ORDINE PROVINCIALE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DI NAPOLI Dott.ssa Marigliano Assunta Edma Pediatra di Famiglia ASL NA 2

Si definisce off label L’utilizzo, nella pratica medica, di farmaci in maniera non conforme a quanto previsto dalla Scheda Tecnica autorizzata dal Ministero della Salute FIMP Napoli

Off label: Prerogativa della Pediatria La prescrizione di farmaci off label è ampiamente diffusa e riguarda sia la pediatria che la popolazione adulta Uno studio del 2001 (Sorveglianza Epidemiologica dei trattamenti farmacologici nella popolazione pediatrica italiana, condotto su 9 ospedali campione) ha messo in evidenza che il 60% delle prescrizioni era off label ed aveva interessato l'89% dei bambini ricoverati, con un aumento di 4 volte delle reazioni avverse gravi. Oltre il 50% dei medicinali impiegati per il trattamento dei bambini in Europa Non è stato studiato, né autorizzato per uso pediatrico. ( Bollettino informazione sui farmaci Anno XII N ) FIMP Napoli

Il bambino non è un adulto in miniatura E’ un organismo in crescita, con un metabolismo differente da quello di un uomo o di una donna. Per questa ragione non basta rettificare il gusto di un medicinale per rendere un principio attivo adatto ai piccoli, ne è sufficiente modificare la dose per ottenere l'effetto terapeutico desiderato. Un sottodosaggio può rendere inefficace la terapia. Un sovradosaggio, può determinare un evento avverso. FIMP Napoli

ALLE INDUSTRIE - NON CONVIENE - investire in farmaci pediatrici - Studi clinici sono più difficili - Problemi etici - Tempi lunghi ma soprattutto - E’ costoso Sono pochi i farmaci per i quali c'è una vera formulazione pediatrica ottenuta da sperimentazioni controllate sui bambini. FIMP Napoli

In Italia, la prescrizione off label è disciplinata dall'art. 3 del Decreto Legge 17 febbraio 1998, n. 23, convertito, con modificazioni, nella Legge 8 aprile 1998, n FIMP Napoli

Il D.L. 17/02/1998 n.23, stabilisce che: Il Medico è tenuto a prescrivere i farmaci secondo le indicazioni contenute NELLA SCHEDA TECNICA. carta di identità Pertanto ogni prescrizione di farmaci non autorizzati per l’uso in pediatria o con indicazioni al di fuori di quelle autorizzate è da considerarsi off label. FIMP Napoli

Art. 3. Osservanza delle indicazioni terapeutiche autorizzate 1. Fatto salvo il disposto dei commi 2 e 3, il medico, nel prescrivere una specialita' medicinale o altro medicinale prodotto industrialmente, si attiene alle indicazioni terapeutiche, alle vie e alle modalita' di somministrazione previste dall'autorizzazione all'immissione in commercio rilasciata dal Ministero della sanita'. 2. In singoli casi il medico puo', sotto la sua diretta responsabilita' e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, impiegare un medicinale prodotto industrialmente per un'indicazione o una via di somministrazione o una modalita' di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata, ovvero riconosciuta agli effetti dell'applicazione dell'articolo 1, comma 4, del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648, qualora il medico stesso ritenga, in base a dati documentabili, che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali per i quali sia gia' approvata quella indicazione terapeutica o quella via o modalita' di somministrazione e purche' tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale 4) In nessun caso il ricorso, anche improprio, del medico alla facolta' prevista dai commi 2 e 3 puo' costituire riconoscimento del diritto del paziente alla erogazione dei medicinali a carico del Servizio sanitario nazionale, al di fuori dell'ipotesi disciplinata dall'articolo 1, comma 4, del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n La violazione, da parte del medico, delle disposizioni del presente articolo e' oggetto di procedimento disciplinare ai sensi del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 13 settembre 1946, n. 233 FIMP Napoli

Le indicazioni terapeutiche dei medicinali, posologie, modalita' di somministrazione e cosi' via, sono stabiliti: dopo approfondita valutazione dei dati disponibili, da Enti Ministeriali, I dati vengano riportati nella scheda tecnica e nel foglietto illustrativo dopo essere stati vagliati e approvati, con Decreto del Ministero della Salute. Art 3 Osservanza delle indicazioni terapeutiche autorizzate 1. Fatto salvo il disposto dei commi 2 e 3, il medico, nel prescrivere una specialita' medicinale o altro medicinale prodotto industrialmente, si attiene alle indicazioni terapeutiche, alle vie e alle modalita' di somministrazione previste dall'autorizzazione all'immissione in commercio rilasciata dal Ministero della sanita'. FIMP Napoli

D.L. 17/02/1998 n.23 sulla prescrizione “off label” si applica a TUTTI I MEDICI - Dipendenti - Convenzionati - Liberi professionisti E’ VALIDA PER OGNI PRESCRIZIONE FARMACEUTICA anche effettuata in regime privato FIMP Napoli

CODICE DEONTOLOGICO (1998) CAPO IV: Accertamenti diagnostici e trattamenti terapeutici Art. 13 La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o, quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico. Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarle e di assumersi la responsabilità del rifiuto stesso. Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche anche al fine dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente. Il medico è tenuto a una adeguata conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e delle prevedibili reazioni individuali, nonchè delle caratteristiche di impiego dei mezzi diagnostici e terapeutici e deve adeguare, nell’interesse del paziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evidenze metodologicamente fondate. Sono vietate l’adozione e la diffusione di terapie e di presidi diagnostici non provati scientificamente o non supportati da adeguata sperimentazione e documentazione clinico-scientifica, nonché di terapie segrete. In nessun caso il medico dovrà accedere a richieste del paziente in contrasto con i principi di scienza e coscienza allo scopo di compiacerlo, sottraendolo alle sperimentate ed efficaci cure disponibili. La prescrizione di farmaci, per indicazioni non previste dalla scheda tecnica o non ancora autorizzate al commercio, è consentita purchè la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente documentata. In tali casi, acquisito il consenso scritto del paziente debitamente informato, il medico si assume la responsabilità della cura ed è tenuto a monitorarne gli effetti. E’ obbligo del medico segnalare tempestivamente alle autorità competenti, le reazioni avverse eventualmente comparse durante un trattamento terapeutico FIMP Napoli

CODICE DEONTOLOGICO 2006 CAPO IV Accertamenti diagnostici e trattamenti terapeutici Art Prescrizione e trattamento terapeutico - La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la diretta responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o, quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico. Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarle e di assumersi la responsabilità del rifiuto stesso. Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche tenuto conto dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente secondo criteri di equità. 5 Il medico è tenuto a una adeguata conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e delle reazioni individuali prevedibili, nonché delle caratteristiche di impiego dei mezzi diagnostici e terapeutici e deve adeguare, nell’interesse del paziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati o alle evidenze metodologicamente fondate. Sono vietate l’adozione e la diffusione di terapie e di presidi diagnostici non provati scientificamente o non supportati da adeguata sperimentazione e documentazione clinicoscientifica, nonché di terapie segrete. In nessun caso il medico dovrà accedere a richieste del paziente in contrasto con i principi di scienza e coscienza allo scopo di compiacerlo, sottraendolo alle sperimentate ed efficaci cure disponibili. La prescrizione di farmaci, sia per indicazioni non previste dalla scheda tecnica sia non ancora autorizzati al commercio, è consentita purché la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente documentata. In tali casi, acquisito il consenso scritto del paziente debitamente informato, il medico si assume la responsabilità della cura ed è tenuto a monitorarne gli effetti. È obbligo del medico segnalare tempestivamente alle autorità competenti, le reazioni avverse eventualmente comparse durante un trattamento terapeutico.

Art 3 Osservanza delle indicazioni terapeutiche autorizzate comma 2 stabilisce che "in singoli casi il medico puo‘ ( quindi si riconosce autonomia al medico), sotto la sua diretta responsabilita‘ impiegare un medicinale per  -una indicazione,  -una via o modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata qualora il medico ritenga, che il paziente non possa essere utilmente trattato con i medicinali approvati per quell'indicazione terapeutica o quella via o modalita' di somministrazione. FIMP Napoli

Per fare questo occorrono però dei requisiti ben precisi: 1.Che il farmaco usato sia prodotto industrialmente e gia' registrato Che non esistano altri farmaci utili e regolarmente registrati per quella indicazione terapeutica. 2.Che l' inesistenza di trattamenti alternativi "ufficiali" sia documentabile. 3.Informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso. 5.Che esistano lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale la prescrizione del medico deve avvenire “secondo scienza e coscienza”, ma soprattutto secondo “scienza”. FIMP Napoli

FAC SIMILE DI MODULO DI CONSENSO INFORMATO Il/la sottoscritto/a signor/a… dichiara di essere stato/a dettagliatamente e comprensibilmente informato/a dal dottor…………………………………………..sulla necessità di impiego del farmaco……………………………………………………..per un’indicazione (o una via o una modalità di somministrazione o di utilizzazione) diversa da quella utilizzata in scheda tecnica. E’ stato/a altresì informato/a di non poter essere utilmente trattato/a con altri medicinali per i quali sono già state approvate quella indicazione terapeutica (o quella via o modalità di somministrazione o di utilizzazione) e che l’impiego del farmaco è noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale. Firma…… Lì,…… FIMP Napoli

Art 3 Osservanza delle indicazioni terapeutiche autorizzate Comma 4 DIVIETO DI PRESCRIVIBILITA ’ SU RICETTARIO SSN Anche rispettando tutti questi criteri, il paziente non ha diritto all'erogazione del medicinale a carico del Sistema Sanitario Nazionale La ricettazione deve essere fatta sempre in regime libero professionale non convenzionato circolare della Direzione Generale della Valutazione dei Medicinali e della Farmacovigilanza del 26 giugno 2002 FIMP Napoli

DECRETO LEGISLATIVO n. 229 del 19 giugno 99 Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419 Art. 15-decies (Obbligo di appropriatezza) 1. I medici ospedalieri e delle altre strutture di ricovero e cura del Servizio sanitario nazionale, pubbliche o accreditate, quando prescrivono o consigliano medicinali o accertamenti diagnostici a pazienti all'atto della dimissione o in occasione di visite ambulatoriali, sono tenuti a specificare i farmaci e le prestazioni erogabili con onere a carico del Servizio sanitario nazionale. Il predetto obbligo si estende anche ai medici specialisti che abbiano comunque titolo per prescrivere medicinali e accertamenti diagnostici a carico del Servizio sanitario nazionale. 2. In ogni caso, si applicano anche ai sanitari di cui al comma 1 il divieto di impiego del ricettario del Servizio sanitario nazionale per la prescrizione di medicinali non rimborsabili dal Servizio, nonché le disposizioni che vietano al medico di prescrivere, a carico del Servizio medesimo, medicinali senza osservare le condizioni e le limitazioni previste dai provvedimenti della Commissione unica del farmaco, e prevedono conseguenze in caso di infrazione. 3. Le Attività delle Aziende unita' sanitarie locali previste dall'articolo 32, comma 9, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, sono svolte anche nei confronti dei sanitari di cui al comma 1. FIMP Napoli

Ricadute pratiche sul MMG in relazione all'acquisizione del consenso informato Ricadute pratiche sul MMG in relazione all'acquisizione del consenso informato Sentenza n. 5444/2006 della Corte di Cassazione, III Sezione Civile La sentenza in oggetto fa ricadere anche sul MMG l'obbligo di informare il paziente sui pericoli di una terapia prescritta dallo specialista.

"L'obbligo del consenso informato è a carico del sanitario che, una volta richiesto dal paziente di un determinato trattamento, decide in piena autonomia, secondo la lex artis, di accogliere la richiesta e di darvi corso, a nulla rilevando che la richiesta del paziente discenda da una prescrizione di altro sanitario". Pertanto, il MMG che trascriva sul ricettario prescrizioni rilasciate da specialisti deve assumersi anche il dovere di informare correttamente il paziente sui rischi connessi al trattamento. Ovviamente, nell'ipotesi in cui il MMG abbia prescritto e condiviso una terapia non correttamente consigliata dallo specialista, egli dovrà rispondere anche di malpractice nei confronti del paziente

La prescrizione di farmaci a carico del SSN, in assenza delle condizioni cliniche autorizzate, è un illecito che comporta una responsabilità contabile da parte del medico che deve quindi risarcire  danno erariale al SSN,  reato di Truffa ai danni dello Stato (art. 640 C.P.) in conformità alla legge 425/1996e alle sentenze n 1310/1995 del Consiglio di Stato, n. 209/1991 della Corte dei Conti Lombardia sezione II e n. 158/1998 della Corte dei Conti Calabria sezione II. La truffa ai danni del SSN comporta la cessazione del rapporto di lavoro (valido per tutti i medici del SSN)  una responsabilità civile e penale in caso di danno dovuto all’uso dei farmaci ( sentenza n. 4017/2000 del Tribunale di Milano,sezione Penale X), con l’onere della gravosa e non facile dimostrazione di correttezza della scelta terapeutica operata.

Il medico che prescriva su ricettario del SS un medicinale senza osservare tali condizioni e limitazioni, è tenuto a rimborsarlo alla A.S.L. di competenza ai sensi dell’art. 1 comma 4 del D.L. 17/2/98 n° 23 coordinato con la Legge di conversione dell’8/4/98 il medico non può rivalersi nei confronti dell’assistito a cui ha prescritto il farmaco richiedendogli il rimborso.

Perche’ tutti questi limiti? L'uso di farmaci off label espone il paziente a rischi potenziali perchè: l'efficacia e la sicurezza di questi farmaci sono state valutate in popolazioni diverse da quelle oggetto della prescrizione off label.\\ Pertanto, è necessario che il medico spieghi al paziente il razionale della terapia, il rischio di possibili eventi avversi, quali dati di efficacia sono effettivamente disponibili nell'uso off label del farmaco che si intende somministrare. Per una corretta informazione,e anche a protezione del medico prescrittore, dovrebbe essere predisposto un testo di informazione, e il consenso al trattamento dovrebbe sempre essere acquisito per scritto. FIMP Napoli

 Sicurezza ( per il paziente)  Responsabilita' ( del medico)  Consenso Informato Queste regole vanno rigidamente rispettate, pena gravi conseguenze anche in sede giudiziaria. Sanzioni amministrative Accusa di “Malpractice" sotto il duplice aspetto: dell’ Imperizia e dell’ Imprudenza FIMP Napoli

IL MEDICO E’ LASCIATO SOLO in termini di responsabilità, nella decisione di usare farmaci off label CONSEGUENZA : Difficoltà di accesso a trattamenti che hanno dimostrato di essere in grado di costituire un'opzione terapeutica efficace per patologie gravi nei pazienti che non rispondono alle terapie correnti. FIMP Napoli

…….e allora? Il MMG e il PDF alle prese con una prescrizione off label ma che ritiene necessaria per il proprio paziente ? Percorso aziendale Comitato Etico (l’azienda potrebbe autorizzare in particolari situazioni l’erogazione di un farmaco off label)

FIMP Napoli