Il Progetto “Segui il tuo Cuore”: obiettivi e risultati della fase 1

Tipologie degli interventi finalizzati ad incrementare l’Aderenza alle prescrizioni terapeutiche Modificazioni della prescrizione terapeutica Interventi educazionali Interventi sul comportamento Interventi “complessi” Riduzione del numero delle dosi e dei farmaci (monoterapie ed associazioni) Somministrazione trans-dermica Adattare il regime terapeutico allo stile di vita Facilitare la scorta di farmaci Audiovisivi Fogli informativi Contatti telefonici Invio di reminder postali, sms, Counseling motivazionale breve Controlli a breve termine dopo l’inizio della terapia Uso di promemoria (calendari, diari, porta-pillole, sveglie) Conteggi programmati delle pillole residue Visite domiciliari Combinazione di 2 o più interventi tra quelli delle altre categorie Heidenreich PA. Patient adherence: the next frontier in quality improvement. Am J Med 2004;117:130 – 132.

Semplificazione della terapia La semplificazione della posologia è un intervento particolarmente efficace, soprattutto nei seguenti casi: Passaggio da due o più somministrazioni quotidiane ad una singola dose di farmaco. Passaggio da due farmaci assunti separatamente ad una loro associazione a dosi prefissate. Passaggio da una somministrazione per os ad una transdermica Tali interventi comportato un miglioramento dell’aderenza di entità compresa tra il 10 ed il 30%. Questa strategia è efficace soprattutto in ambito di prevenzione primaria, in cui il numero di medicamenti prescritti risulta contenuto. Halpern MT, Khan ZM, Schmier JK et al: Recommendations for evaluating compliance and persistence with hypertension therapy using retrospective data. Hypertension 2006;47;

Strategie di semplificazione per la Prevenzione Secondaria dopo SCA Limitarsi ai farmaci che abbiano provato la loro efficacia, come raccomandato nelle linee guida: Antiaggreganti Beta-bloccanti Statine ACE-inibitori Evitare la prescrizione di farmaci senza evidenti benefici. Correlare l’assunzione dei farmaci alle attività quotidiane dei pazienti, che ricordano più facilmente di assumere la terapia dopo i pasti o prima di coricarsi. O ’ Connor PJ: Improving medication adherence challenges for physicians, payers, and policy makers. Arch Intern Med 2006; 166:

Educare il paziente L’educazione favorisce una maggiore concordanza tra medico e paziente sugli obiettivi terapeutici ed ha un effetto positivo sull’aderenza a lungo termine e sugli outcome clinici. Negoziare priorità ed obiettivi Limitare le istruzioni a 3-4 punti principali alla volta, usando un linguaggio semplice ed accessibile Personalizzare le indicazioni. Verificare che le informazioni sui farmaci siano ben comprese, integrando le istruzioni orali con materiale scritto. Coinvolgere la famiglia ed in conviventi del paziente Rinforzare in ogni occasione i concetti discussi. Patel MX, David AS: Medication adherence: predictive factors and enhancement strategies. Psychiatry 2004; 10:41-45.

Aderenza alla terapia con statine: Effetti favorevoli di un programma di educazione dei pazienti realizzato da Medici di Famiglia formati alla comunicazione Yilmaz MB, Pinar M, Naharci I, et al: Being well-informed about statin is associated with continuous adherence and reaching targets. Cardiovasc Drugs Ther 2005; 19: % 46% Gruppo 1 “ben informati” Gruppo 2 “non informati” Aderenza a 15 mesi (%) P = 0.017

Raggiungimento dei target lipidici in corso di terapia con statine: Effetti favorevoli di un programma di educazione dei pazienti realizzato da Medici di Famiglia formati alla comunicazione Yilmaz MB, Pinar M, Naharci I, et al: Being well-informed about statin is associated with continuous adherence and reaching targets. Cardiovasc Drugs Ther 2005; 19: % 43% Gruppo 1 “ben informati” Gruppo 2 “non informati” P = Pazienti a target secondo LG (%)

Il Ruolo delle figure non-mediche Non bisogna dimenticare il ruolo di figure diverse dal medico. Il farmacista “attivo” che fornisce istruzioni e schemi scritti migliora l’aderenza (1) L’aggiunta di una sessione di intervento educativo da parte di un infermiere al momento della dimissione ospedaliera favorisce un miglioramento dell’aderenza e degli outcome clinici (2) 1.Murray MD, Young J, Hoke S, Tu W, et al: Pharmacist intervention to improve medication adherence in heart failure. A randomized trial. Ann Intern Med 2007;146: Koelling TM, Johnson ML, Cody RJ, Aaronson KD: Discharge education improves clinical outcomes in patients with chronic heart failure. Circulation. 2005;111:

Koelling TM, Johnson ML, Cody RJ, Aaronson KD: Discharge education improves clinical outcomes in patients with chronic heart failure. Circulation. 2005;111: L’intervento educativo dell’infermiere migliora l’Aderenza alla terapia a la prognosi clinica dei pazienti con scompenso Event-free survival for control (blue) and education (red) subjects. P=0.012.

Le Sfide per il miglioramento dell’Aderenza alle prescrizioni terapeutiche Realizzare un Counseling efficace che coinvolga il paziente su priorità ed obiettivi Per i pazienti con recente SCA programmare un follow-up ravvicinato Fare leva su tutto il possibile supporto familiare e sociale che aiuti il paziente nello sforzo di rimanere aderente alle prescrizioni terapeutiche Gli intereventi richiedono tempi congrui e devono essere realizzati da parte di personale sanitario con formazione specifica Non sono disponibili strategie semplici ed economiche, ma il miglioramento dell’aderenza favorisce il miglioramento della prognosi clinica e consente significativi risparmi economici Haynes RB, et al. JAMA. 2002;288: Peterson AM, et al. Am J Health Syst Pharm. 2003;60:

Cosa può offrire un Ambulatorio dedicato alla Prevenzione Secondaria: Migliora l’aderenza alla terapia farmacologica Garantisce il follow-up Consente un approccio integrato alla modifica dello stile di vita La chiave del successo è: Approccio multidisciplinare (dieta, esercizio) Educazione continua del paziente Rinforzo costante Haynes RB, et al. JAMA. 2002;288:

Come migliorare l’aderenza terapeutica La “valigetta” SEGUI IL TUO CUORE è uno strumento da consegnare in fase di dimissione Ospedaliera ha l’obiettivo di educare il paziente a una corretta gestione del proprio follow-up dopo un evento vascolare acuto

I materiali contenuti nella “valigetta” (1) Brochure con consigli pratici strumento di facile consultazione può essere utilizzato dal medico per introdurre alcuni concetti chiave dal paziente per acquisire informazioni sulla propria condizione clinica

Calendario dei primi 6 mesi per prendere nota degli esami da eseguire e delle visite di controllo da effettuare I materiali contenuti nella “valigetta” (2)

Porta documenti per conservare tutta la documentazione relativa alla malattia: ricette mediche esami del sangue elettrocardiogramma contiene una scheda per scrivere i numeri telefonici utili da contattare I materiali contenuti nella “valigetta” (3)

Lavagna con tabella elenco farmaci/posologia per ricordare di prendere regolarmente i farmaci prescritti I materiali contenuti nella “valigetta” (4)

Portapillole per raccogliere in un unico contenitore tutti i farmaci da assumere I materiali contenuti nella “valigetta” (5)

Contapassi I materiali contenuti nella “valigetta” (6) per misurare giornalmente l’attività fisica

Risultati preliminari del progetto “Segui il Tuo Cuore”

Impatto di un ambulatorio per la Prevenzione Secondaria a gestione infermieristica sull’Aderenza alla terapia con statine e sul raggiungimento dei Target lipidici Esperienza dell’ospedale “San Filippo Neri” su 1128 pazienti 98% 56% 89% 27% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Amb. Prev.Gestione usuale Aderenza a 12 mesi Target LDL raggiunto

Effects of a comprehensive hospital-based secondary prevention program on persistence of intensive statin therapy (atorvastatin 80 mg/d)after ACS 220 consecutive patients discharged on intensive Statin therapy (Atorvastatin 80 mg/d) after ACS. hospital-based secondary prevention program (110 pts) versus usual care (110 pts). Hospital-based secondary prevention program Usual Care HR 0.40, 95%CI ; p<0.001

“Uscire dall’Ospedale” La Seconda Fase del Progetto “Segui il tuo Cuore”

Le Sfide per il miglioramento dell’Aderenza alle prescrizioni terapeutiche Gli attuali livelli di aderenza alle terapia farmacologica non consentono il raggiungimento dei risultati clinici documentati nei grandi trial Gli interventi efficaci sono complessi e richiedono l’intervento consapevole di diversi operatori sanitari e follow-up ravvicinati. È assolutamente cruciale un approccio multidisciplinare che coinvolga il Medico di Famiglia e lo Specialista McDonald HP, et al. JAMA. 2002;288:

Il Ruolo Chiave del Medico di Famiglia e della Cardiologia del Territorio Nel complesso non disponiamo di un singolo intervento che possa essere considerato il più efficace. È necessario invece strutturare un approccio articolato in strategie pratiche. Diverse strategie possono dare risultati positivi, ma tutte ruotano attorno ad una tematica chiave: una buona relazione medico-paziente. Il singolo medico è dunque chiamato sempre ad una verifica dell’aderenza dei propri pazienti rispetto alle terapie cardiovascolari. Haynes RB, et al. JAMA. 2002;288: Peterson AM, et al. Am J Health Syst Pharm. 2003;60:

Educazione dei pazienti Negoziazione degli obiettivi minimi di intervento sullo stile di vita e per la terapia farmacologica Semplificazione dei regimi posologici Rimozione dei pregiudizi al corretto proseguimento delle cure Monitoraggio successivo dell’aderenza Ottimizzazione del follow up che assicuri la continuità delle cure Individuazione di una struttura di secondo livello specialistico come riferimento per gli interventi di maggiore complessità Haynes RB, et al. JAMA. 2002;288: Peterson AM, et al. Am J Health Syst Pharm. 2003;60: Il Ruolo Chiave del Medico di Famiglia e della Cardiologia del Territorio: le possibili priorità