Accrescimento normale e patologico Alimentazione del bambino sano e malato Le diarree acute e croniche Vomito

Accrescimento normale e patologico Il controllo dell’accrescimento è il parametro piú globale, piú semplice, piú economico, piú indicativo dello stato di salute nell’infanzia Lunghezza/altezza Peso Circonferenza cranica Body mass index

Accrescimento normale e patologico: principi chiave Lo sviluppo del bambino segue un percorso prestabilito Il range di normalitá è ampio Molteplici fattori fisici, correlati a malattie, sociali e ambientali influenzano la crescita e lo sviluppo

Valori di riferimento: accrescimento del lattante (Primo anno di vita) Velocitá di crescita piú rapida che a qualsiasi etá: ad 1 anno di etá il bambino triplica il peso della nascita e aumenta in altezza del 50% In peso –1° trim g/die (max 35-40) –2° trim –3° trim –4° trim. 15

In lunghezza –Lunghezza alla nascita: F cm; M cm –1° mese+5 cm –2° mese+3 cm –(tot)+8 cm –3°-7° mese: 2 cm/mese +10 cm –8°-12° mese: 1 cm/mese +5 cm –(tot) +23 cm Valori di riferimento: accrescimento del lattante (Primo anno di vita)

Accrescimento nel bambino oltre il 1° anno di vita Peso 3 volte quello della nascita a 1 anno 4 volte quello della nascita a 2 anni poi: aumenta di kg/anno Statura + 10 cm nel secondo anno cm/anno dal 3° anno alla pubertà (circa 10 anni)

Concetto di normalitá centile Valore che divide una serie di dati in 100 gruppi contenenti un uguale numero di elementi

Esempio: Bambino di 16.9 kg e cm di altezza BMI = [16.9 kg / cm / cm] x 10,000 = 15.2 BMI = peso (kg)/altezza (m) 2 Body Mass Index

> 95 ° percentileSovrappeso 85 ° - < 95 ° percentile Rischio di sovrappeso < 5 ° percentile Sottopeso Body Mass Index

Stadi della Crescita e dello Sviluppo –NeonatoNascita-1 mese –Lattante1 mese-1 anno –Etá prescolare3-6 anni –Etá scolare6-12 anni –Adolescenza13-18 anni

Sviluppo della motricitá grossolana Neonati: sono appena capaci di sollevare la testa 6 mesi: sollevano la testa facilmente

Controllo della testa NeonatoEtá 6 mesi

Capacitá di mantenere la posizione seduta 2 mesi: necessita assistenza 6 mesi: possono sedere da soli nella posizione a tripode 8 mesi: siedono senza supporto e giocano seduti

Posizione seduta 2 mesi 8 mesi

Camminare 9 mesi: gattonare 1 anno: stanno in piedi indipendentemente dalla posizione ‘a quattro zampe’ 13 mesi: camminano indipendentemente 15 mesi: corrono

Camminare 13 mesi 9-12 mesi

Motricitá fine Il neonato non ha controllo motorio fine 6 mesi: presa palmare– usa la mano per afferrare un oggetto 9 mesi: presa a pinza– afferra piccoli oggetti usando pollice e indice

6 mesi 12 mesi Motricitá fine

1 anno: trasferisce oggetti da una mano all’altra 2 anno: mantiene un pennarello e colora –Gira le pagine di un libro –Costruisce una torre con sei blocchi Motricitá fine

Etá prescolare

3 anni: copia un cerchio e una croce 4 anni: usa le forbici, colora all’interno dei bordi 5 anni: scrive alcune lettere e disegna una persona con le varie porzioni del corpo Motricitá fine

Linguaggio 2-6 mesi: lallazione 8-9 mesi: mamma/papá mesi: mamma/papá specifici mesi: parole – 50% comprese da non familiari mesi: frasi con due parole, >50 parole, 75% comprese da non familiari mesi: quasi tutto il discorso compreso da non familiari

Red Flags per lo sviluppo del bambino Incapacitá di sedere indipendentemente all’etá di 9 mesi Incapacitá di trasferire un oggetto da una mano all’altra ad 1 anno Presa palmare o a pinza anormale all’etá di 15 mesi Incapacitá di camminare da solo a 18 mesi Incapacitá di pronunciare parole comprensibili a 2 anni

Lavarsi, vestirsi, andare in bagno Assenza di socializzazione Non gioca con altri bambini Collabora alla visita Red Flags per lo sviluppo del bambino: etá prescolare

Etá scolare: abilitá cognitive Abilitá di concentrarsi e svolgere attivitá cognitive (lettura, computer, etc)

Scarso profitto Mancanza di amici Isolamento sociale Comportamento aggressivo Red Flags per lo sviluppo del bambino: etá scolare

Alimentazione del bambino sano e malato

Calorie Il fabbisogno calorico varia a seconda dell’etá: I anno = 100 cal/Kg 6 anni = 80 cal/Kg 12 anni = 60 cal/kg 18 anni = 40 cal/kg Il fabbisogno calorico per una crescita ottimale è individuale

Calorie 1g carboidrati = 4 Kcal 1 g proteine = 4 kcal 1 g grassi = 9 Kcal

Latte materno Per la sua ricchezza ed equilibrio qualitativo di nutrienti è irriproducibile Il latte materno non è identico ad ogni poppata ma modifica continuamente la sua composizione in rapporto alle differenti esigenze del bambino Contiene importanti fattori bioattivi (fattori di criscita, Abs, cellule del sistema immune)

Allattamento al seno Garantisce adeguatezza nutrizionale Garantisce lo sviluppo Riduce incidenza di malattie allergiche Azione antiinfiammatoria Previene ipercolesterolemia Previene anemia sideropenica Facilita costituzione della flora batterica ottimale intestinale

Colostro: primi 5 gg di vita, nutre adeguatamente il piccolo e lo difende Funzione protettiva: macrofagi, neutrofili, linfociti e Abs (Ig e sIgA) Latte di transizione: 6-10 giorni Latte maturo: successivamente Latte materno

Allattamento al seno Assenza di rooming in e allattamento a richiesta Istruzioni fuorvianti alla dimissione Mancanza di adeguato supporto\Ritardato contatto con il pediatra La mamma vuole: essere rassicurata che il latte sia sufficiente essere aiutata a superare le difficoltá dell’allattamento essere aiutata e non colpevolizzata se non vuole e/o non puó allattare

Le diarree acute e croniche

Diarrea: evacuazione di feci liquide Acuta: durata inferiore alle 2 settimane Frequente causa di morte nei paesi del terzo mondo (3-5 milioni di morti all’anno) In Italia la mortalita’ e’ < 0.4 per mille Diarree

Eziologia SalmonelleSalmonelle E. ColiE. Coli Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica Shigelle Vibrio cholerae Clostridium difficile Entamoeba histolytica Giardia lamblia Cryptosporidium Candida Rotavirus Adenovirus Astrovirus Coronavirus Calicivuvirus BATTERI PROTOZOI E MICETI VIRUS

Eziologia della diarrea in bambini immunocompetenti in Italia (n=324) Rotavirus105 Adenovirus32 Salmonella79 Campylobacter64 Cryptosporidium25 Clostridium difficile12 Giardia lamblia4 Yersinia3 ROTAVIRUS: causa più frequente a tutte le età!

Tossinfezioni alimentari da Stafilococco aureo I sintomi (vomito, dolori addominali, diarrea) non sono legati alla moltiplicazione del germe, ma alla produzione di una tossina (enterotossina) preformata I sintomi quindi iniziano già dopo poche ore (1-6 ore) dall’assunzione del cibo contaminato Frequenti nei paesi industrializzati

Fattori di rischio 1. Mancanza di acqua potabile 2. Scarse condizioni sanitarie 3. Non allattamento al seno (primi 12 mesi) 4. Malnutrizione 5. Scarsa acidità nello stomaco 6. Mancata immunità a specifici patogeni 7. Alterata immunita’ cellulare 8. Aumentata resistenza agli antibiotici (Shigella)

Fisiopatologia Penetrazione: quasi sempre per via orale Colonizzazione dell’intestino prima dei sintomi Aderenza all’epitelio intestinale mediante specifici recettori e con l’uso di molecole simili alle lectine (adesine) La diarrea si puo’ produrre con due meccanismi: 1. Aumentata secrezione intestinale (meccanismo tossinico: es. ETEC, Cholera); e nelle forme allergiche; 2. Diminuito assorbimento intestinale (meccanismo invasivo): è tipico della maggior parte delle infezioni (Salmonelle, Shigelle, EC, rotavirus, ecc); penetrazione dell’agente eziologico dentro la cellula e sua distruzione

Disidratazione Isotonica (70%): uguale perdita di acqua e di elettroliti; cute secca, mucose aride; fontanella depressa, oligo-anuria (iperazotemia); sete scarsa; Ipertonica (20%): la perdita di acqua supera quella degli elettroliti (Na+, K+); sete intensa, ipereccitabilita’ nervosa; oligo-anuria marcata; Ipotonica (10%): la perdita di elettroliti supera quella dell’acqua (vomiti intensi, mucoviscidosi); clinicamente simile alla forma isotonica con in piu’ i segni dello shock (ipotensione, tachicardia).

Disidratazione: gradi di gravità 1° grado (lieve): perdita idrica < 5% del peso corporeo; cute abbastanza elastica, polso valido, sensorio integro 2° grado (moderata): perdita idrica del 5-10% del peso corporeo; cute arida, occhi infossati, fontanella depressa, polso piccolo e frequente, torpore; oliguria 3° grado (grave): perdita idrica > 10% del peso corporeo; aggravamento dei sintomi precedenti

Acidosi metabolica La diminuzione del pH è dovuta a: a) perdita di Na+ e K+ con la diarrea b) insufficienza renale c) formazione di corpi chetonici d) aumento dell’acido lattico L’acidosi è in genere compensata sia dal rene (che elimina H + con l’ammoniaca), sia dal polmone (che elimina la CO 2 ). Puo’ scompensarsi se viene meno il compenso renale

Il laboratorio Valutazione della gas-analisi e degli elettroliti Emocromo con formula ed ematocrito Azotemia e creatininemia Coprocoltura Ricerca dei virus (o meglio degli anticorpi) con metodo ELISA per i rotavirus Parassitologico per la Giardia (o sondaggio duodenale)

Una sola terapia ! Soluzione Glucosalina Orale (SRO) e rialimentazione precoce

E la flebo ? Disidratazione grave/shock (>8%) – Soluzione Fisiologica: 20 ml/Kg in min Fallimento della reidratazione orale (raro) Solo in fase acuta (passare presto alla SRO) Lattanti < 6 mesi >4 vomiti/die, >8 scariche/die

Non migliorano il corso delle diarree batteriche Prolungano lo stato di portatore nelle diarree da Salmonelle non tifoidee Aumentano il rischio di Sindrome Uremico- emolitica (17x) trattando infezioni E.Coli O157:H7 No agli antibiotici nella diarrea acuta

Quando pensare all’antibiotico? Stato settico –Salmonella in bambini piccoli, in immunocompromessi, con quadro di malattia sistemica (febbre elevata di tipo settico, feci muco-ematiche)

Diarrea cronica: cause più frequenti nei Paesi sviluppati 1.Sindrome post-enteritica 2.Diarrea cronica aspecifica 3.IPLV 4.Celiachia

Diarrea post-enteritica Complica il 3-5% delle diarree acute infettive Fattori coinvolti: –Persistenza infezione (E.Coli citoadesivi, Rotavirus) –Colonizzazione batterica alta –Deconiugazione dei sali biliari –Sensibilizzazione a proteine alimentari (IPLV) –Intolleranza al lattosio

Diarrea cronica aspecifica o diarrea del divezzo –Causa più frequente nel bambino sano (1-5 aa) –Diarrea ricorrente, alternata alla stipsi –Natura funzionale (NO malassorbimento, NO flogosi) –Muco acellulato –Feci con scorie vegetali indigerite

storia tipica il bambino cresce …“diarrea del bambino sano”… Diarrea cronica aspecifica o diarrea del divezzo

Intolleranza alle proteine del latte vaccino 0.5-1% dei bambini (< 2 aa) Clinica variabile Quando pensarci? –Familiarità –Eczema/atopia –Storia di infezione acuta –Chirurgia addominale

Celiachia Frequenza 1/ Escluderla sempre! Operatività: EMA, tTG (IgA, IgG), IgA, AGA (<2aa) HLA (DQ2-DQ8) Se +, No dieta senza glutine prima di aver fatto la biopsia intestinale

Diarrea Cronica Con malassorbimentoArresto crescita o perdita di peso Con coliteSangue e/o muco nelle feci FunzionaleCresce bene, sta bene Muco acellulato, residui vegetali Madre con diario delle feci

Diarrea prolungata Diarrea prolungata (> 14 giorni) 1.Infezioni intestinali: re-infezione o corso protratto di una infezione (Salmonella, Shigella, Rotavirus, Adenovirus, Giardia, Cryptosporidium) 2. Infezioni extra-intestinali: alte vie respiratorie 3. Intolleranza alle proteine del latte vaccino o alle proteine della soia; altre intolleranze alimentari 4. Deficit congeniti di enzimi digestivi o deputati all’assorbimento (i.e. deficit di saccarasi e isomaltasi) 5. Sindromi da malassorbimento (malattia celiaca; fibrosi cistica)