TRAPIANTI D’ORGANO Prof. F. Pisani Cattedra di Chirurgia Sostitutiva e Trapianti d’Organo Università degli Studi - L’Aquila

TRAPIANTO D’ORGANO E’ la sostituzione nel corpo di un individuo, di un organo malato, non più funzionante (insufficienza d’organo) con uno sano e funzionante prelevato da un altro individuo. L’individuo al quale l’organo viene trapiantato è detto RICEVENTE; ed è un ammalato con ridotta aspettativa di vita o con qualità di vita fortemente ridotta Quello dal quale l’organo viene prelevato è detto DONATORE

DALLA LEGGENDA ALLA STORIA....... III Secolo d.C. : J. da Varaquine ricorda, nella leggenda aurea come i Santi Medici Cosma e Damiano sostituirono la gamba gangrenosa del guardiano del tempio loro dedicato, con l’arto di un etiope deceduto il giorno precedente

DALLA LEGGENDA ALLA STORIA....... 1902: Alexis Carrel chirurgo francese pone le basi della chirurgia vascolare e dei trapianti mettendo a punto la tecnica per suturare fra loro i vasi sanguigni 1933: I° trapianto di rene sull’uomo ( Voronoy) 1954: Joseph Murray, a Boston, effettua il I° trapianto di rene da donatore vivente tra due fratelli gemelli

DALLA LEGGENDA ALLA STORIA....... 1963: Thomas E. Starzl a Denver, Colorado, esegue il primo trapianto di fegato. 1963:Hardy esegue il I° trapianto di polmone 1966: Kelly e Lillehei eseguono il primo trapianto di pancreas a Minneapolis 1967: Primo trapianto di cuore eseguito da Christian Barnard a Città del Capo

DALLA LEGGENDA ALLA STORIA....... 1966 : I° trapianto di rene in Italia eseguito da Stefanini e Cortesini 1978 : Si diffonde l’uso della ciclosporina A, per il controllo delle reazioni immunitarie 1978 : Applicazione del matching per HLA-DR 1981 : B. Reits esegue il primo trapianto di cuore e polmoni a Stanford 1983: I° trapianto di fegato a Roma dal Prof. Cortesini 1985: I° trapianto di cuore a Padova

DALLA LEGGENDA ALLA STORIA....... 1990: I° trapianto di polmone a Roma eseguito dal prof. C. Ricci 1997: Strome -Primo trapianto di Laringe 1999: Dubernard -Primo trapianto di mano 2003: Levi - Primo trapianto di parete addominale 2006: Devauchelle- Primo trapianto di faccia .........FINO A OGGI

Sono attualmente OPERATIVI piu’ di 1.650 Centri NEL MONDO... Sono attualmente OPERATIVI piu’ di 1.650 Centri che hanno effettuato: Oltre 350.000 trapianti di rene 1.600 di pancreas 5.600 di rene e pancreas 40.000 di fegato 189 di intestino e multiviscerali 36.000 di cuore 4.200 di polmone

Con questa SOPRAVVIVENZA: NEL MONDO... Con questa SOPRAVVIVENZA: 32 anni nei trapianti di rene 25 anni nei trapianti epatici 21 anni in quelli di cuore 16 anni in quelli di di pancreas 14 anni in quelli di rene e pancreas 12 anni per quelli combinati cuore e polmone 10 anni per quelli di polmone singolo

NOMENCLATURA DEI TRAPIANTI INNESTO: non prevede anastomosi vascolari TRAPIANTO: intervento chirurgico con anastomosi vascolari arteriose e venose ESPIANTO: rimozione chirurgica di un organo in precedenza trapiantato

TIPI DI TRAPIANTO AUTOTRAPIANTO: il donatore è recettore dell’organo ( cute o midollo osseo) ISOTRAPIANTO: tra individui geneticamente identici ( gemelli monozigotici) ALLOTRAPIANTO: tra individui della stessa specie geneticamente diversi XENOTRAPIANTO: tra individui di specie diversa ( uomini e animali)

SEDE DEL TRAPIANTO ORTOTOPICO: l’organo è trapiantato nella stessa sede di quello nativa ( cuore, polmone, fegato) ETEROTOPICO: l’organo è trapiantato in una sede diversa da quella nativa ( rene, pancreas) AUSILIARIO: è a tutti gli effetti un organo “in più”, si usa nel fegato in caso di traumi epatici maggiori. Viene espiantato quando l’organo nativo ha recuperato la sua funzione.

IL TRAPIANTO PUO’ RIGUARDARE: ORGANI VITALI: rene, cuore, fegato, polmone, pancreas, intestino FRAMMENTI DI TESSUTO: cornea SEGMENTI DI VASI, OSSA, GHIANDOLE SURRENALI E PANCREAS TESSUTI RIGENERABILI: midollo osseo e pelle

DONATORE CADAVERE VIVENTE XENOTRAPIANTO ETICA e INFEZIONI

ORGANI PRELEVABILI DA DONATORE CADAVERE Cuore Polmoni Fegato Reni Pancreas Intestino Arti Laringe Parete Addominale

Organi non prelevabili da donatore Legge 1° Aprile 1999, n° 91 Capo II Art.3 E’ VIETATO IL PRELIEVO DELLE GONADI E DELL’ENCEFALO

VALUTAZIONE IDONEITA’ DEL DONATORE CONTROINDICAZIONI RELATIVE: 2007 Età (in relazione agli organi prelevabili):cuore >55 aa; polmoni >50 aa; fegato e rene >70 aa; pancreas > 55 aa Grave ipotensione con arresto cardiaco Se HCV+ o HBV+: trapianto su riceventi positivi Se infezioni: ABG e terapia antibiotica mirata Tumori Gravi patologie d’organo

DONATORE IN MORTE CEREBRALE solitamente è un cadavere i cui organi sono mantenuti ancora funzionanti grazie a sostegni artificiali Ogni soggetto in stato di morte cerebrale DEVE essere considerato un potenziale donatore di organi. I prelievi di organi e di tessuti sono disciplinati dalla Legge del 1° aprile del 1999 n°91 e sono effettuati solo a scopo trapianto

QUANDO SI ESEGUE IL PRELIEVO DEGLI ORGANI ? SOLO DOPO CHE, SEBBENE SIA STATO FATTO TUTTO IL POSSIBILE PER SALVARE IL PAZIENTE, IL CERVELLO NON FUNZIONA PIU’ E NON POTRA’ MAI PIU’ FUNZIONARE A CAUSA DELLA COMPLETA DISTRUZIONE DELLE CELLULE CEREBRALI. QUANDO CIOE’ SIA STATA ACCERTATA LA MORTE ENCEFALICA.

LESIONE CEREBRALE ACUTA TRATTAMENTO DELLA LESIONE CEREBRALE ACUTA VITA Guarigione Morte encefalica Lesione cerebrale Donazione Coma VITA MORTE Elettroencefalogramma normale Elettroencefalogramma piatto

Accertamento e Certificazione di Morte Legge 29 Dicembre 1993, n° 578 Art. 1 La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo

Accertamento e Certificazione di Morte Legge 29 Dicembre 1993, n° 578 Art. 2 comma 2 La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo ed è accertata con le modalità clinico-strumentali definite con decreto emanato dal Ministro della Sanità

CAUSE DI MORTE CEREBRALE

Accertamento e Certificazione di Morte Legge 29 Dicembre 1993, n° 578 Art. 2 comma 4 Il decreto del Ministro della sanità di cui al comma 2 definisce le condizioni la cui presenza simultanea determina il momento della morte e definisce il periodo di osservazione durante il quale deve verificarsi il perdurare di tali condizioni, PERIODO CHE NON PUO’ ESSERE INFERIORE ALLE SEI ORE. Il citato decreto deve tenere conto delle peculiarità dei soggetti di età inferiore ai cinque anni.

Accertamento e Certificazione di Morte Legge 29 Dicembre 1993, n° 578 Art. 2 comma 5 L’accertamento della morte dei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie è effettuato da un collegio medico nominato dalla direzione sanitaria, composto da un medico legale o, in mancanza da un medico della direzione sanitaria o da un anatomopatologo, da un medico specialista in anestesia e rianimazione e da un medico neurofisiopatologo o, in mancanza, da un neurologo o da un neurochirurgoesperti in elettroencefalografi. I componenti del collegio medico sono dipendenti di strutture sanitarie publiche.

Periodo di Osservazione 6 ore per i soggetti di età maggiore ai 5 anni 12 ore per i sogetti con età compresa tra 1 anno e i 5 anni 24 ore per i soggetti con età inferiore ad 1 anno

Prove per accertamento di morte durante l’osservazione EEG della durata di 30 minuti, con il pz libero da effetti farmacologici o di altro genere che influiscano sullo stato di coscienza ( barbiturici-ipotermia) Prova di riflessi del tronco encefalico (riflessi corneale, oculo-vesticolare, oculo-cefalico, fotomotore, ciliospinale, riflesso carenale) Test di apnea con pz libero da farmaci in grado di deprimere la respirazione. Per dichiarare l’assenza di minima funzionalità respiratoria autonoma la pCO2 deve salire oltre i 60mmHg e l’acidità del plasma ematico deve salire (ph<7,40)

Prove per accertamento di morte durante l’osservazione In caso di bambini di età inferiore ad un anno, o quando non siano valutabili i riflessi del tronco (es. per gravi traumi facciali), oppure l’EEG non sia affidabile per la presenza di artefatti non eliminabili, la legge richiede anche una valutazione del flusso ematico cerebrale. Il flusso ematico normale è pari a 55 ml/min per ogni 100 g di massa cerebrale (in media 250g). Sotto ai 15-20 ml/min si va verso il silenzio elettrico corticale.

Dal consenso alla donazione...al trapianto....

Fino a che età si possono donare gli organi? Non c’è limite di età, dipende dalla funzionalità degli organi. Si può decidere a chi donare? No, gli organi vengono assegnati ai pazienti in lista di attesa di trapianto in base alle condizioni di urgenza ed alla compatibilità clinica ed immunologica

TESSUTI PRELEVABILI DA DONATORE IN ARRESTO CARDIO RESPIRATORIO CORNEA VALVOLE CARDIACHE SEGMENTI VASCOLARI SEGMENTI OSSEI

AUMENTO DEL POOL DI DONATORI Donatori viventi: fenomeno trascurabile in paesi con sufficiente numero di donatori (Spagna). Problemi: etici e rischio per il donatore. Non Heart Beating Donors: Problemi legali, risultati peggiori rispetto al HBD Xenotrapianti: fase sperimentale. Problemi: etici e possibilità di trasmissione di retrovirus. Domino: per cuore e fegato, quando un organo viene prelevato in corso di trapianto in un ricevente e trapiantato in un altro ricevente (riceventi cuore-polmone per fibrosi cistica sono donatori di cuore; riceventi di fegato per iperossaluria o amiloidosi sono donatori di fegato) Donatori cadavere: soluzione ottimale.

AUMENTO DEL POOL DI DONATORI CADAVERE Diagnosi di morte cerebrale come routine in pazienti deceduti in terapia intensiva Aumento dell’età dei donatori e differenziazione dei protocolli trapiantologici (es.donatori marginali di rene: doppio trapianto) Donatori sieropositivi HCV o HBV su riceventi HCV o HBV + Divisione di organi rigenerabili (split liver)

Percorso donatore - trapianto