Lo screening CCR oggi Maurizio Azzurro UOC Endoscopia e Gastroenterologia ULSS 21

E’ razionale fare lo screening di popolazione per il cancro del colon-retto? La risposta è SI

Epidemiologia CCR Nel mondo casi/anno e morti Ries, Bethesda National Cancer Institute 2000 In Europa tumore più comune (dopo quelli cutanei) e seconda causa di morte per patologia oncologica Ferlay, Eur J Cancer 2008

Registro tumori veneto: periodo

Epidemiologia CCR Rischio di sviluppare CCR: 6% Rischio morte per CCR: 3%

CCR: incidenza per età

Benefits of Screening * Ries et Al, 2007

CARCINOGENESI COLORETTALE anni POLIPECTOMIA Chemioprevenzione/stile di vita

Screening CCR Criteri OMS per screening di popolazione (1968) – Patologia diffusa – Fase clinicamente silente – Potenzialmente curabile – Diagnosticabile con test disponibili, accettati e con un costo ragionevole Council recommendation on cancer screening (linee guida per il progetto Europa) efficacia, ma anche aspetti educazionali, costi, disponibilà, aspetti strutturali, standard di qualità, effetti indesiderati, trasparenza ed equità European guidelines for quality assurance in colorectal screening and diagnosis

Screening CCR e costi. 1 costi connessi al trattamento del CCR Ingenti! USA 2006: 12.1 miliardi di dollari (National Cancer Institute 2010) Ulteriore incremento per i costi delle terapie oncologiche

Screening CCR e costi. 2 “costo-efficacia” Costo necessario a garantire un anno di vita di buona qualità in più Nello screening deve esserci un buon “bilanciamento” fra costi e benefici (OMS) dollari (?) Accettabile un test più costoso ma con maggiore aderenza

Tutte le modalità di screening hanno costo-efficacia accettabile rispetto al NO-screening Alcuni studi dimostrano che lo screening, applicato universalmente, sia “cost-saving” Quando le diverse strategie di screening vengono confrontate, nessuna emerge nettamente dalle altre Le nuove tecnologie proposte al momento non sono più costo-efficaci delle tecniche tradizionali

Screening CCR e costi. 3 Momento di crisi anche nella “nostra” realtà – Esaurimento dei finanziamenti privati – Generale congiuntura economica negativa …. Mancano i soldi per investire oggi sul risparmio di domani!

TestFrequenza (a partire dai 50 anni) Efficacia incidenza e mortalità CCR FOBT/FIT1 - 2 anni4 RCT RettosigmoidoscopiaDa 3 a 10 anni1 RCT ColonscopiaDa 10 a 20 anniEvidenze limitate NO RCT FOBT + RSSNO evidenze Nuove metodicheIn corso di valutazione European guidelines for quality assurance in colorectal screening and diagnosis. First edition

“Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult (review)” Hewitson P, Glasziou PP, Irwing L, Towler B, Watson E. Cochrane Database, 2009 Diminuzione rischio mortalità CCR 16% (con aderenza completa: 25%)

Screening CCR – protocollo operativo arruolamento Consegna/ritiro contenitori SOF FIT (I livello) Negativo Fit a 2 anni Negativo Fit a 2 anni Positivo COLONSCOPIA (II livello) eventuale complet. diagnostico Negativo Follow-up Negativo Follow-up Lesioni TERAPIA (endo/chir/onco)(III livello) Raccolta/elaborazione dati Follow-up

Screening CCR: critiche metodologiche. 1 Basso Valore Predittivo Positivo del FOBT per CCR: esami inutili stress emotivo possibili complicanze costi inutili VPP < 20% Cocrane Rewiew 2009

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Risultati al

Complicanze della colonscopia 0,3% complicanze severe – 0,03% morte Hassan, Dig Liv Dis 2008 Standard GISCOR: < 0,5% per esami non operativi < 2,5% per esami operativi Screening CCR: critiche metodologiche. 2

Villalonga, Armengol Mirò e coll.: “Splenic rupture after fibre- colonoscopy. An unusual complication” Cirugia Espanola gennaio segnalazioni in letteratura, la prima nel 1974 (Wherry and Zehner)) complicanza rara (incidenza 0,001- 0,004%) ma sicuramente sottostimata, con mortalità del 4,5%. Rapporto maschi/femmine: 1/3 Etiopatogenesi: eccessive trazioni sul legamento spleno-colico (e su eventuali aderenze chirurgiche/infiammatorie) o trauma diretto dell’endoscopio

Spunti di riflessione 1.Una complicanza che avviene in un esame dello Screening per ccr è “diversa” dalla complicanza di un esame di routine? 2.Dopo 3 colonscopie (50-60 e 70 anni) : rischio cumulativo di complicanze serie 0,9% e di morte 0,09% anche nelle persone che non svilupperanno lesioni. Inoltre lo screening NON azzera il rischio di neoplasia… Screening CCR: critiche metodologiche. 2

Inadomi, Am J Gastroent 2010: cancri 7,9% – Retrospettivo su ampio registro tumori canadese – Nel 7,9% eseguita colonscopia da 6 a 36 mesi prima della diagnosi – Relazione con posizione e sesso: > trasverso e flessura sinistra nelle donne Screening CCR: critiche metodologiche. 3 Van Rijn, Am J Gastroent 2006 : polipi 22% Heresbach, Endoscopy 2008 : polipi 23% Kim, Scand J Gastroent 2011 : polipi 26,4% (correlazione con dimensioni) “MISS RATE” Lo screening è di dubbia efficacia nel prevenire la quota di CCR che non si sviluppa dalla degenerazione di adenomi Mori, Int J Clin Onc 2004

Nuove metodiche: DNA fecale Ricerca mutazioni associate a neoplasia Più sensibile della presenza di sangue che è discontinua Specificità 82% per CCR Alto costo, non facilmente disponibile Al momento non evidenze di letteratura che ne dimostri l’affidabilità Itzkowitz, Gastroenterology 2008

Colon TC Bassa dose di radiazioni Minima preparazione intestinale, minimo fastidio, no sedazione, tempi brevi di esecuzione Sicura (perforazione 0,009%) Sensibilità diagnostica ottimale per CCR (96% come colonscopia) e polipi>1 cm (96%, maggiore della colonscopia) Inattendibile per polipi<6 mm Reperti extracolici Pickhardt, New J Med 2003 e Radiology 2011 CTC Image Optical Colonoscopy

Nuove metodiche: Videocapsula per colon Sensibilità 86% per polipi singoli ≥ 6 mm o per ≥ 3 polipi Non dolorosa, facile, rischi minimi Necessita di preparazione intestinale Costosa ESGE Guideline – Endoscopy 2012

Conclusioni/considerazioni 1 “problema” colonscopie FOBT + 45%negative 15-20%Lesioni irrilevanti Difficoltà economiche/operative Revisione dei protocolli

Conclusioni/considerazioni 2 Test di primo livello più specifico Esame intermedio tra primo livello e colonscopia Stratificazione del rischio Revisione/abolizione follow up Prevenzione primaria!

Chemopreventive agents FiberNot effective AspirinMay be effective NSAIDs (ibuprofen, etc)Probably effective Vitamin E, vitamin C, beta carotene Not effective FolateEffective if obtained in diet CalciumEffective EstrogenEffective, but has other problems