMI DI MALDIGESTIONE E MALASSORBIMENTO: CARENZA DI FATTORI DIGESTIVI: RIDUZIONE DEL TEMPO DI CONTATTO TRA NUTRIENTI E ENZIMI DIGESTIVI: RIDUZIONE DELLA SUPERFICIE ASSORBENTE: PATOLOGIE DELLA MUCOSA INTESTINALE: OSTRUZIONE LINFATICA: Colestasi cronica Pancreatite cronica Overgrowth batterico Gastrectomia totale Sindrome dell’intestino corto Resezione dell’ileo distale Fistole o bypass Malattia celiaca Malattia di Crohn Enterite da raggi Sprue tropicale, giardiasi Malattia di Whipple Amiloidosi….. Linfoma intestinale Tubercolosi intestinale

PERCHE’ IL PAZIENTE CON MALASSORBIMENTO SI RECA DAL MEDICO: Sintomi intestinali DIARREA STEATORREA METEORISMO DOLORI ADDOMINALI Sintomi extra-intestinali CALO PONDERALE ANEMIA IPOSIDEREMIA EDEMI

COSA RICERCARE NELL’ESAME CLINICO NEL SOSPETTO DI MALASSORBIMENTO: Riduzione del peso corporeo Astenia e faticabilità Ipotensione, tachicardia Pallore, unghie e capelli fragili Glossite, cheilite angolare Crampi, parestesie, tetania Petecchie e ecchimosi Emeralopia Amenorrea nelle donne Addome globoso e meteorico

COSA RICERCARE NEGLI ESAMI BIOCHIMICI NEL SOSPETTO DI MALASSORBIMENTO: Anemia macro o microcitica Iposideremia e ipoferritinemia Deficit elettrolitici (Na, K, Ca) Ipoprotidemia e ipoalbuminemia Deficit di coagulazione Riduzione di colesterolo e trigliceridi Riduzione di glicemia e azotemia VES, PCR Immunoglobuline Nelle feci Esame funzionale Esame parassitologico Ricerca del sangue occulto

QUALI ASPETTI INDAGARE NEL MALATO CON SOSPETTO DI MALASSORBIMENTO? Pregressi interventi chirurgici all’apparato digerente Storia familiare di intolleranza al glutine Viaggi recenti in aree endemiche per la sprue tropicale o la giardiasi? Storia di patologia epatica cronica Storia di patologia pancreatica Altre patologie sistemiche (neuropatia diabetica, sclerodermia..) Segni di ipertiroidismo o storia di tireopatia Assunzione di farmaci (colestiramina, lattulosio…) Assunzione di dolcificanti o altri sostitutivi (sorbitolo)

DOSAGGIO DEI GRASSI FECALI (valori patologici > 7g/die) STORIA CLINICA SEGNI CLINICI SEGNI BIOCHIMICI SOSPETTO DI MALASSORBIMENTO DOSAGGIO DEI GRASSI FECALI SU 3 GIORNI CON DIETA CHE CONTIENE 100 g/die DI LIPIDI (valori patologici > 7g/die) ESAME FUNZIONALE DELLE FECI (patologico se presenza di grassi neutri o acidi grassi )