Paolo, anni 54, viene ricoverato per progressivo aumento dell ’ addome, senso di ingombro e tensione addominale, astenia, affanno. E’ aumentato di peso, circa 6 Kg in due settimane. Anamnesi familiare: Padre deceduto all ’ età di 62 anni per infarto miocardico. Madre di 79 anni affetta da diabete mellito. Un fratello e una sorella in buona salute. Anamnesi fiologica Riferisce abuso etilico da circa 25 anni. Anamnesi patologica remota: All ’ età di 6 anni: Appendicectomia.

Esame obiettivo: - Paziente lucido, ben orientato nel tempo e nello spazio. - PA= 110/60 mmHg; FC=90 batt/min - Cute itterica -Presenza di eritema palmare e di numerosi spider naevi -Torace: nulla di rilevante -Cuore: nulla di rilevante -Addome globoso; alla percussione: ottusità nelle parti più declivi, mobile - Fegato e milza mal valutabili per la globosità dell’addome -Modesti edemi declivi agli arti inferiori.

ASCITE E’ una raccolta di liquido all’interno della cavità peritoneale peritoneale. COME SI RICONOSCE? Se cospicua… - aumento di volume dell’addome - cicatrice ombelicale appianata o estroflessa - possibili ernie ombelicali o inguinali EO. palpazione: “segno del fiotto” percussione: ottusità nelle zone declivi addominali che varia secondo il decubito del pz. Possibile coesistenza di idrotorace monolaterale (+ spesso a destra) e di edemi Se lieve…. Si evidenzia ecograficamente. Io vidi un, fatto a guisa di lëuto, pur ch'elli avesse avuta l'anguinaia tronca da l'altro che l'uomo ha forcuto. La grave idropesì, che sì dispaia le membra con l'omor che mal converte, che 'l viso non risponde a la ventraia, Inferno XXX

L’ascite può essere dovuta a patologie diverse che vanno individuate in base a storia clinica, esame del paziente e le caratteristiche del liquido stesso L’ascite può essere dovuta a patologie diverse che vanno individuate in base a storia clinica, esame del paziente e le caratteristiche del liquido stesso Cirrosi epatica (>90% delle cause) Carcinosi peritoneale da neoplasia da stomaco Colon ovaio, Mesotelioma Scompenso cardiaco congestizio Pericardite costrittiva Tubercolosi Pancreatite acuta Sindrome nefrosica Il rilievo di ascite è sempre indice di una condizione Patologica grave che deve essere indagata!

DIAGNOSTICA DEL LIQUIDO ASCITICO Il liquido ascitico può essere prelevato mediante puntura dell’addome per esaminarne le caratteristiche (paracentesi diagnostica) o per evacuarlo (paracentesi evacuativa). Indagini da richiedere in ogni paracentesi diagnostica GRADIENTE DELL’ALBUMINA GRADIENTE DELL’ALBUMINA (albumina plasma in g/dl - albumina ascite in g/dl) CONTA DELLE CELLULE numero di neutrofili / mm 3 ESAME COLTURALE per eventuale crescita batterica

GRADIENTE SIERO – ASCITE DELL’ALBUMINA GRADIENTE SIERO – ASCITE DELL’ALBUMINA (Concentrazione albumina nel plasma - albumina nell’ascite) ipertensione portale non ipertensione portale CirrosiCarcinosi peritoneale Epatite alcolica Sindrome nefrosica Epatite fulmimante TBC Budd-Chiari Ascite Pancreatica Asciti miste > 1.1 gr/dl< 1.1 gr/dl Classificazione corretta nel 55% se basata sull’analisi delle proteine totali corretta nel 97% se basata sul S-AAG (Runion BA Ann Int Med 1992)

Nel nostro paziente L ’ esame del liquido ascitico evidenzia i seguenti valori: Neutrofili = 684/mm 3 (vn = < 250 /mm3) Albumina = 0.38 g/dl Gradiente siero-ascite dell ’ albumina= 2.4 g/dl Esame colturale del liquido ascitico in corso. Si tratta di ascite da ipertensione portale? Si, con un VPP molto alto

DOMANDA: Che significato ha l’aumento dei neutrofili? 1)Infezione dell ’ ascite 2)Ascite sterile 3)Non è possibile stabilire se l’ascite è sterile prima della risposta dell’esame colturale Netrofili > 250 = peritonite batterica spontanea (patognomonico) Indipendentemente dal risultato dell’es. colturale).

E la carcinosi peritoneale? Ricerca delle cellule neoplastiche nel liquido ascitico (es. Citologico) Deve essere fatto routinariamente in tutti gli ascitici? Cirrosi epatica (>90% delle cause) Carcinosi peritomeale da neoplasia da stomaco Colon ovaio, Mesotelioma Scompenso cardiaco congestizio Pericardite costrittiva Tubercolosi Pancreatite acuta Sindrome nefrosica Dipende dalla validità assoluta del test

Validità relativa = proporzione dei soggetti classificati correttamente Un test con sensibilità del 90% ha 90 Veri positivi su 100 malati Un test con specificità del 90% ha 90 Veri negativi su 100 sani Veri Positivi Sensibilità = Malati (Veri Positivi + Falsi negativi) Veri negativi Specificità = Sani (Veri negativi + Falsi positivi)

Validità assoluta = numero dei soggetti classificati correttamente e questo dipende dalla probabilità pre test ovvero dalla prevalenza della malattia Un test con sensibilità del 90% ha 90 Veri positivi su 100 testati Un test con specificità del 90% ha 90 Veri negativi su 100 testati Per una mallattia con una prevalenza del 10% Malati Sani Veri Positivi90Falsi positivi90 Falsi negativi 10Veri negativi Una malattia con prevalenza 1% Malati Sani Veri Positivi9Falsi positivo 99 Falsi negativi 1Veri negativi

P (veri positivi | malato) x P (malato) 0.9 x 0.1 = 0.09 P (malato|test positivo)= = 0.5 P (veri positivi | malato)x P(malato) + P(falso positivo|sano) x P (sano) 0.9 x x 0.9 = x P (malato|test positivo) = = = quasi x x Se facessi routinariamente l’esame citologico del liquido ascitico in tutti gli ascitici Con una prevalenza di neoplasia del 10% Rischierei di trovare: Se invece faccio precedere il gradiente siero – ascite dell’albumuna e ricerco le cellule neoplastiche solo in quelli con gradiente siero - ascite < 1.1 g/dl, praticamente seleziono tutti i pazienti ascitici che non siano cirrotici e quindi creo un gruppo di pazienti in cui aumento di fatto la prevalenza (o la probabilità pre test) di neoplasia al 90%

FARE IL MEDICO VUOL DIRE APPLICARE IL TEOREMA DI BAYES