LE INFEZIONI A TRANSMISSIONE SESSUALE S i s t e m a S a n i t a r i o F r a n c e s e PREVENZIONE DEPISTAGGIO TRATTAMENTO Dr TOSINI William CDAG/CIDDIST INSTITUT ALFRED FOURNIER, Paris

SIFILIDE

EPIDEMIOLOGIA 2011 : casi in 29 Paesi dell’EU : 4,9 / ( ++ Romania, Malta, Lituania ) Annual epidemiological report Reporting on 2011 surveillance data and 2012 epidemic intelligence data (2013) ; disponibile su :

80 % SIFILIDE EPIDEMIOLOGIA

Andamento dei casi di Sifilide I - II (Sistema di sorveglianza sentinella delle MST, ) SIFILIDE EPIDEMIOLOGIA

< 1 anno SIFILIDEPRECOCE Molto contagiosa Raro il coinvolgimento parenchimatoso del SNC SIF. PRIMARIA SIFILIDE SECONDARIA INFEZIONE SIFILOMA MANIFESTAZIONI SISTEMICHE LATENTE PRECOCE GOMME LUETICHE SIFILIDE LATENTE LATENTE TARDIVA SIFILIDETARDIVA Poco contagiosa Neurosifilide > 1 anno SIF. TERZIARIA SIFILIDE STORIA NATURALE DELL’INFEZIONE

10-90gg(3 sett.) ~ 2-6 sett. SIFILIDE SECONDARIA ~ 2-6 mesi INFEZIONESIFILOMAROSEOLASIFILODERMA PAPULOSO SIFILIDE STORIA NATURALE DELL’INFEZIONE

LATENTE PRECOCE 10-90gg(3 sett.) ~ 2-6 sett. ~ 2-6 mesi INFEZIONESIFILOMAROSEOLASIFILODERMA PAPULOSO < 1 anno SIFILIDE LATENTE SIFILIDE STORIA NATURALE DELL’INFEZIONE SIFILIDE LATENTE PRECOCE : SEROLOGIA NEGATIVA DI < 1 ANNO NOZIONE DI SIFILOMA O SEGNI CUTANEI RECENTI NOZIONE DI CONTAGIO

SIFILIDE STORIA NATURALE DELL’INFEZIONE SIFILIDE LATENTE TARDIVA: PRESENZA DI UNA SEROLOGIA SIFILIDE POSITIVA SENZA ELEMENTI CHE PEMETTONO DI RISALIRE CON ESATTEZZA AL MOMENTO DELL’INFEZIONE LATENTE TARDIVA 10-90gg(3 sett.) ~ 2-6 sett. ~ 2-6 mesi INFEZIONESIFILOMAROSEOLASIFILODERMA PAPULOSO < 1 anno>1 anno SIFILIDE LATENTE

SIFILIDE TERZIARIA -Gomme luetiche -Prognosi legata al coinvolgimento: -cardio-vascolare : insuff. aortica o anevrisma dell’aorta toracica ; -neurologico (NEUROSIFILIDE) 10-90gg(3 sett.) ~ 2-6 sett. ~ 2-6 mesi INFEZIONESIFILOMAROSEOLASIFILODERMA PAPULOSOGOMME LUETICHE SIF. TERZIARIA < 1 anno>1 anno SIFILIDE LATENTE SIFILIDE STORIA NATURALE DELL’INFEZIONE

10-90gg(3 sett.) ~ 2-6 sett. ~ 2-6 mesi INFEZIONESIFILOMAROSEOLASIFILODERMA PAPULOSOGOMME LUETICHE < 1 anno>1 anno SIFILIDE LATENTE NEUROSIFILIDE MANIFESTAZIONI CLINICHE meningite cronica ( ++ asintomatica ) che si può associare a interessamento: VASCOLARE PARENCHIMALE NERVI CRANICI

Riflesso fotomotore : miosi alla luce SEGNO D’ARGYLL-ROBERTSON

Riflesso di accomodazione: miosi alla convergenza

SEGNO D’ARGYLL-ROBERTSON PUPILLA DI ARGYLL-ROBERTSON: assenza del riflesso fotomotore

SEGNO D’ARGYLL-ROBERTSON PUPILLA DI ARGYLL-ROBERTSON: riflesso fotomotore intatto

10-90gg(3 sett.) ~ 2-6 sett. ~ 2-6 mesi INFEZIONESIFILOMAROSEOLASIFILODERMA PAPULOSOGOMME LUETICHE < 1 anno>1 anno SIFILIDE LATENTE NEUROSIFILIDE MANIFESTAZIONI CLINICHE meningite cronica ( ++ asintomatica ) che si può associare a interessamento: VASCOLARE PARENCHIMALE NERVI CRANICI

Presenza di treponema nel LCR in forme primarie o secondarie (< 5% dei casi forme sintomatiche) TTT come Neurosifilide terziaria solo se presenza di sintomi LATENTE PRECOCE SIFILIDE PRIMARIASIFILIDE SECONDARIA 10-90gg(3 sett.) ~ 2-6 sett. ~ 2-6 mesi INFEZIONESIFILOMAROSEOLASIFILODERMA PAPULOSOGOMME LUETICHE < 1 anno>1 anno SIFILIDE LATENTE NEUROSIFILIDE MANIFESTAZIONI CLINICHE

ESAME SU CAMPO OSCURO SIFILIDE DIAGNOSI : RICERCA DIRETTA

SIFILIDE DIAGNOSI : RICERCA DIRETTA

Sifiloma INFEZIONE EVOLUZIONE DELLA SIFILIDE NON TRATTATA o RPR TEST NON TREPONEMICI ATTIVITA’ DELL’INFEZIONE SIFILIDE DIAGNOSI : SEROLOGIA

Sifiloma INFEZIONE EVOLUZIONE DELLA SIFILIDE NON TRATTATA o RPR Situazioni acute (<6 mesi) Post immunizzazione, recente infarto miocardico, fase acuta di numerose malattie infettive, gravidanza. Situazioni croniche (>6 mesi) Anticorpi anti-fosfolipidi, malattie autoimmuni infezioni croniche (lebbra..), neoplasie, epatopatie croniche, uso di droghe IV, SIFILIDE FALSI POSITIVI Effetto zona FALSI NEGATIVI DIAGNOSI : SEROLOGIA

Sifiloma INFEZIONE EVOLUZIONE DELLA SIFILIDE NON TRATTATA o RPR TESTTREPONEMICI CONTTATTO CON TREPONEMA SIFILIDE DIAGNOSI : SEROLOGIA

NUOVI TEST TREPONEMICI : test immuno-enzimatici TPHA e VDRL POSNEG ADVIA Centaur Syphilis POS1572 NEG0913 ADVIA Centaur ® Syphilis Assay SENSIBILITÀ 100% SPECIFICITÀ 99,89 % P. Sednaoui, L. Monfort, J. Broyon, A. Goubard, Evaluation of the ADVIA Centaur® Syphilis Assay in Routine Conditions for the Diagnosis of Syphilis. RICAI Paris, November 2012 Poster #337 SIFILIDE DIAGNOSI : SEROLOGIA

Sifiloma INFEZIONE EVOLUZIONE DELLA SIFILIDE NON TRATTATA o RPR FORME ENDEMICHE : Treponema pallidum : - spp pertenue: Pian - spp endemicum: Bejel Treponema carateum : Pinta SIFILIDE DIAGNOSI : SEROLOGIA

Sifiloma INFEZIONE EVOLUZIONE DELLA SIFILIDE NON TRATTATA o RPR SIFILIDE DIAGNOSI : SEROLOGIA

Sifiloma INFEZIONE EVOLUZIONE DELLA SIFILIDE NON TRATTATA o RPR SIFILIDE DIAGNOSI : SEROLOGIA

Quando domandare le FTA-IgM ? 1) ulcera di < 8-10 gg 2) Depistaggio transmissione neonatale IgM possono persistere per anni e non sono segno di un’infezione recente Sifiloma INFEZIONE EVOLUZIONE DELLA SIFILIDE NON TRATTATA o RPR SIFILIDE DIAGNOSI : SEROLOGIA

-Presenza di segni neurologici compatibili con neurosifilide -Anomalie oftalmologiche: uveite, retinite, neurite ottica -Sospetto di fallimento terapeutico -Nelle forme tardive in caso di trattamento con tetracicline -Sifilide terziaria non-neurologica -HIV + : in funzione del livello CD4+ e VDRL o RPR > 1/32 (no consensus) SIFILIDE DIAGNOSI : SEROLOGIA

RISULTATO ANORMALE: - iperprotidoracchia - pleiocitosi : > 5 GB/cc (> 20GB/cc se HIV +) - VDRL + (altamente specifico ma presente solo 25%) - IgM (FTA- IgM o EIA) (+specifica ma meno sensibile) RISULTATO NORMALE: - assenza d’iperprotidorrachia e de pleiocitosi -TPHA(-)e VDRL (-) RISULTATO DUBBIO : - TPHA (+) e VDRL (-) SIFILIDE INTERPRETAZIONE RISULTATO RACHICENTESI

Settant’anni dopo l’introduzione della penicillina il treponema è ancora sensibile La penicillina agisce sulla divisione cellulare, che si realizza ogni ore (più lenta nelle forme tardive) L ’importante è mantenere una concentrazione treponemicida COSTANTE per una certa durata di tempo (7-10 gg nelle forme precoci).Fortunatamente la concentrazione treponomicida è bassa : 0,1 µgr/ml Questa concentrazione è ampiamente ottenuta e mantenuta per 3- 4 settimane con una sola iniezione di penicillina G. 44 SIFILIDE TRATTAMENTO

SIFILIDE 21 febbraio 2014 M. XXXXX Yyyyy Benzilpenicillina 2,4 M UI (+ Xylocaina 1% 1cc) IM Se non allergico alla penicillina - Doxyciclina 100mgx2/j x 14gg - Ceftriaxone 1g IMoIV x 10/14gg Se allergico alla penicillina : Se gravida : desensibilizzazione TRATTAMENTO SIFILIDE PRECOCE

SIFILIDE 21 febbraio 2014 M. XXXXX Yyyyy Benzilpenicillina 2,4 M UI (+ Xylocaina 1% 1cc) IM Se non allergico alla penicillina TRATTAMENTO SIFILIDE PRECOCE Paracetamol 1gx3/g per 4 gg o Prednisone : 0,5mg/Kg per 4 gg a cominciare alla vigilia dell’iniezione Se gravida (sistematica) Réaction d’Herxheimer

SIFILIDE 21 febbraio 2014 M. XXXXX Yyyyy Benzilpenicillina 2,4 M UI (+ Xylocaina 1% 1cc) IM / sett per 3 settimane Se non allergico alla penicillina Doxyciclina 100mgx2/j x 28gg Se allergico alla penicillina : Se gravida : desensibilizzazione TRATTAMENTO SIFILIDE TARDIVA

Se allergia alla penicillina -> desensibilizzazione PENICILLINE G ACQUOSA INTRAVENOSA 20 M UI/g per jours NEUROSIFILIDE TRATTAMENTO

SIFILIDE FOLLOW-UP (1)

SOLO CON TEST NON TREONEMICI : VDRL o RPR Cambiamento significativo se 2 diluizioni : 16->8 (NS) ; 16->4 (S) → VDRL/RPR quantitativo a 3, 6, 12 e 24 mesi Riduzione di 2 diluizioni Riduzione di 4 diluizioni o negativizzazione Riduzione di 8 diluizioni o negativizzazione GUARIGIONE: negativizzazione della VDRL/ RPR a 1 anno (sifilide primaria) o 2 anni (sifilide secondaria) (meno codificata per le forme tardive) SI neurosyphilide: rachicentesi di controllo a 6 settimane, poi ogni 6 mesi fino a normalizzazone SIFILIDE FOLLOW-UP (2)

SIFILIDE PAZIENTE HIV+

Partener(s) < 6SS (o 3M americane) -TTT sitematico (++ gravida o difficile follow-up) - TPHA / VDRL Partener(s) > 6S (3M) Fare TPHA / VDRL : - se + : trattare - se - : rifare TPHA/VDRL à M3 SIFILIDE PRECOCE PARTENER(S) SESSUALE

Poco contagiosa FaireTPHA / VDRL : se (- ): STOP se (+): trattare SIFILIDE TARDIVA PARTENER(S) SESSUALE