Le Dimensioni Dell’alcolismo: Nuove Sinergie Con I Percorsi Riabilitativi Residenziali 14 Aprile 2012, Marore (PR) Luigi Janiri Rocco De Filippis Ida Gualtieri Marianna Quatrale Riccardo Guglielmo Prof. Dott. Dott.ssa Dott. Istituto Di Psichiatria E Psicologia Università Cattolica Del Sacro Cuore, Roma

Dal DSM-IV-TR al DSM-V La classificazione diagnostica dei Disturbi da Uso di Alcol (AUDs) trae origine dalla prima definizione di Edward e Gross, che distingue la Dipendenza da altre modalità del bere, indicate, poi, con il termine di «abuso» 1. Questa definizione ha fortemente influenzato le diagnosi dei disturbi che afferiscono al consumo problematico di alcol nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). 1 Edwards G.G., Gross M. Alcohol Dependence: provisional description of a clinical syndrome. BMJ, 1976; 1: ) provisional description of a clinical syndrome. BMJ, 1976; 1: )

Dal DSM-IV-TR al DSM-V (1) Alcune revisioni per le diagnosi dei Disturbi da Uso di Alcol (AUDs), recentemente proposte, escludono il criterio «problemi legali ricorrenti», introducendo, invece, quello di craving per l’alcol ovvero «forte desiderio» o «urgenza» di bere alcol. La diagnosi degli AUDs, dovrebbe muoversi, secondo l’imminente edizione del DSM, lungo un continuum di severità, sulla base di un numero totale di 11 criteri: «non malato» (0-1 criterio), «moderatamente portatore di disturbi alcol correlati» (2-3 criteri), «severamente malato» (≥4 criteri).

Inquadramento Passaggio dal tradizionale modello mediterraneo, caratterizzato da consumi quotidiani e moderati, prevalentemente di vino, ad un modello più articolato, che risente in maniera crescente dell’influsso culturale dei Paesi del Nord Europa. Nel decennio si è assistito, soprattutto fra gli adolescenti e i giovani adulti, ad una crescita del consumo, oltre che di vino e birra, anche di superalcolici, aperitivi e amari, con consumi spesso lontani dai pasti e con frequenza occasionale. Il «binge drinking» - modalità di bere di importazione nordeuropea che implica il consumo di numerose unità alcoliche in un breve arco di tempo- si è ormai diffuso, a partire dal 2003, registrando un costante aumento in entrambi i sessi. Nel 2010 ha riguardato il 13,4% degli uomini e il 3,5% delle donne. (Fonte: RELAZIONE DEL MINISTRO DELLA SALUTE AL PARLAMENTO SUGLI INTERVENTI REALIZZATI AI SENSI DELLA LEGGE N. 125 “LEGGE QUADRO IN MATERIA DI ALCOL E PROBLEMI ALCOLCORRELATI”, Roma, )

Secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità, il 25,4% degli uomini ed il 7,3% delle donne di età superiore a 11 anni (circa persone) consumano alcolici senza rispettare le indicazioni di consumo delle agenzie di sanità pubblica, esponendosi a rischi alcol-correlati. Gli alcoldipendenti in trattamento nei servizi pubblici sono in costante crescita; dal 1996 e nel 2009 ne sono stati rilevati Nel 2009 i giovani al di sotto dei 30 anni risultano l’11,1% del totale, con un valore in crescita rispetto a quello rilevato nel 2008 (10,2%). Inquadramento (1) (Fonte: RELAZIONE DEL MINISTRO DELLA SALUTE AL PARLAMENTO SUGLI INTERVENTI REALIZZATI AI SENSI DELLA LEGGE N. 125 “LEGGE QUADRO IN MATERIA DI ALCOL E PROBLEMI ALCOLCORRELATI”, Roma, )

Consumo annuo pro-capite (litri) di alcol puro (>15 anni) di alcol puro (>15 anni) (Fonte: WHO/Europe, European HFA Database, 2011)

Obiettivi della Riabilitazione Se le finalità di un trattamento terapeutico riguardano la cura dell’individuo e la riduzione dei sintomi, gli obiettivi di un processo riabilitativo sono focalizzati sul «funzionamento globale di ciascun individuo», intendendo con ciò, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS): le abilità di una persona, le sue attività e il suo livello di partecipazione sociale, sia nella vita quotidiana che nei progetti per il futuro. Obiettivo della riabilitazione, secondo la Word Psychiatric Association (WPA),è aiutare gli individui con disturbi mentali persistenti e severi a sviluppare le competenze intellettuali, emozionali e sociali necessarie a vivere, apprendere e lavorare nella comunità di appartenenza con la minima quantità di supporti professionali.

Quest'opera sul trattamento riabilitativo della dipendenza patologica è il frutto di un'esperienza clinica e terapeutica trentennale svoltasi nel Day Hospital di Psichiatria Clinica dell'Università Cattolica del S. Cuore di Roma. La modalità dell'intervento, che il presente volume si propone di trasmettere, appare di tipo integrato non solo nel senso del combinare il trattamento farmacologico con quello più propriamente riabilitativo e psicoterapeutico ma anche nel senso del legare la pratica assistenziale alla formazione professionale degli operatori e all'attività di ricerca. Obiettivi della Riabilitazione (1)

Obiettivi della Riabilitazione (2) In quest’ottica, un intervento riabilitativo di secondo livello, indispensabile per mantenere la sobrietà e mettere i pazienti alcolisti nella condizione di risolvere i propri problemi in modo efficace, premessa per la costruzione di una nuova identità sociale, deve consentire al paziente di: Apprendere tecniche di auto- osservazione; Imparare ad individuare preventivamente le situazioni a rischio per la sobrietà; Conoscere e saper applicare le strategie cognitive e comportamentali di gestione delle proprie emozioni, in modo particolare le strategie di gestione dell’ansia e di controllo della rabbia; Apprendere competenze comunicative e sociali quali l’ascolto attivo, l’assertività, il problem solving interpersonale.

Tecniche specifiche di intervento riabilitativo Social Skills Training (SST); Intervento Psicoeducazionale; Intervento Psicologico Integrato; Programma strutturato nelle aree: casa, lavoro e tempo libero; Le tecniche artistiche e corporee; Attività culturali e pratico ludico-sportive; La riabilitazione vocazionale;

luoghi della riabilitazione I luoghi della riabilitazione I luoghi e le strutture per la riabilitazione costituiscono un nodo centrale per la psichiatria del territorio. Il termine “intermedio” esprime la caratteristica di un luogo che si colloca come tempo, come spazio e come funzione fra ricovero e vita quotidiana nel proprio domicilio. Sono luoghi che svolgono comunque una funzione terapeutica complessa, quand’anche intesi come “rifugio”, verso una mediazione di un processo di integrazione fra attività interne (istituzionali) ed esterne (di vita comune).

Organizzazione dei servizi psichiatrici Il centro vitale di tutte le attività territoriali ed ospedaliere dell’assistenza psichiatrica, istituito all’interno di ogni azienda sanitaria, è il Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche (D.S.M.D.P.). Ciascun D.S.M.D.P. deve avere un bacino di utenza non superiore ai abitanti per assicurare interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale e comprende le seguenti strutture: Il Centro di Salute Mentale (CSM) Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) Il Day Hospital (DH) Il Centro Diurno (CD) Le Residenze Psichiatriche Terapeutico Riabilitative e Socio Riabilitative: Residenze psichiatriche a trattamento intensivo (RTI) Residenze psichiatriche a trattamento protratto (RTP) Residenze psichiatriche socio-riabilitative o Comunità Terapeutiche (RSR) Residenze alloggio socio sanitarie (RSS) Alloggi protetti o gruppi appartamento (AP) Il Servizio Tossicodipendenze (SerT) Modulo Dipendenze Sostanze Legali La NeuroPsichiatria Infanzia e Adolescenza (NPIA) Modulo Ospedaliero Psichiatria dell'adolescenza Il Modulo Handicap Mentale

Pazienti candidati al trattamento Residenziale Severità del disturbo; Condizione di poli-abuso/Dipendenza multipla; Presenza di complicanze: Internistiche; Neurologiche/Psichiatriche; Doppia Diagnosi; PARAMETRI DI VALUTAZIONE :

Pazienti candidati al trattamento Residenziale (1) Condizione di Senza Fissa Dimora (SFD) o altra condizione psicosociale svantaggiosa; Astinenza protratta di grado severo con o senza sindrome neuro-cognitiva; Disturbo Organico di Personalità (DOP) o Psicosi Alcolica; Necessità di cure integrate e ad alta densità di prestazioni; Necessità di un ambiente diverso da quello familiare;

Strutture Residenziali del DSMDP Residenze Trattamento Intensivo: sono strutture con assistenza sanitaria sulle 24 ore. Accolgono pazienti in condizioni di scompenso psicopatologico acuto- subacuto, per i quali non è necessario o opportuno il ricovero in SPDC. Svolgono funzioni diagnostiche e terapeutico-riabilitative per persone di esclusiva competenza psichiatrica. Accolgono circa pazienti che necessitano di una presenza costante di personale sanitario, per un periodo di giorni.

Strutture Residenziali del DSMDP (1) Residenze Trattamento Protratto: sono strutture con assistenza sanitaria non inferiore alle 12 ore, con degenza massima di 180 gg., prorogabili, su riformulazione del progetto terapeutico, per un periodo non superiore ad un anno. Svolgono funzioni riabilitative e risocializzanti, finalizzate al trattamento di pazienti con psicopatologia complessa e disabilità elevata, con progetto personalizzato a termine.

Strutture Residenziali del DSMDP (2) Residenze Socio Riabilitative-Comunità Terapeutiche: sono strutture con assistenza sanitaria di almeno 6 ore, con degenza massima di norma non superiore a un anno, prorogabile su riformulazione del progetto terapeutico per non oltre tre anni. Sono rivolte a persone con psicopatologia grave e con disabilità relazionale ed ambientale elevata, per le quali si rendono necessarie opportunità di assistenza specializzata in riabilitazione e risocializzazione, con l’obiettivo di dimissioni assistite in ambito familiare, territoriale o socio-assistenziale.

Comunità Terapeutiche - La storia Le strutture socio-riabilitative nascono, con la dizione di “comunità terapeutiche”, per un’ intuizione di Thomas Forest Main il quale nel 1946 descriveva in tal modo i gruppi creati e l’attività svolta dagli psichiatri inglesi del Gruppo di Northfield. Il termine “comunità terapeutica” è stato ufficializzato nel 1953 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, a conclusione di uno studio in cui si proponeva di trasformare gli ospedali psichiatrici in comunità terapeutiche. La prima comunità terapeutica per tossicodipendenti, denominata “Synanon”, è stata fondata nel 1958 in California da Charles Dederich, un ex alcolista che aveva intuito attraverso la propria esperienza personale nel gruppo degli Alcolisti anonimi l’importanza delle relazioni di sostegno e di aiuto reciproco per superare la dipendenza dall’alcol e dalle droghe.

Comunità terapeutiche - Classificazione Strutture residenzialiStrutture residenziali Caratterizzate da ospitalità ed attività residenziale; Strutture semi-residenzialiStrutture semi-residenziali Caratterizzate da ospitalità e attività quotidiana di almeno otto ore e per non meno di cinque giorni la settimana ovvero di almeno quaranta ore settimanali variamente distribuite; Strutture non residenziali/ambulatorialiStrutture non residenziali/ambulatoriali Caratterizzate da ospitalità ed attività per un totale inferiore alle quaranta ore settimanali.

Fonte: Scuola Superiore dell’Amministrazione dell’Interno, N.4/Ottobre 2011 Comunita’ terapeutiche- Le strutture esistenti Dalla tabella, al 31 marzo 2010 risultano esistenti n strutture socio riabilitative di cui 720 residenziali (65% circa) 206 semiresidenziali (19% circa) e 180 ambulatoriali (16% circa). La regione con il maggior numero di strutture è la Lombardia (16%) seguita dal Veneto (13%), dall’Emilia Romagna (11% ), dalla Puglia (7,6%), dal Piemonte (7,3% ) e dalla Toscana (7,3%).

I criteri generali del programma di recupero residenziale si articolano su tre momenti essenziali: Fase di accoglienza: Prevede l’adattamento alle regole della comunità, la disassuefazione dalle droghe ed il progressivo recupero di abitudini di vita equilibrate; Fase di riabilitazione: È un periodo variabile anche a seconda dell’evoluzione di ciascun ospite. In genere ha una durata media di 12 mesi; tale fase prevede un lavoro mirato alla ristrutturazione della personalità e alla determinazione di un’identità matura ed autonoma. Elemento centrale di questa fase sono i momenti di gruppo all’interno dei quali gli ospiti sono stimolati a prendere coscienza di sé nel rapporto con l’altro, a migliorare le relazioni interpersonali e ad accrescere la socializzazione; Fase di reinserimento sociale: Avviene dopo diverse verifiche sul livello acquisito di autocontrollo, di autostima, di responsabilizzazione e di recupero dei rapporti con la propria famiglia. A tal fine vengono concessi brevi permessi per la permanenza presso il proprio ambiente d’origine; le verifiche terapeutiche vengono concordate tra l’equipe del Ser. T. e gli operatori della Comunità. Comunita’ terapeutiche – Il Programma

L’utenza alla quale la comunità offre il proprio servizio è costituita da: Tossicodipendenti; Tossicodipendenti con disturbi psichiatrici (doppia diagnosi); Tossicodipendenti madri con figli in tenera età; Tossicodipendenti minorenni; Tossicodipendenti detenuti (in misura alternativa al carcere). Comunita’ terapeutiche – L’ Utenza

Strutture Residenziali del DSMDP (3) Residenze Alloggio Socio-Sanitarie: sono strutture residenziali a medio-lungo termine per persone con disturbi psichiatrici che non hanno supporti familiari o per le quali non è utile o opportuna la permanenza nel nucleo familiare. Le strutture possono essere organizzate anche come insieme di singoli appartamenti (fino a 6 posti letto ciascuno). Le strutture fino a 6 posti letto si suddividono in “strutture con assistenza diurna” e “strutture con assistenza nell’arco delle 24 ore”.

Strutture Residenziali del DSMDP (4) Appartamenti Protetti: appartamenti situati nel contesto urbano, accolgono circa 6-8 pazienti con discreto livello di autonomia. I servizi garantiscono di norma un basso livello di protezione al fine di caratterizzare tali strutture come opportunità di emancipazione dal circuito psichiatrico.

Trattamenti psicosociali nell’alcolismo Interviste Motivazionali (MI) e Terapia di potenziamento motivazionale (MET) Trattamento di facilitazione secondo il modello dei 12 passi (TSF) Trattamento cognitivo-comportamentale (CBT) e Counselling familiare comportamentale (BFC) Gestione di contingenza (CM) e Approccio di rafforzamento di comunità (CRA)

Il contributo dell’approccio BRENDA Approccio multidisciplinare bio-psico-sociale della dipendenza integrato con la farmacoterapia e supporto psicosociale individuale; Successo dei risultati ottenuto in oltre l’80% degli alcolisti sottoposti al programma usando i 6 stadi che lo strutturano:

Comparazione tra: BRENDA Model – MINNESOTA Model/AA- Trattamento Day Hospital Gemelli

Trattamento Day Hospital Gemelli (01/01/2008 – 31/12/2008)

o I risultati mostrano a nostro avviso tre elementi significativi: I.i pazienti che terminano il trattamento presentano una riduzione della sintomatologia psichiatrica; II. evidente miglioramento del funzionamento interpersonale; III.in accordo ad uno degli obiettivi del trattamento (stimolare l’accettazione del problema e la motivazione alla prosecuzione del percorso di recupero) la maggior parte dei pazienti che completano il trattamento (85%) lo proseguono.

Riflessioni conclusive L’intero impianto della riabilitazione psichiatrica nel suo complesso pratico si basa sull’assunto che esista una serie di interfacce intermedie, di pertinenza del mondo del paziente e della sua rete personale e sociale, ove operare solo integrando la complessità dell’intervento richiesto per… «ricostruire quei legami, reali o simbolici, che, spezzati dalla malattia e dalla segregazione, hanno determinato quel “deserto”, interno ed esterno, nel senso di affettività, emotività, interessi, che tanto colpisce e allontana dai pazienti cronici». (Antonucci et al., 1983) (Antonucci et al., 1983)

Grazie per l’attenzione!