MALATTIE INFETTIVE IN GRAVIDANZA

Malattie infettive in gravidanza Complesso TORCH T Toxoplasmosi O Other R Rosolia C Citomegalovirus H Herpes virus

Malattie infettive in gravidanza a rischio malformativo fetale ROSOLIA CITOMEGALOVIRUS TOXOPLASMOSI

INFEZIONE da virus della ROSOLIA

ROSOLIA Il virus della rosolia è un virus ad RNA e l’uomo ne rappresenta l’unico ospite

ROSOLIA PREVALENZA Nei paesi occidentali, il 5-20% delle donne in età riproduttiva è suscettibile al virus

ROSOLIA DIAGNOSTICA

ROSOLIA La diagnosi sierologica è attualmente eseguita routinariamente mediante test ELISA, che permette una rapida quantificazione del titolo anticorpale

ROSOLIA L’infezione fetale avviene per via transplacentare in corso di viremia, di regola presente esclusivamente durante l’infezione primaria.

ROSOLIA La viremia inizia in media 10 giorni dopo il contagio e persiste per 5-8 giorni

ROSOLIA In caso di infezione, le IgM compaiono precocemente e raggiungono un picco in 7-10 giorni e possono persistere anche per 60 giorni. Le IgG compaiono nel siero dalla 2° settimana e persistono indefinitivamente

ROSOLIA Nel feto le IgM specifiche sono state evidenziate a partire dalla 22° settimana di gestazione ed il loro riscontro permette la diagnosi certa di infezione fetale mediante cordocentesi

ROSOLIA Oltre alla valutazione sierologica, sono state recentemente introdotte tecniche di biologia molecolare, tra cui soprattutto la PCR, che hanno permesso di evidenziare genomi virali da amniociti e sangue fetale

ROSOLIA DIAGNOSTICA Relativamente poco utile si è rivelata la valutazione mediante PCR sui villi coriali, poiché è stata riscontrata presenza del virus sia in caso di assente infezione fetale, sia in caso di infezione fetale accertata

RISCHIO INFEZIONE FETALE ROSOLIA RISCHIO INFEZIONE FETALE 3°-6° sett. 54-100% 13°-18° sett 31-44% > 18° sett basso rischio

ROSOLIA Nonostante sia di regola presente un interessamento diffuso, le manifestazioni teratogene di un’infezione precoce sono in genere limitate agli organi con scarsa o nulla capacità di rigenerazione: sistema nervoso centrale, occhio, orecchio e cuore

MALFORMAZIONI PRINCIPALI ROSOLIA MALFORMAZIONI PRINCIPALI oculari :cataratta, glaucoma,corioretinite cardiache: pervietà del dotto arterioso, stenosi polmonare, difetto inter-atriale cerebrali: sordità, microcefalia, ritardo mentale

ROSOLIA Prima dell’introduzione della vaccinazione fu stimato che la rosolia era responsabile del 18-20% di tutte le sordità sensoriali.

ROSOLIA MANAGEMENT CLINICO < 8 sett. opzione IVG > 8 sett. PCR su leucociti e amniociti

ROSOLIA L’infezione congenita può manifestarsi anche con soli segni aspecifici quali: basso peso alla nascita, porpora e/o splenomegalia

ROSOLIA L’infezione fetale contratta a termine di gestazione conduce ad una malattia postnatale attiva, con possibili quadri di encefalite e polmonite

ROSOLIA PROFILASSI I livello: vaccinazione in età scolare II livello: a) vaccinazione preconcezionale b) TORCH in gravidanza

ROSOLIA PROFILASSI Circa il 10% dei vaccinati rivela una concentrazione anticorpale che declina nel tempo sino ad arrivare, in un periodo di 16-18 anni, a valori inefficaci per la protezione.

ROSOLIA PROFILASSI La gravidanza rappresenta una controindicazione assoluta alla vaccinazione con virus vivi e attenuati, per il rischio teorico di infezione congenita. E’ raccomandabile impedire una fecondazione nei tre mesi successivi alla somministrazione del vaccino.

INFEZIONE DA CITOMEGALOVIRUS

CITOMEGALOVIRUS virus a DNA della famiglia herpes virus il 50-80% delle donne in età riproduttiva ha avuto contatto col virus ed è immune in Italia la sieroprevalenza è del 71% il tasso di sieroconversione è del 2,3% il tasso di infezione fetale è dello 0,6%

che rappresentano la fonte primaria di contagio CITOMEGALOVIRUS L’infezione è asintomatica nella maggior parte della popolazione sana, ma il virus viene spesso eliminato per lungo tempo con i vari liquidi biologici (saliva, urine, etc.) che rappresentano la fonte primaria di contagio

CITOMEGALOVIRUS DIAGNOSI In gravidanza la valutazione quantitativa dell’antigenemia viene effettuata mediante ELISA o IFA. La determinazione del DNA virale tramite PCR ha una sensibilità del 90%

CITOMEGALOVIRUS DIAGNOSI In considerazione del fatto che più del 90% degli infetti sono asintomatici alla nascita, la diagnosi di infezione congenita può essere posta esclusivamente mediante isolamento virale dall’orofaringe e/o dalle urine nella prima settimana di vita.

IMPORTANTE ! La presenza di DNA virale, accertato tramite PCR nei tessuti fetali, nelle infezioni materne da rosolia e citomegalovirus, non significa automaticamente infezione fetale

TRASMISSIONE VERTICALE Al contrario di quanto accade per la maggior parte delle infezioni in gravidanza, il coinvolgimento fetale da citomegalovirus può avvenire sia nel corso di una prima infezione materna che in caso di reinfezione.

CITOMEGALOVIRUS REINFEZIONE Delle donne IgG- positive, solo 1-2% va incontro a reinfezione in gravidanza

CITOMEGALOVIRUS INFEZIONE PRIMARIA il 30-40% trasmette il virus al feto il 10% di questi feti morirà alla nascita o avrà gravi sequele cerebrali del restante 90%, il 5-15% svilupperà tardive sequele: sordità, ritardo mentale, disturbi del comportamento.

CITOMEGALOVIRUS INFEZIONE PRIMARIA L’epoca gestazionale alla quale si verifica l’infezione materna influisce probabilmente sulla gravità delle sequele. La maggior parte dei neonati sintomatici nascono da donne che hanno contratto l’infezione nel I trimestre

CITOMEGALOVIRUS Allo stato attuale, solo il riscontro ecografico di anomalie fetali rappresenta segno pressocchè certo di compromissione severa feto-neonatale

CITOMEGALOVIRUS EVIDENZE ECOGRAFICHE IUGR microcefalia calcificazioni cerebrali ventricolomegalia Ascite iperecogenicità delle anse intestinali cardiomegalia (miocardite)

CITOMEGALOVIRUS MAMAGEMENT CLINICO > 21° sett: elevata attendibilità della PCR su amniociti e sangue fetale in caso di chiara evidenza ecografica di malformazione CMV-correlata, deve essere offerta l’opzione IVG

CITOMEGALOVIRUS Se la trasmissione avviene nel terzo trimestre il neonato risulta affetto da malattia clinicamente inapparente e non esibisce quasi mai alterazioni della crescita somatica o dello sviluppo mentale

CITOMEGALOVIRUS L’elevata frequenza di isolamento virale nelle secrezioni cervico-uterine della gravida (28% nell’ultimo trimestre) e nel latte materno rende conto dell’alta percentuale di contaminazione fetale intra-partum e post-partum. Tuttavia, non sono segnalate conseguenze neonatali precoci o tardive.

CITOMEGALOVIRUS PROFILASSI Esiste un vaccino contenente virus vivo e attenuato (Towne) che è stato utilizzato con successo in pazienti a rischio (AIDS e trapiantati), conferendo un’immunità sovrapponibile a quella post-infezione

Infezione da TOXOPLASMA GONDII

TOXOPLASMOSI EPIDEMIOLOGIA L’infezione è causata da un protozoo parassita, che si riproduce in un organismo ospite, che è di solito il gatto, ma anche altri mammiferi, compreso l’uomo, possono esserne portatori

La trasmissione all’uomo può avvenire attraverso tre modalità: TOXOPLASMOSI EPIDEMIOLOGIA La trasmissione all’uomo può avvenire attraverso tre modalità: Esposizione diretta alle feci del gatto che contengono le oocisti (es. giardinaggio) Ingestione di carne cruda o poco cotta, che contiene le oocisti Infezione congenita per trasmissione transplacentare

TOXOPLASMOSI EPIDEMIOLOGIA L’infezione è particolarmente rischiosa per due tipologie di popolazione: Pazienti immunodepressi Feti la cui madre contrae l’infezione acuta durante la gravidanza

TOXOPLASMOSI EPIDEMIOLOGIA Per quanto il gatto sia l’ospite principale, non è stata dimostrata un’associazione tra la convivenza con gatti ed un maggior rischio di contrarre l’infezione Lappin L, 1995

TOXOPLASMOSI EPIDEMIOLOGIA Negli Stati Uniti circa la metà dei casi di infezione avviene tramite l’ingestione di cibi infetti *. I vegetariani ne sono significativamente meno colpiti**. * Mead PS, Emerg Infect Dis, 1999 ** Jones J, Obstet Gynecol Surv, 2001

TOXOPLASMOSI CLINICA ED EPIDEMIOLOGIA L’infezione acuta è asintomatica nel 90% dei casi, mentre il restante 10% sviluppa solo lievi adenopatie retrocervicali. Il periodo di incubazione è di circa 3 settimane

TOXOPLASMOSI EPIDEMIOLOGIA In Italia il 60% della popolazione è suscettibile di infezione. Il tasso di sieroconversione è tra lo 0.5 e l’1%

TOXOPLASMOSI DIAGNOSTICA valutazione sierologica di anticorpi specifici mediante dye test, ELISA o agglutinazione identificazione del genoma protozoario mediante PCR nel liquido amniotico

TOXOPLASMOSI DIAGNOSTICA Ai fini della datazione dell’infezione materna, è da tener presente che le IgM possono persistere anche per 6 mesi dopo l’iniziale contatto col parassita. Può essere allora d’aiuto la valutazione dell’avidità per IgA ed IgE mediante test ISAGA, quale spia di infezione recente.

TOXOPLASMOSI DIAGNOSTICA Poiché i risultati ottenuti sul sangue fetale sono pressocchè sovrapponibili a quelli sul liquido amniotico, la tendenza attuale è quella di abbandonare la cordocentesi a favore dell’ amniocentesi

PCR nel liquido amniotico TOXOPLASMOSI DIAGNOSTICA PCR nel liquido amniotico Sensibilità 64% VPN 87% Specificità 100% VPP 100% Romand S, Obstet Gynecol, 2001

TOXOPLASMOSI La trasmissione verticale avviene solo nella fase parassitemica ed è condizionata da: epoca gestazionale al momento della sieroconversione materna somministrazione o meno di terapia antibiotica specifica

TOXOPLASMOSI INFEZIONE FETALE il rischio è direttamente proporzionale all’epoca gestazionale la gravità è maggiore in caso di infezione materna precoce

TRASMISSIONE TRANSPLACENTARE TOXOPLASMOSI TRASMISSIONE TRANSPLACENTARE sett. % di trasmissione % segni clinici 12 6 75 16 15 55 20 18 40 24 30 33 28 45 21 32 60 18 36 70 15 40 80 12

TOXOPLASMOSI INFEZIONE CONGENITA SEVERA BENIGNA FRUSTRA: solo sierologia positiva

TOXOPLASMOSI CONGENITA FORMA SEVERA lesioni cerebrali: idrocefalia, microcefalia calcificazioni, necrosi zonale lesioni oculari: corioretinite con grave deficit del visus fino alla cecità

TOXOPLASMOSI CONGENITA FORMA BENIGNA corioretinite periferica con solo lieve deficit del visus calcificazioni cerebrali con esame neurologico normale

TOXOPLASMOSI FETALE EVIDENZE ECOGRAFICHE lesioni cerebrali: idrocefalia, microcefalia calcificazioni calcificazioni epatiche e ascite placenta ispessita ed iperecogena

TOXOPLASMOSI INFEZIONE MATERNA I trimestre II trimestre III trimestre EVIDENZE ECOGRAFICHE 78% 20% nessuna

TOXOPLASMOSI TERAPIA L’antibioticoterapia materna instaurata al riscontro di sieropositività per IgM anti-Toxoplasma, riduce drasticamente l’incidenza di sequele gravi alla nascita

TOXOPLASMOSI TRASMISSIONE VERTICALE TERAPIA SI I trimestre 4,5% II trimestre 17,3% III trimestre 29% TERAPIA NO I trimestre 20% II trimestre 30% III trimestre 67%

TOXOPLASMOSI TERAPIA In caso di sieroconversione materna è necessario somministrare subito spiramicina a dosi piene e procedere alla diagnosi prenatale che, se positiva, rende necessaria la polichemioterapia con sulfamidici e pirimetamina

TOXOPLASMOSI SPIRAMICINA L’antibiotico di prima scelta è la spiramicina, che ha azione batteriostatica nei confronti del toxoplasma e che si concentra a livello deciduale, senza però superare la barriera placentare. Il dosaggio usuale è di 3 cp/die (3.000.000 U.I.) sino a termine di gravidanza

TOXOPLASMOSI INFEZIONE MATERNA Il ruolo della diagnosi prenatale è soprattutto quello di dimostrare l’assenza di infezione fetale al momento della somministrazione della spiramicina, sì da ridurre il ricorso indiscriminato all’aborto terapeutico di feti sani

INFEZIONE FETALE CERTA TOXOPLASMOSI INFEZIONE FETALE CERTA nel I trimestre è controversa l’IVG polichemioterapia con pirimetamina e sulfamidici controlli ecografici seriati per le infezioni del I e II trimestre

TERAPIA INFEZIONE FETALE TOXOPLASMOSI TERAPIA INFEZIONE FETALE Pirimetamina e sulfamidici, che oltrepassano la barriera placentare, in associazione con acido folico, a cicli alternati di 20-30 giorni con la spiramicina. Possibili effetti collaterali gastro-intestinali

TOXOPLASMOSI IN GRAVIDANZA PROFILASSI evitare di mangiare carne cruda o poco cotta, insaccati e uova crude lavare con cura verdura e frutta evitare, se possibile, contatti con gatti evitare di effettuare giardinaggio

HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV) Infezione da HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV)

Si differenzia in due sierotipi: HSV Si differenzia in due sierotipi: HSV1 infezioni del cavo orale HSV2 infezioni genitali ricorrenti

HSV 2 E’ causa della più frequente infezione a trasmissione sessuale negli Stati Uniti e molto probabilmente nel mondo.

HSV L’infezione genitale primaria è caratterizzata da sintomi aspecifici (febbre, cefalea) e da sintomi locali (dolore, bruciore). L’esame obiettivo evidenzia la presenza di vescicole piccole e/o di pustole nelle piccole e grandi labbra. La cervice uterina è interessata nel 90% dei casi

INFEZIONE IN GRAVIDANZA HSV 2 INFEZIONE IN GRAVIDANZA Il 25-70% delle gravide è sieropositivo Dal 2% al 4% si infettano in gravidanza Il 5% riferisce infezione sintomatica Dati di provenienza USA

INFEZIONE IN GRAVIDANZA HSV INFEZIONE IN GRAVIDANZA L’infezione erpetica materna, sia primaria che ricorrente, può essere trasmessa al feto e causare sia mortalità che morbilità neonatale

INFEZIONE IN GRAVIDANZA HSV INFEZIONE IN GRAVIDANZA Il rischio più elevato si manifesta se la prima infezione si verifica durante la gravidanza. Se avviene nel III trimestre l’infezione fetale è > 40%

INFEZIONE IN GRAVIDANZA HSV INFEZIONE IN GRAVIDANZA Sebbene la maggioranza delle infezione è provocata dall’HSV 2, oltre il 30% è determinato dall’HSV 1, anche se l’evoluzione dell’infezione appare meno grave.

VIE DI DIFFUSIONE DELL’INFEZIONE MATERNA AL FETO: HSV VIE DI DIFFUSIONE DELL’INFEZIONE MATERNA AL FETO: ematogena transplacentare rara ascendente rottura delle membrane contatto diretto durante il parto

L’INFEZIONE CONGENITA E’ RARA HSV L’INFEZIONE CONGENITA E’ RARA Si ritiene tuttora che non esistono gli estremi per consigliare l’IVG ad una gravida che contragga l’infezione primaria nel I trimestre

HSV INFEZIONE CONGENITA Si verifica in circa il 4% dei casi durante una prima infezione con viremia. Possono verificarsi: IUGR, microcefalo, idrocefalo, corioretinite e lesioni vescicolari cutanee.

HSV CONTAGIO Se la contaminazione si verifica durante l’attraversamento del canale del parto, l’infezione neonatale si manifesta tra il 5° ed il 17° giorno di vita e tende a generalizzarsi nel 75% dei casi, con interessamento poliviscerale, emorragie diffuse e danni al SNC, con tassi di mortalità di circa il 70%

3 tipologie di manifestazione: HSV INFEZIONE NEONATALE 3 tipologie di manifestazione: SEM (Skin, eye, mouth) Sistema Nervoso Centrale Disseminata

HSV INFEZIONE NEONATALE Nonostante la terapia antivirale neonatale abbia ridotto la mortalità; questa ricorre nel 15% delle forme riguardanti il SNC ed il 57% delle forme disseminate. Inoltre possono residuare convulsioni, ritardo psicomotorio, spasticità, cecità e difficoltà all’apprendimento.

HSV RACCOMANDAZIONI In tutte le gravide con sintomi recenti oppure con dati anamnestici di esposizione al virus, l’ACOG raccomanda l’esecuzione settimanale, a partire dalla 36° sett., dell’esame colturale del secreto cervico-vaginale

HSV RACCOMANDAZIONI Nelle gravide sieronegative un ultimo riscontro sierologico nell’ultimo mese dovrebbe escludere qualsiasi rischio per il neonato

HSV MANAGEMENT CLINICO In caso di positività colturale è necessario ricorrere al taglio cesareo elettivo. In caso di rottura intempestiva delle membrane il taglio cesareo va effettuato al più presto e, comunque, non oltre le 4 ore

HSV TERAPIA L’acyclovir si è dimostrato il farmaco di elezione nella terapia dell’Herpes Simplex, sia nelle forme di infezione primaria che in quelle di infezione ricorrente e può essere somministrato per bocca, in vena o come topico.

HSV TERAPIA Non è stata riportata alcuna evidenza clinica o di laboratorio circa una eventuale tossicità materna o fetale dell’acyclovir, anche se somministrato nel I trimestre.

Infezione da VIRUS DELL’EPATITE

HCV Virus dell’epatite C

HCV PREVALENZA IN ITALIA 3% tossicodipendenti 40-70% emofiliaci e politrasfusi 50-90% emodializzati e trapiantati 10-20% omosessuali 5%

Controindicato l’allattamento al seno. HCV CONTAGIO La via più frequente è quella ematica. La via di trasmissione sessuale appare controversa. Il tasso di trasmissione verticale madre-feto varia dal 3% al 30% e avviene verosimilmente peripartum. Controindicato l’allattamento al seno.

HBV Virus dell’epatite B

HBV PREVALENZA E CONTAGIO In Italia, dove il virus HBV è endemico, la prevalenza è del 2-3%, con punte del 22%. Il virus è stato isolato in quasi tutti i liquidi biologici umani, compreso lo sperma, e può infettare il feto

SCREENING SIEROLOGICO HBV SCREENING SIEROLOGICO In considerazione del fatto che i 2/3 delle gravide HBsAg + non appartengono ad alcuna delle categorie “a rischio”, lo screening sierologico va effettuato a tutte le gravide.

TRASMISSIONE VERTICALE HBV TRASMISSIONE VERTICALE presenza di HBsAg elevati livelli viremici attiva replicazione virale epatocitaria

TRASMISSIONE MATERNO-FETALE HBV TRASMISSIONE MATERNO-FETALE Poco conosciuto è il meccanismo utilizzato dal virus per raggiungere il compartimento fetale, ma si ritiene che il passaggio avvenga durante il parto

TRASMISSIONE VERTICALE HBV TRASMISSIONE VERTICALE In assenza di immunoprofilassi , si verifica in circa il 10% delle donne HBsAg positive, ma può arrivare al 90% se è presente l’antigene HBe, che indica l’esistenza di una replicazione virale

TRASMISSIONE VERTICALE HBV TRASMISSIONE VERTICALE L’immediata somministrazione alla nascita di immunoglobuline iperimmuni, riduce la percentuale di trasmissione a meno dell’1%

TRASMISSIONE VERTICALE HBV TRASMISSIONE VERTICALE E’ stato calcolato che in Italia ogni anno nascono quasi 20.000 bambini da madri HBsAg +, e di questi 1.000 rischiano di diventare portatori cronici del virus

HBV In assenza di immunoprofilassi e vaccinazione post-natale, i bambini nati da madri: HBsAg positive hanno il 90% di probabilità di sviluppare un’epatite B cronica anti HBe positive possono sviluppare facilmente un’epatite fulminante entro i primi 3-4 mesi di vita

TRASMISSIONE VERTICALE HBV TRASMISSIONE VERTICALE Il virus può essere trasmesso anche col latte materno, ma l’immunoprofilassi passiva e attiva, obbligatoria in Italia, permette anche alle madri HBsAg positive di scegliere l’allattamento al seno

VIRUS DELLA VARICELLA - HERPES ZOSTER Infezione da VIRUS DELLA VARICELLA - HERPES ZOSTER

VARICELLA - ZOSTER CARATTERISTICHE E’ un herpes virus responsabile di un’infezione esantematica dell’infanzia: la varicella. Dopo l’infezione primaria può restare latente nei gangli delle radici nervose dorsali e craniche per molti anni; può riattivarsi e provocare un herpes zoster

VARICELLA - ZOSTER CONTAGIO Il virus ha un’incubazione di 15 giorni; il contagio può avvenire 2 giorni prima e 5 giorni dopo l’esantema.

VARICELLA - ZOSTER PREVALENZA L’incidenza della varicella in gravidanza è di 7 casi ogni 10.000 gravide.

TRASMISSIONE VERTICALE VARICELLA - ZOSTER TRASMISSIONE VERTICALE Il virus può essere trasmesso al feto per via transplacentare durante la viremia dell’infezione primaria, ma la trasmissione al feto degli anticorpi riduce il rischio di infezione fetale all’1-2%.

VARICELLA - ZOSTER EMBRIOPATIA L’infezione può provocare l’aborto nel I trimestre. I danni malformativi sono rari e possono riguardare il SNC, l’occhio e ipoplasia delle estremità, oltre alle lesioni cicatriziali cutanee.

VARICELLA - ZOSTER INFEZIONE FETALE Se l’infezione colpisce a termine di gravidanza il rischio fetale può essere molto grave, poiché non vi è il tempo sufficiente, in caso di parto, a trasferire gli anticorpi materni, per cui l’infezione neonatale è sovente generalizzata e mortale nel 20% dei casi.

VARICELLA - ZOSTER PROFILASSI In caso di infezione primaria in gravidanza, se non si verifica rapidamente la sieroconversione, è opportuno somministrare immunoglobuline specifiche.

VARICELLA - ZOSTER HERPES ZOSTER In gravidanza è ancora meno comune della varicella: 1 caso su 10.000. Gli anticorpi materni, già presenti, impediscono la trasmissione al feto. La paziente può essere trattata con acyclovir.